肋間神經阻滯復合全麻聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛對胸腔鏡肺大皰切除術后鎮(zhèn)痛效果及恢復情況的影響

黃兵，馮英同，朱建福，李森，石靜，王穎，許英，張玉景

1 徐州醫(yī)科大學附屬淮海醫(yī)院胸外科，江蘇徐州 221000；2 徐州醫(yī)科大學附屬淮海醫(yī)院醫(yī)學影像科；3 徐州醫(yī)科大學附屬淮海醫(yī)院藥劑科

肺大皰是指由于各種原因導致肺泡腔內壓力升高，肺泡壁破裂后互相融合，在肺組織內形成的含氣囊腔，通常選擇手術切除治療［1］。隨著醫(yī)學技術的日益進步，胸腔鏡因其創(chuàng)口小、恢復快的優(yōu)勢廣泛用于臨床，胸腔鏡手術治療也成為肺大皰的主要術式，但患者術后仍存在劇烈疼痛，特別是肋間神經痛，若不能及時、有效地鎮(zhèn)痛，可使肺功能發(fā)生障礙并逐漸出現癥狀，進而引起肺持續(xù)漏氣及傷口感染等多種并發(fā)癥，導致患者生活質量低下［2］。全麻聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛雖可有效抑制疼痛，但使用高濃度的阿片類藥物易引發(fā)呼吸抑制等不良反應，對患者術后恢復不利，還可能增加患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率［3］。近年來，肋間神經阻滯因并發(fā)癥少、易操作、鎮(zhèn)痛效果好，逐漸應用于開胸術后的早期鎮(zhèn)痛中，對患者的生命體征影響較小，有助于促進患者術后康復［4-5］。2020 年7 月—2022 年7 月，本研究選取行胸腔鏡肺大皰切除術的80例患者，探討在胸腔鏡肺大皰切除術中應用肋間神經阻滯復合全麻聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛的術后鎮(zhèn)痛效果及患者恢復情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020 年7 月—2022 年7 月于徐州醫(yī)科大學附屬淮海醫(yī)院進行胸腔鏡肺大皰切除術的80 例患者。納入標準：①經臨床判斷、影像學檢查確診為肺大皰者；②具有胸腔鏡肺大皰切除術手術指征者；③無精神及語言交流障礙者。排除標準：①存在慢性疼痛病史者；②因慢性支氣管炎、阻塞性肺疾病導致肺大皰者；③合并心、腦、肝、腎等重要臟器功能障礙者。

依據簡單數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組40 例。觀察組男26 例、女14 例，年齡（25.23 ±1.24）歲；體質量指數（22.37 ± 0.16）kg/m2；麻醉分級［6］Ⅰ級19 例，Ⅱ級21 例；手術時間（57.12 ±10.14）min。對照組男25 例、女15 例，年齡（25.17 ±1.21）歲；體質量指數（22.41 ± 0.25）kg/m2；麻醉分級［6］Ⅰ級21 例，Ⅱ級19 例；手術時間（57.49 ±10.73）min。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）?；颊呔炇鹬橥鈺?，并取得醫(yī)院倫理委員會的批準（倫理號：2020-010）。

1.2 麻醉方法 兩組均于術前12 h 禁食，入室前30 min 肌肉注射硫酸阿托品注射液（甘肅酒泉大得利制藥股份有限公司，國藥準字H62020772，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg）0.5 mg、注射用苯巴比妥鈉（上海上藥新亞藥業(yè)有限公司，國藥準字H31020501，規(guī)格：0.1 g）0.1 g，進入手術室后常規(guī)監(jiān)測患者生命體征，依次接受泊酚乳狀注射液（陜西西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20123318，規(guī)格：50 mL∶1 g）2 mg/kg、苯磺順阿曲庫胺注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20183042，規(guī)格：5 mL∶10 mg）0.15 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液（湖北宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）0.5 μg/kg靜推誘導麻醉，注意及時給予患者氧氣面罩，以確保有效通氣，2 min后行氣管插管，保持患者呼吸頻率10~12 次/分，吸呼比1∶2，氧流量2 L/min，潮氣量8~10 mL/kg，術中持續(xù)給予吸入用七氟醚（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20213735，規(guī)格：120 mL）、持續(xù)微泵枸櫞酸舒芬太尼注射液0.2 μg（kg·min）和持續(xù)微泵苯磺順阿曲庫胺注射液10 mg/h 以維持麻醉。胸腔鏡下肺大皰切除手術完成后另給予觀察組肋間神經阻滯，在胸腔鏡直視下，距離脊柱3 cm 處經壁層胸膜刺入肋間神經附件胸壁組織，判斷無血液回流、氣體回吸后注入0.375%鹽酸羅哌卡因注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20163208，規(guī)格：10 mL∶75 mg）20 mL 進行肋間神經阻滯麻醉。術后兩組給予靜脈自控鎮(zhèn)痛，將地佐辛注射液（江蘇揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20184150，規(guī)格：1 mL∶5 mg）5 mg、酒石酸布托啡諾注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20143106，規(guī)格：2 mL∶4 mg）12 mg稀釋至120 mL 0.9%氯化鈉注射液（安徽華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H11021490，規(guī)格：100 mL∶0.9 g）中，輸注速率為2 mL/h，單次追加0.5 mL，鎖定20 min。對于鎮(zhèn)痛泵藥物使用完后仍疼痛難忍者予以口服美洛昔康片（藥大制藥有限公司，國藥準字H20020405，規(guī)格：7.5 mg）7.5 mg/d。所有操作由同一組麻醉醫(yī)師和胸外科醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標 ①血流動力學：分別于入室時（T0）、麻醉誘導時（T1）、氣管插管時（T2）、手術結束時（T3）采用心電監(jiān)護儀（美國GE 公司，B450 型）檢測兩組患者的平均動脈壓、心率。②免疫功能：術前、術后12、24 h 分別采集兩組3 mL 空腹靜脈血，使用流式細胞儀（美國BD 公司，FACSCalibur 型）測定CD4+、CD8+百分比及CD4+/CD8+。③自控鎮(zhèn)痛情況：記錄并比較兩組術后24、48 h 鎮(zhèn)痛泵按壓次數和輸注總量。④術后恢復情況：記錄并比較兩組術畢到拔管時間、下床活動時間、住院時間。⑤并發(fā)癥、不良反應：記錄并比較兩組肺不張、慢性咳嗽、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況，以及惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布以±s表示，比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組血流動力學比較 與T0時比，T1~T3時兩組的平均動脈壓、心率均先降低后升高，且觀察組各時間點均高于對照組，但觀察組整體變化幅度更?。≒均＜0.05），見表1。

表1 兩組血流動力學比較（± s）

表1 兩組血流動力學比較（± s）

注：與本組T0相比，*P＜0.05；與本組T1相比，#P＜0.05；與本組T2相比，△P＜0.05；與對照組同期相比，□P＜0.05。

85.36 ± 3.40 76.82 ± 3.55*78.51 ± 3.91*#83.23 ± 3.67*#△組別對照組T0 T1 T2 T3觀察組T0 T1 T2 T3 n 平均動脈壓（mmHg）心率（次/分）40 76.33 ± 4.11 67.23 ± 3.79*72.33 ± 4.09*#74.36 ± 4.18*#△40 76.29 ± 4.17 69.23 ± 3.88*□74.65 ± 4.02#□77.78 ± 4.08#△□85.33 ± 3.47 78.94 ± 3.66*□80.68 ± 3.88*#□85.23 ± 3.64#△□

2.2 兩組免疫功能比較 與術前相比，術后12、24 h兩組CD4+、CD4+/CD8+均先降低再升高，且觀察組各時間點均較對照組更高；兩組CD8+均先升高再下降，且觀察組各時間點均較對照組更低（P均＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時點免疫功能比較（± s）

表2 兩組不同時點免疫功能比較（± s）

注：與本組術前相比，▲P＜0.05；與本組術后12 h相比，□P＜0.05；與對照組同期相比，*P＜0.05。

43.68 ± 4.36 37.42 ± 4.03▲39.31 ± 4.26▲□組別對照組術前術后12 h術后24 h觀察組術前術后12 h術后24 h n CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+40 31.28 ± 2.59 36.92 ± 3.47▲34.74 ± 2.70▲□1.40 ± 0.21 1.03 ± 0.17▲1.13 ± 0.18▲□40 1.39 ± 0.23 1.14 ± 0.19▲*1.27 ± 0.20▲□*43.65 ± 4.38 39.55 ± 4.12▲*41.55 ± 4.24▲□*31.30 ± 2.61 34.65 ± 3.15▲*32.50 ± 2.44▲□*

2.3 兩組自控鎮(zhèn)痛情況比較 術后24、48 h，觀察組鎮(zhèn)痛泵按壓次數和輸注鎮(zhèn)痛藥物總量少于對照組（P均＜0.05），見表3。

表3 兩組自控鎮(zhèn)痛情況比較（± s）

表3 兩組自控鎮(zhèn)痛情況比較（± s）

注：與本組術后24 h 相比，*P＜0.05；與對照組術后48 h 相比，□P＜0.05。

組別對照組術后24 h術后48 h觀察組術后24 h術后48 h n 鎮(zhèn)痛泵按壓次數（次）輸注總量（mL）40 11.14 ± 3.17 19.31 ± 1.36*53.36 ± 3.18 107.61 ± 1.22*40 52.02 ± 2.23 105.81 ± 1.13*□9.88 ± 2.33 15.70 ± 1.29*□

2.4 兩組術后恢復情況比較 觀察者術畢到拔管時間為（9.40 ± 1.03）min，下床活動時間（7.69 ±0.84）h，住院時間（6.16 ± 0.79）d，對照組分別為（14.55 ± 3.21）min、（12.14 ± 2.87）h、（8.34 ±1.19）d，與對照組相比，觀察組的術畢到拔管時間、下床活動時間、住院時間相對更短（P均＜0.05）。

2.5 兩組并發(fā)癥、不良反應比較 治療期間，對照組患者并發(fā)癥包括肺不張3 例，慢性咳嗽4 例，肺部感染2 例，總發(fā)生率為22.50%；觀察組并發(fā)癥包括括肺不張1例，慢性咳嗽0例，肺部感染0例，總發(fā)生率為2.50%。對照組患者不良反應包括惡心嘔吐4例，皮膚瘙癢3 例，呼吸抑制1 例，總發(fā)生率為20.00%；觀察組患者不良反應包括惡心嘔吐1 例，皮膚瘙癢1 例，呼吸抑制0 例，總發(fā)生率為5.00%。觀察組并發(fā)癥、不良反應總發(fā)生率低于對照組（P均＜0.05）。

3 討論

目前，胸腔鏡下切除術因創(chuàng)傷小、恢復快、疼痛輕、療效確切成為肺大皰的首要治療方式，但胸腔鏡手術仍屬于侵入性操作，多數患者術后仍伴隨強烈疼痛，可能引起呼吸受限，導致排痰不利，易發(fā)生肺部感染和肺不張，且易引起其他系統(tǒng)的應激反應，增加并發(fā)癥發(fā)生風險［7］。

既往臨床多采用術中全麻、術后靜脈自控鎮(zhèn)痛來處理胸腔鏡肺大皰切除術患者，該方式雖能在一定程度上降低患者的術后疼痛感，但過量使用阿片類藥物可能會導致患者出現嗜睡、低血壓、惡心嘔吐等情況，整體效果并不理想［8］。肋間神經位于肋胸膜和肋間內肌之間，通過對肋間神經予以阻滯麻醉，可使藥物擴散至肋間，并通過椎旁間隙阻滯疼痛感覺在相鄰肋間的多條神經上傳導，從而減輕患者術后疼痛［9］。同時，羅哌卡因是一種長效酰胺類藥，既能滿足臨床鎮(zhèn)痛需求，又能減少疼痛對中樞神經系統(tǒng)的刺激，且毒性更小、可控性更高［10］。本研究結果顯示，術后24、48 h，觀察組比對照組在鎮(zhèn)痛泵按壓次數和輸注鎮(zhèn)痛藥物總量有減少，術畢到拔管時間、下床活動時間、住院時間相對更短，說明在胸腔鏡肺大皰切除術中應用肋間神經阻滯復合全麻聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛，具有良好的鎮(zhèn)痛效果，能促進患者術后恢復，與劉延莉等［11］研究結果相似。

疼痛不僅會給患者帶來心理上的煩躁和不適，還會對生理機體產生一系列的應激反應和免疫反應，一方面疼痛會影響患者的正常通氣功能，可能引發(fā)肺部、胸腔感染等，另一方面疼痛也會興奮患者機體交感神經系統(tǒng)，促使去甲腎上腺素和兒茶酚胺類物質分泌，出現血壓上升、心率加快等現象［12-13］。本研究結果顯示，觀察組各時間點的平均動脈壓、心率及CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組，CD8+均低于對照組，但整體變化幅度更小，說明在胸腔鏡肺大皰切除術中應用肋間神經阻滯復合全麻聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛，能維持患者血流動力學穩(wěn)定，并減少對免疫功能的影響。分析原因可能是，在胸腔鏡肺大皰切除術中采取全麻聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛，肋間神經阻滯通過超前鎮(zhèn)痛有效減少了機體應激反應，從而穩(wěn)定血流動力學及循環(huán)系統(tǒng)，保護機體的免疫功能，聯(lián)合全身麻醉，可利用阿片類藥物調節(jié)擬下行性疼痛，對免疫細胞的直接抑制可能會降低患者的免疫反應，從而減輕機體應激反應，降低免疫抑制［14-15］。傅海青等［16］研究中，術后兩組T 淋巴細胞群含量均出現不同程度降低，但接受肋間神經阻滯復合全麻的實驗組患者的T淋巴細胞群含量較高，免疫功能較好，可為本研究所得結論提供佐證。

疼痛會使患者無法進行有效咳嗽，無法排出氣道分泌物，從而引起肺不張、低氧血癥、呼吸衰竭等術后并發(fā)癥，延長患者康復時間，甚至引起死亡，增加術后病死率［17-18］。本研究中，觀察組并發(fā)癥和不良反應總發(fā)生率均低于對照組，說明肋間神經阻滯的臨床應用安全性更高，其原因在于該方式降低了術后阿片類藥物的使用劑量，從而減少了藥物不良反應的發(fā)生。

綜上所述，在胸腔鏡肺大皰切除術中應用肋間神經阻滯復合全麻聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛，效果較好，不僅能減輕患者的術后疼痛，還能減輕機體的免疫抑制，同時不增加并發(fā)癥和不良反應的發(fā)生風險。