經(jīng)會(huì)陰二維、三維超聲聯(lián)合在子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后盆底肌改變?cè)u(píng)估中的價(jià)值

路姍姍，王春麗，李寧，李納

滄州市人民醫(yī)院本部院區(qū)綜合超聲科，河北滄州 061000

子宮內(nèi)膜異位癥（EM）是一種常見的女性生殖系統(tǒng)疾病，其特點(diǎn)是子宮內(nèi)膜異位到宮腔外，導(dǎo)致疼痛、不孕以及其他盆腔器官的功能障礙。目前，手術(shù)治療的評(píng)估和指導(dǎo)仍存在一定的挑戰(zhàn)［1-2］。以往研究已證實(shí)，宮腔鏡檢查、手術(shù)創(chuàng)傷可能引起醫(yī)源性盆底肌損傷，造成盆底功能障礙性疾?。≒FD），如壓力性尿失禁（SUI）、盆腔器官脫垂（POP），嚴(yán)重影響患者預(yù)后［3］。傳統(tǒng)的盆底肌功能評(píng)估主要依賴于臨床檢查和癥狀自述，存在一定局限性［4］。近年來，經(jīng)會(huì)陰二維、三維超聲聯(lián)合評(píng)估成為診斷和治療子宮內(nèi)膜異位癥的一種新方法。超聲檢測作為無創(chuàng)且可重復(fù)的檢查手段，可直接觀察和測量盆底肌的結(jié)構(gòu)和功能，為手術(shù)治療提供了更準(zhǔn)確的指導(dǎo)［5］。同時(shí)，該方法也可評(píng)估術(shù)后盆底肌變化，有助于了解手術(shù)對(duì)盆底肌功能的影響，提供更有效的康復(fù)方案［6］。2021 年5 月—2024 年1 月，我們系統(tǒng)評(píng)估經(jīng)會(huì)陰二維、三維超聲聯(lián)合評(píng)估EM 患者術(shù)后盆底肌改變的價(jià)值，以期為患者的術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)和治療策略的制定提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021 年10 月—2023 年10 月于本院行手術(shù)治療的EM 患者100 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者EM 囊腫直徑≥4 cm，藥物治療無效，具備手術(shù)治療指征；②患者自助行為能力良好，可配合超聲檢測；③患者的臨床資料完備；④患者自愿參與研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并有其他生殖系統(tǒng)疾??；②患者既往存在PFD 病史；③患者合并肝腎功能障礙疾病或嚴(yán)重感染性疾??；④泌尿、胃腸道器質(zhì)性病變患者。術(shù)后發(fā)生盆底肌改變18例（損傷組），13 例為SUI，5 例為POP，年齡（51.01 ±13.90）歲，分娩次數(shù)（1.40 ± 0.51）次。術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間（6.03 ± 1.64）d，絕經(jīng)11例；微創(chuàng)（宮腔鏡/腹腔鏡）手術(shù)7例，開腹手術(shù)11例。盆底肌功能正常82 例（對(duì)照組），年齡（46.03 ± 10.72）歲，分娩次數(shù)（1.23 ± 0.36）次，術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間（5.48 ±1.32）d，絕經(jīng)32 例；微創(chuàng)（宮腔鏡/腹腔鏡）手術(shù)49例，開腹手術(shù)33例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理編號(hào)：K2020-批件-141）。

1.2 超聲檢查方法 患者均接受二維、三維超聲檢查，操作均由同一名高資超聲技師完成。采用GE彩色多普勒超聲診斷儀、陰道探頭RM6C-D 進(jìn)行盆底超聲檢查。檢查前，要求患者進(jìn)行Valsalva 動(dòng)作訓(xùn)練，并適度充盈膀胱，排空大便。檢查時(shí)，患者采取膀胱截石位，充分暴露會(huì)陰部位。將耦合劑均勻涂抹于探頭表面，安全套包裹，后將探頭置入陰道，檢查子宮雙附件。后將探頭置于會(huì)陰部，行二維超聲掃描，顯示盆底標(biāo)準(zhǔn)正中矢狀切面：包括前方的恥骨聯(lián)合、尿道及膀胱頸，中間的陰道、宮頸，后方的直腸壺腹部、肛管、直腸、直腸肛管連接部和肛門周圍的肛門括約肌。靜息狀態(tài)下，觀察各臟器位置。要求患者做最大Valsalva 動(dòng)作（深吸氣屏氣向下用力，保持6 s），觀察盆腔臟器的運(yùn)動(dòng)情況，測量膀胱頸位置（BNP）、尿道膀胱后角（PUA）。計(jì)算膀胱頸下降度（BND）、尿道旋轉(zhuǎn)角（URA）。然后開啟三維超聲掃描，顯示盆底正中矢狀切面、肛管橫切面，探察恥骨、直腸、尿道、陰道、肛提肌、肛門括約肌等結(jié)構(gòu)，獲取肛提肌裂孔圖像。并檢測患者靜息、Valsalva 動(dòng)作下肛提肌裂孔前后徑（LHAP）、肛提肌裂孔面積（LHA）、肛提肌裂孔左右經(jīng)（LHLR）。盆底超聲參數(shù)由兩名超聲醫(yī)生分別進(jìn)行測量，每個(gè)參數(shù)測量3 次后計(jì)算平均值。以侵入性尿動(dòng)力學(xué)檢查為“尿失禁”的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，腔臟器脫垂診斷參照《盆腔器官脫垂的中國診治指南》［7］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以±s表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。采用受試者工作特征（ROC）曲線分析二維、三維超聲單獨(dú)評(píng)估及聯(lián)合評(píng)估對(duì)EM 患者術(shù)后發(fā)生盆底肌改變的價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同診斷方案對(duì)EM 患者術(shù)后PFD 的診斷效能對(duì)比 二維、三維超聲聯(lián)合診斷的精確度為100.00%，高于二維、三維超聲單獨(dú)檢測（P均＜0.05）。聯(lián)合診斷的靈敏度為100.00%，高于二維、三維單獨(dú)檢測（P均＜0.05）。見表1、2。

表1 二維、三維超聲對(duì)EM患者術(shù)后PFD的診斷結(jié)果

表2 二維、三維超聲對(duì)EM患者術(shù)后PFD的診斷效能對(duì)比

2.2 兩組二維超聲評(píng)估參數(shù)對(duì)比 二維超聲檢測顯示，損傷組靜息狀態(tài)下BNP/PUA、Valsalva 動(dòng)作下BNP 和BND 均高于對(duì)照組（P均＜0.05）。兩組URA和Valsalva 動(dòng)作下PUA 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組二維超聲評(píng)估參數(shù)對(duì)比（± s± s）

表3 兩組二維超聲評(píng)估參數(shù)對(duì)比（± s± s）

注：BND為膀胱頸下降度；URA為尿道旋轉(zhuǎn)角；BNP為膀胱頸位置；PUA為尿道膀胱后角。

組別n BND（cm）URA PUA 119.42° ± 11.03°103.97° ± 15.25°4.064＜0.05損傷組對(duì)照組Valsalva動(dòng)作BNP（cm）-0.76 ± 0.21-1.64 ± 0.35 10.245＜0.05 t P 1.50 ± 0.14 1.30 ± 0.29 2.846＜0.05 18 82 30.15° ± 6.08°28.04° ± 4.92°1.577>0.05靜息狀態(tài)BNP（cm）-2.17 ± 0.62-3.24 ± 0.25 11.950＜0.05 PUA 135.62° ± 22.76°137.23° ± 30.08°0.214>0.05

2.3 兩組三維超聲評(píng)估參數(shù)對(duì)比 三維超聲檢測顯示，損傷組靜息狀態(tài)下、Valsalva 動(dòng)作下的LHAP、LHLR、LHA均高于對(duì)照組（P均＜0.05）。見表4。

表4 兩組三維超聲評(píng)估參數(shù)對(duì)比（± s± s）

表4 兩組三維超聲評(píng)估參數(shù)對(duì)比（± s± s）

組別損傷組對(duì)照組n 靜息狀態(tài)Valsalva動(dòng)作LHAP（cm）6.23 ± 1.64 5.48 ± 1.32 2.087＜0.05 LHLR（cm）3.19 ± 0.17 3.06 ± 0.23 2.262＜0.05 18 82 LHA（cm2）16.83 ± 1.43 15.75 ± 2.11 2.066＜0.05 LHA（cm2）24.83 ± 2.75 20.42 ± 1.59 9.187＜0.05 t P LHAP（cm）5.93 ± 1.78 5.14 ± 0.66 3.182＜0.05 LHLR（cm）4.18 ± 0.57 3.63 ± 1.04 2.168＜0.05

2.4 二維、三維超聲診斷EM 術(shù)后盆底肌損傷的ROC 曲線分析結(jié)果 二維、三維超聲單獨(dú)診斷及聯(lián)合診斷均對(duì)EM 術(shù)后盆底肌損傷具有一定的評(píng)估價(jià)值，同時(shí)聯(lián)合診斷的AUC、約登指數(shù)最高（P＜0.05）。見表5。

表5 二維、三維超聲單獨(dú)診斷及聯(lián)合診斷對(duì)EM術(shù)后盆底肌損傷的診斷價(jià)值

3 討論

EM 患者常伴有盆腔內(nèi)炎癥反應(yīng)，手術(shù)切除病灶后，疾病組織的炎癥反應(yīng)可能沒有完全消退，持續(xù)存在的炎癥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞因子的釋放和炎性介質(zhì)的增加，對(duì)盆底肌產(chǎn)生不良影響［8］。此外，手術(shù)中對(duì)盆腔內(nèi)組織的切除、焚灼等操作可能會(huì)造成盆底肌的損傷。創(chuàng)傷引起的炎癥反應(yīng)和愈合過程可能導(dǎo)致盆底肌的異常改變。盆腔內(nèi)組織創(chuàng)傷愈合過程中可能會(huì)出現(xiàn)粘連，影響盆腔功能。炎癥反應(yīng)、手術(shù)創(chuàng)傷、粘連形成是造成EM 患者術(shù)后發(fā)生盆底肌改變的主要誘因。研究表明，經(jīng)會(huì)陰超聲是一種重要的成像工具，同時(shí)綜合成像方法是評(píng)估盆底復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)和動(dòng)態(tài)結(jié)構(gòu)的最佳方法［9］。

李維梅等［10］指出，三維超聲采用連續(xù)采集圖像數(shù)據(jù)，可觀察不同角度（旋轉(zhuǎn)、平移和縮放）、不同運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下盆底肌的運(yùn)動(dòng)和變形情況，并評(píng)估肌肉的協(xié)調(diào)性和力量。馬璠等［11］研究表示，盆底三維超聲相較于二維超聲，更有助于提高PFD 的診斷效能。二維超聲可提供盆底肌結(jié)構(gòu)的平面圖像，而三維超聲可提供不同方向的圖像數(shù)據(jù)，從而提高了對(duì)盆底肌三維結(jié)構(gòu)的空間解析度。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)會(huì)陰二維、三維超聲均對(duì)術(shù)后PFD 具有一定診斷價(jià)值（精確度分別為90.00%、94.00%），但聯(lián)合診斷的精確度最高（100.00%）。同時(shí)ROC 曲線分析顯示，經(jīng)會(huì)陰二維、三維超聲聯(lián)合評(píng)估的AUC高于單獨(dú)評(píng)估，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與聯(lián)合評(píng)估可更準(zhǔn)確地觀察和評(píng)估盆底肌的形態(tài)、位置和間隙有關(guān)。

二維超聲檢測時(shí)，損傷組靜息狀態(tài)參數(shù)（BNP、PUA）均高于對(duì)照組。因?yàn)榕璧准∈侵伟螂缀湍虻赖闹匾M成部分，術(shù)后盆底肌的松弛或失去張力可能導(dǎo)致膀胱頸位置下移或后移。盆底肌改變可能導(dǎo)致盆底肌無法正確牽引尿道膀胱后角，從而引起位置改變。Valsalva 動(dòng)作是一種主動(dòng)的腹壓動(dòng)作，通過增加腹腔內(nèi)壓力來模擬某些生理?xiàng)l件下的負(fù)荷狀態(tài)。損傷組Valsalva動(dòng)作下BNP和BND高于對(duì)照組，說明盆底肌改變對(duì)靜態(tài)、負(fù)荷狀態(tài)下膀胱頸位置和尿道角度均存在一定影響。三維超聲檢測顯示，損傷組靜息狀態(tài)、Valsalva 動(dòng)作下的LHAP、LHLR、LHA 均較對(duì)照組高。肛提肌位于盆底肌肉群的前方，是盆底肌群的重要組成部分，并且與支撐臟器、控制排尿、排便以及性功能等密切相關(guān)［12-13］。子宮內(nèi)膜異位手術(shù)操作可造成盆底肌肉損傷（如肌肉纖維的拉伸、撕裂或斷裂）和神經(jīng)損傷（盆腔神經(jīng)和骶神經(jīng)宿），麻醉也可影響肌肉張力，進(jìn)而會(huì)影響肛提肌裂孔的結(jié)構(gòu)［14］。本研究中，二維超聲部分指標(biāo)（URA 和Valsalva 動(dòng)作下PUA）在損傷組和對(duì)照組中并不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與二維超聲空間解析度限制、無法直接測量和量化盆底肌的張力水平有關(guān)。因此，本研究認(rèn)為，采用經(jīng)會(huì)陰二維、三維超聲聯(lián)合評(píng)估是EM 患者術(shù)后盆底肌檢測的更有效方案。

綜上所述，經(jīng)會(huì)陰二維和三維超聲聯(lián)合有助于評(píng)估EM 患者術(shù)后盆底肌改變。通過結(jié)合二維和三維超聲技術(shù)，可獲得更全面、準(zhǔn)確的盆底肌結(jié)構(gòu)和功能信息，包括肌肉形態(tài)、位移、張力及與周圍組織的關(guān)系等，有助于早期發(fā)現(xiàn)和評(píng)估術(shù)后盆底肌的改變，指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)治療和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。