基于形神思維探討從督論治卒中后失語

趙蕊 徐敏杰 李翔宇 張梓寒 常靜玲

卒中后失語(post stroke aphasia,PSA)是由于大腦皮質(zhì)語言功能區(qū)發(fā)生病變所導(dǎo)致的獲得性語言障礙,臨床主要表現(xiàn)形式有口語表達(dá)障礙,聽理解障礙,閱讀、書寫能力下降,復(fù)述能力下降等[1]。據(jù)近年來的流行病學(xué)報告顯示,約30%的卒中患者合并有PSA[2-3]。PSA作為常見的腦卒中后遺癥之一,嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量,并對社會和家庭造成巨大損失[4]。中醫(yī)形神思維貫穿于卒中后失語診療全程。其中形,廣義指形體及生命物質(zhì),如皮膚、肌肉、筋骨、血脈、臟腑、官竅、經(jīng)絡(luò)、精氣血津液等;狹義專指脈、筋、肌、骨、皮五體。神,廣義指整個生命活動的主宰及其外在表現(xiàn),狹義指意識、思維、情志等精神活動,語言為人類獨有的高級皮層功能,神機變化,故屬“神”的范疇;“言為心之聲”“腦之為言在”“腎為聲之根”,督脈為溝通心、腦、腎的中心環(huán)節(jié),均為語言的載體,屬“形”的范疇。同時既往研究發(fā)現(xiàn),督脈為治療PSA最常用經(jīng)脈[5],督脈穴位和經(jīng)外奇穴使用頻次最高[6]。因此,基于形神思維探討卒中后失語從督論治具有實際臨床指導(dǎo)意義。

1 中醫(yī)理論認(rèn)為“腎—督脈—腦心軸”以“形神合一”理論為核心

基于古代醫(yī)家理論,腎為生髓之源,腦為儲髓之器,心為髓之主宰,督脈濡養(yǎng)運髓,溝通心腦與腎。在“腎—督脈—腦心軸”中,督脈作為其中間環(huán)節(jié),通過溝通和傳達(dá)“精”以醒“神”,同時督脈通過自身陽氣的作用,使腦及心、腎功能得以正常發(fā)揮,從而治療卒中后失語,達(dá)成人體的形神統(tǒng)一狀態(tài)。

1.1 督脈循行連接心、腦、腎

從經(jīng)脈循行來看,督脈的主干及別絡(luò)與腦、心、腎都有著直接的聯(lián)系。《難經(jīng)·二十八難》中云“督脈者,起于下極之俞,并于脊里,上至風(fēng)府,入屬于腦”,說明督脈循行于背部正中,上達(dá)頭面部直接入腦。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論腦貧血痿廢治法》中指出:“督脈者又腦髓神經(jīng)之根也?！睆哪撤N意義而言,督脈是腦的一部分。督脈為腦之絡(luò)屬,因此,其生理功能更能影響“腦主神明”。

督脈不僅與腦有直接聯(lián)系,同時與心、腎經(jīng)脈之循行關(guān)系密切[7],《素問·骨空論篇》中指出,督脈循行從少腹自下而上,有三條分支,其一繞二陰而貫脊屬腎,其二自下而上循于身之前,其三自上而下絡(luò)于身之后[8],指出督脈之循行連接心、腦、腎。因此,督脈的循行、腧穴和心、腦、腎相關(guān),可以發(fā)揮調(diào)節(jié)相關(guān)臟腑的功能。

1.2 督脈是心、腦、腎之氣血精髓等物質(zhì)運行通道

從功能作用上來看,督脈起著傳輸精髓和運行氣血的作用?！夺t(yī)學(xué)入門》云“腦者髓之海,諸髓皆屬于腦。故上至腦,下至尾骸,皆精髓升降之道路也”,說明督脈是連接大腦和脊髓的重要通路。精髓由腎而生,經(jīng)由督脈上輸于腦,使腦髓有所充,神明有所主,腦功能得以正常發(fā)揮。同時,督脈也是斡旋元氣的通路,元陽借助督脈從而通行布達(dá)于周身,使得臟腑功能得以正常發(fā)揮。正如《針灸大成·督脈》中云:“督任原是通真路?！痹獨庠谀毾滦罘e,并啟動自腎間,沿督脈上行,由任脈下潛,形成督升任降的循環(huán)模式?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為疏通督脈可以使各臟腑氣血精髓暢通,從而上榮腦神,通過“治形”以“醒神”,達(dá)到形神相一的自然狀態(tài)[9]。督脈通過轉(zhuǎn)運氣血精髓,斡旋元氣,將心、腦、腎三者密切聯(lián)系在一起。

1.3 督脈維持心、腦、腎神之精明醒湛

《類證治裁·健忘》云“夫人之神宅于心,心之精依于腎,而腦為元神之府,精髓之海,實記性所憑也”,指出人之“神”與心、腦、腎各臟器之間的存在緊密聯(lián)系。督脈上行入絡(luò)腦中,加強了心、腎與腦之間的聯(lián)系,為調(diào)神的重要經(jīng)脈之一[10]。督脈分別與六陽經(jīng)、陽維脈交匯,為陽脈之海,統(tǒng)領(lǐng)全身之陽氣。現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為督脈具有調(diào)節(jié)機體陰陽的作用,可以使陽氣充足,其中就包括了腎陽的充足[11]。陽氣具有對神的濡養(yǎng)作用,若督脈陽氣充足且暢通,機體化生氣血精微職能正常,則腦神及五臟神得以濡養(yǎng)。因此腦及心、腎功能的正常發(fā)揮,依賴于督脈之陽氣激發(fā)、推動和溫煦作用[12]。同時陽氣可以推動液體運行,使痰濁等陰邪不生,從而使腦竅清靈。督脈通過自身陽氣作用,維持心、腦、腎神之精明醒湛。此外,腎藏精,腎精化生腦髓上充于腦,腦得髓養(yǎng),神明清靈。督脈作為氣血精髓運行通道,將心、腦、腎三者功能有機的結(jié)合了起來,共同發(fā)揮廣義上腦的功效[13]。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為“腎—督脈—腦心軸”與神經(jīng)—內(nèi)分泌理論關(guān)聯(lián)密切

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實了“腎—督脈—腦心軸”的存在[14],其中督脈與皮質(zhì)脊髓束關(guān)聯(lián)密切,參與支配精神、意識、思維活動,同時丘腦—垂體—腎上腺(hypothalamic-pituitary-adrenal,HPA)軸與大腦、腎臟關(guān)系密切,因此,“腎—督脈—腦心軸”與神經(jīng)—內(nèi)分泌理論關(guān)聯(lián)密切。

2.1 督脈解剖和功能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)關(guān)系密切

現(xiàn)代研究表明,督脈的循行部位和作用與脊髓的解剖部位和功能近似[15]。督脈起于大腦下項中并循脊入骶。脊髓位于椎管內(nèi),上端在枕骨大孔處與腦相連,下端在成人平第1腰椎體的下緣,因此督脈循行中的一條分支與脊髓有共同的解剖位置和行走路線[16]。大腦皮質(zhì)脊髓束作為脊髓中最大的下行神經(jīng)纖維束,是督脈在項背部最主要的實質(zhì)內(nèi)容,因此督脈功能是腦部通過皮質(zhì)脊髓束傳達(dá)的外在反應(yīng)[17]。皮質(zhì)脊髓束損傷常見于腦卒中及其后遺癥等疾病,因此督脈與腦卒中及其后遺癥等疾病關(guān)系密切。此外,脊髓和腦是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的主體,故督脈與中樞神經(jīng)系統(tǒng)聯(lián)系密切[18]?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為,督脈通過接收來自于大腦的指令,從而反映大腦的生理與病理現(xiàn)象,而大腦則是通過督脈來完成其視覺、聽覺、言語及行為等意識思維活動,從而達(dá)到支配和處理外界事物的目的,因此督脈是大腦識神的經(jīng)脈[19]。由此可見,從督治神理論在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中得到體現(xiàn)。

2.2 “腎—督脈—腦心軸”與HPA軸關(guān)系密切

HPA軸是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)中重要的組成部分,參與調(diào)控應(yīng)激反應(yīng),對情緒、免疫系統(tǒng)等具有調(diào)節(jié)作用,通過感受外界環(huán)境的各種變化,共同維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài),保證機體生命活動的正常運行。當(dāng)發(fā)生腦卒中時,除相應(yīng)的腦功能缺損外,還會引起人體的應(yīng)激反應(yīng),即HPA軸的激活。同時HPA軸的反饋機制會相應(yīng)出現(xiàn)異常狀態(tài),從而引發(fā)激素水平的紊亂,這些均與腦卒中發(fā)生的病灶部位和病灶大小存在相關(guān)性[20]。有研究發(fā)現(xiàn),糖皮質(zhì)激素受體在大腦海馬體與前額葉皮質(zhì)中存在著廣泛分布,而在語言功能的發(fā)揮中,這兩種腦部結(jié)構(gòu)均起著極其重要的作用[21-22]。由此可以看出HPA軸與大腦關(guān)系密切。另有研究表明,腎陽虛大鼠存在著HPA軸功能的低下[23],而在腎陰虛大鼠中則常表現(xiàn)HPA軸功能的亢進[24]。由此可見,HPA軸與腎臟生理、病理關(guān)系密切[25]。而心主神明,督脈亦可調(diào)神,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腦的功能相似,因此“腎—督脈—腦心軸”軸與HPA軸的功能有相似之處[26]。同時HPA軸激素水平的紊亂程度可以作為判斷急性腦缺血病情及預(yù)后的預(yù)測因子,是衡量病情輕重、預(yù)后、療效判定的有效指標(biāo)[27-28]。

3 卒中后失語的形神共損表現(xiàn)為“腎—督脈—腦心軸”失調(diào)

形神觀作為中醫(yī)學(xué)特有的思維模式,強調(diào)了人體結(jié)構(gòu)與功能的統(tǒng)一。卒中后失語以腦髓敗壞、神機失用為形神共損的病機關(guān)鍵,“腎—督脈—腦心軸”的失調(diào)及其導(dǎo)致的腦卒中和相關(guān)語言功能障礙即是人體相關(guān)軸結(jié)構(gòu)與功能失衡的表現(xiàn)。同時,該軸與HPA軸關(guān)系密切,因此HPA軸功能的紊亂可能是“腎—督脈—腦心軸”失調(diào)的現(xiàn)代內(nèi)涵。

3.1 基于形神思維指導(dǎo)下PSA的關(guān)鍵病理機制

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為PSA可歸屬于“瘖痱”“舌強”“風(fēng)暗”“難以言”“不能言”等范疇,認(rèn)為其病位在腦,與心、脾、肝、腎密切相關(guān),病理性質(zhì)多屬本虛標(biāo)實,以腎虛為本?！端貑枴っ}要精微論篇》云“頭者,精明之府”,明確指出腦為人體精神智慧產(chǎn)生之處,一切精神意識思維活動均由腦而出。清代王清任在《醫(yī)林改錯》中指出“靈機記性在腦者……精汁之清者,化而為髓,由脊骨上行入腦,名曰腦髓”,指出腎精化生之髓由脊骨上行入腦,以濡養(yǎng)腦組織?？梢姸矫}是腦之形神關(guān)系下腦功能實現(xiàn)的紐帶和橋梁,腦髓的生成和充實是腦功能發(fā)揮實現(xiàn)的物質(zhì)基礎(chǔ)。腦腎相濟,腎生精化髓是腦功能可塑性的基礎(chǔ);腦心相通,心相助支撐是腦功能健全的保障[29]。反之,若腎精虧虛,腦髓失養(yǎng),神機失用,則可見語言功能障礙,甚則口不能言。因此,腦髓敗壞、神機失用是卒中后失語的病機關(guān)鍵。

督脈閉阻是引發(fā)“腦髓失養(yǎng),神機失用”的使動因素。督脈是運行物質(zhì)的重要通道,尤其是髓這一物質(zhì)的運行通道?！夺樉拇蟪伞ざ矫}》認(rèn)為“督任原是通真路”,督脈的通利與否可直接影響腦功能的正常發(fā)揮[30]。督脈通則百脈通,督脈和則形神和。又有《素問·生氣通天論篇》曰“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)精”,說明神明之正常活動賴以陽氣的充養(yǎng)。而督脈作為陽脈之海,總督一身之陽氣,督脈通暢,陽氣才得以正常運行以養(yǎng)神明,腦功能才得以正常發(fā)揮[31]。此外,督脈的分支循小腹直接向上入喉嚨,通過疏通督脈,可以對會厭、咽喉等發(fā)音區(qū)域的陽氣運行產(chǎn)生直接激發(fā)的作用,從而改善發(fā)音器官的活力,進一步促成發(fā)音[32]。若督脈閉阻,經(jīng)氣不利,則機體陰陽、臟腑皆失其所序,氣血精髓無法正常隨督上行至腦,最終腦失所養(yǎng)[33],出現(xiàn)不通不榮之象。同時,對心腦共主神明產(chǎn)生影響,可出現(xiàn)言不達(dá)意、舌強不語等臨床表現(xiàn)。故督脈閉阻是引發(fā)“腦髓失養(yǎng),神機失用”的使動因素。

3.2 基于形神思維指導(dǎo)下“腎—督脈—腦心軸”失調(diào)的現(xiàn)代內(nèi)涵

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為,PSA的發(fā)病機制是由于腦血管病變引起大腦主管語言相關(guān)的功能區(qū)受損或相關(guān)的功能區(qū)間甚至大腦左右半球間的腦網(wǎng)絡(luò)功能連接出現(xiàn)異常,從而導(dǎo)致語言障礙[34-35]。語言功能發(fā)生障礙的原因并不是由于固定的語言相關(guān)功能腦區(qū)出現(xiàn)病變,而是由于整個大腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)功能出現(xiàn)障礙所致[36],進而影響神經(jīng)可塑性。既往研究顯示,PSA患者HPA軸功能紊亂為腎虛的病理基礎(chǔ),同時HPA軸作為腦卒中后神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的主要應(yīng)激表現(xiàn),該軸激活引起的糖皮質(zhì)激素分泌可直接或間接影響腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor,BDNF)[37],包括BDNF的翻譯、加工、轉(zhuǎn)運及分泌等過程[38],進而導(dǎo)致神經(jīng)可塑性下降。

督脈與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腦功能相似,同時是大腦皮質(zhì)脊髓束最主要的實質(zhì)內(nèi)容,皮質(zhì)脊髓束是脊髓中最大的下行傳導(dǎo)束,皮質(zhì)的相關(guān)缺損會直接影響脊髓運動神經(jīng)元的存活及成熟的能力,從而導(dǎo)致運動神經(jīng)元樹突和軸突的萎縮[39]。在神經(jīng)可塑性機制中,神經(jīng)元與突觸結(jié)構(gòu)屬于人體的形態(tài)基礎(chǔ),其與中醫(yī)學(xué)中“髓”與“形”的實質(zhì)相符,而突觸功能則另屬于生命活動的體現(xiàn),其與中醫(yī)中“神”的意義相符[40]。神經(jīng)元之再生與突觸結(jié)構(gòu)的修復(fù)是語言等高級神經(jīng)認(rèn)知功能正常發(fā)揮的載體與前提,而突觸功能的恢復(fù)作為神經(jīng)功能的重要體現(xiàn),與卒中后語言功能康復(fù)效果密切相關(guān)[41]。HPA軸功能紊亂導(dǎo)致神經(jīng)可塑性下降從神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)機制闡釋了疾病關(guān)鍵病機的過程。

4 基于形神思維指導(dǎo)下從督論治PSA

大量研究肯定了針刺治療PSA的療效,因此針刺及針刺聯(lián)合療法逐漸成為目前臨床上治療PSA的常用方法,并有效提升了PSA患者的恢復(fù)率與生活質(zhì)量。如前所述,“腦髓敗壞,神機失用”是PSA發(fā)病的病機關(guān)鍵,督脈閉阻是引發(fā)“腦髓失養(yǎng),神機失用”的使動因素,同時督脈主治精神神志類疾病,歷代醫(yī)家素有“病變在腦,首取督脈”之說。因此,治療PSA可從疏通督脈著手,形神同調(diào),以益髓醒神開竅為最終目的。

注:督脈與心、腦與腎關(guān)系密切,有助于維持氣血精髓運行,促進神之精明醒湛;督脈閉阻所誘發(fā)的“腦髓敗壞,神機失用”是PSA的病機關(guān)鍵;在治法上基于形神思維通督利咽、開竅醒神以實現(xiàn)從督論治的目的,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)HPA軸及腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的翻譯、加工、轉(zhuǎn)運及分泌過程不謀而合,研究證明該過程有助于增加神經(jīng)可塑性,改善精神、意識、思維活動等神經(jīng)功能。

4.1 從督脈調(diào)暢通道以治形

督脈總督一身之陽經(jīng),具有運輸腎精、補充腦髓、濡養(yǎng)腦神以及敷布陽氣的作用。疏通督脈可調(diào)動陽經(jīng)之氣血,使陽氣溫煦推動的功能得以正常發(fā)揮,同時腦絡(luò)受到經(jīng)脈氣血之充養(yǎng),可促使神機得以恢復(fù)正常。研究發(fā)現(xiàn),腦氣筋與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的腦神經(jīng)類似,督脈又與脊髓近似, 腦氣筋為脊髓在四肢周身的延續(xù),為腦之余[42]。因此,調(diào)暢督脈可以加快腦髓修復(fù),使腦氣筋得以重塑,進而發(fā)揮“腦為元神之府”的作用。袁宏偉[43]使用通督醒神針刺法來治療腦卒中患者,發(fā)現(xiàn)能有效減輕神經(jīng)功能缺損程度,并提高患者的日常生活能力。

BDNF是目前實驗性脊髓損傷中研究最多的神經(jīng)營養(yǎng)因子[44]。腦缺血后BDNF蛋白表達(dá)增多,可以顯著改善缺血導(dǎo)致的腦損傷,緩解腦水腫程度,抑制免疫炎癥反應(yīng)以及神經(jīng)元的壞死及與凋亡,維持多種神經(jīng)元存活并直接促進軸突再生,可有效促進受損腦組織重塑[45]。有研究證實,發(fā)生神經(jīng)損傷的腦卒中患者血清中BDNF含量偏低,而針刺督脈能有效提高患者血清中BDNF的含量水平,從而修復(fù)腦卒中患者的神經(jīng)元損傷并促進其再生,達(dá)到重塑腦氣筋的目的[46]。

4.2 從督脈直開咽竅以治形

督脈主干與分支的循行路線奠定了督脈與腦、腎、脊髓及咽喉之間結(jié)構(gòu)和功能的緊密聯(lián)系。督脈向上直入元神之府,統(tǒng)領(lǐng)陰陽各經(jīng)之脈氣,陰陽各經(jīng)得以正常升降,陰平陽秘,則大腦神明清靈得以補益,再加醒神開竅則舌咽得以激發(fā),從而維持正常的吞咽及發(fā)聲功能[47]?；诙矫}上入喉嚨的循行特點,可通過針刺督脈促使腎中之陰沿督脈分支補肺益喉,進而間接地使發(fā)音器官的功能得到恢復(fù)。同時,其支脈循小腹向上直入于喉,因此調(diào)暢督脈可以直接激發(fā)會厭、咽喉等發(fā)音區(qū)域的陽氣運行,從而提高發(fā)音器官的活力而促進發(fā)音。何鑫晟[48]通過“對刺法”治療缺血性腦卒中后構(gòu)音障礙的患者,發(fā)現(xiàn)能有效改善患者的言語交流功能及神經(jīng)功能,該針刺方法在對“唇”“喉”“舌”等功能方面的改善尤為明顯,同時可明顯改善腦部供血、腦內(nèi)血液循環(huán),并幫助建立側(cè)支循環(huán)。鮑文等[49]運用督脈針刺合舌三針輔助言語康復(fù)訓(xùn)練治療PSA患者,發(fā)現(xiàn)能有效緩解患者的臨床癥狀,促進言語功能的恢復(fù)。

4.3 從督脈醒神開竅以治神

基于督脈直通于腦的循行規(guī)律,結(jié)合督脈運輸腎精及布散陽氣的生理特點,可選擇位于頭部的督脈相關(guān)穴位進行針刺治療以發(fā)揮開竅醒神的作用[50]。常靜玲教授等[51]應(yīng)用益髓醒神針刺方案治療PSA,取得可觀的療效。該針刺方案中百會穴位于巔頂,其作為督脈之經(jīng)穴,具有通三陽達(dá)五會的功能,尤其對大腦的神志方面有著重要的調(diào)控作用,通過針刺治療后可加強大腦功能區(qū)間及神經(jīng)元間的交流與溝通;四神聰為百會四周穴位,能有效促進腦部血液循環(huán),提高神經(jīng)系統(tǒng)的活躍度,具有開竅明智的作用;二者同用,共奏益髓通竅之功;啞門穴亦為督脈穴位,該穴對神志類疾病具有較強的醒神開竅之功效[52]。該方案尤其重視“髓”與“神”的調(diào)治,具有活血通絡(luò)、疏通經(jīng)氣、益髓醒神、開竅啟語之效,可使PSA患者的語言功能得到較大程度的改善[53-54]。石學(xué)敏院士創(chuàng)立的“醒腦開竅”針法中,便是以督脈中的人中穴位作為針灸處方的主要穴位,其可有效改善卒中后運動性失語患者的自發(fā)性言語、復(fù)述、命名等方面的失語癥狀,同時減輕神經(jīng)功能缺損程度[55],具有一定的實踐意義。

5 小結(jié)與展望

綜上所述,PSA病位在腦,與心、腎密切相關(guān)。督脈通過其“不拘于十二經(jīng)”的別道奇行,使會聚人體氣、血、精、神的腎、心、腦得以緊密相連[56]。本文結(jié)合PSA的病機關(guān)鍵及從督論治的中西醫(yī)認(rèn)識,認(rèn)為在“腎—督脈—腦心軸”中,督脈作為其中間環(huán)節(jié),通過溝通和傳達(dá)“精”以醒“神”,達(dá)成人體的形神統(tǒng)一狀態(tài)。同時“腎—督脈—腦心軸”與HPA軸關(guān)系密切,HPA軸功能的紊亂可能是“腎—督脈—腦心軸”失調(diào)的現(xiàn)代內(nèi)涵。督脈的結(jié)構(gòu)是功能性的,是一種在已知解剖結(jié)構(gòu)及其功能之上的功能調(diào)節(jié)系統(tǒng),具有“非解剖”或“超解剖”的性質(zhì)[57]。因此,從督論治PSA豐富了相關(guān)中醫(yī)理論,優(yōu)化了臨床治療PSA的方案,具有實際臨床指導(dǎo)意義。根據(jù)督脈的結(jié)構(gòu)與功能調(diào)節(jié)系統(tǒng)的特點,未來可以通過調(diào)節(jié)督脈來直接或間接治療高級腦功能障礙,這為臨床診療提供了新的思路。