不同病因二尖瓣反流經(jīng)導(dǎo)管緣對緣修復(fù)術(shù)后心臟逆重構(gòu)分析和超聲心動(dòng)圖應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)

駱志玲 董曉麗 郭秋哲 王遠(yuǎn)征 李金 周運(yùn)飛 余雙蘭 朱達(dá) 王首正 潘湘斌

二尖瓣反流是最常見的心臟瓣膜病，國外研究統(tǒng)計(jì)，在75 歲以上老年人中二尖瓣反流發(fā)病率可高達(dá)10%[1]。傳統(tǒng)外科修復(fù)或置換是中重度二尖瓣反流的主要治療手段，但由于高齡、嚴(yán)重合并癥和心功能差等高危因素，實(shí)際接受外科手術(shù)的二尖瓣反流患者僅5%。伴隨人口老齡化及心血管疾病譜改變，二尖瓣反流治療需求巨大[2-3]。

二尖瓣經(jīng)導(dǎo)管緣對緣修復(fù)術(shù)（TEER）是目前應(yīng)用最廣泛，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最多的二尖瓣微創(chuàng)介入治療新技術(shù)。在歐美國家指南中，對于無法接受外科手術(shù)或外科手術(shù)高危的功能性二尖瓣反流（FMR）或退行性二尖瓣反流（DMR）患者，TEER 的應(yīng)用已成為Ⅱa 類推薦[4]。超聲心動(dòng)圖可實(shí)現(xiàn)對心腔結(jié)構(gòu)、瓣膜、血流的實(shí)時(shí)三維顯示，在二尖瓣TEER 術(shù)前評(píng)估、術(shù)中引導(dǎo)監(jiān)測、術(shù)后隨訪等環(huán)節(jié)中發(fā)揮關(guān)鍵作用。

近年來的研究提示，F(xiàn)MR 和DMR 在病因、瓣膜病變特征、心室重構(gòu)和心功能改變等方面有明顯差別，導(dǎo)致不同病因二尖瓣反流患者接受TEER 的轉(zhuǎn)歸可能存在差異[5]。

目前我國二尖瓣TEER 技術(shù)處于快速發(fā)展階段，已經(jīng)有多個(gè)國產(chǎn)器械進(jìn)入臨床研究。本研究擬通過回顧性分析在云南省阜外心血管病醫(yī)院接受TEER的中重度二尖瓣反流患者術(shù)前和術(shù)后6 個(gè)月的超聲心動(dòng)圖數(shù)據(jù)，評(píng)估不同二尖瓣反流病因TEER 對瓣膜功能、心臟逆重構(gòu)和心功能的轉(zhuǎn)歸，并總結(jié)超聲心動(dòng)圖在TEER 中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組

回顧性分析2022 年7 月至2023 年2 月在云南省阜外心血管病醫(yī)院成功行二尖瓣TEER 且完成6 個(gè)月隨訪的中重度二尖瓣反流患者93 例，其中男性49例（52.7%），女性44 例（47.3%）。根據(jù)病因及瓣膜結(jié)構(gòu)將患者分為FMR 組（n=71）和DMR 組（n=22）[6-7]。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）在我院接受經(jīng)股靜脈二尖瓣TEER 的中重度FMR 或DMR（≥3+級(jí)）的患者；（2）完成6 個(gè)月的隨訪；（3）術(shù)前和術(shù)后6 個(gè)月的超聲心動(dòng)圖數(shù)據(jù)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)方式和途徑變更；（2）死亡或失訪患者；（3）超聲心動(dòng)圖數(shù)據(jù)不完整。TEER 納入排除標(biāo)準(zhǔn)參照國內(nèi)外指南推薦[4,6]。

本研究為回顧性研究，相關(guān)TEER 技術(shù)開展均獲得云南省阜外心血管病醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理 號(hào)：2022-001-01，2022-010-01，2022-003-01，2022-030-01），患者均簽署知情同意書/手術(shù)同意書。

1.2 手術(shù)及超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)方法

在經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）+射線或單純TEE引導(dǎo)下，采用經(jīng)股靜脈房間隔穿刺途徑完成手術(shù)。首先，食管中段雙心房切面及X-Plane 引導(dǎo)房間隔穿刺，穿刺點(diǎn)位于房間隔后上方，穿刺點(diǎn)距離二尖瓣環(huán)4.0～4.5 cm，穿刺完成后植入左心房導(dǎo)絲，超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下將輸送鞘植入左心房約1.5～2.0 cm，并引導(dǎo)緣對緣瓣膜修復(fù)輸送系統(tǒng)進(jìn)入左心房；在食道中段大動(dòng)脈短軸切面下，引導(dǎo)輸送系統(tǒng)調(diào)彎，監(jiān)測器械頂端的位置，避免損傷左心耳等心臟結(jié)構(gòu)；在食道中段交界聯(lián)合切面及X-Plane 實(shí)時(shí)引導(dǎo)下，結(jié)合二尖瓣三維超聲心動(dòng)圖，將二尖瓣夾準(zhǔn)確輸送至病變目標(biāo)區(qū)域，調(diào)整二尖瓣夾方向使其垂直瓣膜對合緣；引導(dǎo)捕獲二尖瓣葉，并確保夾持足夠長度的瓣葉，關(guān)閉二尖瓣夾；評(píng)估二尖瓣夾穩(wěn)定性、瓣葉張力、二尖瓣殘余反流程度及瓣口壓差，釋放二尖瓣夾。評(píng)估鉗夾效果及殘余反流，如有必要，采用同樣方式置入第二枚二尖瓣夾。手術(shù)完成后，TEE 監(jiān)測下撤離輸送系統(tǒng)及引導(dǎo)導(dǎo)管，關(guān)閉股靜脈穿刺口（圖1）。

注：1A：食管中段上下腔靜脈雙心房切面及X-Plane 引導(dǎo)房間隔穿刺；1B：食管中段大動(dòng)脈短軸切面引導(dǎo)輸送系統(tǒng)調(diào)彎；1C：食道中段交界聯(lián)合切面及X-Plane 在瓣上調(diào)整器械軸向；1D：三維超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下調(diào)整二尖瓣夾方向使其垂直瓣膜對合緣；1E：交界聯(lián)合切面及X-Plane 引導(dǎo)夾持二尖瓣葉；1F：三維超聲心動(dòng)圖顯示二尖瓣夾穩(wěn)定，瓣葉組織橋明顯，雙孔面積正常。TEER：經(jīng)導(dǎo)管緣對緣修復(fù)術(shù)。圖1 超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)二尖瓣TEER 手術(shù)流程

手術(shù)器械主要選用國產(chǎn)二尖瓣TEER 器械，包括Clip2EdgeTM系統(tǒng)（御瓣醫(yī)療，上海）、ValveclipTM系統(tǒng)（紐脈醫(yī)療，上海）、SQ-KyrinTM系統(tǒng)（申淇醫(yī)療，上海）及KokaClipTM系統(tǒng)（科凱醫(yī)療，南通）等，上述國產(chǎn)器械目前均處于臨床研究階段，均獲得臨床研究機(jī)構(gòu)倫理批件。

1.3 觀察指標(biāo)

患者基本信息：年齡、性別、體表面積、NYHA心功能分級(jí)、術(shù)前合并癥、心臟手術(shù)史等。

術(shù)前1～3 d 及術(shù)后6 個(gè)月經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）檢查測量指標(biāo)包括：二尖瓣反流等級(jí)、Simpson 法估測左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室收縮末期容積（LVESV）、左心房容積指數(shù)（LAVI）、二尖瓣有效瓣口面積（MVA）、二尖瓣平均跨瓣壓差（MPG）、二尖瓣舒張?jiān)缙谘鞣逯邓俣龋‥）、E/二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙诜逯邓俣龋‥/e’）、左心室整體縱向應(yīng)變（GLS）、肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）。

術(shù)前1～3 d 及術(shù)中TEE（二維）檢查測量指標(biāo)：二尖瓣前后葉長度、瓣葉脫垂部位、脫垂高度和寬度、對合緣高度和對合深度、瓣葉栓系和瓣葉鈣化情況；TEE（三維）測量指標(biāo)：瓣環(huán)直徑，包括前后徑及內(nèi)外徑、瓣環(huán)周長、瓣葉面積。

二、三尖瓣反流等級(jí)參照國內(nèi)外指南推薦，結(jié)合反流半定量和至少一個(gè)定量指標(biāo)（有效反流口面積、反流縮流頸、近端等速表面積、反流面積分?jǐn)?shù)等），將二尖瓣反流等級(jí)分為0～4+級(jí)，將三尖瓣反流等級(jí)分為0～5+級(jí)[8-9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS25.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以±s表示，自身前后及組間比較采用配對樣本及兩樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，非正態(tài)分布資料及等級(jí)資料采用配對樣本秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同病因二尖瓣反流患者基線資料比較

與FMR 組比，DMR 組患者年齡較大，高血壓比例較高，NYHA 心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)比例較低（P均＜0.05）。兩組患者在性別、體表面積、心房顫動(dòng)、糖尿病、冠心病等合并癥方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具體見表1。既往接受冠狀動(dòng)脈介入治療患者14 例，F(xiàn)MR 組患者既往行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)1 例，DMR 組患者既往行主動(dòng)脈瓣生物瓣膜置換和房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)各1 例。

表1 兩組患者術(shù)前基線資料比較[例(%)，±s]

表1 兩組患者術(shù)前基線資料比較[例(%)，±s]

注：FMR：功能性二尖瓣反流；DMR：退行性二尖瓣反流。

項(xiàng)目全部患者 (n=93)FMR 組 (n=71)DMR 組 (n=22)P 值年齡 (歲)65.6±8.464.1±8.070.4±7.80.002男性49 (52.7)37 (52.1)12 (54.5)0.842體表面積 (m2)1.63±0.181.65±0.181.57±0.170.064 NYHA 心功能分級(jí)0.048Ⅱ級(jí)15 (16.1)7 (9.9)7 (31.8)Ⅲ級(jí)68 (73.1)56 (78.9)13 (59.1)Ⅳ級(jí)10 (10.8)8 (11.3)2 (9.1)高血壓41 (44.1)27 (38.0)14 (63.6)0.035心房顫動(dòng)43 (46.2)34 (47.9)9 (40.9)0.566糖尿病17 (18.3)14 (19.7)3 (13.6)0.742冠心病30 (32.3)28 (39.4)8 (36.4)0.796高脂血癥29 (31.2)23 (32.4)6 (27.3)0.650高尿酸血癥24 (25.8)25 (35.2)5 (22.7)0.274慢性腎功能不全36 (38.7)20 (28.2)4 (18.2)0.350腦卒中20 (21.5)15 (21.1)5 (22.7)0.873外周血管疾病17 (18.3)14 (19.7)3 (13.6)0.742慢性阻塞性肺病3 (3.2)1 (1.4)2 (9.1)0.275冠狀動(dòng)脈介入和起搏器植入史29 (31.2)21 (29.6)8 (36.4)0.362心外手術(shù)史3 (3.2)1 (1.4)2 (9.1)0.138

2.2 不同病因二尖瓣反流患者心臟結(jié)構(gòu)和功能比較

兩組患者二尖瓣反流等級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與FMR 組比，DMR 組患者二尖瓣前葉長度較短，對合緣高度較低，對合深度較淺，瓣葉栓系比例較低，瓣環(huán)內(nèi)外徑較短，LVEDV、LVESV 較小，LVEF 較高、左心室GLS 絕對值較高，E/e’較低（P均＜0.05）。兩組患者瓣葉均無明顯鈣化，在二尖瓣E 峰、MVA、瓣葉面積、LAVI 和PASP 方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具體見表2。DMR 組患者中，20 例（90.9%）脫垂部位以A2、P2 區(qū)為主，2例（9.1%） 位于交界區(qū)，脫垂高度（6.11±2.18）mm，脫垂寬度（9.47±4.73）mm。

表2 兩組患者術(shù)前超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)前超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較（±s）

注：FMR：功能性二尖瓣反流；DMR：退行性二尖瓣反流；LVEDV: 左心室舒張末期容積; LVESV: 左心室收縮末期容積；LAVI：左心房容積指數(shù)；E:二尖瓣舒張?jiān)缙谘鞣逯邓俣?；MPG：二尖瓣平均跨瓣壓差；MVA：二尖瓣有效瓣口面積；LVEF: 左心室射血分?jǐn)?shù)；GLS：整體縱向應(yīng)變；E/e’：E/二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙诜逯邓俣?；PASP：肺動(dòng)脈收縮壓。1 mmHg=0.133 kPa。

項(xiàng)目FMR 組 (n=71)DMR 組 (n=22)P 值二尖瓣反流等級(jí)[例 (%)]0.922 3+級(jí)25 (35.2)8 (36.4)4+級(jí)46 (64.8)14 (63.6)三尖瓣反流等級(jí)[例 (%)]0.486 1+級(jí)45 (63.4)12 (54.5)2+級(jí)19 (26.7)8 (36.4)3+級(jí)4 (5.6)1 (4.5)4+級(jí)3 (4.2)1 (4.5)二尖瓣 (二維)前葉長度 (mm)28.68±4.0824.55±3.290.000后葉長度 (mm)17.31±3.9216.77±3.530.567對合緣高度 (mm)4.73±1.261.86±1.250.000對合深度 (mm)9.36±2.826.32±1.770.000瓣葉栓系[例 (%)]20 (28.2)1 (4.5)0.043二尖瓣瓣環(huán) (三維)前后徑 (mm)35.60±5.5633.88±6.030.218內(nèi)外徑 (mm)39.93±5.7836.32±4.390.008周長 (mm)124.58±17.81117.59±17.690.111瓣葉面積 (cm2)14.28±3.6314.40±3.380.890左心大小LVEDV (ml)165.68±70.0299.14±41.440.000 LVESV (ml)112.26±55.8339.95±19.320.000 LAVI (ml/m2)72.10±33.5568.19±26.660.607心功能E (m/s)0.98±0.331.12±0.380.099 MPG (mmHg)1.58±1.051.59±1.070.926 MVA (cm2)5.78±1.255.55±1.130.286 LVEF (%)34.61±8.0859.62±8.550.000左心室GLS (%)-8.63±3.65-18.47±4.450.000 E/e’16.82±6.4212.44±4.270.006 PASP (mmHg)37.16±12.4538.04±16.800.789

2.3 手術(shù)情況

在順利完成二尖瓣TEER 手術(shù)及隨訪的93 例患者中，78 例患者在TEE+射線引導(dǎo)下完成手術(shù)，15 例患者在單純TEE 引導(dǎo)下完成手術(shù)。91 例患者TEE 監(jiān)測切面滿意，并完成手術(shù)，其余2 例患者因心臟明顯擴(kuò)大及位置改變，無法獲取標(biāo)準(zhǔn)的食道中段交界聯(lián)合切面，經(jīng)三維超聲心動(dòng)圖的Multiview 模式順利完成手術(shù)。1 例房間隔修補(bǔ)術(shù)后患者采用射頻輔助房間隔穿刺技術(shù)。9 例FMR 及3 例DMR 患者置入了2 枚二尖瓣夾，其余患者置入1 枚。所有患者術(shù)后即刻二尖瓣反流程度均降至2+級(jí)及以下。術(shù)中1 例FMR 患者發(fā)生瓣葉穿孔，行二尖瓣穿孔封堵術(shù)，術(shù)后患者二尖瓣反流1+級(jí)；2 例患者發(fā)生穿刺點(diǎn)部位假性動(dòng)脈瘤。無心臟破裂、二尖瓣夾脫落、栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 不同病因二尖瓣反流患者手術(shù)效果比較

兩組患者TEER 術(shù)后6 個(gè)月二尖瓣反流等級(jí)均較術(shù)前明顯降低，NYHA 分級(jí)均明顯改善（P均＜0.05）；FMR 組患者LVEDV、LVESV、LAVI、PASP 均較術(shù)前明顯降低（P均＜0.05）；DMR 組患者LVEDV、LVESV、LAVI、PASP 較術(shù)前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；兩組患者M(jìn)VA 明顯下降，E/e’和MPG 均較術(shù)前增高（P均＜0.05），LVEF、左心室GLS 較術(shù)前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具體見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較[例(%)]

兩組患者手術(shù)前后差值比較結(jié)果顯示，與FMR組比，DMR 組患者ΔLVEDV、ΔLVESV、ΔPASP的絕對值 較?。≒均＜0.05），ΔLAVI、ΔE、ΔMPG、ΔMVA、ΔLVEF、Δ 左心室GLS 和ΔE/e’差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具體見表4。

表4 手術(shù)前后兩組患者心臟結(jié)構(gòu)和功能變化情況比較（±s）

表4 手術(shù)前后兩組患者心臟結(jié)構(gòu)和功能變化情況比較（±s）

注：FMR：功能性二尖瓣反流；DMR：退行性二尖瓣反流；LVEDV: 左心室舒張末期容積; LVESV: 左心室收縮末期容積；LAVI：左心房容積指數(shù)；E:二尖瓣舒張期早期血流峰值速度；MPG：二尖瓣平均跨瓣壓差；MVA：二尖瓣有效瓣口面積；LVEF: 左心室射血分?jǐn)?shù)；GLS：整體縱向應(yīng)變；E/e’：E/二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙诜逯邓俣?；PASP：肺動(dòng)脈收縮壓。Δ：術(shù)后6 個(gè)月減術(shù)前超聲心動(dòng)圖測值。1 mmHg=0.133 kPa。

項(xiàng)目FMR 組 (n=71)DMR 組 (n=22)P 值ΔLVEDV (ml)-26.51±42.91-4.90±27.550.033 ΔLVESV (ml)-27.04±35.20-0.14±10.230.000 ΔLAVI (ml/m2)-5.51±16.68-6.71±17.320.774 ΔE (m/s)0.20±0.480.15±0.550.706 ΔMPG (mmHg)1.20±1.561.50±1.630.443 ΔMVA (cm2)-3.17±1.22-2.80±1.130.222 ΔLVEF (%)1.99±8.90-1.24±11.680.181 Δ 左心室GLS (%)-0.50±3.901.25±4.860.097 ΔE/e’6.11±8.837.22±7.400.623 ΔPASP (mmHg)-5.08±12.731.45±11.450.034

3 討論

二尖瓣反流是整體人群中發(fā)病率最高的心臟瓣膜疾病，根據(jù)2010 年人口普查數(shù)據(jù)保守估計(jì)，我國有720 萬二尖瓣反流患者，而每年瓣膜病手術(shù)量不足10 萬臺(tái)，二尖瓣反流的治療需求巨大[10]。二尖瓣TEER 作為針對二尖瓣反流的微創(chuàng)介入治療新技術(shù)，為廣大無法接受外科手術(shù)或外科高危患者提供了新的治療選擇，經(jīng)過20 余年的發(fā)展，其手術(shù)有效性和安全性不斷得到驗(yàn)證，同時(shí)，適應(yīng)證逐步拓展。2023 年美國COPAT 實(shí)驗(yàn)5 年結(jié)果指出：與藥物治療相比，TEER 可有效降低中重度二尖瓣反流患者的心力衰竭所致住院和全因死亡率，術(shù)后器械相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低，TEER 已成為治療二尖瓣反流的重要手段[11-12]。

本研究回顧性分析了本中心接受二尖瓣TEER的不同病因二尖瓣反流患者的早期療效，結(jié)果顯示，二尖瓣TEER 術(shù)后早期患者反流程度明顯減少，心功能得到顯著改善，與國內(nèi)外報(bào)道一致[13-14]。本研究部分患者在單純超聲心動(dòng)圖、非X 線引導(dǎo)下順利完成手術(shù)，提示超聲心動(dòng)圖影像技術(shù)在TEER 中具有顯著的優(yōu)越性，是不可或缺的監(jiān)測手段，為進(jìn)一步優(yōu)化二尖瓣介入手術(shù)方案，減少醫(yī)患輻射損傷，提供了可行的方法學(xué)參考[15]。

本研究總結(jié)超聲心動(dòng)圖應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)主要包括：（1）術(shù)前詳細(xì)評(píng)估患者瓣葉結(jié)構(gòu)有利于制定適合的手術(shù)策略；（2）術(shù)中TEE 引導(dǎo)房間隔穿刺是手術(shù)關(guān)鍵步驟之一，部分患者房間溝房壁反折明顯，或因房間隔膨出瘤導(dǎo)致穿刺中房間隔明顯貼近左心房壁，需要密切關(guān)注上述特點(diǎn)，以免穿破心房壁；（3）在器械輸送及調(diào)彎過程中，TEE 順逆旋轉(zhuǎn)探頭密切監(jiān)測器械頂端位置及走行方向，防止心臟損傷；（4）在瓣葉夾持過程中，確保夾子垂直二尖瓣對合緣是保障鉗夾效果的關(guān)鍵，對于偏內(nèi)、外交界區(qū)部位病變，通過減少或增加切面角度，更易獲得標(biāo)準(zhǔn)的交界聯(lián)合切面；（5）如果器械聲影明顯干擾瓣葉顯示，可調(diào)整交界聯(lián)合切面的角度，使鉗夾區(qū)域得到清楚顯示；（6）對于瓣環(huán)擴(kuò)大明顯，瓣葉較薄的患者，鉗夾瓣葉過程中需觀察瓣葉張力是否過高，如鉗夾張力過高，需適當(dāng)釋放張力，避免瓣葉穿孔；（7）對于部分無法獲取標(biāo)準(zhǔn)交界聯(lián)合切面的患者，可以通過Multiview三維重建技術(shù)完成引導(dǎo)。

由于FMR 的病因多為缺血性、擴(kuò)張性心肌病和心房顫動(dòng)等，心臟收縮功能降低、左心室擴(kuò)大、乳頭肌移位、瓣環(huán)擴(kuò)張等病理生理改變是導(dǎo)致二尖瓣反流的主要原因[16]，而DMR 的反流原因?yàn)榘昴っ摯?、連枷等病變，心臟重構(gòu)發(fā)生較晚[17]。因此不同的二尖瓣反流病因可導(dǎo)致瓣葉、瓣環(huán)和心臟大小呈現(xiàn)不同的改變，本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)MR 組患者左心室收縮與舒張功能降低更明顯，左心室擴(kuò)大和瓣環(huán)擴(kuò)張更顯著，瓣葉對合深度更深，瓣葉更易栓系，而DMR 組患者因瓣葉脫垂導(dǎo)致對合緣高度較低。

既往對于二尖瓣TEER 的研究提示，不同患者術(shù)后心臟逆重構(gòu)和心功能轉(zhuǎn)歸不一致，Schrage 等[18]研究發(fā)現(xiàn)TEER 術(shù)后的心臟逆重構(gòu)與患者基礎(chǔ)LVEF相關(guān)，LVEF＞40%的患者左心室的收縮功能改善，左心室容積縮??；Spieker 等[19]通過心臟磁共振成像對比二尖瓣TEER 手術(shù)前后左心室容積變化，發(fā)現(xiàn)34%的FMR 患者術(shù)后左心室明顯逆重構(gòu)（左心室容積指數(shù)較基線下降15%），左心室逆重構(gòu)的患者術(shù)前左心室容積指數(shù)較??；而Yoon 等[20]研究發(fā)現(xiàn)不同病因的二尖瓣反流患者術(shù)后早期不僅左心室較術(shù)前明顯縮小，左心房容積指數(shù)也明顯減小。本研究中FMR 組患者術(shù)后表現(xiàn)出明顯的左心房、左心室逆重構(gòu)，而DMR 組患者術(shù)后左心房、室容積變化不明顯，可能的原因是，雖然不同病因的二尖瓣反流均伴隨術(shù)后反流程度的降低，左心容量負(fù)荷的減少，發(fā)生一定程度的逆重構(gòu)，但FMR 組患者左心擴(kuò)大更明顯，逆重構(gòu)的空間較大。既往研究發(fā)現(xiàn)二尖瓣TEER 術(shù)后，患者的NYHA 心功能分級(jí)改善，大部分患者LVEF 較術(shù)前無明顯改變或略降低[21-22]，本研究中兩組患者術(shù)后NYHA 心功能分級(jí)均獲得顯著改善，但LVEF 和左心室GLS 均無明顯變化，提示對于TEER 術(shù)后患者心功能轉(zhuǎn)歸的判定，可能要綜合評(píng)估臨床和超聲心動(dòng)圖指標(biāo)。同時(shí)，兩組患者術(shù)后E/e’均較術(shù)前升高，考慮其原因是二尖瓣口面積下降，舒張期壓差及前向流速（MPG、E 峰）升高所致，提示，E/e’不適合作為TEER 術(shù)后患者心臟舒張功能的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

本研究為單中心回顧性研究，樣本量較小，僅觀察了二尖瓣TEER 患者術(shù)后6 個(gè)月的心臟逆重構(gòu)、心功能和瓣膜功能情況，所觀察到的現(xiàn)象需要通過前瞻性的更大樣本研究加以驗(yàn)證。

結(jié)論：對于不同病因的中重度二尖瓣反流患者，二尖瓣TEER 是有效的治療方法，可降低患者術(shù)后早期反流程度并改善心功能。FMR 與DMR 患者術(shù)前瓣膜結(jié)構(gòu)存在差異，F(xiàn)MR 組患者術(shù)后左心房、室逆重構(gòu)更明顯。超聲心動(dòng)圖是二尖瓣TEER 治療術(shù)前評(píng)估和術(shù)中引導(dǎo)過程的重要影像學(xué)手段。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突