PBL教學法在腦小血管病影像學評估教學中的應用效果

徐校佩 張睿婷 李凱程 曾慶澤

腦小血管?。╟erebral small vessel disease，CSVD）作為一種累及腦小靜脈、小動脈和穿支動脈的血管病變，常常導致臨床、認知、影像學和病理學等多種表現[1-2]。目前CSVD 的影像學標志物包括腔隙性梗死（lacunar infarct，LI）、腦白質高信號（white matter hyperintensity，WMH）、腦微出血（cerebral microbleeds，CMBs）和擴大的血管周圍間隙（enlarged peri-vascular space，EPVS）等[3]，正確掌握CSVD 的影像學評估將對其臨床診治及發(fā)病機制的研究有著十分積極的作用。但由于其涉及的影像學表現較為多樣且評估過程中具有一定的主觀性，在評估教學過程中存在一定的難點?；趩栴}的教學法（problem-based learning，PBL）是以問題為導向的學習方式，其最大特點是將傳統(tǒng)教學模式下受訓學員的被動學習變?yōu)橹鲃訉W習，具有鍛煉學習能力、溝通能力和團隊合作能力的優(yōu)勢。情景模擬是指創(chuàng)造與現實生活場景相似的情境，讓學員在其中扮演各種角色。這種教學模式鼓勵學員積極探索，從而提高其獨立分析問題、處理問題和相互溝通的能力。在教學實踐中，PBL 教學法注重學員的理論探討，但實踐操作的內容設計稍顯薄弱。而情景模擬教學注重學員的實踐訓練，但理論探討不足。放射科不僅要求醫(yī)務人員具有精湛的專業(yè)水平，還要求其具有較強的溝通能力。更需要選擇有效的教學方法，在較短的時間內對受訓學員進行教學。受訓學員達到臨床工作所需的一般能力水平和操作技能。鑒于此，研究PBL 教學法在CSVD 影像學評估教學中的應用效果很有必要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年5—8 月在浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院放射科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（簡稱住培）的40 名2018～2020 級學員作為研究對象，按隨機數表法分為對照組20 名和觀察組20 名。納入標準：（1）已獲取醫(yī)院及學校授權同意的參與者。（2）已簽署并同意知情同意書內容的人員。（3）研究所需資料齊全且完整的對象。（4）具有醫(yī)學影像學本科及以上學歷資格者。（5）具備獨立完成調查問卷能力的個體。排除標準：（1）存在溝通交流障礙的潛在參與者。（2）一個學期中曠課累計超過3 節(jié)的人員。（3）自愿申請退出本次研究項目的人員。研究組年齡20～32 歲，平均（22.00±2.99）歲；男8 名，女12 名；學歷：本科19 名，研究生1 名。對照組年齡20～24 歲，平均（21.60±1.27）歲；男7 名，女13 名；學歷：本科19 名，研究生1 名。比較各組住培學員基本資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究組學員教學模式

研究組采用PBL 教學法進行培訓，教學安排為40 min/節(jié)，共10 節(jié)。教師參考典型病例影像提出問題，問題涉及案例的臨床表現、影像學特征表現、不同影像模態(tài)下影像學表現的意義、如何量化影像學表現、如何提取特征性生物標志物等。然后，對研究組學員進行分組并布置學習任務，指導其查找相關斷層解剖、影像學基礎知識及診斷標準等，查閱CSVD 進展的文獻，結合問題指導學員對教學病例予以診斷，按照診斷標準進行分級，并通過影像學標志物的整合評估病情，引導學員進行討論。之后教師公布標準答案，將各組的結果與標準答案進行對照，尋找差異產生的原因，教師進行點評、補充，提出針對該問題的解決方法。最后教師總結各組存在的共同問題，幫助學員提煉學習方法，引導自發(fā)學習。

1.2.2 對照組學員教學模式

對照組采用傳統(tǒng)教學法進行培訓，教學安排為40 min/節(jié)，共10 節(jié)。教師課前備好大綱，并在當天通過多媒體講解知識，對疾病的概念、臨床癥狀以及經典病例的影像學表現進行重點教學，然后開啟課上、課下解答模式。

1.3 觀察指標

1.3.1 學員成績

帶教結束后由教師對2 組學員的基礎理論知識及影像學評估能力進行考核?；A理論知識采用問卷的形式，對CSVD 的臨床表現、影像學特征、各影像學特征的意義及評估方法進行提問。影像學評估能力由考核教師根據學員對CSVD 各影像學標志物的量化評分進行分析，隨機選取學員CSVD 診斷病例中的10 例與標準答案進行對照，并且由學員對其中1 例的診斷思路和診斷依據進行匯報，教師審核并作為該學員的最終成績。其中理論學習設置25 道單項選擇題，每題3 分，以及5 道多項選擇題，每題5 分，用于評估CSVD 相關基礎理論知識，滿分100 分，評分越高則表示考核成績越好。實踐學習考核影像學評估能力，設置20 個讀片病例，每個病例5 分，滿分100 分，評分越高則表示考核成績越好。

1.3.2 教學滿意度

采用不記名方式，進行教學滿意度的調查。內容包括：適應教學模式、提高學習興趣、掌握評估方法、日后臨床應用、教學整體情況，采用非常滿意、滿意、不滿意3 級評定。非常滿意即學員對教師某個維度的教學體驗認同度極高；滿意即學員對某個維度的教學體驗大多數情況評價積極正面，盡管可能有個別方面未達最高期望；不滿意即學員對某個維度的教學體驗不滿意，認為教師未能達到基本需求或期望。滿意度=(非常滿意人數+滿意人數/總人數)×100%。共40 份問卷均全部回收且有效。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究所有數據均納入SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件分析，計數資料以n（%）表示，行χ2檢驗和校正χ2檢驗，計量資料以（）表示，行兩獨立樣本均數t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 對照組和研究組學員考核成績比較

研究組基礎理論知識及影像學評估能力考核成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 對照組和研究組學員考核成績比較（分，）

表1 對照組和研究組學員考核成績比較（分，）

2.2 對照組和研究組學員教學滿意度比較

研究組的提高學習興趣、掌握評估方法、日后臨床應用及教學整體情況的評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 對照組和研究組學員教學滿意度比較[名（%）]

3 討論

3.1 CSVD 的影像學引入PBL 教學法的必要性

本次研究發(fā)現，在CSVD 的影像學評估教學中引入PBL 教學法的研究組，基礎理論知識及影像學評估能力考核成績均高于采用傳統(tǒng)教學法的對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與此同時，當評價教學的滿意度時，在是否提高學習興趣、是否充分掌握評估方法、對于日后臨床應用是否有幫助等方面，研究組相較于對照組滿意度較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而在教學整體滿意度方面，研究組的整體滿意率也高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。影像實踐技能培訓是培養(yǎng)臨床影像醫(yī)生最重要的部分之一，尤其是在分析病例過程中有助于提高醫(yī)生的臨床思維能力[4]。過往研究發(fā)現，與對照組相比，采用PBL 教學法的醫(yī)務人員的綜合能力（如團隊協作能力、自主學習能力、問題分析解決能力、臨床思維能力和理論與實際的聯系能力）評分提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）[5]。此外，研究組對教學培訓的滿意度也高于對照組[6]。這表明，在臨床教學中使用PBL教學法具有很好的效果，可以有效提高醫(yī)學員的閱片能力，培養(yǎng)其解決問題能力和思維能力，提高對教學培訓的滿意度[7]。這是因為PBL 教學法可以使學員在更輕松愉快的環(huán)境中學習，提高學員的積極性，并積極參與病例討論過程，提出建議，在討論期間不斷深化對基礎知識的掌握，強化實踐操作能力和思維能力[8]。

隨著人口老齡化的加重，CSVD 的發(fā)病越來越普遍，甚至有研究表明，在65 歲以上的老年人群中，高達2/3罹患CSVD[9]。而CSVD 又會帶來許多危害，其中包括最常見的腦卒中和血管型癡呆。因此，如何有效防治CSVD 成為國內學者們尚待解決的問題[10]。CSVD 作為神經病學臨床教學的重要組成部分，由于其涉及的相關領域較多，且患者的臨床癥狀多樣，在診斷及治療評估過程中有著較大的難度。因此，深化CSVD 影像學評估的教學可幫助醫(yī)學員在早期識別CSVD。但CSVD 病變因為其影像學表現缺乏特異性，存在異病同影及同病異影的現象，一直是影像學教學的難點。迄今為止，在目前的研究中，常利用基于PBL 的學習方法對住培學員進行教學，學習系統(tǒng)化的影像學評估。結果顯示，與對照組相比，研究組的學員在基礎理論知識和影像學評估能力方面都顯著較優(yōu)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在日常教學中，有效的教學方法可以提高影像學評估CSVD 的準確率，協助臨床技師進行有效的診治。傳統(tǒng)教學法可能存在一些問題，如：影像學教學內容與臨床內容脫節(jié)，影響教學效果；形式單一，難以適應新時期教改需求[11]。因此，本研究引入了PBL 教學法，讓學員在學習與討論中對CSVD 的診斷及評估有更深刻的認識。其次，病例討論、小組討論對提高教師的綜合素質、培養(yǎng)學員的綜合能力均提出了更高的要求。

PBL 最早由麥克馬斯特大學的Barrows 和Tamblyn于20 世紀60 年代末提出，有4 個關鍵原則，包括情境學習、信息處理、合作學習和自我決定[12-13]?，F代教育理論認為，理想的教學方法對提高批判性思維、知識獲取、實踐技能和終身專業(yè)學習等方面能力有極大幫助。而PBL 符合這些要求，并能激發(fā)更全面和深刻的學習。因此，自20 世紀后半葉以來，傳統(tǒng)的學習方法已逐漸被PBL 模式廣泛取代[14]。

3.2 PBL 教學法尤其適合放射學各專業(yè)教學，效果滿意

目前，較為傳統(tǒng)的臨床實踐教學方法已不能滿足放射科現代臨床實踐所需的醫(yī)療人員培訓需求。傳統(tǒng)的臨床實踐教學方法雖然幫助學員迅速了解各系統(tǒng)常見疾病的影像診斷，但是學員會形成習慣性思維，養(yǎng)成“看圖說話”的診斷模式，不利于培養(yǎng)醫(yī)生的臨床影像診斷思維。許多教育工作者和教學研究人員都在努力尋找更好的教學方法來替代或改進傳統(tǒng)的教學模式。其中，PBL 教學法和情景模擬教學法研究較多。PBL強調在教學過程中，首先要讓學員清楚自己所面臨的問題，然后，教師將學員自由分成若干小組。學員自主學習，整個教學過程由教師指導。從教學層面看，情境模擬教學法是指為了激發(fā)學員的興趣，教師要為學員提供科學設計的模擬情境，讓學員真正身臨其境，從而達到增加學員知識和能力的目的。以上2 種方法通過激發(fā)學員的好奇心、學習興趣和探索精神，提高學員的綜合素質和思維能力。因此，結合放射科的臨床實踐，本研究創(chuàng)造性地提出在放射科臨床護理教學中應用PBL 教學和情景模擬教學，為放射科臨床實踐教學提供了一種新方法。本研究結果顯示，應用PBL教學和情景模擬教學后，住培學員在基礎影像知識和影像評估能力方面的得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。實踐證明，PBL 結合情景模擬教學法在放射科臨床實踐教學中的應用價值顯著，更有利于提高學員的影像知識和評估能力、工作能力。

因此PBL 尤其適合放射學各專業(yè)教學[15]。與傳統(tǒng)教學方法不同，PBL 是以學員為中心的教學方法。在教學中開展PBL 教學，可以提取針對性強且典型的影像案例，加強對不同影像學表現的認知，調動學員主觀能動性，養(yǎng)成良好的思考習慣。放射學的PBL 與臨床情景相結合可將放射學置于臨床環(huán)境中，使學員能從廣泛的角度獲得信息。學員可以在教師指導的小組中的實踐經驗來學習和理解臨床課題，例如，如何按照Fazekas 評分評估腦白質高信號（white matter hyperintensity,WMH）的嚴重程度，可以圍繞一個經典案例的T2FLAIR 圖像進行有效識別和教學。通過這種學習模式，學員可以更順利地解讀放射學在患者診斷和評估中的作用。除了理論知識和實踐技能外，還有利于培養(yǎng)學員的臨床思維和終身的專業(yè)學習。許多研究表明，PBL 組的學員比傳統(tǒng)組的學員有更好的解決問題的能力[16-17]。以CSVD 為例，將CSVD 的WMH 與其他腦白質病變進行鑒別后，學員的診斷符合率有所提高，說明學員診斷思路和視野的拓展使得診斷變得更加全面，從而使誤診率和延誤治療的概率減低。這也提示在影像診斷教學中，對于影像表現類似的疾病，要從提高全面分析研判能力出發(fā)，并將難點多層次和多角度融合教學，從而取得更好的教學效果[17]。

3.3 與傳統(tǒng)教學相比，PBL 教學法更具優(yōu)勢

本研究結果進一步表明，PBL 教學法可使學員以更好的身體和精神狀態(tài)學習。與傳統(tǒng)教學方法不同，PBL在激發(fā)學習興趣和促進自學能力方面有著獨特的作用。傳統(tǒng)的教學方法使學員依賴被動地接受知識。與之相比，PBL 教學法之下，學員更有建設性，更加充滿活力。因此，學員可以通過解決問題的過程提高數據收集、信息檢索和人際溝通的能力。在大環(huán)境中，傳統(tǒng)教育方法已經使用了較長時間。這種以教師為主導的模式，非常重視如何通過被動學習獲得高的理論分數，目前的趨勢很難在短時間內改變，這種依賴心態(tài)限制了他們的知識獲取和實踐能力。因此，教學方法應根據教育的現狀、放射科的教學內容和學員的具體情況來適當運用。

此外，PBL 教學還可以使學員對住培教學更加滿意，因為傳統(tǒng)教學的機械重復，學員容易失去興趣，而PBL教學法采用優(yōu)化教學環(huán)節(jié)，強調學員在學習過程中發(fā)揮主導作用。學員分組討論病例的臨床表現，總結病例中的影像學閱讀技巧和注意要點。同時，PBL 教學法讓學員在實際操作過程中體驗到不同角色的感受，有利于提高學員的學習積極性和教學質量。其次，在PBL 教學過程中，學員不僅可以分析臨床病例，還可以通過情景模擬體驗影像技術。在理論與實踐相結合的過程中，學員可以提高影像技術的應用能力。本研究發(fā)現，與對照組相比，研究組的測試成績明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。PBL 教學的應用不僅能增強學員對理論知識的理解和應用，還能迅速提高學員的實踐能力。再次，PBL 教學法可以引導學員進行自主總結學習、再現情景，激發(fā)其獨立分析、探索、創(chuàng)造的能力，提高了臨床實習的教學質量和教學效率，使學員對住培教學更加滿意。

本研究揭示，在腦小血管病影像學教學中運用PBL教學法顯著提升了學員的基礎理論與實踐評估能力，且滿意度較高。鑒于腦小血管病的高發(fā)性和診斷復雜性，PBL 教學通過情境模擬、合作學習等方式，有效激發(fā)學員興趣，增強其自主解決問題的能力，并提高了對臨床實踐的理解和應用水平。

綜上所述，在腦小血管病影像學評估的教學中，PBL 更適應現代醫(yī)學教育需求，有助于彌合理論與實踐間的差距，提升教學質量與學員滿意度，合理應用PBL教學法可以達到良好的教學效果。本研究仍有一些不足之處。首先，由于納入研究的樣本量較小，所以本研究有一定的局限性。其次，本研究是一個單中心研究，研究結果會有一定程度的偏差。因此，本研究結果可能與其他學術機構的大規(guī)模多中心研究有所不同。這項研究仍有借鑒意義，今后將進一步深入調查。