基于衛(wèi)氣營(yíng)血理論探討兒童腺樣體肥大的診治

趙翰韜 焦揚(yáng) 劉肇恒 程鈺 寇夢(mèng)佳 陳海鵬

腺樣體,又稱(chēng)咽扁桃體,是位于鼻咽頂后壁中線(xiàn)處的淋巴組織,為幼兒的免疫器官之一,參與組成咽淋巴環(huán),構(gòu)成人體抵御病原入侵的第一道防線(xiàn)[1]。若腺樣體病理性增生,并引起周?chē)M織、器官出現(xiàn)相應(yīng)癥狀者稱(chēng)為腺樣體肥大[2],多與呼吸道反復(fù)炎癥刺激相關(guān)[3-4]。近年來(lái),我國(guó)兒童腺樣體肥大發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì),已成為兒科常見(jiàn)病[5]。腺樣體肥大在中醫(yī)學(xué)中可歸屬于“痰核”“頏顙不開(kāi)”等范疇?！疤岛恕币辉~源于《丹溪心法附余》:“凡人頭面、頸頰、身中有結(jié)核,不痛不紅不作膿者,皆痰注也?！睔v代醫(yī)家針對(duì)本病的病因病機(jī)論述眾多,見(jiàn)解各異,總結(jié)其病因有外有內(nèi),病性有實(shí)有虛,致病因素多以痰、熱、瘀、虛為主[6]。

本團(tuán)隊(duì)在前人研究的基礎(chǔ)上,結(jié)合臨床診療腺樣體肥大的經(jīng)驗(yàn),發(fā)現(xiàn)本病由淺入深、由輕到重、由簡(jiǎn)到繁的病機(jī)演變與衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的傳變規(guī)律相似,故在衛(wèi)氣營(yíng)血辨證基礎(chǔ)上提出動(dòng)態(tài)辨證、分段論治,強(qiáng)調(diào)早期識(shí)別腺樣體肥大及其所處階段,分階段治療,臨床收效確切。現(xiàn)將腺樣體肥大的衛(wèi)氣營(yíng)血論治思想總結(jié)如下,以期為臨床治療提供新的切入點(diǎn)。

1 衛(wèi)氣營(yíng)血辨證用于腺樣體肥大的理論創(chuàng)新

1.1 衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的源流

衛(wèi)氣營(yíng)血概念始見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《靈樞·決氣第三十》曰:“上焦開(kāi)發(fā),宣五谷味,熏膚、充身、澤毛,若霧露之溉,是謂氣……中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血”;《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》指出“人受氣于谷,谷入于胃,以傳與肺,五藏六府皆以受氣,其清者為營(yíng),濁者為衛(wèi),營(yíng)在脈中,衛(wèi)在脈外”,認(rèn)為衛(wèi)氣營(yíng)血是構(gòu)成和維持人體生命活動(dòng)的基本營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)[7]。張仲景在《傷寒論》中將衛(wèi)氣營(yíng)血的概念引入外感熱病病機(jī)。后王叔和、張景岳、吳又可等醫(yī)家對(duì)衛(wèi)氣營(yíng)血理論進(jìn)行了進(jìn)一步的引申發(fā)揮。清代葉桂在前人理論基礎(chǔ)上結(jié)合自身臨床實(shí)踐,提出了衛(wèi)氣營(yíng)血辨證,指出“大凡看法,衛(wèi)之后方言氣,營(yíng)之后方言血”,通過(guò)衛(wèi)、氣、營(yíng)、血分別對(duì)溫病四個(gè)發(fā)展階段的病位淺深、病情輕重及疾病的傳變進(jìn)行了分析。邪氣襲表,首犯肺衛(wèi),衛(wèi)外功能失常,衛(wèi)表不固,則出現(xiàn)衛(wèi)分證。正如《溫?zé)嵴摗匪啤皽匦吧鲜?首先犯肺”[8],因病邪多在肺衛(wèi),衛(wèi)氣抗邪于外,故多見(jiàn)外感癥狀;氣分期,邪氣入里,侵犯陽(yáng)明,陽(yáng)明多氣多血,抗邪有力,邪正相搏,病情加重,此階段主要以熱盛的癥狀為主;營(yíng)血分期,邪入營(yíng)血,病情危篤,血瘀與傷陰的表現(xiàn)通常多見(jiàn)于此階段。

1.2 衛(wèi)氣營(yíng)血辨證可用于指導(dǎo)內(nèi)、外、婦、兒多種疾病診療

隨著現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于衛(wèi)氣營(yíng)血理論認(rèn)識(shí)的深入,該理論的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大,涉及內(nèi)、外、婦、兒各科疾病的診療。劉翠榮等[9]根據(jù)潰瘍性結(jié)腸炎的病位及所感邪氣,將其發(fā)展階段劃分為衛(wèi)、氣、營(yíng)血三個(gè)階段,明確了每個(gè)階段的病變特點(diǎn),重視順勢(shì)祛邪,予邪以出路。曹瑩等[10]認(rèn)為系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)生發(fā)展符合衛(wèi)氣營(yíng)血的變化規(guī)律,可根據(jù)熱邪的深淺來(lái)判斷疾病所處階段,運(yùn)用衛(wèi)氣營(yíng)血辨證思路治療該病,同時(shí)配合解毒除濕之法,取得了良好反饋。馬拴全教授[11]認(rèn)為銀屑病雖發(fā)生于肌表,但與衛(wèi)氣營(yíng)血傳變關(guān)系密切,二者主因皆為熱毒,病位癥狀相似,故治療原則相同,以溫病衛(wèi)氣營(yíng)血辨證體系指導(dǎo)本病診治,達(dá)到了確切療效。楊向娜[12]在利用衛(wèi)氣營(yíng)血理論辨治川崎病效果的Meta分析中發(fā)現(xiàn),利用衛(wèi)氣營(yíng)血理論辨證法聯(lián)合丙種球蛋白的治療效果明顯優(yōu)于單純使用丙種球蛋白治療者。張馨妍等[13]在治療MDA5型皮肌炎相關(guān)快速進(jìn)展型間質(zhì)性肺病時(shí)運(yùn)用衛(wèi)氣營(yíng)血辨證,根據(jù)疾病的初起、快速進(jìn)展期和緩解期的特點(diǎn),將三個(gè)階段辨證為衛(wèi)氣同病證、氣血兩燔證及正虛邪戀證,并根據(jù)證型特點(diǎn)予以衛(wèi)氣同治、氣血同清及除邪保津的治法,取得了確切的效果。

綜上所述,衛(wèi)氣營(yíng)血辨證理論不僅可以指導(dǎo)溫病的診斷和治療,亦可用于辨治諸多符合衛(wèi)氣營(yíng)血發(fā)展規(guī)律的內(nèi)、外、婦、兒各科疾病。

1.3 衛(wèi)氣營(yíng)血辨證嘗試應(yīng)用于腺樣體肥大的診治

本研究團(tuán)隊(duì)根據(jù)腺樣體肥大的臨床特點(diǎn),結(jié)合日常診治的臨床經(jīng)驗(yàn),發(fā)現(xiàn)本病在病機(jī)病情發(fā)展規(guī)律上與衛(wèi)氣營(yíng)血理論關(guān)系密切。衛(wèi)、氣、營(yíng)、血指疾病在發(fā)生發(fā)展過(guò)程中由淺及深、由輕到重的發(fā)展趨勢(shì)。外邪內(nèi)傷侵襲患兒機(jī)體,導(dǎo)致腺樣體肥大處于衛(wèi)氣營(yíng)血的不同階段,使得臨床表現(xiàn)各異;而腺樣體肥大在發(fā)病過(guò)程中的證候變化及病理表現(xiàn)也在衛(wèi)氣營(yíng)血理論中得到了很好的體現(xiàn)。小兒臟腑嬌嫩,形氣未充,肺常不足,易感外邪。疾病早期,邪犯肺衛(wèi),邪熱熏蒸,煉液為痰,痰結(jié)頏顙,此時(shí)病情輕淺,除腺樣體輕度肥大外,即見(jiàn)微惡寒、咽痛、汗出等衛(wèi)分證的癥狀。若衛(wèi)分不解,病情進(jìn)展,或呼吸道反復(fù)感染,正不勝邪,病邪深入,從陽(yáng)化熱,痰熱郁結(jié);另一方面,若患兒平素飲食不節(jié)所成之胃熱或情志不暢所成之郁熱與痰邪膠結(jié),結(jié)于咽喉,均可致腺樣體進(jìn)一步肥大,同時(shí)伴有咽喉紅腫、身熱、口渴、汗出等熱盛的表現(xiàn),與溫病氣分熱盛證的特征相契合。若邪盛正虛,或失治誤治,熱邪深入營(yíng)血,痰熱愈盛,耗氣傷津,血行黏滯,瘀血內(nèi)生,痰、熱、瘀互結(jié)于咽喉,使得腺樣體腫大更甚;熱邪稽留,久必傷陰,故此時(shí)還常伴口干、睡眠打鼾加重,甚則出現(xiàn)腺樣體面容等,病情復(fù)雜難治,表現(xiàn)出營(yíng)血分證瘀血與傷陰之特征。由此可見(jiàn),腺樣體肥大發(fā)生發(fā)展各個(gè)階段的癥狀及體征特點(diǎn)符合衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的規(guī)律。

2 從衛(wèi)氣營(yíng)血辨證探討腺樣體肥大的診療

2.1 衛(wèi)分階段:疾病初期,風(fēng)熱痰邪,結(jié)于頏顙

2.1.1 理論基礎(chǔ) 《素問(wèn)·痹論篇》云:“衛(wèi)者,水谷之悍氣也,其氣懔疾滑利,不能入于脈也,故循皮膚之中,分肉之間,熏于肓膜,散于胸膛?！薄鹅`樞·本臟》曰:“衛(wèi)氣者,所以溫分肉,充皮膚,肥腠理,司開(kāi)闔者也。”衛(wèi)氣走于體表,有抵御外邪、溫煦機(jī)體的作用。若肺衛(wèi)不固,不能御邪于外,則易誘發(fā)各種疾病。《靈樞·逆順?lè)适荨费?“嬰兒者,其肉脆、血少、氣弱。”小兒臟腑嬌嫩,成而未全,氣血未充,肺常不足,衛(wèi)氣不實(shí),腠理不固,易受外邪侵襲,為腺樣體肥大的發(fā)生提供了里虛的基礎(chǔ)。“肺系,謂喉嚨也?！薄峨s病源流犀燭·感冒源流》中有云:“風(fēng)邪襲人,不論何處感受,必內(nèi)歸于肺。”風(fēng)邪侵襲,首先犯肺,咽喉作為肺之門(mén)戶(hù)首當(dāng)其沖,風(fēng)邪為腺樣體肥大的發(fā)生提供了外在因素。外邪侵襲,正虛于里,故而發(fā)病,此時(shí)疾病主要表現(xiàn)為:發(fā)熱,微惡風(fēng)寒,咽紅,鼻塞流涕,扁桃體腫大,脈浮數(shù)等,與衛(wèi)分證臨床表現(xiàn)相對(duì)應(yīng)?，F(xiàn)代研究亦表明,腺樣體肥大的發(fā)生與局部免疫力下降和反復(fù)感染所產(chǎn)生的炎癥刺激相關(guān)[14]。鄧陳虎等[15]檢測(cè)了78名腺樣體肥大患兒血清中腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6及白三烯D4的水平,發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組的結(jié)果明顯高于對(duì)照組,認(rèn)為此系腺樣體肥大導(dǎo)致呼吸氣流改變損傷了腺樣體黏膜,局部免疫功能下降,炎性物質(zhì)入血所致。

2.1.2 “透風(fēng)于熱外” 此階段作為腺樣體肥大的初起階段,風(fēng)邪侵襲衛(wèi)表,邪正相爭(zhēng)于衛(wèi)分,風(fēng)屬陽(yáng),溫化熱,小兒純陽(yáng)之體,如旭日初升,風(fēng)邪易從陽(yáng)化,故臨床常以風(fēng)熱表證為主。熱在肺衛(wèi),治療宜“透風(fēng)于熱外”,以“透”為要,遵循“肺藥取輕清”的治療原則,藥用辛涼輕清,以辛開(kāi)郁,以涼清熱,使其透達(dá),溫?zé)嵝皻忭槃?shì)而出。同時(shí),若熱邪煉液生痰,或素體肺脾虧虛,內(nèi)有痰濕者,針對(duì)有形之痰邪,適當(dāng)配以理氣化痰之法,給邪以出路。

2.1.3 驗(yàn)案舉例 患兒,男,10歲。就診時(shí)間:2023年5月28日?；純?天前外出游玩后發(fā)熱,體溫最高37.6℃,伴輕度惡寒,頭痛,咳嗽,咽部不適感,鼻塞,時(shí)有汗出,納眠差,大便干。查體:咽部紅腫,雙側(cè)扁桃體I度腫大,雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。舌邊尖紅,苔微膩,脈浮滑數(shù)。輔助檢查:電子鼻咽喉鏡下可見(jiàn)腺樣體I度腫大。辨證屬衛(wèi)分證,法當(dāng)疏風(fēng)清熱,止咳通竅,兼理氣化濕。處方:連翹5 g、荊芥5 g、金銀花10 g、法半夏5 g、葛根10 g、杏仁6 g、生甘草6 g、柴胡8 g、陳皮5 g、厚樸5 g、滑石5 g、淡竹葉5 g、辛夷包煎5 g、炒薏苡仁15 g。7劑,每次1劑,每日2次,囑飯后半小時(shí)服藥。復(fù)診,家長(zhǎng)代訴:患兒服兩劑藥后熱退,鼻塞較前減輕,咽部微紅腫,納眠可,二便調(diào)。囑繼服5劑,配合玉屏風(fēng)顆?？诜：笃陔S訪(fǎng),患兒服藥后癥狀消失。

按 患兒感受風(fēng)熱邪氣,邪留肺衛(wèi),正邪抗?fàn)幱诒?故見(jiàn)輕度惡寒,咽部有不適感,時(shí)有汗出,舌邊尖紅等,熱邪煉液為痰,痰熱結(jié)于咽喉則見(jiàn)腺樣體I度腫大,苔微膩,脈浮滑數(shù)等。此時(shí)處于腺樣體肥大的衛(wèi)分階段,病邪尚淺,但已存在有形實(shí)邪。故本方選用金銀花、連翹、荊芥及淡竹葉等疏散風(fēng)熱之品,取“在表初用辛涼輕劑”之意;方中陳皮、厚樸、半夏、薏苡仁等燥濕化痰,祛除已成之痰濕;辛夷可通鼻竅,柴胡可增強(qiáng)疏風(fēng)之力。除此以外,該階段患兒在散除表邪的同時(shí)也要注意補(bǔ)肺氣以實(shí)衛(wèi)氣,防止風(fēng)熱之邪的再次侵入,故配合玉屏風(fēng)顆?？诜?。

2.2 氣分階段:疾病進(jìn)展,痰熱內(nèi)蘊(yùn),上犯咽喉

2.2.1 理論基礎(chǔ) 《溫病條辨·解兒難》中指出“臟腑薄,藩籬疏,易于傳變;肌膚嫩,神氣怯,易于感觸”。若衛(wèi)分階段失治誤治,邪氣由表入里,內(nèi)犯氣分,邪毒熾盛;或未做好防護(hù),反復(fù)感邪,邪入氣分,熱愈熾痰愈盛,結(jié)于咽喉,導(dǎo)致腺樣體肥大進(jìn)一步加重。此時(shí)正邪劇爭(zhēng),表現(xiàn)為痰熱內(nèi)盛的里熱證候,為邪氣由淺入深、由表入里時(shí)期,主要證候特點(diǎn)為咽部紅腫、舌紅、苔黃等,與氣分證癥狀相似。此外,若患兒素體本虛,內(nèi)生痰熱,上犯咽喉,與氣分熱邪相結(jié),膠結(jié)不解,亦可發(fā)為本病。內(nèi)生之痰熱邪氣主要來(lái)源于兩個(gè)方面。一方面,家長(zhǎng)對(duì)孩子要求過(guò)高,患兒情緒波動(dòng)大,肝本有余,五志過(guò)極,容易化火;肝強(qiáng)脾弱,木克脾土,脾胃受損,運(yùn)化失常,釀濕生痰?！鹅`樞·經(jīng)脈》中記載“肝足厥陰之脈……循喉嚨之后”,肝經(jīng)循行經(jīng)咽喉,注入肺,所成痰熱,循于肝經(jīng),結(jié)在喉嚨。另一方面,小兒臟腑嬌嫩,成而未全,全而未壯,脾胃虛弱,運(yùn)化不力,加之飲食不知自節(jié),飲食過(guò)量,過(guò)食肥甘,損傷脾胃,正如《育嬰家秘·卷之三》所言“小兒脾胃不足,非大人可比,幼小無(wú)知,口腹是貪,父母嬌愛(ài),縱其所欲”。脾胃受損,運(yùn)化不利,釀濕生痰。小兒為純陽(yáng)之軀,陽(yáng)有余而陰不足,感受邪氣,極易化熱,痰熱搏結(jié)。《千金方》言:“喉嚨者,脾胃之候也”“胃足陽(yáng)明之脈……其支者,從大迎前下人迎,循喉嚨”。痰熱蘊(yùn)結(jié)脾胃,循胃經(jīng)上犯喉嚨,煎灼津液,使局部津液運(yùn)行狀況更差,進(jìn)一步化生痰邪,兩方面共同作用,致使原本腫大的腺樣體繼續(xù)增大。

2.2.2 “到氣才可清氣” 氣分階段是本病的發(fā)展階段,多由衛(wèi)分階段未解,病入于里,或呼吸道反復(fù)感染所致,熱與痰是此階段重要的病理要素。痰熱之邪結(jié)于咽喉,使腺樣體腫大加劇。此時(shí)病在氣分,相較衛(wèi)分表證,病位更深一層,辛涼平劑已非所宜,“到氣才可清氣”,治療應(yīng)以“清”法為先,辨治重點(diǎn)在于辨明痰熱輕重,因勢(shì)利導(dǎo),清熱化痰,且熱傷津液,應(yīng)兼以顧護(hù)津液,輕清宣泄。同時(shí)在臨證時(shí)還應(yīng)綜合考慮患兒本身是否存在因肝郁、脾虛等所致的痰熱,適當(dāng)配伍疏肝理脾之品。

2.2.3 驗(yàn)案舉例 患兒,男,6歲,就診時(shí)間:2023年5月9日,因“間斷鼻塞合并睡眠打鼾半年,加重3天”至兒科門(mén)診就診。半年前患兒多次感冒后出現(xiàn)鼻塞,睡眠打鼾,自服通鼻竅藥物未見(jiàn)明顯緩解,后鼻塞及打鼾反復(fù)發(fā)作。3天前患兒過(guò)食肉類(lèi)及甜品后出現(xiàn)咽痛,鼻塞、睡眠時(shí)張口呼吸及打鼾等癥狀明顯加重,腹脹,口氣重,時(shí)有噯腐,出汗較多,納眠差,大便黏膩不爽。查體:咽喉紅腫,舌紅,苔黃厚膩,脈滑數(shù)。輔助檢查:鼻咽喉鏡下:腺樣體II度腫大。辨證屬氣分證,治以清熱化痰,肺脾雙補(bǔ)兼理氣消食為法。處方:桑白皮10 g、陳皮5 g、法半夏5 g、木香8 g、香附5 g、柴胡5 g、炒白芍8 g、太子參10 g、茯苓10 g、炒白術(shù)10 g、蒼術(shù)6 g、浙貝母10 g、黃連6 g、炒枳殼6 g、蒼耳子5 g、炒薏苡仁10 g、炒萊菔子10 g、炒山楂10 g、建神曲6 g。7劑,每次1劑,每日2次,囑飯后半小時(shí)服藥,忌甜食、生冷及辛辣油膩之品。復(fù)診:患兒腹脹、口氣重及噯腐等情況消失,鼻塞及睡眠打鼾等癥狀明顯好轉(zhuǎn),納眠可,大便成形。舌淡紅,苔白微膩,脈滑。原方減黃連、山楂及神曲,加入白芥子5 g,繼服5劑。后隨訪(fǎng)癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

按 患兒反復(fù)外感后出現(xiàn)鼻塞,睡眠打鼾,電子鼻咽喉鏡下可見(jiàn)腺樣體II度腫大,是由邪氣入里化熱,與所成痰邪相合,結(jié)于咽喉而成?；純猴嬍巢还?jié),過(guò)食肥甘,食積內(nèi)停,久則化熱,停于胃中,胃熱壅盛,則腹脹,口氣重,納差,眠差,大便黏膩不爽。胃熱循經(jīng)上犯,故咽喉紅腫,睡眠打鼾等癥狀加重。舌紅、苔黃厚膩、脈滑數(shù)均是痰熱內(nèi)蘊(yùn)的體現(xiàn)。該階段為腺樣體肥大的氣分階段,治療多從清痰熱入手,方以桑白皮湯加減。明代張景岳在《景岳全書(shū)》中記載:“桑白皮湯,主治肺氣有余,火炎痰盛作喘?！鄙０灼a肺化痰之力強(qiáng),方中半夏、杏仁、浙貝母等皆為化痰之佳品,黃連則善清實(shí)熱。

另外考慮患兒臟腑嬌嫩,久病傷正之弊,方中太子參、炒白術(shù)、茯苓三藥為四君子湯的組成部分,有培土生金之意,實(shí)脾氣以補(bǔ)肺氣。小兒肝常有余,情緒無(wú)常,故予香附、柴胡、白芍等疏肝柔肝之品,防止肝郁化火。木香、枳殼善行大腸氣滯,可理氣通便;蒼耳子可宣通鼻竅;白芥子、炒薏苡仁及陳皮有燥濕化痰之功。患兒時(shí)有噯腐,提示有食積,故加入萊菔子、山楂、建神曲等理氣消食之品。

2.3 營(yíng)血階段:疾病極期,痰熱瘀阻,結(jié)于咽喉

2.3.1 理論基礎(chǔ) 《臨證指南醫(yī)案》中指出“初結(jié)為氣久在經(jīng),久則傷血入絡(luò)”,邪在氣分未解,內(nèi)陷營(yíng)血,可致?tīng)I(yíng)熱盛、營(yíng)血傷,正如《溫?zé)嵴摗匪浴盃I(yíng)分受熱,血液受劫”,痰熱阻滯,營(yíng)血壅遏,瘀血內(nèi)生;且熱邪久羈,必傷陰血,小兒本為純陽(yáng)之體,陰常不足,難以制陽(yáng),虛熱內(nèi)生,陰液暗耗,津虧血少,血行緩慢,終致成瘀,如周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》所載:“津液被火灼竭,則血行愈滯”。痰、熱、瘀互結(jié),腺樣體腫大更甚。另一方面,肺為相傅之官,朝百脈而主治節(jié),統(tǒng)領(lǐng)一身氣血運(yùn)行,肺氣實(shí)則氣血暢通,虛則氣血稽留。小兒肺氣本虛,不能助心行主血脈之功,血行無(wú)力,而生瘀血;脾常不足,脾虛氣血生化乏源,氣虛血少,血行不暢,也可成瘀;腎常虛,腎虛溫化無(wú)權(quán),水濕停滯,阻礙血行,亦可生瘀。氣分痰熱內(nèi)陷,與久成之瘀血互結(jié),導(dǎo)致腺樣體腫大進(jìn)一步加劇,病情趨向復(fù)雜,遷延難愈。此階段患兒有明顯的瘀血表現(xiàn),可見(jiàn)到腺樣體腫大硬實(shí)、滿(mǎn)布血絲,甚則門(mén)齒突出、齒隙增大及嘴唇變厚等腺樣體面容。此時(shí)見(jiàn)器官實(shí)質(zhì)性損害,多為腺樣體肥大營(yíng)血分期的典型表現(xiàn)[16]。

2.3.2 “入血就恐耗血?jiǎng)友?直須涼血散血” 該階段作為腺樣體肥大的最后階段,瘀血是關(guān)鍵[17]。痰熱瘀膠結(jié),導(dǎo)致了腺樣體進(jìn)一步腫大、堅(jiān)硬難消。治療時(shí)宜“涼血散血”,以“散”為本,既要散停滯之瘀血,也要散除久結(jié)在喉之痰。若疾病后期,患兒出現(xiàn)明顯陰傷癥狀,還要重視養(yǎng)陰生津。此外,《靈樞》曰“卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者,蓋無(wú)虛故邪不能獨(dú)傷人,此必因虛邪之風(fēng),與其身形,兩虛相得,乃客其形,兩實(shí)相逢,眾人肉堅(jiān)”。正氣強(qiáng)弱是影響疾病發(fā)生發(fā)展的重要因素,痰、熱、瘀既是導(dǎo)致腺樣體肥大發(fā)生發(fā)展的重要因素,也是肺脾腎虧虛的病理產(chǎn)物。痰、熱、瘀、虛的存在使得本病遷延不愈,故治療時(shí)還應(yīng)兼顧小兒臟腑嬌嫩,肺常不足、脾常不足、腎常虛的特點(diǎn),適當(dāng)予補(bǔ)虛扶正之品。

2.3.3 驗(yàn)案舉例 患兒,男,5歲,就診時(shí)間:2023年5月19日,因夜間睡眠打鼾,張口呼吸2年至兒科門(mén)診就診。2年前患兒開(kāi)始出現(xiàn)鼻塞,睡眠打鼾,未予重視,后家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患兒打鼾較前明顯加重,甚則張口呼吸,門(mén)牙突出,齒隙增大,嘴唇增厚,面容呆滯,乏力感明顯,身材矮小,上課無(wú)法集中注意力,學(xué)習(xí)能力差。查鼻內(nèi)鏡示腺樣體堵塞80%,腺樣體上可見(jiàn)細(xì)小迂曲的血管?？滔禄純罕砬榈?怕熱,口干,納眠差,二便可,舌暗紅,苔黃膩,脈細(xì)澀。辨證為營(yíng)血分證,治法應(yīng)當(dāng)以化痰散結(jié),活血化瘀兼滋補(bǔ)腎陰為主。處方:陳皮6 g、法半夏4 g、茯苓6 g、丹參10 g、夏枯草6 g、瓜蔞6 g、桃仁6 g、紅花6 g、當(dāng)歸6 g、石菖蒲10 g、路路通5 g、皂角刺6 g、辛夷包煎10 g、浙貝母10 g、牡蠣先煎15 g、玄參6 g。7劑,每次1劑,每日2次,配合服用六味地黃丸。囑家長(zhǎng)水煎服,飯后半小時(shí)給患兒服藥,忌甜食、生冷及辛辣油膩食物。復(fù)診:家長(zhǎng)代訴患兒睡眠時(shí)打鼾癥狀較前減輕,納食可,睡眠質(zhì)量改善,乏力感較前減輕。原方繼服14劑,癥狀較前明顯改善。

按 患兒患病日久,未予重視,邪氣入絡(luò),瘀血阻滯,痰熱瘀互結(jié),停于咽喉,故見(jiàn)腺樣體堵塞80%,腫大的腺樣體上有迂曲的細(xì)小血管,鼻塞,入睡后打鼾等癥狀。熱久傷陰,則見(jiàn)怕熱,口干;小兒腎常虛,且久病傷腎,腎精受損,則生長(zhǎng)發(fā)育遲緩,身材矮小;腎主髓充腦,腎受損則腦髓不充,故有注意力不集中,學(xué)習(xí)能力差等表現(xiàn);舌暗紅,苔黃膩,脈細(xì)澀提示痰熱瘀互結(jié),陰精受損。對(duì)于腫大的腺樣體遵循內(nèi)經(jīng)中“堅(jiān)者削之”原則,方選消瘰丸加減以化痰散結(jié)。方中牡蠣具有良好的軟堅(jiān)散結(jié)的效果,《本草綱目》載牡蠣可“化痰軟堅(jiān)……消疝瘕積塊,癭疾結(jié)核”,可有效縮小腫大的腺樣體。丹參活血化瘀,既可清除已成之瘀血,又可有效防止瘀血再生,正如古人所言“一味丹參,功同四物”。桃仁、路路通、紅花及當(dāng)歸可助丹參活血化瘀之力;陳皮、法半夏、浙貝母、瓜蔞、石菖蒲及皂角刺幾味化痰藥同用,以祛除結(jié)于咽喉日久之痰熱,辛夷可通鼻竅以緩解鼻塞,夏枯草散結(jié)消腫,玄參滋補(bǔ)陰液,全方共奏清熱化痰祛瘀之功。同時(shí)配以六味地黃丸以強(qiáng)腎固本,顧護(hù)陰津。

3 小結(jié)

從衛(wèi)氣營(yíng)血辨證角度論治腺樣體肥大切實(shí)可行,結(jié)合衛(wèi)氣營(yíng)血辨證理論,可將其發(fā)展過(guò)程分為三個(gè)階段:衛(wèi)分階段,病位在表,病性屬實(shí),以風(fēng)熱痰邪為主,治重在“透”,疏透在表之邪;氣分階段,以痰熱為主要矛盾,治療以“清”為要,采用化痰清熱之法;營(yíng)血階段,痰熱瘀互結(jié),治以“散”為本,予化痰清熱、活血散結(jié)之法。此外,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中云“邪之所湊,其氣必虛”,小兒臟腑嬌嫩,五臟全而未壯,常伴肺脾腎虛,本虛易感邪,邪盛易傷正,故在治療過(guò)程中,還須時(shí)時(shí)注意顧護(hù)正氣。綜上,將腺樣體肥大病程視作一個(gè)整體,從衛(wèi)氣營(yíng)血角度動(dòng)態(tài)辨證,抓住每一階段的治療要?jiǎng)?wù),分階段論治,兼顧小兒生理病理特點(diǎn),可在復(fù)雜的診療過(guò)程中抓住主要矛盾,執(zhí)簡(jiǎn)馭繁,提高臨床療效。