V1 導(dǎo)聯(lián)r'波振幅結(jié)合阻抗變化評(píng)價(jià)左束支區(qū)域起搏電極植入深度的研究

黃強(qiáng)輝 蔣粵萍 詹碧鳴 黃錢偉 胡金柱

眾所周知，右心室心尖部起搏是非生理性起搏方式，不同于正常的心臟激動(dòng)順序，易發(fā)生心室重構(gòu)，并可能導(dǎo)致心房顫動(dòng)、心力衰竭和心血管死亡[1]。因此，尋求生理性起搏方式越來越備受關(guān)注。近年來興起的希浦系統(tǒng)起搏[如希氏束起搏及左束支區(qū)域起搏（LBBAP）]，模擬正常心臟傳導(dǎo)，為真正意義上的生理性起搏方式，是目前國內(nèi)外心臟起搏領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。希氏束起搏理論上是最能達(dá)到生理性目的的起搏技術(shù)，但受到植入挑戰(zhàn)、起搏閾值高和某些患者低感知的限制[2]。LBBAP 是希氏束起搏的替代方法[2]。2017 年，Huang 等[3]首先將LBBAP描述為一種新的起搏方法。LBBAP 的安全性和可行性及其對(duì)左束支阻滯的緩慢性心律失?；蛐牧λソ叩挠行砸延袌?bào)道[4]。在這些文獻(xiàn)報(bào)道研究中，LBBAP 具有90%的高成功率和低且穩(wěn)定的起搏閾值[5]。然而，LBBAP 的成功標(biāo)準(zhǔn)因研究而異，即使在符合LBBAP 成功標(biāo)準(zhǔn)的情況下，尚不清楚是否能夠奪獲左束支[6]。

左束支起搏電極應(yīng)該足夠深地?cái)Q入左心室室間隔心內(nèi)膜下，以奪獲左側(cè)傳導(dǎo)系統(tǒng)，否則可能會(huì)發(fā)生植入并發(fā)癥，如室間隔穿孔[7]或室間隔支動(dòng)脈損傷[8]等。心肌損傷電流的存在、V6短R/r 波峰值時(shí)程和V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)R/r 波都是判斷LBBAP 深度的指標(biāo)[9]。而V1導(dǎo)聯(lián)中的R/r 波與導(dǎo)聯(lián)深度之間的定量關(guān)系未知，V1導(dǎo)聯(lián)R/r 波對(duì)左束支奪獲閾值差和急性導(dǎo)聯(lián)穿孔的預(yù)測價(jià)值尚不清楚。本研究旨在觀察V1導(dǎo)聯(lián)R/r波在指導(dǎo)患者行左束支起搏技術(shù)方面的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

入選2019 年1 月1 日至2021 年12 月31 日期間在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院因癥狀性心動(dòng)過緩住院，且有起搏器植入指征并行LBBAP 的78 例患者。本研究符合國家制定的涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理標(biāo)準(zhǔn)和世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)最新修訂的《赫爾辛基宣言》的要求。

1.2 手術(shù)方法

LBBAP 植入程序如文獻(xiàn)[10]所述。通常右心房電極按照臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)植入。在潛在左束支阻滯的情況下，右心房電極暫時(shí)置于右心室中，以便在操作時(shí)誘導(dǎo)引起房室阻滯的情況下進(jìn)行備用起搏。在所有行LBBAP 患者中，使用C315 His 鞘管（美敦力，美國）將主動(dòng)固定心室起搏電極（美敦力3830 電極，美國）送至目標(biāo)位置。

以希氏束區(qū)為導(dǎo)向，通常在右前斜30°位置通過C315 His 外鞘將電極送至右心室面后，再向右心室頂點(diǎn)推進(jìn)1.0～1.5 cm，最后記錄左束支電位。行LBBAP 時(shí)，如果單極起博時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)QRS 波表現(xiàn)“W”形（圖1），為植入電極的理想部位；然后將電極順時(shí)針旋轉(zhuǎn)8～10 圈，外鞘旋入方向需要與室間隔垂直，使起搏電極尖端垂直旋向室間隔左側(cè)。在電極旋轉(zhuǎn)過程中，包括間歇性調(diào)整電極近端陰極環(huán)，可見V1導(dǎo)聯(lián)中的W 形“缺口”形態(tài)穩(wěn)步變化并最終消失，起搏的QRS 形態(tài)從左束支阻滯變?yōu)橛沂ё铚?，也可以記錄到左束支電位，此時(shí)電極停止旋入。為避免電極穿孔，監(jiān)測起搏阻抗、損傷電流以及V1導(dǎo)聯(lián)r'波振幅這三者發(fā)生的變化，行LBBAP 時(shí)隨著起搏電極深入室間隔，V1導(dǎo)聯(lián)r'波振幅逐漸升高，阻抗逐漸下降，損傷電流明顯；但當(dāng)繼續(xù)深入到一定程度時(shí)，若阻抗瞬間發(fā)生驟降，損傷電流（由ST 段抬高瞬間轉(zhuǎn)變?yōu)镾T 段明顯回落）下移，隨著V1導(dǎo)聯(lián)r'波振幅升高到一定范圍時(shí)，需高度注意穿孔風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，在V5導(dǎo)聯(lián)記錄刺激左心室激動(dòng)的峰值時(shí)間（S-PLVAT）。

圖1 左束支區(qū)域起搏時(shí)V1 導(dǎo)聯(lián)QRS 波形態(tài)變化

1.3 數(shù)據(jù)收集及隨訪

收集和記錄患者基線資料及行LBBAP 前后相關(guān)數(shù)據(jù)，包括電極植入期記錄心電圖和心內(nèi)電描記圖模式、QRS 波時(shí)限（QRSd）、S-PLVAT、熒光透視劑量、手術(shù)持續(xù)時(shí)間（從滅菌到手術(shù)結(jié)束測量）和影像學(xué)數(shù)據(jù)；植入過程和隨訪期間記錄起搏變量（奪獲閾值、起搏感知和起搏阻抗），以及超聲心動(dòng)圖檢查數(shù)據(jù)及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

r'波振幅：指單極起搏時(shí)心電圖V1導(dǎo)聯(lián)QRS 終末端r'波的振幅，測量方法為基線至r'波波峰振幅。

電極深度：指起搏電極頭端進(jìn)入室間隔深度。通常在左前斜45°位置通過鞘內(nèi)推送對(duì)比劑顯影后測量對(duì)比劑冒煙處至電極頭端距離；術(shù)后對(duì)所有患者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查評(píng)價(jià)電極至室間隔深度。

術(shù)后隨訪：對(duì)所有患者每3、6、9 和12 個(gè)月進(jìn)行起搏參數(shù)測試（包括閾值、感知、阻抗），并復(fù)查超聲心動(dòng)圖及評(píng)價(jià)有無術(shù)后并發(fā)癥情況（如血腫、囊袋感染、電極穿孔和導(dǎo)線脫位等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（Q1，Q3）表示；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示。通過散點(diǎn)圖分析對(duì)具有線性關(guān)系的變量進(jìn)行線性相關(guān)性及回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 78 例患者的臨床資料（表1）

納入的78 例患者中，男性39 例（50.0%），年齡42～88 歲，平均（69.6±11.3）歲，體重指數(shù)15.2～36.3 kg/m2，平均（23.2±3.8）kg/m2。包括7 例（9.0%)病態(tài)竇房結(jié)綜合征（包括竇性停搏、慢快綜合征、竇性心動(dòng)過緩），71 例（91.0%）房室阻滯（包括三度、高度、二度房室阻滯），26 例（33.3%）合并心房顫動(dòng)。70 例（89.7%）起搏時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)QRS 波終末端出現(xiàn)r'波，8 例（10.3%）QRS 波表現(xiàn)為rS、RS 型，或終末端無r'波。

78 例患者，單腔起搏21 例（26.9%），雙腔起搏57 例（73.1%）。 起搏感知8.85（6.73，11.25）mV；奪獲閾值為0.70（0.60，0.90）V；起搏阻抗（702.23±153.79）Ω；電極植入深度9.94（8.67，10.78） mm， 起搏QRSd 為111.00（104.00，126.25）ms；其中70 例有r'波，振幅為（0.5±0.2） mV。

2.2 r'波振幅與其可能影響因素的相關(guān)性分析與回歸分析

將V1導(dǎo)聯(lián)QRS 波終末端出現(xiàn)r'波的70 例患者納入分析。結(jié)果表明，r'波振幅與電極植入深度呈正相關(guān)（r=0.424，P＜0.01），與阻抗呈負(fù)相關(guān)（r=-0.256，P=0.03）；電極植入深度與阻抗在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無明顯相關(guān)性（r=-0.132，P=0.27）。線性回歸分析表明，電極深度與r'波振幅存在線性回歸關(guān)系（建立的線性回歸方程1 為：Y1=0.056×電極深度+0.013），回歸系數(shù)為0.056，電極深度每增加或減少1 mm，r'波振幅升高或下降0.056 mV（表2）。r'波振幅與阻抗存在線性回歸關(guān)系（建立的線性回歸方程2 為：Y2=811.342-175.124×r'波振幅），回歸系數(shù)為-175.124（表3）。

表2 r'振幅與電極深度的線性回歸分析（n=70）

表3 阻抗與r'振幅的線性回歸分析（n=70）

根據(jù)回歸方程1 得出了不同電極植入深度下r'波振幅均值的95%CI（表4），提示電極深度6～11 mm為較合適范圍，此時(shí)r'波振幅在0.24～0.69 mV 之間。根據(jù)回歸方程2，當(dāng)r'波振幅在0.24～0.69 mV 之間，阻抗在648.30～828.90Ω 之間（表5）。

表4 不同電極植入深度對(duì)應(yīng)r'波振幅的95%CI

表5 不同r'波振幅對(duì)應(yīng)阻抗均值的95%CI (Ω)

2.3 有無r'波患者特點(diǎn)的比較（表6）

表6 有無r'波患者的特點(diǎn)比較

與起搏時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)QRS 波終末端出現(xiàn)r'波的患者相比，無r'波的患者起搏感知、閾值、阻抗、電極植入深度、起搏QRSd 差異均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞ 0.05）；另術(shù)前QRSd 與起搏QRSd 的差值有明顯降低趨勢，但與出現(xiàn)r'波患者的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.081）。

2.4 并發(fā)癥

78 例患者在術(shù)中、術(shù)后48 h 和術(shù)后3、6、9和12 個(gè)月隨訪期間，均未出現(xiàn)電極穿孔、血栓栓塞、心包填塞、感染和導(dǎo)線脫位等并發(fā)癥。

3 討論

心臟結(jié)構(gòu)正常的患者室間隔厚度在11 mm 左右，一般行LBBAP 時(shí)要求起搏電極垂直進(jìn)入室間隔，也就是說一般來說電極深度不會(huì)超過11 mm，本研究中有一部分患者電極未垂直進(jìn)入室間隔，而是與室間隔存在成角或斜行插入而導(dǎo)致電極深度超過11 mm。對(duì)于行LBBAP 患者，電極深度需要有一個(gè)合適的范圍，在此范圍內(nèi)既可以成功奪獲左束支，又能夠避免電極穿孔。

本項(xiàng)研究的主要發(fā)現(xiàn)如下：（1）LBBAP 電極參數(shù)（起搏閾值、阻抗和感知）在植入時(shí)和隨訪期間均滿意；（2）起搏時(shí)，V1導(dǎo)聯(lián)r'波振幅在一定范圍內(nèi)結(jié)合阻抗變化可指導(dǎo)LBBAP，減少電極穿孔風(fēng)險(xiǎn)；（3）V1導(dǎo)聯(lián)r'波振幅在0.24～0.69 mV 范圍內(nèi)，阻抗在648.30～828.90 Ω 之間，電極植入深度6～11 mm 最合適，穿孔風(fēng)險(xiǎn)小，且能較大概率成功奪獲左束支，起搏參數(shù)滿意。

Lin 等[11]進(jìn)行了一項(xiàng)大樣本、前瞻性臨床研究表明，LBBAP 起搏參數(shù)穩(wěn)定，可顯著縮短左束支阻滯患者的QRSd，改善心功能，并發(fā)癥發(fā)生率低。本研究納入心臟結(jié)構(gòu)大致正常的病例，發(fā)現(xiàn)術(shù)前和術(shù)后起搏QRSd 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明LBBAP 是一種類似于生理起搏的起搏方式，證實(shí)了既往研究結(jié)果。

LBBAP 的核心是在安全范圍內(nèi)能準(zhǔn)確奪獲左束支[12]。為了捕捉左側(cè)傳導(dǎo)系統(tǒng)，應(yīng)將左束支起搏電極擰入左側(cè)室間隔的心內(nèi)膜下足夠深的位置，但是這樣可能會(huì)出現(xiàn)室間隔穿孔等植入并發(fā)癥[13]。大多數(shù)電極穿孔術(shù)中可以發(fā)現(xiàn)并及時(shí)撤出電極重新進(jìn)入，還存在一部分植入術(shù)后晚期發(fā)生電極穿孔。心肌損傷電流的存在，V6短R 波峰值時(shí)程可以幫助術(shù)者判斷是否發(fā)生電極穿孔，但為了避免電極穿孔，一些術(shù)者反復(fù)鞘內(nèi)注射對(duì)比劑判斷深度，此時(shí)對(duì)比劑劑量的增加也會(huì)給患者帶來負(fù)擔(dān)，尤其是高齡患者。此外，在手術(shù)過程中，術(shù)者往往會(huì)因?yàn)槲磰Z獲左束支、起搏參數(shù)不理想等原因，反復(fù)在右心室間隔面反復(fù)操作，這種反復(fù)操作不僅增加了手術(shù)時(shí)間和暴露時(shí)間，還會(huì)造成心肌損傷，這也是一個(gè)值得關(guān)注的問題[14]。本研究探索了V1導(dǎo)聯(lián)r'波振幅、阻抗和電極深度三者之間的關(guān)系，以尋求更好的指導(dǎo)LBBAP 并減少并發(fā)癥。

r'波振幅、阻抗、電極深度之間有一定的相關(guān)性，其中r'波振幅與電極深度呈正相關(guān)（r=0.424），即r'波振幅與電極深度同增同減；電極深度與阻抗深度無明顯相關(guān)（P=0.27）；r'波振幅與阻抗呈負(fù)相關(guān)（r=-0.256）。進(jìn)一步進(jìn)行回歸分析發(fā)現(xiàn)，電極深度是影響r'波振幅的重要因素，即電極深度的變化可以解釋r'波振幅18%的變異，得到線性回歸方程為為Y1=0.056×電極深度+0.013，表示電極深度每增加或減少1 mm，r'波振幅升高或下降0.056 mV。由于電極植入深度對(duì)r'波振幅影響性很大，因此r'波振幅在一定范圍，并結(jié)合阻抗的變化可以判斷起搏電極在室間隔中的深度。根據(jù)建立的線性回歸模型，當(dāng)電極深度在6～11 mm（該范圍內(nèi)的穿孔風(fēng)險(xiǎn)很小，并且成功奪獲左束支概率較高）時(shí)，V1導(dǎo)聯(lián)r'波的振幅在0.24～0.69 mV 區(qū)間內(nèi)是相對(duì)安全的。

Ponnusamy 等[15]發(fā)現(xiàn)阻抗小于450 Ω 作為電極穿孔的截止值靈敏度和特異度最好。本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)V1導(dǎo)聯(lián)r'波的振幅在0.24～0.69 mV 區(qū)間內(nèi)，阻抗均值95%CI在648.30～828.90 Ω 之間，電極深度最合適，起搏參數(shù)令人滿意，起搏QRSd 也較窄；另外還發(fā)現(xiàn)，70 例（89.7%）患者行LBBAP 時(shí)，V1導(dǎo)聯(lián)QRS 波的形態(tài)表現(xiàn)為“M”、rSR'、QR、Qr 型，8 例（10.3%）患者起搏時(shí)，V1導(dǎo)聯(lián)QRS 波形態(tài)為rS、RS 型，其末端未見r'波。一般來說，多種因素可以影響起搏形態(tài)，包括不同部位的起搏，束支遠(yuǎn)端是否存在阻滯，有無陽極環(huán)奪獲、起搏類型等。當(dāng)起搏電極進(jìn)入室間隔比較深時(shí)，陽極環(huán)將緊貼右側(cè)室間隔部位，在起搏過程中，左束支和右束支同時(shí)激動(dòng)，其起搏形態(tài)不典型，V1導(dǎo)聯(lián)可以表現(xiàn)為rS、RS型[16]；此外，如果起搏部位靠近希氏束，起搏形態(tài)與希氏束起搏相似，表現(xiàn)同樣不典型[17]；最后，如果起搏時(shí)因起搏頭端離左束支較遠(yuǎn)，或者雖然靠近左束支，但是起搏過程中起搏閾值較小，進(jìn)而導(dǎo)致僅僅起搏左心室間隔面，其V1導(dǎo)起搏形態(tài)也可表現(xiàn)為rS、RS 型[18]。

本項(xiàng)研究也存在一定的局限性。本研究為單中心、回顧性分析，納入樣本量較少，僅僅納入了心臟結(jié)構(gòu)正常的病例，并且有10.3%的患者V1導(dǎo)聯(lián)中未出現(xiàn)r'波，參考價(jià)值有一定限制；研究中構(gòu)建的回歸模型只能解釋r'波振幅18%的變異，無法找到其他自變量，且回歸方程的預(yù)測價(jià)值有限。

總之，LBBAP 是一種安全可行的生理性起搏方式。在起搏植入過程中，V1導(dǎo)聯(lián)r'波振幅在一定范圍內(nèi)，并結(jié)合阻抗變化可以指導(dǎo)LBBAP，減少電極穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示，V1導(dǎo)聯(lián)r'波振幅在0.24～0.69 mV 范圍內(nèi)，阻抗在648.30～828.90Ω 之間，電極植入深度6～11 mm 最合適，穿孔風(fēng)險(xiǎn)小，且能較大概率成功奪獲左束支，起搏參數(shù)滿意，起搏QRS 波時(shí)限較窄。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突