cN0 期甲狀腺乳頭狀癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素分析

楊新蕾，韋效松，姜蘇蘇，景斐

山東省立醫(yī)院 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院內(nèi)分泌科，濟(jì)南 250021

在我國，甲狀腺癌的發(fā)病率日漸升高，其中甲狀腺乳頭狀癌（PTC）是最常見的類型［1］。這一類型多數(shù)分化良好，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)率均較低，預(yù)后較好，然而仍有部分亞型分化不良，發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（CLNM）。當(dāng)下主流研究認(rèn)為CLNM 對長期生存率無影響，但也有報(bào)道表明，合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。美國甲狀腺協(xié)會(huì)認(rèn)為，CLNM 是甲狀腺癌進(jìn)展及復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，與腫瘤預(yù)后相關(guān)［2］。多數(shù)患者就診時(shí)往往處于疾病早期，通常不易觸及異常腫大的淋巴結(jié)，術(shù)前各種檢查未發(fā)現(xiàn)異常腫大的淋巴結(jié)，稱之為cN0期，但此類患者仍有可能在術(shù)后被證實(shí)存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，稱之為隱匿性頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［3］。盡管PTC患者10年存活率高，且預(yù)后良好，但頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較高。WADA等［4］報(bào)道，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的隱匿性轉(zhuǎn)移率高達(dá)61%。如果單純以超聲檢查評估術(shù)前是否存在臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，往往會(huì)導(dǎo)致高漏診率，如因漏診率高導(dǎo)致治療延遲，會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)［5］。近年來諸多學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)患者出現(xiàn)CLNM時(shí)必須積極接受頸部淋巴結(jié)清掃，而未出現(xiàn)時(shí)則不推薦預(yù)防性淋巴結(jié)清掃，或選擇消融術(shù)消除局部癌灶［6］。術(shù)前無創(chuàng)檢查對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判定有限，為更加準(zhǔn)確預(yù)測CLNM 的發(fā)生，評估PTC 患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，以及確定手術(shù)清掃的范圍，同時(shí)避免過度治療。2022 年5 月—2023年7月，我們對PTC患者隱匿性頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)影響因素進(jìn)行了分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取山東省立醫(yī)院2021 年6 月—2023 年2 月收治的321 例PTC 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次診斷為PTC，影像學(xué)檢查未見腫大淋巴結(jié)，定義為cN0期；②于本院行手術(shù)治療，手術(shù)方式均為甲狀腺腺葉切除/次全切/全切+Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)（有/無其他區(qū)域淋巴結(jié)清掃）；③經(jīng)術(shù)后病理明確診斷；④已行結(jié)節(jié)穿刺BRAF 基因檢測；⑤患者及家屬均知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病；②臨床資料不完整。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的倫理審查標(biāo)準(zhǔn)（省醫(yī)倫批第SWYX：NO.2022-243）。321例PTC患者中，男77例、女244例，年齡20～71（44.91 ± 10.86）歲。BRAF V600E基因突變285例，未突變36例；腫瘤直徑0.2~3.8 cm。合并橋本性甲狀腺炎83例，未合并橋本性甲狀腺炎238例，均不合并其他內(nèi)分泌相關(guān)疾病。對321例入組患者，根據(jù)是否侵及頸部淋巴結(jié)進(jìn)行分組，未侵及淋巴結(jié)組225例，侵及淋巴結(jié)組96例。患者均已接受甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺術(shù)，行細(xì)胞病理分析及BRAF基因檢測，隨后由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生行甲狀腺手術(shù)，取術(shù)后病理明確診斷。

1.2 PTC 患者隱匿性頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)影響因素分析 患者入院后完善各項(xiàng)檢查，收集臨床資料。術(shù)前2 周內(nèi)均行甲狀腺及頸部淋巴結(jié)超聲，記錄多個(gè)超聲表象，包括癌灶回聲、形態(tài)、縱橫比、邊緣，是否緊鄰被膜，是否存在點(diǎn)灶塊狀強(qiáng)回聲，癌灶個(gè)數(shù)，以及是否合并橋本氏甲狀腺炎等。橋本甲狀腺炎又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，定義為TGAb>115 IU/mL和/或TPOAb>34 IU/mL。2017年，美國放射學(xué)會(huì)（ACR）公布了甲狀腺TI-RADS分級標(biāo)準(zhǔn)，分別對結(jié)節(jié)成分、回聲、形狀、邊界、鈣化打分，TI-RADS具體評分標(biāo)準(zhǔn)：囊性或幾乎囊性0分，海綿樣0分，囊實(shí)混合性1分，實(shí)性或幾乎為實(shí)性2分；無回聲0分，高回聲或等回聲1分，低回聲2分，極低回聲3分；縱橫比＜1為0分，縱橫比>1為3分；邊緣光滑0分，邊緣模糊1分，分葉或不規(guī)則2分，向甲狀腺外延伸3分；無強(qiáng)回聲或大彗尾0分，粗鈣化1分，周圍型鈣化2分，點(diǎn)狀強(qiáng)回聲3分。多因素分析其與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0 和RStudio4.2.1統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以±s表示，比較行t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的以M（P25，P75）表示，比較行U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較行χ2檢驗(yàn)。對多因素分析有意義的連續(xù)變量進(jìn)行受試者工作特征（ROC）曲線分析，根據(jù)約登指數(shù)計(jì)算其最佳截?cái)嘀?。采用相加模型分析BRAF 基因-其他因素之間的交互作用，調(diào)整因素為年齡、癌灶直徑、HDL-C 水平、ACR TI-RADS評分。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 cN0 期PTC 未侵及頸部淋巴結(jié)與侵及頸部淋巴結(jié)者的臨床資料比較 未侵及頸部淋巴結(jié)與侵及頸部淋巴結(jié)者性別、年齡、BRAF 基因型、癌灶直徑、HDL-C 水平、ACR TI-RADS 評分（甲狀腺鈣化灶是指甲狀腺組織內(nèi)出現(xiàn)了密度增高的鈣化病灶）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），見表1。

表1 cN0期PTC未侵及頸部淋巴結(jié)與侵及頸部淋巴結(jié)者的臨床資料比較

2.2 影響cN0 期PTC 患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素Logistic 回歸分析結(jié)果 調(diào)整混雜因素性別、是否合并橋本甲狀腺炎、結(jié)節(jié)是否緊鄰被膜、單發(fā)/多發(fā)、游離甲狀腺素（FT3）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（CHOL）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、癌胚抗原（CEA）、促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab），Logistic回歸分析結(jié)果示，年齡≤45歲（OR=2.057，P＜0.05）、BRAF基因型（OR=3.060，P＜0.05）、結(jié)節(jié)直徑大（OR=4.340，P＜0.05）、ACR TI-RADS 評分高（OR=1.241，P＜0.05）、結(jié)節(jié)內(nèi)有鈣化灶（OR=2.596，P＜0.05）是發(fā)生隱匿性CLNM 的危險(xiǎn)因素，高水平HDL-C（OR=0.397，P＜0.05）是發(fā)生CLNM 的保護(hù)因素。見表2（OSID 碼圖1）。對多因素分析有意義的連續(xù)變量：癌灶直徑、ACR-RADS評分、HDL-C，分別繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，甲狀腺癌灶直徑、ACR-RADS評分、HDL-C水平對應(yīng)的最佳截?cái)嘀捣謩e為0.85 cm、7.5分、1.325 mmol/L。說明當(dāng)癌灶直徑>0.85 cm，ACR-RADS 評分≥8 分，HDL-C＜1.325 mmol/L時(shí)，提示患者出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較高，見OSID碼圖2。

表2 影響cN0期PTC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 BRAF 基因與其他因素的交互作用 根據(jù)年齡、癌灶直徑、HDL-C 水平、ACR-RADS 評分進(jìn)行調(diào)整，構(gòu)建BRAF 基因型與其余因素的相加交互模型，RERI（相互作用導(dǎo)致的相對過度風(fēng)險(xiǎn)）>0、AP（歸因于相互作用的比例）>0、S（協(xié)同指數(shù)）>1 表示存在相加相互作用。結(jié)果顯示，RERI=1.889、AP=0.121、S=1.148，BRAF 基因與癌灶直徑存在協(xié)同交互效應(yīng)。當(dāng)癌灶直徑＜1 cm 時(shí)，BRAF 突變發(fā)生CLNM 的風(fēng)險(xiǎn)增加3.591（1.022~12.699，P＜0.05），當(dāng)癌灶直徑≥1 cm 時(shí)，BRAF 突變發(fā)生CLNM 的風(fēng)險(xiǎn)由11.141（1.059~117.428，P＜0.05）提高到15.646（4.031~60.703，P＜0.05）。而性別、縱橫比、單/多發(fā)等因素對結(jié)局的效應(yīng)則不受BRAF基因型影響。

3 討論

近年來，甲狀腺癌的檢出率逐年增多，科研界對甲狀腺癌預(yù)后的研究逐漸增多，基因、年齡、超聲表象、血脂、甲狀腺自身抗體成為局部轉(zhuǎn)移及生存期的預(yù)測因素［7］。即使當(dāng)前多數(shù)研究表明，N1 期患者與N0期患者在預(yù)后方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，最新治療方向也傾向于降低治療積極性，但也有研究表明N1 期患者會(huì)降低長期生存率，增加復(fù)發(fā)率［8］?；诮档吐┰\率，并減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，本研究指出了局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素，就其臨床價(jià)值進(jìn)行分析，盡可能干預(yù)腫瘤進(jìn)展。

本研究表明，低齡、結(jié)節(jié)直徑大是發(fā)生CLNM 的危險(xiǎn)因素之一，特別是年齡＜45歲，癌灶直徑>0.85 cm時(shí)更為顯著，無論是在單因素分析還是多因素分析中均顯示出良好的預(yù)測價(jià)值，這與目前研究取得的結(jié)果一致［9］。除此之外，超聲檢查也顯示出良好的預(yù)測價(jià)值。美國放射協(xié)會(huì)指出多種提示惡性腫瘤的超聲表象，如癌灶內(nèi)存在微鈣化、縱橫比>1、邊緣毛躁、形態(tài)不規(guī)則、結(jié)節(jié)內(nèi)極低回聲等，并根據(jù)此制定了TI-RADS 評分［10］。 本研究結(jié)果顯示，ACR TI-RADS評分與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)，且以結(jié)節(jié)內(nèi)存在鈣化更有預(yù)測價(jià)值。因此，當(dāng)結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)鈣化灶時(shí)，需引起重視，警惕頸部淋巴結(jié)出現(xiàn)癌細(xì)胞浸潤。

腫瘤界在分子方面的研究也越來越普遍，常見的相關(guān)分子標(biāo)記物有RAS、PIK3CA、PTEN、p53、ALK和BRAF，但目前僅BRAF（T1799A）的分子檢測得到普及。當(dāng)前已有基礎(chǔ)研究表明，BRAF 突變可激活MAPK通路，引起抑癌基因、碘代謝基因的下調(diào)和癌基因的上調(diào)，如血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）下調(diào)、基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）的上調(diào)、核轉(zhuǎn)錄因子NF-κB上調(diào)，觸發(fā)細(xì)胞因子、生長因子、激素受體，進(jìn)而驅(qū)動(dòng)腫瘤的進(jìn)展和復(fù)發(fā)，成為預(yù)后不良的潛在標(biāo)志物［11］。臨床工作中，BRAF 基因檢測逐漸常規(guī)化，大量臨床研究證明BRAF 突變會(huì)增加淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，甚至導(dǎo)致高復(fù)發(fā)率［12］。由此可見，明確結(jié)節(jié)的BRAF 基因型，有助于評估結(jié)節(jié)的侵襲性，從而選擇合適的治療方式，并制定合適的術(shù)后隨訪方案。

同時(shí)，本研究表明低水平高密度脂蛋白（HDL-C）是CLNM 的危險(xiǎn)因素，以HDL-C＜1.325 mmol/L最為明顯，這可能與不良的生活習(xí)慣有關(guān)。研究表明，血脂異常的人群甲狀腺癌的患病率明顯高于正常人群［13-14］，低水平HDL-C是甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素［15］。雖然沒有大規(guī)模隊(duì)列研究表明HDL 與預(yù)后的相關(guān)性，但有研究表明，高水平HDL-C 會(huì)降低腫瘤的侵襲性［16］。由于HDL-C 的主要蛋白質(zhì)成分是載脂蛋白A-I（ApoA-I），它可通過抗炎作用調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境，增強(qiáng)免疫反應(yīng)并抑制腫瘤生長。而且HDL-C含有一種抗氧化酶-PON，可通過抗氧化應(yīng)激作用來抑制腫瘤發(fā)生，與ApoA-I 共同起到抑制腫瘤進(jìn)展的作用［17］。同時(shí)有研究表明，脂蛋白代謝穩(wěn)態(tài)失調(diào)是導(dǎo)致內(nèi)分泌相關(guān)癌癥進(jìn)展的關(guān)鍵因素，甚至降低癌癥患者的生存期限［18］。因此，可以推測低水平的HDL-C可能會(huì)提高甲狀腺癌的侵襲性，增加頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。也有研究表明，改善膽固醇代謝的藥物會(huì)延緩內(nèi)分泌相關(guān)癌癥的進(jìn)展［19］，說明甲狀腺癌患者可通過改變生活行為方式（如體育鍛煉和健康飲食）控制疾病進(jìn)展。因?yàn)橄嚓P(guān)性不等于因果關(guān)系，所以HDL-C 與癌癥進(jìn)展的相關(guān)性是兩種現(xiàn)象的偶然重疊，還是由相關(guān)病理生理機(jī)制所導(dǎo)致，需進(jìn)一步臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。

基因和外界因素的交互作用在腫瘤的發(fā)生中扮演重要角色，遺傳因素與特定的外界因素相結(jié)合，能針對性的評估腫瘤的進(jìn)展情況。綜合分析腫瘤易感基因不同基因型與其他危險(xiǎn)因素之間的交互作用，對于干預(yù)腫瘤的進(jìn)展非常重要［20］。所謂交互作用就是當(dāng)兩種或兩種以上暴露因素同時(shí)存在，所致的效應(yīng)不等于它們單個(gè)作用相聯(lián)合的效應(yīng)。當(dāng)研究因素之間存在交互作用時(shí)，說明各暴露因素的作用不是獨(dú)立的，一個(gè)因素水平改變，與它有交互作用因素的效應(yīng)也發(fā)生改變。

本研究結(jié)果顯示，BRAF 基因型與結(jié)節(jié)直徑之間存在協(xié)同交互作用。BRAF 突變會(huì)明顯增加PTC患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，但對不同癌灶直徑患者的影響程度有所不同。相較于直徑≥1 cm 的PTC 患者，微小癌患者（直徑＜1 cm）BRAF 突變與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性更大。因此，即使國外有些治療策略傾向于避免積極治療，不建議增加低風(fēng)險(xiǎn)人群（例如微小癌人群）的篩查頻次［21］，但根據(jù)本研究結(jié)果，仍建議對微小癌患者行BRAF 基因檢測，若為野生型，可適當(dāng)降低篩查頻次；若為突變型，則要提高其主動(dòng)檢測的積極性，定期監(jiān)測頸部淋巴結(jié)的進(jìn)展情況［2，22］。由于本研究為觀察性研究，僅能顯示出BRAF突變會(huì)增加淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，而相關(guān)性不等于因果關(guān)系，具體機(jī)制需要更大規(guī)模的臨床研究證明。本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)PTC患者合并BRAF突變型、年齡≤45 歲、HDL-C＜1.325 mmol/L、ACR TI-RADS≥8 分時(shí)，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。對于術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)侵及，但合并多種淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素的患者，術(shù)后應(yīng)提高其長期主動(dòng)監(jiān)測的積極性，建議定期復(fù)查，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)及局部轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)。

近年來，消融術(shù)逐漸興起，在肝臟惡性腫瘤領(lǐng)域已日趨成熟。美國甲狀腺協(xié)會(huì)也提出避免過度治療的理論，推薦對PTC患者行甲狀腺腺葉切除術(shù)，推翻之前對所有患者行甲狀腺全切除術(shù)的建議，消融術(shù)有望成為部分PTC患者的替代治療措施［22］。有研究表明，甲狀腺微小癌（PTMC）最新替代治療方案為射頻消融術(shù)，這與微小癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較低相關(guān)［23］。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡>45 歲、BRAF 野生型、癌灶直徑＜0.85 cm、TI-RADS 評分≤7 分、HDL-C>1.325 mmol/L是局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的保護(hù)因素，這一類人群發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)小，術(shù)后潛在復(fù)發(fā)率低，積極的監(jiān)測可作為此類低風(fēng)險(xiǎn)患者的一種替代方法，但并非所有患者都希望接受終生監(jiān)測，部分患者可能希望以微創(chuàng)的方式治療原發(fā)疾?。?4］。除主動(dòng)檢測外，熱消融術(shù)或許是一個(gè)合理的替代選擇［25］，既達(dá)到了相似的治療效果，又降低了費(fèi)用及住院時(shí)間，還可以緩解患者對傳統(tǒng)手術(shù)的恐懼，由于對遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率及生存率的研究有限，故需長期隨訪，定期復(fù)查。

總之，年齡、結(jié)節(jié)直徑、超聲表象、HDL-C 水平與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，BRAF 突變、低齡、結(jié)節(jié)直徑大、TI-RADS評分高（特別是結(jié)節(jié)內(nèi)有鈣化灶）、低HDL-C 會(huì)增加PTC 患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，且BRAF 基因在微小癌的人群中發(fā)揮更明顯作用。當(dāng)PTC 患者術(shù)前判定為臨床N0 期時(shí)，需結(jié)合多種因素，對其進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，結(jié)合患者自身意愿，進(jìn)而選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞?。但本研究為觀察性研究，對各因素因果關(guān)系的判定存在局限性，需要更大隊(duì)列研究證明推進(jìn)甲狀腺癌進(jìn)展的危險(xiǎn)因素及作用機(jī)制，進(jìn)而應(yīng)用于臨床，達(dá)到有效預(yù)防和控制進(jìn)展的目的。