楊志敏從樞機(jī)不利辨治偏沮驗(yàn)案※

黃詩(shī)雅,楊志敏,張曉軒

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東廣州 510105；2.廣東省中醫(yī)院,廣東廣州 510120)

偏沮又名“半身汗”,指出汗時(shí)有明確的分界線,僅身體一側(cè)出汗,而另一側(cè)難以出汗[1]。該病與西醫(yī)的自主神經(jīng)功能紊亂相似,亦可見于中風(fēng)、痿證、截癱患者[2]。西醫(yī)治療該病以對(duì)癥處理為主,多予抗焦慮藥、抗膽堿能藥物口服或局部鋁劑外用,但存在療效難以持久、毒副作用較多等問(wèn)題[3-4]?！端貑?wèn)·生氣通天論》言:“汗出偏沮,使人偏枯?！碧啤ね醣鶎?duì)此注解:“夫人之身常偏汗出而濕潤(rùn)者,久久偏枯,半身不遂?！盵5]31其認(rèn)為偏枯病機(jī)為津液過(guò)度外泄后,氣血失和,肢體經(jīng)脈失于濡養(yǎng)。在治療上,醫(yī)家多從氣血兩虛入手,予黃芪桂枝五物湯等益氣補(bǔ)血藥治療[6]。

楊志敏教授系廣東省名中醫(yī),廣東省醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才,中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中青年名中醫(yī),第3批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人,第3批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。楊志敏教授提出偏沮與汗孔開闔失常、樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)不利、陽(yáng)氣氣化失司相關(guān),辨治宜樞轉(zhuǎn)氣機(jī)、通達(dá)陽(yáng)氣,通過(guò)中藥內(nèi)服、中藥外洗、針刺、艾灸等多種治療手段,可恢復(fù)汗孔開闔?，F(xiàn)整理驗(yàn)案1則,詳述如下。

1 病案資料

患者,男,47歲,2021年8月3日初診。主訴:左側(cè)半身汗多2年余。現(xiàn)病史:患者自訴兩年前因吹風(fēng)后出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)汗,左側(cè)肢體汗出明顯,曾于外院就診:排除腦血管、脊髓及相關(guān)器質(zhì)性病變可能,考慮為自主神經(jīng)功能紊亂,給予帕羅西汀等藥物治療(具體不詳)。因療效不顯著,患者遂來(lái)廣東省中醫(yī)院求診?？滔掳Y:怕熱,動(dòng)則左側(cè)肢體汗出,右側(cè)肢體無(wú)汗,雙側(cè)肢體觸覺(jué)、溫度覺(jué)、痛覺(jué)正常,無(wú)怕風(fēng)怕冷,無(wú)發(fā)熱,納眠可,偶有腹脹腹痛,腹痛時(shí)伴腸鳴頻繁,飲食不耐生冷及煎炸油膩食物,無(wú)口干、口苦,喜飲冷水,每日排便1～2次,排便有不盡感,便干稀不調(diào),小便可。查體:手溫不潮,舌黯,苔薄黃,脈沉,右關(guān)滑,左尺略數(shù)。既往有膽囊結(jié)石伴膽囊炎、慢性鼻炎病史。過(guò)敏史:未發(fā)現(xiàn)。紅外熱成像示:左側(cè)肢體熱值較右側(cè)偏高、胃脘區(qū)熱值偏低(見表1中第1次熱值),督脈中段熱源不連續(xù)、腹部涼(掃描文章標(biāo)題右側(cè)二維碼查看圖1)。西醫(yī)診斷:自主神經(jīng)功能紊亂。中醫(yī)診斷:偏沮(寒熱錯(cuò)雜證)。治以樞轉(zhuǎn)少陽(yáng)。方擬柴胡桂枝湯化裁。方藥組成:柴胡25 g,黃芩片10 g,桂枝10 g,赤芍10 g,人參片10 g,炙甘草10 g,清半夏15 g,大棗15 g,生姜15 g。15劑,水煎,取汁400 m L,早晚分服,每日1劑。外洗方:艾葉50 g,桂枝50 g,青蒿50 g。15劑,每日1劑,水煎后晾至溫?zé)?外洗全身15 min。針刺取穴:雙側(cè)期門、云門、肩井。操作方法:患者取仰臥位,醫(yī)者對(duì)其穴位局部行常規(guī)消毒,選用0.25 mm×25 mm 一次性無(wú)菌針灸針,于期門斜刺10 mm,于云門向外平刺10 mm,于肩井平刺10 mm,得氣后留針30 min。

表1 偏沮患者3次紅外熱成像圖像采集區(qū)位熱值(℃)

2021年8月17日二診:患者反饋服藥后右側(cè)出汗較前增多,左側(cè)出汗則較前減少。近期食用生冷食物后出現(xiàn)腹瀉,余癥同前。查體:舌淡黯,苔白潤(rùn),脈沉遲,右側(cè)關(guān)脈稍滑,左側(cè)尺脈略數(shù)消失,余同前。紅外熱成像示:左右側(cè)肢體、左右胸腹部熱值趨向一致,督脈熱源較前通暢,腹部涼(掃描文章標(biāo)題右側(cè)二維碼查看圖2)；胸膺區(qū)、胃脘區(qū)、大腹區(qū)、小腹區(qū)、任脈區(qū)、督脈區(qū)、命門穴熱值較前升高,左右軀體、肋區(qū)、肺俞、心俞、脾俞熱值差異均較前減小(見表1中第2次熱值)。辨證:脾虛濕困證。治以溫陽(yáng)化飲、樞轉(zhuǎn)脾胃為法。方擬真武湯化裁。方藥組成:炮附片5 g(先煎),茯苓15 g,赤芍15 g,生姜15 g,白術(shù)15 g。10劑,水煎取汁400 m L,早晚分服,每日1劑。麥粒灸取穴(雙側(cè)):云門、期門、箕門、章門、幽門。操作方法:患者取仰臥位,選用適量精良純艾絨,制成底部直徑、高度約為3 mm的艾炷,于穴位局部涂抹少量萬(wàn)花油,將艾炷放置于穴位上,用線香點(diǎn)燃艾炷頂端,當(dāng)患者感到局部灼痛感時(shí)(以患者耐受力為度),迅速更換艾炷。每穴灸3壯,每壯約10 s。

2022年8月31日三診:患者反饋全身出汗較前均衡,已無(wú)腹瀉,舌淡紅,苔白,脈沉遲較前減輕。紅外熱成像示:左右熱值失衡程度進(jìn)一步好轉(zhuǎn),督脈通暢,腹部涼好轉(zhuǎn)(掃描文章標(biāo)題右側(cè)二維碼查看圖3)。區(qū)位熱值:胸膺區(qū)、胃脘區(qū)、大腹區(qū)、小腹區(qū)、任脈區(qū)、督脈區(qū)、命門穴熱值較前進(jìn)一步升高,左右肋區(qū)、肺俞、心俞、脾俞、軀體熱值差異均較前進(jìn)一步減小(見表1中第3次熱值)?？紤]患者諸癥好轉(zhuǎn),辨證、治法同前,方守首診柴胡桂枝湯化裁鞏固療效。

按語(yǔ):《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言:“左右者,陰陽(yáng)之道路也?！比梭w之氣周流不息,關(guān)鍵在于樞機(jī)調(diào)暢。本案首診中,患者左右汗出不平衡當(dāng)責(zé)之于樞機(jī)不利,如飲食不耐生冷及煎炸油膩食物,大便干稀不調(diào)伴排便有不盡感,均與樞機(jī)不利、脾胃運(yùn)化失司、水濕內(nèi)生相關(guān)；患者怕熱、喜冷飲,乃水濕日久郁而化熱所致；脈沉提示有水飲,左尺脈略數(shù)則提示尚有火熱在里。整體病機(jī)為樞機(jī)不利,繼而出現(xiàn)各種寒熱錯(cuò)雜之證。患者右側(cè)肢體受風(fēng)邪困束,衛(wèi)陽(yáng)被郁不能疏散津液至體表,故無(wú)汗；里有郁熱,汗孔發(fā)散太過(guò)而收斂不及,熱迫津液外泄則左側(cè)肢體汗多。紅外熱成像結(jié)果顯示,中焦部位熱值偏低,提示脾陽(yáng)不足,脾胃運(yùn)化不及,可能有水飲；督脈中段熱源不連續(xù),說(shuō)明患者脾胃之氣虛弱,氣血生化乏源,陽(yáng)氣不能達(dá)表而表閉不開。正常人體的紅外熱成像雙側(cè)基本對(duì)稱,熱值基本相等,熱值差＜0.2 ℃[7]。本案患者左右軀體、肋區(qū)、肺俞、脾俞熱值差均超過(guò)0.2 ℃,左右熱值不平衡,提示患者存在樞機(jī)不利的病機(jī),與四診所得病機(jī)相匹配。柴胡桂枝湯為小柴胡湯與桂枝湯合方,其中,柴胡樞轉(zhuǎn)少陽(yáng)、疏利氣機(jī),搭配黃芩清解在里之郁火；半夏與生姜配伍成小半夏湯,可溫化水飲,運(yùn)化水濕；生姜、炙甘草、大棗、人參合用取生姜甘草湯之意,可健運(yùn)胃氣,化生氣血；桂枝、芍藥、甘草、大棗、生姜合用取桂枝湯之意,可溫衛(wèi)助陽(yáng),調(diào)和營(yíng)衛(wèi),促使氣血達(dá)表,治汗出不均。外洗劑中,桂枝、艾葉辛溫以解肌開表,青蒿辛涼以清散透解郁熱。針刺以調(diào)暢樞機(jī)為要。云門為手太陰肺經(jīng)穴位,為肺氣出入之門戶,可益氣宣表,以助玄府開闔。肩井為足少陽(yáng)膽經(jīng)穴、手足少陽(yáng)經(jīng)與陽(yáng)維脈之交會(huì)穴,期門為足厥陰肝經(jīng)穴及足太陰、足厥陰經(jīng)與陰維脈之交會(huì)穴,針刺肩井、期門可疏解經(jīng)脈之氣,調(diào)和人體一身陰陽(yáng)寒熱。

二診時(shí),患者尺脈數(shù)已無(wú),左右側(cè)汗出情況較前平衡,提示郁熱及衛(wèi)表閉郁情況已好轉(zhuǎn)?；颊哂覀?cè)半身仍汗出不暢,乃樞機(jī)不利、衛(wèi)陽(yáng)在表未完全暢達(dá)所致；腹瀉、舌淡、苔白、脈沉遲可能與近期食用生冷食物加重脾胃虛寒及痰飲水濕相關(guān)。故治療上重在溫化水飲、樞轉(zhuǎn)脾胃,方擬真武湯化裁。方中,茯苓配赤芍利水養(yǎng)血,配生姜、附子、白術(shù)溫陽(yáng)化飲、淡滲祛濕。外治重在樞機(jī)通陽(yáng)解表,予以麥粒灸云門、期門、箕門、章門、幽門治療,達(dá)溫經(jīng)通絡(luò)、溫陽(yáng)補(bǔ)益之效。三診守初診方以鞏固療效。

2 討論

2.1 偏沮以樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)不利、陽(yáng)氣氣化失司為基礎(chǔ)病機(jī)《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論》以“開、闔、樞”論述陰陽(yáng)離合出入的運(yùn)動(dòng)規(guī)律,王冰注解言:“夫開者,所以司動(dòng)靜之基；闔者,所以執(zhí)禁固之權(quán)；樞者,所以主動(dòng)轉(zhuǎn)之微?！盵5]78-79概括而言,開主外出,闔主內(nèi)入,樞主內(nèi)外出入,樞機(jī)指氣機(jī)交換轉(zhuǎn)樞之地[8]。氣機(jī)樞轉(zhuǎn)正常,開闔有度。劉完素云:“皮膚之汗孔者,謂泄汗之孔竅也。一名氣門,謂泄氣之門戶也……乃出入升降道路門戶也。”楊志敏教授認(rèn)為,氣機(jī)升降出入正常,則汗孔開闔有度,汗液排泄正常；氣機(jī)升降出入失衡,則汗孔開闔太過(guò)或不及,汗液排泄異常?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言:“陽(yáng)化氣,陰成形?！睔鈾C(jī)出入升降、樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常,離不開陽(yáng)氣的溫煦推動(dòng)。明·馬蒔指出:“汗出而止半身沮濕者,是陽(yáng)氣虛而不能充身遍澤,必有偏枯之患矣。”[9]清·姚止庵言:“陽(yáng)氣盛則汗出通身,陽(yáng)虛則氣不周流,而汗出一偏。”[10]因此,陽(yáng)氣充足、暢達(dá),則樞機(jī)通利,汗出正常；反之,陽(yáng)氣不足,或寒濕、瘀血損傷陽(yáng)氣、阻滯臟腑經(jīng)脈,影響陽(yáng)氣的正常輸布,致樞機(jī)不利,局部陽(yáng)氣郁而化熱,熱迫津液外出,則“汗出一偏”?？傊?偏沮以樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)不利、陽(yáng)氣氣化失司為基本病機(jī)。

2.2 偏沮治療宜樞轉(zhuǎn)氣機(jī)、通達(dá)陽(yáng)氣 人體樞機(jī)與少陽(yáng)、脾胃密切相關(guān)[11]。少陽(yáng)位居半表半里,外則從太陽(yáng)之開,內(nèi)則從陽(yáng)明之闔,具有疏通、調(diào)節(jié)表里內(nèi)外的作用；脾胃乃后天之本、氣血生化之源、水谷精微運(yùn)化之樞紐,脾胃運(yùn)轉(zhuǎn)則全身津液隨其升降而上騰下達(dá),汗液生成、輸布正常。楊志敏教授認(rèn)為,樞轉(zhuǎn)氣機(jī)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注少陽(yáng)樞機(jī)與脾胃功能,可選用柴胡類方如小柴胡湯、四逆散、柴胡桂枝湯等和解少陽(yáng)；選用瀉心類方如半夏瀉心湯、生姜瀉心湯等辛開苦降,升脾氣,降胃氣,樞轉(zhuǎn)脾胃氣機(jī)。在通達(dá)陽(yáng)氣方面,選用桂枝類方溫衛(wèi)解表,助陽(yáng)氣在表位升發(fā)、輸布；選用附子類方補(bǔ)火溫里,使陽(yáng)氣在里位充足暢達(dá)。瘀血阻滯者,搭配桃仁、川芎等活血化瘀。痰濕阻滯者,搭配砂仁、蒼術(shù)等芳香化濕,或配伍茯苓、白術(shù)等淡滲利濕。

在外治方面,樞轉(zhuǎn)氣機(jī)取穴多以手足少陽(yáng)經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)穴位為主,常用“門”穴組合配穴,以疏解少陽(yáng)經(jīng)脈之氣、樞轉(zhuǎn)脾胃之氣為治療原則?！肚Ы鹨矸健吩?“凡諸孔穴,名不虛設(shè),皆有深意?！盵12]“門”在《說(shuō)文解字》中有“人所出入也。在堂房曰戶,在區(qū)域曰門”的釋義,具有樞紐之意?！伴T”字用于穴中,一指經(jīng)絡(luò)之氣行走之門戶,二指穴位作用的途徑,即通過(guò)門穴可樞轉(zhuǎn)經(jīng)脈之氣,打開各臟腑及全身痞塞之氣[13]。常用門穴:云門、期門、箕門、章門、幽門。云門位于胸膺部,內(nèi)應(yīng)上焦肺氣,為肺氣出入之門戶。期門為肝之募穴,是疏肝理氣、調(diào)暢氣機(jī)的要穴。十二經(jīng)脈起于手太陰肺經(jīng)之云門穴,終于足厥陰肝經(jīng)之期門穴,云門、期門相配可通調(diào)經(jīng)脈之氣[14]?；T為足太陰脾經(jīng)穴位,箕,土箕也,意指本穴可運(yùn)行轉(zhuǎn)化。《禮記》載:“四面有章?！闭抡?障也。章門一穴,取之猶開四章之門,可通痞塞之氣。幽門為足少陰經(jīng)脈之氣由腹之陰入胸之陽(yáng)的要穴,可樞轉(zhuǎn)溝通陰陽(yáng)之經(jīng)氣。諸多門穴相配,開表通陽(yáng),疏解周身之氣。此外,配合中藥熏洗療法散寒通絡(luò),或采用艾灸溫經(jīng)通陽(yáng),法雖不同,旨在溫通陽(yáng)氣、運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī),使氣機(jī)升降出入有度,汗孔開闔正常。

2.3 發(fā)揮紅外熱成像在偏沮治療中的作用 醫(yī)用紅外熱成像技術(shù)是以彩色圖譜直觀呈現(xiàn)人體體表溫度分布狀態(tài)的功能性醫(yī)學(xué)影像,可反映人體臟腑經(jīng)絡(luò)的寒熱狀態(tài)、氣血分布,在辨識(shí)狀態(tài)、評(píng)估療效、診斷證型等方面具有重要作用,是中醫(yī)治未病和客觀化辨識(shí)的研究熱點(diǎn)[15-16]。楊志敏教授認(rèn)為,偏沮一病,多有寒熱錯(cuò)雜之象,通過(guò)紅外熱成像可為療效評(píng)估提供客觀化依據(jù),幫助醫(yī)者及時(shí)修正、總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)。在本案治療中,患者初診時(shí)紅外熱成像顯示督脈熱值偏低,提示表閉不開,陽(yáng)氣不能達(dá)表；中焦區(qū)域熱值偏低提示脾陽(yáng)不足,脾虛生濕；左右軀干及背俞穴的熱值均不平衡,則提示樞機(jī)不利。以上提示與四診所得病機(jī)相匹配,對(duì)于治療具有一定的指導(dǎo)作用。經(jīng)治療后,患者左右側(cè)紅外熱成像熱值差值減小,督脈熱源較前明顯,這與患者汗出不平衡、腹瀉情況逐步改善的情況相符合,說(shuō)明患者樞機(jī)不利及陽(yáng)氣不能輸布的病機(jī)有所減輕。因此,紅外熱成像在偏沮的辨治中具有一定的指導(dǎo)意義。

3 小結(jié)

楊志敏教授認(rèn)為,偏沮以樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)不利、陽(yáng)氣氣化失司為基礎(chǔ)病機(jī),治療上重視樞轉(zhuǎn)氣機(jī)、通達(dá)陽(yáng)氣,綜合運(yùn)用湯藥內(nèi)服、中藥外洗、針刺、艾灸等多種治療手段,收效確切。此外,運(yùn)用紅外熱成像技術(shù)可輔助辨證治療,客觀評(píng)價(jià)療效,有助于形成治療偏沮的規(guī)范化、客觀化診療方案。