BOPPPS聯(lián)合PBL教學(xué)法在兒科本科生臨床見習(xí)中的應(yīng)用

石濤 段培鋒 孫倩倩 吳福玲

臨床見習(xí)是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的延續(xù)，是從理論到實踐的初步過渡，正確、充分地引導(dǎo)見習(xí)同學(xué)把理論知識運用到臨床實踐中非常重要。傳統(tǒng)的講授式教學(xué)法以教師為主體、學(xué)生為參與者，學(xué)生的積極主動性不高，在教學(xué)過程中容易出現(xiàn)“教”與“學(xué)”脫離、教學(xué)效果差的局面[1]。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）是一種新的教學(xué)模式，其基本程序為教師先根據(jù)案例提出問題，讓學(xué)生針對案例及問題自學(xué)，之后結(jié)合自己掌握的知識，利用輔導(dǎo)材料、互聯(lián)網(wǎng)等手段一起針對知識相關(guān)的典型病例進行討論，討論過程中不斷提出問題、解決問題，討論過程中為避免學(xué)生的過度偏離，有專業(yè)導(dǎo)師進行適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)，討論之后進行總結(jié)匯報，教師給予指正、歸納教學(xué)重點。BOPPPS 是近幾年新探索出并在國內(nèi)逐漸開展的一種新的教學(xué)模式，是由引入（bridge-in）、教學(xué)目標（objective）、前測（pre-assessment）、參與式學(xué)習(xí)（participatory）、后測（post-assessment）、總結(jié)（summary）6 大模塊組成的教學(xué)模式，該教學(xué)模式通過各種手段引導(dǎo)學(xué)生參與課堂學(xué)習(xí)，課堂上不斷激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中的參與度，充分發(fā)揮學(xué)生自主學(xué)習(xí)的主觀能動性[2]。目前這2 種教學(xué)模式已被很多醫(yī)學(xué)院校采用，我國醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域也已經(jīng)高度關(guān)注，但尚未在兒科臨床見習(xí)教學(xué)中廣泛開展，尤其是2種教學(xué)模式的聯(lián)合更是少見。研究在本科生兒科臨床見習(xí)教學(xué)中引入BOPPPS 與PBL教學(xué)法，課程結(jié)束對其應(yīng)用效果進行分析，探討2 種教學(xué)模式聯(lián)合應(yīng)用在本科生兒科學(xué)教學(xué)過程中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2020 年7 月—2021 年5 月學(xué)年于濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院見習(xí)的124 名五年制本科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生作為研究對象，根據(jù)教學(xué)方法不同分為對照組（62 名）與試驗組（62 名）。納入標準：（1）均為兒科本科生；（2）學(xué)習(xí)態(tài)度積極；（3）完整完成了教學(xué)活動。排除標準：（1）請假頻繁；（2）因故無法完成課程。試驗組女32 名，男30 名，年齡20～23 歲，平均（21.29±0.78）歲，平時考試成績71～92 分，平均（80.35±4.57）分；對照組男33 名，女29 名，年齡20～23 歲，平均（21.34±0.70）歲，平時考試成績65～95 分，平均（84.82±4.20）分。2 組的性別、年齡、平時考試成績比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。2 組理論授課及臨床見習(xí)帶教老師相同，教材均為《兒科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社第九版），教學(xué)大綱內(nèi)容一致，臨床見習(xí)相關(guān)典型病例相同。

1.2 方法

1.2.1 教師、教學(xué)同質(zhì)化

（1）2 組授課教師一致，學(xué)期開始前所有參與授課教師進行集體備課，根據(jù)臨床疾病發(fā)生季節(jié)與授課時間、疾病特點，選取合適的臨床案例，根據(jù)專家共識、臨床指南等對案例的診療過程制訂詳細的課程推進方案，共同完成教案編寫，熟悉教學(xué)流程、教學(xué)評價體系；（2）每次理論課前1 周所有帶教老師在教研室進行預(yù)授課，由科室副教授以上職稱教師進行指導(dǎo)修正，以保證教師教學(xué)質(zhì)量。

1.2.2 對照組教學(xué)方法

使用《兒科學(xué)》教材理論學(xué)習(xí)，教師根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)本科生教學(xué)大綱內(nèi)容進行理論授課，理論授課結(jié)束后進行相應(yīng)的臨床見習(xí)。本組教學(xué)時長為5 個月。

1.2.3 試驗組采用BOPPPS 聯(lián)合PBL 教學(xué)法

（1）課前準備：授課前1 周摸底學(xué)生掌握相關(guān)知識的情況，根據(jù)教學(xué)大綱準備授課的典型案例，制訂授課相關(guān)內(nèi)容、教學(xué)方法、制作臨床相關(guān)問題的小提綱，熟悉課程相關(guān)流程；擔(dān)任PBL 指導(dǎo)教師的教師統(tǒng)一熟悉課程相關(guān)知識，進行課前備課，對指導(dǎo)過程中可能遇到的問題進行統(tǒng)一規(guī)范；同時給學(xué)生提供相應(yīng)的參考書目以備討論時使用。

（2）理論授課階段：①引入（bridge-in）：將典型案例的病史采集及體格檢查部分作為導(dǎo)入點，以生動的案例激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣；②教學(xué)目標（objective）：明確教學(xué)目標，讓學(xué)生明白教學(xué)要達到怎樣的教學(xué)效果，學(xué)習(xí)本堂課的知識能做什么；③前測（pre-assessment）：此部分在前1 周的課前準備已經(jīng)進行；④參與式學(xué)習(xí)（participatory）：此處采用PBL 教學(xué)法，教師引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)案例中的事實，針對提供的案例內(nèi)容提出假設(shè)，學(xué)生按照隨機抽取的方式分成小組進行學(xué)習(xí)和討論，小組成員包括組織者、記錄者、討論者，組織者負責(zé)組織整個病例的展開、討論、推進，記錄者對成員的討論內(nèi)容進行相應(yīng)的歸納、總結(jié)、記錄，小組成員針對病例中發(fā)現(xiàn)的問題積極發(fā)言、開展討論，討論期間教師注意引導(dǎo)學(xué)生對臨床資料的采集，發(fā)散性地思考疾病的鑒別診斷、輔助檢查及治療方案，歸納當(dāng)次病例特點。討論結(jié)束后，由記錄者對記錄內(nèi)容進行總結(jié)，其他小組成員指導(dǎo)完善內(nèi)容。教學(xué)主題結(jié)束時，每組學(xué)生均要針對當(dāng)次病例及討論內(nèi)容完成1 個思維導(dǎo)圖，于該教學(xué)主題臨床見習(xí)時學(xué)習(xí)匯報。

（3）臨床見習(xí)階段：針對PBL 教學(xué)法的案例討論進行小組總結(jié)匯報，匯報結(jié)束后學(xué)生分組進行相關(guān)病例的臨床見習(xí)，臨床見習(xí)帶教老師根據(jù)課前統(tǒng)一備課時的要求對病例結(jié)合診療進展、專家共識、指南進行講解，學(xué)生對比學(xué)習(xí)臨床醫(yī)師的診療思路，從中發(fā)現(xiàn)自身的不足。見習(xí)結(jié)束后教師針對每組的匯報統(tǒng)一進行點評與講解，并對教學(xué)主題的主要內(nèi)容進行總結(jié)講解。見習(xí)結(jié)束后對學(xué)生進行后測（post-assessment）：相關(guān)臨床病例分析考核，記錄每次臨床病例的分析考核成績，學(xué)期結(jié)束時統(tǒng)計臨床病例分析平均成績。

（4）總結(jié)（summary）階段：包括當(dāng)次授課后總結(jié)和學(xué)期結(jié)束后總結(jié)。當(dāng)次授課后總結(jié)包括病例分析考核結(jié)束后讓學(xué)生反思自己學(xué)到了什么，引出下次課內(nèi)容，以及學(xué)生對此次典型病例及教師授課的意見反饋；課后教師集體總結(jié)帶教的成果，對帶教進行總結(jié)和反思，針對學(xué)生對當(dāng)次課程提出的意見進行討論和整改。學(xué)期結(jié)束后總結(jié)時包括對學(xué)生進行問卷調(diào)查和教師總結(jié)，問卷調(diào)查包括：學(xué)生對教學(xué)質(zhì)量滿意度、反饋意見（是否有效增加學(xué)習(xí)本專業(yè)基礎(chǔ)知識的興趣、提高學(xué)生自學(xué)能力、拓寬兒科臨床病例的臨床思維）。

（5）本組教學(xué)時長為5 個月。

1.3 觀察指標

包括每次課后的病例分析成績、學(xué)期結(jié)束后對124名學(xué)生進行基礎(chǔ)理論考試成績、學(xué)生對教學(xué)滿意度調(diào)查結(jié)果（分為非常滿意、滿意、一般、不滿意）和學(xué)生完成的教學(xué)方法反饋調(diào)查結(jié)果（包括是否增加學(xué)習(xí)興趣，是否提高自學(xué)能力，是否拓寬臨床思維）。反饋調(diào)查分為有效、無效。滿意度=（非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，采用兩獨立樣本均數(shù)t檢驗，計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組基礎(chǔ)理論考試成績和病例分析成績比較

試驗組的基礎(chǔ)理論考試成績及病例分析成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表1。

表1 對照組與試驗組基礎(chǔ)理論考試和病例分析成績比較（分，）

表1 對照組與試驗組基礎(chǔ)理論考試和病例分析成績比較（分，）

2.2 2 組教學(xué)滿意度比較

試驗組學(xué)生對教學(xué)的滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 對照組與試驗組教學(xué)滿意度比較[名（%）]

2.3 2 組學(xué)生教學(xué)方法反饋調(diào)查比較

試驗組學(xué)生教學(xué)方法反饋調(diào)查結(jié)果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 對照組與試驗組學(xué)生對教學(xué)方法反饋調(diào)查比較

3 討論

兒科也稱“啞科”,患者群體比較特殊，患兒年齡小，不能準確、全面敘述病情及癥狀特點，患兒家屬不能如實反映患兒病情，查體過程中患兒不能充分配合，給兒科醫(yī)師的臨床診療工作增加了難度，因此，兒科醫(yī)師診療過程中需要細心觀察，反復(fù)問診，詳細準確查體，并且必須熟練掌握兒科相關(guān)疾病診斷的臨床思維方法和基本臨床操作技能[3]。較高的專業(yè)要求導(dǎo)致愿意從事兒科工作的臨床醫(yī)師越來越少，同時也出現(xiàn)兒科醫(yī)師轉(zhuǎn)行的現(xiàn)象，而目前隨著二孩、三孩政策的放開，我國兒科醫(yī)師缺口越來越大。如何提高醫(yī)學(xué)生對兒科專業(yè)的學(xué)習(xí)興趣、如何在僅有的1 年的見習(xí)學(xué)期、1 年的實習(xí)學(xué)期內(nèi)讓學(xué)生充分掌握兒科基礎(chǔ)知識、臨床診療思維及診療技能，為臨床培養(yǎng)優(yōu)秀的兒科醫(yī)師，成為兒科教育工作者研究的重點。

BOPPPS 模式是由加拿大教學(xué)團隊所創(chuàng)作的教學(xué)模式，其根據(jù)人上課時注意力變化的特點，將課堂教學(xué)分解為6 個環(huán)節(jié)，即引入教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)目標的介紹、授課前測、學(xué)生參與式學(xué)習(xí)、授課后檢測、授課后總結(jié)。通過6 個模塊構(gòu)成一個有效、完整的課堂環(huán)節(jié)。BOPPPS教學(xué)模式為充分達成教學(xué)目標構(gòu)建了完整的教學(xué)過程和理論框架，形成了一個具有完整體系的閉環(huán)教學(xué)單元，該教學(xué)模式更注重教學(xué)目標的有效性和教學(xué)方法的多樣性[4]。近幾年來BOPPPS 教學(xué)模式已越來越廣泛應(yīng)用于國內(nèi)高校課堂教學(xué)，對教師的授課模式以及學(xué)生的學(xué)習(xí)方法有深遠的影響。同時目前已有的大量教學(xué)應(yīng)用經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)該教學(xué)模式的優(yōu)勢在于重視教學(xué)導(dǎo)入環(huán)節(jié)，充分激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣；把握教學(xué)目標，明確學(xué)生的學(xué)習(xí)主體、內(nèi)容以及程度；教師引導(dǎo)學(xué)生積極參與課堂教學(xué)；完善教學(xué)評價體系；避免陷入教學(xué)模型形式化[5-7]。該教學(xué)模式可適用于多種學(xué)科的教學(xué)，尤其是臨床專業(yè)的教學(xué)。兒科疾病種類繁多，豐富多樣的病例可以作為導(dǎo)入教學(xué)內(nèi)容，充分激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣；目標的設(shè)定則具體到兒科學(xué)包含的所學(xué)疾病特點、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、鑒別診斷、治療方案、預(yù)防以及預(yù)后等，使學(xué)生明確所學(xué)內(nèi)容；教學(xué)先測是對臨床教學(xué)前進行相關(guān)知識點的檢測，以便于教師了解學(xué)生對于授課內(nèi)容的掌握程度，有利于授課教師對于教學(xué)內(nèi)容難點、重點的調(diào)整，同時也有利于理論授課后臨床教學(xué)實踐的順利進行[8]。教學(xué)后的測評與總結(jié)是BOPPPS 教學(xué)模式的獨特之處，其可以有效地評估教學(xué)質(zhì)量，讓教師不斷改進、完善教學(xué)計劃，同時有利于兒科教學(xué)的不斷改革、優(yōu)化[9]。

近年來，PBL 教學(xué)法在臨床教學(xué)中廣泛運用[10-11]，教學(xué)采用小組教學(xué)的方式，學(xué)生通過對某一具體臨床病例的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診療過程等一系列問題進行討論，將課本知識與臨床結(jié)合。這種以學(xué)生為主體的教學(xué)模式，加深了學(xué)生對目標疾病的掌握，鍛煉了學(xué)生的臨床思維能力。

目前以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)（case-based learning，CBL）、小組學(xué)習(xí)式教學(xué)（team-based learning，TBL）、PBL 單獨或與其他教學(xué)模式相聯(lián)合的教學(xué)模式已經(jīng)在兒科教學(xué)中得到廣泛的應(yīng)用[12-14]，BOPPPS 教學(xué)模式在我國已經(jīng)得到廣泛推廣，BOPPPS 教學(xué)與CBL、TBL 教學(xué)聯(lián)合在其他專業(yè)的應(yīng)用也較多，且有研究顯示這些教學(xué)模式的聯(lián)合有助于提高學(xué)習(xí)的主觀能動性，更有利于學(xué)生對理論知識的理解和記憶，同時提高了學(xué)生的臨床綜合分析應(yīng)變能力[15]。迄今為止，BOPPPS 在兒科教學(xué)中的應(yīng)用較少，且尚無BOPPPS 與其他教學(xué)模式聯(lián)合在兒科學(xué)教學(xué)應(yīng)用的報道，研究突破理論教學(xué)與臨床見習(xí)獨立進行的模式，將PBL 穿插在BOPPPS 教學(xué)的參與式學(xué)習(xí)中，讓BOPPPS 教學(xué)的內(nèi)容更充實完善。既目標明確，又能充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，讓學(xué)生在有限的學(xué)習(xí)時間內(nèi)反復(fù)運用相關(guān)知識，達到牢固掌握基礎(chǔ)知識的程度，同時也能鍛煉學(xué)生的臨床應(yīng)變能力。

患兒的不配合導(dǎo)致無論是病史的采集還是患者的查體都給學(xué)生帶來很大的挑戰(zhàn)，因此，很多學(xué)生在臨床見習(xí)時無法達到有效的見習(xí)效果，喪失了學(xué)習(xí)興趣，也對兒科臨床工作敬而遠之。研究將BOPPPS 與PBL 教學(xué)法聯(lián)合起來，以病例為主體，根據(jù)前測結(jié)果制定教學(xué)計劃，運用生動的病例進行導(dǎo)入，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣；給學(xué)生制定學(xué)習(xí)目標，在充分學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識及相關(guān)病例的基礎(chǔ)上，學(xué)生們分組進行病例討論，從發(fā)病原因、發(fā)病機制、臨床特點、檢驗方法到治療方案進行討論并記錄總結(jié)（期間指導(dǎo)教師進行相應(yīng)的指導(dǎo)），隨后進入臨床見習(xí)，將個人的臨床思維與臨床實際相對比，加深認識，糾正錯誤，見習(xí)結(jié)束后匯報個人討論總結(jié)，教師最終對學(xué)生的匯報進行點評，對本節(jié)內(nèi)容進行總結(jié)，最后通過相應(yīng)的病例考核再次強化學(xué)生對本節(jié)授課內(nèi)容的記憶，規(guī)范臨床診療思維。研究結(jié)果顯示：BOPPPS 聯(lián)合PBL 教學(xué)法的學(xué)生基礎(chǔ)知識的成績與病例分析成績均高于對照組學(xué)生，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。表明2 種教學(xué)模式的聯(lián)合讓學(xué)生對基礎(chǔ)知識的掌握程度更牢固，同時學(xué)生對病例的分析能力也得到很大的提高。因此對見習(xí)之后的病例分析，學(xué)生的診療思維更為系統(tǒng)、規(guī)范、清晰。2 種教學(xué)模式的聯(lián)合始終以學(xué)生的主動參與為主，由于不再是單一的教師講、學(xué)生聽，學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性大大提高，注意力更集中；同時面對學(xué)生討論過程中的不同問題，教師需要在合適的時機給出指導(dǎo)，所以授課教師不再是單一的備課講解，而是要緊跟學(xué)生討論的步伐，教師對當(dāng)次課程的重視程度增加，在聽學(xué)生討論的過程中教師的教學(xué)思路也受到啟發(fā)，授課技巧也得到提高[16]。本研究結(jié)果表明2 種教學(xué)模式聯(lián)合后學(xué)生對教學(xué)的滿意度高于傳統(tǒng)授課法，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明2種教學(xué)模式聯(lián)合后看似“隨意”的教學(xué)模式，更能讓學(xué)生接受，本次研究也顯示2 種教學(xué)模式聯(lián)合之后增加了學(xué)生們對兒科課程知識的學(xué)習(xí)興趣、提高了自學(xué)能力、拓寬了臨床思維，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，BOPPPS 聯(lián)合PBL 教學(xué)法能提高本科生對兒科學(xué)的知識的掌握程度、提升學(xué)生對兒科學(xué)的學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)生自我學(xué)習(xí)的能力，同時拓寬、規(guī)范學(xué)生的兒科臨床思維。