CBL+PBL聯(lián)合SP教學(xué)法在神經(jīng)外科研究生培養(yǎng)中的探索

萬程 牟臨杰 張興逵 李俊君 李智高 王向鵬 湯志偉

神經(jīng)外科在國內(nèi)通常不是碩士研究生報(bào)考的首選專業(yè)，主要原因是專業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高、難度大、培養(yǎng)周期長及畢業(yè)后就業(yè)困難等，且學(xué)生需要具備神經(jīng)病學(xué)、解剖學(xué)、創(chuàng)傷護(hù)理、重癥監(jiān)護(hù)和影像診斷與治療學(xué)等相關(guān)綜合知識[1]。由于本科階段，外科學(xué)中神經(jīng)外科內(nèi)容課時(shí)數(shù)較少，學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)難以掌握復(fù)雜的神經(jīng)外科知識體系[2]。根據(jù)教學(xué)效果反饋，醫(yī)學(xué)課程內(nèi)容較多，學(xué)生壓力較大，且缺乏自學(xué)動(dòng)力，這使得神經(jīng)外科專業(yè)難度高于其他專業(yè)[3]。而傳統(tǒng)的教學(xué)模式過于注重知識點(diǎn)的傳授，而忽視了對關(guān)鍵技能、自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)[4]。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅速發(fā)展和臨床技能培養(yǎng)模式的轉(zhuǎn)變，培養(yǎng)具有創(chuàng)新意識和綜合能力的高素質(zhì)復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才已成為醫(yī)科大學(xué)的重要目標(biāo)。因此，為了提高神經(jīng)外科研究生的臨床教學(xué)水平，需要不斷探索多元化教學(xué)方法以加強(qiáng)學(xué)生臨床技能的培養(yǎng)[5]。本研究采用案例教學(xué)法（case-based learning，CBL）及基于問題的教學(xué)法（problembased learning，PBL）聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patient，SP）教學(xué)法，通過啟發(fā)式、研討式教學(xué)模式對新入科研究生的臨床教學(xué)進(jìn)行探索。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年8 月—2022 年8 月昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科3 個(gè)年級的碩士研究生共60 名，按入科先后順序進(jìn)行編號，分為傳統(tǒng)教學(xué)組、CBL+PBL 組及CBL+PBL+SP 組，教學(xué)時(shí)間為3 個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2020—2022 級碩士研究生；（2）生理及心理狀態(tài)正常；（3）對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）本人不愿意參加者；（2）不能配合完成課時(shí)及后續(xù)測評者。其中傳統(tǒng)教學(xué)組男18名，女2 名，年齡23～26 歲，平均（24.90±0.72）歲；CBL+PBL 組男18 名，女2 名，年齡23～26 歲，平均（24.60±0.68）歲；CBL+PBL 聯(lián)合SP 組男19 名，女1名，年齡23～25 歲，平均（24.40±0.50）歲。3 組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對比。選取在神經(jīng)外科工作3 年以上，責(zé)任心強(qiáng)，具有一定的表演天賦并接受過標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)的2 位主治醫(yī)師作為SP，能準(zhǔn)確表達(dá)神經(jīng)外科常見多發(fā)病患者的實(shí)際臨床問題。選擇具有副高及以上職稱的臨床教學(xué)教師3 位，其中1 位教師采用傳統(tǒng)教學(xué)法，1 位采用CBL+PBL 教學(xué)法，1 位采用CBL+PBL 聯(lián)合SP 教學(xué)法。

1.2 方法

所有學(xué)生進(jìn)科后集中學(xué)習(xí)3 個(gè)月，每周進(jìn)行1 次教學(xué)，每次教學(xué)120 min。

傳統(tǒng)教學(xué)組：教師準(zhǔn)備教案及PPT，將教學(xué)內(nèi)容發(fā)至微信群，學(xué)生提前預(yù)習(xí)，以教師講授、學(xué)生聆聽為主。課后教師帶領(lǐng)全部學(xué)生選1 名患者進(jìn)行問診、查體等演示。

CBL+PBL 組：教師準(zhǔn)備1 個(gè)典型病例，將知識點(diǎn)整理成問題，分發(fā)至微信群。將學(xué)生分成4 組，針對問題每組獨(dú)立查閱課本、文獻(xiàn)。課上在教師的引導(dǎo)下分別進(jìn)行匯報(bào)及小組討論。教師對知識點(diǎn)進(jìn)行補(bǔ)充及總結(jié)。課后教師帶領(lǐng)全部學(xué)生選1 名患者進(jìn)行問診、查體等演示。

CBL+PBL+SP 組：分為4 組，教師在同樣CBL+PBL教學(xué)法的基礎(chǔ)上，針對知識點(diǎn)及問題構(gòu)建模擬場景，各組對SP 進(jìn)行問診、查體，采集病史、書寫病歷，做出診斷及相應(yīng)治療方案，并進(jìn)行小組討論。學(xué)生代表匯報(bào)結(jié)果，教師結(jié)合國內(nèi)外研究進(jìn)展進(jìn)行歸納及總結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）3 組學(xué)生分別于課前、課后進(jìn)行1 次綜合考核，試題由基本理論知識及病歷分析構(gòu)成，各占50 分。（2）臨床技能考核：由2 名SP 對學(xué)生進(jìn)行臨床技能考核，包括神經(jīng)系統(tǒng)查體、腰椎穿刺、影像資料判讀等，對學(xué)生的操作熟練度、錯(cuò)誤率、應(yīng)激反應(yīng)能力和完成時(shí)間進(jìn)行評分，滿分10 分，得分越高，表明完成的效率越高，反之錯(cuò)誤率越低。（3）病歷書寫質(zhì)量考核及SP 對學(xué)生的綜合能力進(jìn)行評價(jià)，滿分100 分。滿意度評價(jià)以5 分制計(jì)分，非常滿意計(jì)5 分，滿意計(jì)4 分，不確定計(jì)3 分，不滿意計(jì)2 分，極不滿意計(jì)1 分，總分為100 分。（4）課后填寫自我感知能力匿名問卷，共10 個(gè)問題，每個(gè)問題以5 分制計(jì)分，包括學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)、理解力、師生互動(dòng)、課程所花時(shí)間、課后考試、醫(yī)患溝通技巧、臨床思維能力、自學(xué)能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、技能和知識吸收能力以及完成課題能力等[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組課前、課后綜合考核結(jié)果

課前3 組學(xué)生成績比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），課后傳統(tǒng)教學(xué)組與CBL+PBL 組、CBL+PBL+SP組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而CBL+PBL組與CBL+PBL+SP 組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 傳統(tǒng)教學(xué)組、CBL+PBL 組及CBL+PBL+SP 組學(xué)生課前、課后考核成績（分，）

2.2 3 組研究生課后臨床技能考核結(jié)果

CBL+PBL 組與CBL+PBL+SP 組在查體、腰椎穿刺及影像資料判讀方面均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CBL+PBL+SP 組操作熟練程度、操作錯(cuò)誤率及操作完成時(shí)間優(yōu)于CBL+PBL 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但2 組應(yīng)激反應(yīng)能力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 傳統(tǒng)教學(xué)組、CBL+PBL 組及CBL+PBL+SP 組學(xué)生臨床技能考核結(jié)果（分，）

表2 傳統(tǒng)教學(xué)組、CBL+PBL 組及CBL+PBL+SP 組學(xué)生臨床技能考核結(jié)果（分，）

2.3 3 組病歷質(zhì)量、SP 評價(jià)結(jié)果及學(xué)生滿意度

CBL+PBL 組與CBL+PBL+SP 組的病歷書寫成績均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），但兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。CBL+PBL+SP 組的SP 綜合評價(jià)成績、學(xué)生滿意度評分優(yōu)于CBL+PBL 組及傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 傳統(tǒng)教學(xué)組、CBL+PBL 組及CBL+PBL+SP 組學(xué)生病歷質(zhì)量、SP 評價(jià)結(jié)果及學(xué)生滿意度評分（分，）

表3 傳統(tǒng)教學(xué)組、CBL+PBL 組及CBL+PBL+SP 組學(xué)生病歷質(zhì)量、SP 評價(jià)結(jié)果及學(xué)生滿意度評分（分，）

2.4 3 組自我感知能力評價(jià)

CBL+PBL+SP 組的技能和知識吸收能力、醫(yī)患溝通技巧優(yōu)于CBL+PBL 組及傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)、理解力、師生互動(dòng)、課程所花時(shí)間、課后考試、臨床思維能力、自學(xué)能力、團(tuán)隊(duì)合作能力及完成課題能力方面，CBL+PBL 組與CBL+PBL+SP 組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 傳統(tǒng)教學(xué)組、CBL+PBL 組及CBL+PBL+SP 組學(xué)生自我感知能力比較（分，）

表4 傳統(tǒng)教學(xué)組、CBL+PBL 組及CBL+PBL+SP 組學(xué)生自我感知能力比較（分，）

3 討論

研究生教育是向臨床、科研等領(lǐng)域輸送高級復(fù)合型人才的主要途徑，如何訓(xùn)練和加強(qiáng)醫(yī)學(xué)碩士研究生主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力和技能是醫(yī)學(xué)教育改進(jìn)的關(guān)鍵問題，繼續(xù)沿用本科階段的“填鴨式”教學(xué)方法，勢必影響醫(yī)學(xué)研究生綜合素質(zhì)和科研創(chuàng)新能力的提升。在臨床實(shí)踐中，由于神經(jīng)外科具有高風(fēng)險(xiǎn)性，學(xué)生臨床經(jīng)驗(yàn)不足，缺乏有效的溝通能力，以及診療技術(shù)不完備等問題，導(dǎo)致難以獲得患者及家屬的充分信任。這也是導(dǎo)致醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)日趨陷入困境的原因之一。同時(shí)，神經(jīng)外科具有知識信息量大和解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜等特點(diǎn)，因而臨床帶教工作在神經(jīng)外科教學(xué)中至關(guān)重要。因此，科學(xué)的教學(xué)模式選擇是提高神經(jīng)外科專業(yè)教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵性保障因素[7]。既往研究表明，將CBL 教學(xué)法用于神經(jīng)外科研究生的教學(xué)中，可取得較好的教學(xué)效果[8]。但學(xué)生在準(zhǔn)確獲取病史和體格檢查方面仍有待進(jìn)一步提高。目前，將CBL+PBL 與SP 的組合教學(xué)應(yīng)用于神經(jīng)外科研究生培養(yǎng)的研究較少，這可能是一種適合研究生培養(yǎng)的教學(xué)方法。

傳統(tǒng)的教學(xué)方法以教師講授為中心，不利于培養(yǎng)學(xué)生的思維和分析能力，已難以滿足研究生教育的需求[9]。CBL 是一種以實(shí)踐為導(dǎo)向的教學(xué)方法[10]，其強(qiáng)調(diào)理論指導(dǎo)實(shí)踐，有利于培養(yǎng)學(xué)生綜合分析、做出正確判斷及啟發(fā)學(xué)生臨床思維的能力[11]。盡管CBL 側(cè)重于知識的獲取，但其存在不能系統(tǒng)傳達(dá)現(xiàn)有知識體系的缺點(diǎn)。PBL 則以問題為導(dǎo)向，旨在激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主觀能動(dòng)性[12]，引導(dǎo)學(xué)生積極發(fā)言以及對相關(guān)疾病提出疑問，促進(jìn)師生間的交流互動(dòng)[13]。PBL 更側(cè)重于學(xué)習(xí)方法的獲得，但存在與臨床實(shí)踐相脫離的不足。因此，CBL+PBL 相結(jié)合的教學(xué)方法可明顯優(yōu)勢互補(bǔ)[14]，提高學(xué)習(xí)的效率、應(yīng)激能力、團(tuán)隊(duì)合作意識，有利于臨床思維的培養(yǎng)及促進(jìn)研究生課題的開展，增強(qiáng)學(xué)生的綜合能力，較傳統(tǒng)教學(xué)方法更具優(yōu)勢[15]。但在臨床實(shí)踐技能方面仍有待提高。SP 作為一種引人入勝的教學(xué)方法，在提高學(xué)生的臨床技能[16]、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)[17]及人文素養(yǎng)[18]方面具有較大價(jià)值。近年來，醫(yī)學(xué)教育對SP 的應(yīng)用更加重視，SP 教學(xué)可明顯提高學(xué)生的實(shí)踐操作技能及醫(yī)患溝通技能[19]，還可促進(jìn)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，觸發(fā)學(xué)生的臨床操作欲望，并培養(yǎng)學(xué)生的臨床評判性思維能力[20]。目前在國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校中已廣泛開展SP 教學(xué)[21]。而SP 聯(lián)合CBL+PBL 教學(xué)的方法，國內(nèi)近年來開始嘗試[22]。

在研究生教育中，如何引導(dǎo)和激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)潛力，發(fā)揮其主觀能動(dòng)性是當(dāng)前面臨的重要問題之一。由于研究生階段對本專業(yè)的知識體系已具有一定的系統(tǒng)性，因此在理論與實(shí)踐的學(xué)習(xí)中存在高度的靈活性。采用CBL+PBL 聯(lián)合SP 的三維立體教學(xué)模式，以病例為基礎(chǔ)，學(xué)生為主體，SP 為引導(dǎo)，教師為主導(dǎo)的討論式學(xué)習(xí)[23]，可最大限度發(fā)揮三者的優(yōu)勢，有利于研究生對復(fù)雜的神經(jīng)外科疾病進(jìn)行深入的理解、掌握和應(yīng)用。在本研究中CBL+PBL+SP 教學(xué)模式在臨床技能考核、醫(yī)患溝通技巧、知識吸收及理解等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組及CBL+PBL 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明SP 有助于提高神經(jīng)外科研究生臨床實(shí)踐能力，可讓學(xué)生保持持續(xù)學(xué)習(xí)的興趣，是促進(jìn)研究生深度學(xué)習(xí)的較好方法[24]。該教學(xué)模式有利于培養(yǎng)學(xué)生的科研思維能力[25]，有利于研究生階段課題的順利完成。然而，目前越來越多新的教學(xué)方法也在不斷探索中[26-27]。

綜上所述，CBL+PBL+SP 教學(xué)模式可充分激發(fā)研究生的學(xué)習(xí)熱情及主觀能動(dòng)性，提高神經(jīng)外科臨床醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐及團(tuán)隊(duì)溝通協(xié)作能力，有助于培養(yǎng)提出臨床問題、分析臨床問題及解決臨床問題的能力。在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，適合當(dāng)代研究生的培養(yǎng)模式。但這種全新的聯(lián)合教學(xué)模式如何將不同教學(xué)方法進(jìn)行巧妙結(jié)合，發(fā)揮各自最大優(yōu)勢，仍是醫(yī)學(xué)教育不斷追求的目標(biāo)。