基于案例的PDG團隊培訓在神經(jīng)外科?？漆t(yī)師培訓中的應(yīng)用

孫雷濤 杜德勇

問題-討論-指導(dǎo)教學法（problem-discuss-guidance，PDG），是指學員在自主提出問題、收集資料、實際調(diào)查的基礎(chǔ)上進行討論學習，最后由指導(dǎo)者進行針對性指導(dǎo)、總結(jié)、培訓[1-2]。而臨床醫(yī)學的案例教學法是在學習過程中引入具體的案例，學員根據(jù)不同的工作場景及疾病階段進行臨床思維鍛煉，培養(yǎng)個體化分析、解決問題的能力[3-4]。神經(jīng)外科?？漆t(yī)師培訓中包含疾病種類繁多、病情變化快、各亞專業(yè)具有各自的不同診療思維等問題。因此，需要學員不僅具備專科理論知識儲備，更重要的是要具備團隊協(xié)作能力及扎實的外科基本技能。為了在有限的培訓周期內(nèi)取得更好的培訓效果，現(xiàn)利用基于案例的PDG 團隊學習法對神經(jīng)外科亞?？戚嗈D(zhuǎn)學員進行培訓。具體實施和效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年9 月—2020 年8 月濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科亞?？戚嗈D(zhuǎn)學員20 名作為對照組，其中男18 名，女2 名；年齡26～32 歲，平均（28.56±2.44）歲。2020 年9 月—2022 年8 月選擇濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科亞專科輪轉(zhuǎn)學員作為試驗組。試驗組學員24 名，其中男22名，女2名；年齡27～32歲，平均（29.14±3.28）歲。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可對比研究。納入標準：（1）在國家住院醫(yī)師培訓基礎(chǔ)上正式入職神經(jīng)外科的住院醫(yī)師（包含外院委托培訓學員）；（2）能夠完成本院神經(jīng)外科各亞專業(yè)組完整培訓；（3）具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并在本院注冊；（4）簽署知情同意書；（5）工作年限＜5 年。排除標準：（1）進修人員或未按時完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓人員；（2）各種原因不能完成整個培訓內(nèi)容者。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組采用傳統(tǒng)的單導(dǎo)師負責制，每個模塊帶教老師進行一對一全程培訓。2 組培訓結(jié)束后由基地負責人組織安排集中考核及評價?？己诵〗M由基地主任、各亞專業(yè)治療組長或高年資帶教老師、基地教學秘書組成?？己诵〗M成員均在上1 個周期培訓中擔任過考核教師。

1.2.2 試驗組

?？漆t(yī)師培訓團隊共11 名，包括：高年資帶教老師（均為副主任醫(yī)師及以上職稱）10 名、培訓秘書（神經(jīng)外科總住院醫(yī)師）1 名。2 組培訓根據(jù)神經(jīng)外科科室設(shè)置，安排各亞專業(yè)培訓時長。分為神經(jīng)重癥（5 個月）、脊柱脊髓（4 個月）、腦血管?。? 個月）、神經(jīng)腫瘤（5個月）、功能神外（5 個月）等5 大模塊。試驗組每個模塊由2 名帶教老師帶教負責，采用基于案例的PDG 團隊學習法對學員進行全程指導(dǎo)和培訓。試驗組培訓期為2 年，將24 名學員分為5 個醫(yī)療小組，每個小組由4～5名學員組成。每組選出1 名組長，負責協(xié)助帶教老師的案例選擇、組員的值班安排、組員分工和匯報等。

1.2.2.1 培訓過程

以下以腦血管病模塊為例說明具體實施過程。腦血管病區(qū)安排腦出血、急性腦梗死、顱內(nèi)動脈瘤、腦缺血外科血運重建4 個案例模塊，共計培訓5 個月。每個案例有疾病機理、臨床查體及診治流程、手術(shù)相關(guān)局部解剖、疾病治療規(guī)范及新進展等4 個分工，由組長統(tǒng)一分配任務(wù)。帶教老師提出某一腦出血病例，制訂培訓要點。具體分為以下幾個關(guān)鍵時間節(jié)點：（1）培訓組長經(jīng)患者及家屬同意后，帶領(lǐng)該組醫(yī)生進行問診和系統(tǒng)查體，系統(tǒng)采集病史和?？撇轶w，對疾病作出初步診斷及提出診療意見。帶教老師對目前的疾病診療及下一步擬實施的臨床干預(yù)作出簡短點評。指導(dǎo)進行前期的檢查、檢驗等醫(yī)囑的處理。（2）待取得各項檢查結(jié)果，組長召集小組成員針對病因及臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、手術(shù)指征判定、病情觀察重點等進行討論。在帶教老師的帶領(lǐng)下，初步完成對腦出血患者的初步救治，包括醫(yī)囑的錄入、手術(shù)的實施。（3）結(jié)合該病例深入觀察疾病過程、查閱文獻、回顧解剖知識、手術(shù)入路總結(jié)、治療新進展，組員分別匯報結(jié)果，全組學習并討論，最后形成書面資料。（4）指導(dǎo)教師點評案例，提出改正意見。若該案例行手術(shù)治療，對圍術(shù)期分工、協(xié)作進行培訓。管床醫(yī)師跟蹤該病例病情和診療變化。（5）一個循環(huán)后對下一個腦出血案例進行再培訓。針對上一案例的不足進行總結(jié)。帶教老師對學員臨床基本手術(shù)操作進行一對一的指導(dǎo)，使得學員基本具備常見手術(shù)入路的開顱、關(guān)顱的能力。以上5 個關(guān)鍵節(jié)點培訓合格后帶教老師進行下一模塊的案例培訓。學員在腦血管病區(qū)5 個月，共完成4個疾病模塊的培訓。

1.2.2.2 培訓工具

針對神經(jīng)外科手術(shù)相關(guān)解剖的復(fù)雜性，試驗組運用了醫(yī)院內(nèi)影像歸檔和通信系統(tǒng)（picture archiving and communication system，PACS）三維重建、3D-Slicer 軟件配合3D 打印、微軟Hololens 1 代增強虛擬現(xiàn)實等工具，進行了神經(jīng)系統(tǒng)局部解剖的深度學習[5-7]。學員必須在相應(yīng)的模塊培訓中熟練掌握3D 重建技術(shù)[8]。另外，手術(shù)室安裝了手術(shù)直播系統(tǒng)及線上會議系統(tǒng)，學員能夠在醫(yī)院內(nèi)隨時觀摩神經(jīng)外科手術(shù)過程。

1.3 觀察指標

1.3.1 神經(jīng)外科專業(yè)理論知識考核

在神經(jīng)外科各亞專業(yè)均培訓結(jié)束時，對學員進行神經(jīng)外科專業(yè)知識總考核。試卷由培訓團隊統(tǒng)一出題，內(nèi)容包括顱腦局部解剖、神經(jīng)系統(tǒng)病理生理、臨床常見疾病診斷與治療，均為選擇題，同一時間閉卷考試，總分為100分。試題為國家神經(jīng)外科主治醫(yī)師考試試題庫隨機抽取。

1.3.2 病例分析答辯

神經(jīng)外科各亞專業(yè)培訓老師及基地主任共同組成考核小組（共7 名），對各學員進行病例分析考核。形式為幻燈片現(xiàn)場答辯。內(nèi)容包含：神經(jīng)系統(tǒng)查體、醫(yī)療文書書寫、影像學閱片、診療思維、疾病進展。5 部分考核內(nèi)容，總分100 分?？己诵〗M平均分為最終成績。

1.3.3 臨床技能考核

學員隨機抽考各亞專業(yè)的臨床技能考核。考核內(nèi)容包含臨床基本操作（換藥、腰椎穿刺、深靜脈置管、微創(chuàng)氣管切開、呼吸機使用）、常見手術(shù)入路的開顱及關(guān)顱、腦動脈造影術(shù)。學員抽取后由3 名考核小組教師評價打分，取平均分為最終成績（總分100 分）。

1.4 統(tǒng)計學處理

應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（）表示，采用兩獨立樣本均數(shù)t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

試驗組學員理論知識考核成績與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。試驗組學員病例分析成績與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。試驗組學員臨床技能成績與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），見表1。

表1 對照組與試驗組學員考核成績對比（分，）

表1 對照組與試驗組學員考核成績對比（分，）

3 討論

進入21 世紀以來，我國神經(jīng)外科事業(yè)進入了飛速發(fā)展時期，特別是基層醫(yī)院神經(jīng)外科的診療水平發(fā)展更為迅速。神經(jīng)外科疾病對生命威脅大，嚴重影響患者的生活質(zhì)量；急危重癥患者比例高，需要醫(yī)護人員具備較強的急診救治能力、清晰的臨床診療思維、全面的系統(tǒng)疾病知識，更需要團隊的通力協(xié)作。2015 年國家八部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓制度試點的指導(dǎo)意見》[9]。神經(jīng)外科作為首批試點專業(yè)，各個醫(yī)療單位積極探索關(guān)于神經(jīng)外科專科醫(yī)師培訓的新方法[10]。本院通過前期的不斷修正、完善培訓計劃，最終根據(jù)神經(jīng)外科科室設(shè)置，分為神經(jīng)創(chuàng)傷重癥、脊柱脊髓、腦血管病、神經(jīng)腫瘤、功能神經(jīng)外科5 大疾病模塊。隨著新時代的發(fā)展，運用更加現(xiàn)代化的培訓工具設(shè)備，對神經(jīng)外科?？漆t(yī)師培訓學員進行了以實際臨床病例為案例PDG 團隊培訓[11-13]。

PDG 教學方法是基于20 世紀以問題為導(dǎo)向的（problem-based learning，PBL）教學的基礎(chǔ)上，進行了更為適合臨床實踐教學的新方法[14]。傳統(tǒng)的PBL 教學法應(yīng)用于神經(jīng)外科專科醫(yī)師培訓中，有案例相對單一、具體病例靈活性不夠、基礎(chǔ)知識帶教仍然死板、技能培訓實戰(zhàn)性不強等問題[3，15]。PBL、以案例為導(dǎo)向的教學法（case-based learning，CBL）的臨床教學中，國內(nèi)專家通過聯(lián)合不同的教學工具、模擬疾病場景、任務(wù)驅(qū)動、整合思維等方法進行了一定程度的優(yōu)化，取得了良好的效果[16-18]。但這些研究大部分停留在低年資醫(yī)師或?qū)嵙曤A段培訓上，神經(jīng)外科專科醫(yī)師培訓與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓及本科階段的實習培訓有著較大的不同[19-20]。主要體現(xiàn)在以下幾個方面：（1）基礎(chǔ)理論知識更具專業(yè)性、更貼近臨床實踐工作，但知識點較碎片化，簡單的知識回顧很難覆蓋完全；（2）實踐教學中各種疾病病理進程與入院時場景的多樣、多變，更加考驗首診低年資醫(yī)師的應(yīng)變能力；（3）神經(jīng)外科疾病病種多、知識跨度大，需要的內(nèi)科基礎(chǔ)知識多[21]；（4）?？婆R床技能培訓難度大，顯微操作培訓周期長。因此，如何在有限的培訓周期內(nèi)，使學員具備扎實的理論知識、臨床應(yīng)變能力、較強的專業(yè)技能操作能力，是?？漆t(yī)師培訓中帶教老師面臨的巨大挑戰(zhàn)[22]。

科室逐漸形成了以臨床病例為案例的PDG 團隊培訓方法，更加注重學員的自主學習和團隊培訓的協(xié)作。團隊培訓不僅有學員之間的團隊分工配合，也有帶教老師的團隊配合[23]。帶教老師運用醫(yī)院內(nèi)PACS 系統(tǒng)三維重建、3D-Slicer 軟件配合3D 打印、微軟Hololens 1 代增強虛擬現(xiàn)實等工具，分工協(xié)作對神經(jīng)系統(tǒng)局部解剖知識進行培訓[4-5，24]。學員均在相應(yīng)的模塊培訓中熟練掌握了3D 重建技術(shù)，為后期的手術(shù)技能培訓打下基礎(chǔ)。

本研究對以臨床病例為案例PDG 團隊培訓方法進行了總結(jié)，并通過與本院往年的培訓成績進行比較，發(fā)現(xiàn)學員的病例分析和臨床技能成績均提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。同時帶教老師主觀上發(fā)現(xiàn)學員對基礎(chǔ)解剖知識掌握更為牢固，更具備辯證的臨床思維，且實踐動手能力得以提高，疾病診療的參與感、協(xié)作意識增強。特別是通過疾病模型的3D 重建，學員對常見的神經(jīng)外科入路體會更為深刻。研究中也發(fā)現(xiàn)了一些不足，如學員之間的基礎(chǔ)知識背景差異較大部分學員的溝通、表達、演講能力差，組內(nèi)部分學員對各亞專業(yè)的興趣不同。課題組將不斷地優(yōu)化分組，持續(xù)改進培訓過程中遇到的問題。讓學員主動研究、思考，進一步掌握疾病知識和整合資源，更加注重培養(yǎng)評判性思維和臨床思維應(yīng)變能力，更加增強醫(yī)患、醫(yī)護、醫(yī)醫(yī)之間的溝通。

綜上所述，在神經(jīng)外科?？漆t(yī)師培訓中應(yīng)用基于案例的PDG 團隊培訓效果顯著，不僅提高了學員的臨床診療思維能力及基本技能水平。由于本研究為探索性不斷循環(huán)完善的研究，參加培訓人員數(shù)量較少，故存在一定局限性。希望在培訓流程、教學方法、培訓新工具新方法等方面與國內(nèi)大的神經(jīng)外科?？婆嘤柣氐耐泄餐接憽?/p>