腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測下鎮(zhèn)靜程度替代身體約束的探析

文/丁葉禎，楊斐清

身體約束可給患者造成嚴(yán)重的心理、生理、身體等諸多負(fù)面影響。而鎮(zhèn)靜可在一定程度上減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，且能消除患者因焦慮增加對心理上的傷害等。而腦電雙頻指數(shù)（bispectralindex，BIS）簡稱BIS，它能直觀準(zhǔn)確地反應(yīng)患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)。本文就BIS 監(jiān)測下的鎮(zhèn)靜程度替代身體約束可行性進(jìn)行探討及分析[1]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2021 年7 月至2022 年7 月入住青島濱海學(xué)院附屬醫(yī)院ICU 的23 例患者，年齡30～84 歲，平均60.3 歲。其中1 例患者因低血壓退出實(shí)驗(yàn)，最終有效樣本為22 例。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）躁動、意識障礙等不配合患者；（2）患者或家屬需要簽署保護(hù)性約束知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）家屬拒絕參與實(shí)驗(yàn)者；（2）昏迷患者；（3）身體癱瘓者；（4）年齡小于18 歲或大于85 歲者。

病例剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或者符合排除標(biāo)準(zhǔn)。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者撤銷知情同意書，中途退出；（2）患者病情急劇變化者。

脫落病例調(diào)查表應(yīng)予以保留。

1.2 研究方法

1.2.1 評估表

采用楊晶等[1]設(shè)計(jì)的約束等級評估量表，記錄患者鎮(zhèn)靜時(shí)BIS 數(shù)值區(qū)間在80～75、75～70、70～65、65～60 時(shí)患者的約束等級。

1.2.2 鎮(zhèn)靜

對入選患者均遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜治療：丙泊酚負(fù)荷量1～3mg/kg 緩慢靜脈推注，1min 后以0.5～4mg（kg·h）持續(xù)靜脈泵入，由主管醫(yī)生根據(jù)患者鎮(zhèn)靜深度調(diào)節(jié)泵入劑量。

1.2.3 BIS連接

BIS 連接方法：①用酒精棉片或酒精棉棒擦拭額部皮膚去除皮屑后待干；②沿V 型口將包裝袋撕開，取出傳感器斜貼于額部，先貼1、2 號探頭貼，其次粘貼3 號探頭貼，最后粘貼4 號電極貼。1 號探頭貼在額部鼻根上方約5cm 處、4 號探頭貼貼一側(cè)眉毛上方、3 號探頭貼貼在太陽穴處（外眼角與發(fā)際線中間）；③充分按壓傳感器探頭確保探頭與周圍皮膚粘牢；④按壓各個(gè)傳感器探頭貼持續(xù)5s 以上，確保探頭貼已粘牢，確保導(dǎo)電性良好；⑤連接傳感器與纜線，保證插口無松動，連接緊密，連接無誤后即可顯示數(shù)值并出現(xiàn)腦電波波形。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)方法

將所有收集數(shù)據(jù)采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析與處理 。連續(xù)性變量屬正態(tài)分布可采用方差分析或t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)或例數(shù)表示，描述性數(shù)據(jù)資料進(jìn)行頻次分析，采用x2檢驗(yàn)，若P＜0.05 則說明有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 以上入選患者的約束方式均有效，沒有出現(xiàn)不良事件

2.2 不同BIS值約束等級情況

從表1 可以看出：BIS 數(shù)值在80～75 分時(shí)，需要完全約束的有13 例（59.1%）、預(yù)防約束的有9 例（40.9%）、間斷約束和無約束的均為0 例；BIS 數(shù)值在75～70 分時(shí)，需要完全約束的有9 例（40.9%）、預(yù)防約束的有11 例（50%）、間斷約束的有2 例（9.1%）、無約束的為0 例；BIS 數(shù)值在70～65 分時(shí)，需要完全約束的有2 例（9.1%）、預(yù)防約束的有6 例（27.3%）、間斷約束的有10 例（45.4%）、無約束的有4 例（18.2%）；BIS 數(shù)值在65～60 分時(shí)，需要完全約束的為0 例、預(yù)防約束的有6 例（27.3%）、間斷約束的有2 例（9.1%）、無約束的有14 例（63.6%）。

表1 不同BIS 值約束等級情況

3 討論

3.1 身體約束使用現(xiàn)狀及危害

身體保護(hù)性約束可以有效預(yù)防患者出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管、墜床等不良事件的發(fā)生，加之當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系越來越緊張，為了保證患者安全，保護(hù)性約束在實(shí)際臨床工作中的使用率越來越高，尤其是在ICU（重癥監(jiān)護(hù)病房），其使用率達(dá)到了39.04%[2]，甚至更高。身體保護(hù)性約束在臨床護(hù)理工作中發(fā)揮了積極的作用，它不但能控制患者的行為，還能有效減少患者意外拔管、跌倒、走失、干擾治療等不良事件的發(fā)生率。身體保護(hù)性約束給醫(yī)務(wù)工作人員帶來方便的同時(shí)也對患者身體及心理等方面造成一定的負(fù)面影響:有研究者曾經(jīng)聲稱保護(hù)性約束的使用并沒有被證實(shí)能夠有效預(yù)防跌倒和傷害的發(fā)生，相反可能會增加跌倒及墜床的風(fēng)險(xiǎn)[3],身體保護(hù)性約束甚至?xí)颊呱硇漠a(chǎn)生巨大影響甚至增加心血管系統(tǒng)疾病、神經(jīng)肌肉損傷、肢體功能減退、便失禁、疼痛、皮膚損傷、發(fā)生壓瘡等不可預(yù)料的危險(xiǎn)，更有甚者會導(dǎo)致猝死等多種不良影響,身體約束剝奪了患者自由活動的權(quán)利，限制了其自主性，尊嚴(yán)和自主性的喪失會影響其心理，從而出現(xiàn)抑郁、罪惡感、激動、沮喪、恐懼等消極的情緒，通常能正確理解被約束的原因[4]。身體保護(hù)性約束被認(rèn)為是ICU 患者發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]，譫妄的發(fā)生又會增加患者使用身體約束的概率，就這樣不斷往復(fù)形成惡性循環(huán)，患者在接受保護(hù)性約束的過程中對醫(yī)護(hù)人員及家屬有不良的生理和心理反應(yīng)，從而使醫(yī)務(wù)人員在工作中更容易遭受暴力襲擊的風(fēng)險(xiǎn)。Green B 等[6]回顧性研究了 12 個(gè)月以內(nèi)發(fā)生的 130 例暴力事件，15%受害者傷情為重度（挫傷、裂傷或財(cái)產(chǎn)損失），40% 為中度（被襲擊，但未受傷），然而所有事件中有52% 的受害者均使用了身體保護(hù)性約束。在臨床工作中，有時(shí)一些患者家屬也會對保護(hù)性約束的行為不支持、不理解、不信任從而出現(xiàn)干擾治療的行為，使患者的治療效果大打折扣，有時(shí)甚至?xí)?dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

由此可見，身體約束不僅給患者帶來皮膚損傷、軀體缺陷、認(rèn)知行為能力下降，甚至生理、心理、社會適應(yīng)能力下降等負(fù)性影響，更有甚者引起死亡，對其家人也會造成負(fù)面影響，從而間接威脅醫(yī)務(wù)人員的安全，不利于創(chuàng)造安全舒適的就醫(yī)環(huán)境。因此，對于ICU 的患者亟需尋找一種可以替代或者降低身體約束使用率的方法。目前，有學(xué)者提出許多方法來替代身體約束，如：鎮(zhèn)靜、轉(zhuǎn)移注意力、家屬陪伴、改善環(huán)境、降低報(bào)警音量等，其中鎮(zhèn)靜是最有可能替代身體約束的方法。

3.2 ICU特殊環(huán)境與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

由于ICU 環(huán)境的特殊性，輸液泵呼吸機(jī)持續(xù)工作、燈光24h 照射被動及被迫體位引起不適、監(jiān)護(hù)儀、血濾機(jī)等設(shè)備的報(bào)警聲不斷，以及患者需要搶救時(shí)醫(yī)護(hù)人員發(fā)出的嘈雜的聲音，以及因?yàn)閾尵冉o患者精神上帶來巨大的恐懼感，這些都會嚴(yán)重影響患者的睡眠質(zhì)量，許貝等[7]也指出由于ICU 病房特殊的住院環(huán)境及醫(yī)護(hù)工作特點(diǎn),更容易使患者的睡眠質(zhì)量降低。另外，ICU 患者病種多樣，術(shù)后患者較多且意識較清楚，再加上由于疾病本身及特殊的輔助治療（如機(jī)械通氣）等更容易出現(xiàn)焦慮緊張等不良情緒甚至產(chǎn)生躁動等不良行為，因此，有臨床指南提出eCASH 概念（early Comfort using Analgesia 早期舒適化鎮(zhèn)痛，Minimao Sedatives 最小化鎮(zhèn)靜，Maximal Humane care 最大人文關(guān)懷），程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的使用意義非凡，臨床工作中合理使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥保持患者安全和舒適是ICU 治療的基本環(huán)節(jié)。鎮(zhèn)靜藥中丙泊酚作為一種新型靜脈鎮(zhèn)靜藥物，尤其得到ICU 醫(yī)師的青睞，其特點(diǎn)是起效快，作用時(shí)間短，易于調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜深度，丙泊酚在人體中代謝較快，停藥后可迅速清醒，長時(shí)間使用也未發(fā)現(xiàn)無明顯蓄積作用。對于鎮(zhèn)靜深度評估張久之等[8]推薦使用RASS 鎮(zhèn)靜程度評估表和Ricker 鎮(zhèn)靜-躁動評分（SAS）作為評價(jià)鎮(zhèn)靜質(zhì)量和深度的有效工具量表。但多元回歸分析顯示，鎮(zhèn)靜培訓(xùn)、學(xué)歷、知識、態(tài)度、年齡、ICU 工作經(jīng)驗(yàn)是ICU 護(hù)士評價(jià)鎮(zhèn)靜質(zhì)量和深度的主要影響因素,難以客觀準(zhǔn)確反映患者的鎮(zhèn)靜程度。鎮(zhèn)靜過淺達(dá)不到鎮(zhèn)靜效果，然而約束的同時(shí)又會增加患者身心傷害，如出現(xiàn)緊張焦慮、煩躁不安以及人機(jī)對抗，影響治療效果，更有甚者出現(xiàn)自我拔管危及患者生命安全；而鎮(zhèn)靜過深易出現(xiàn)呼吸抑制，從而導(dǎo)致肺分泌物難以排出，使呼吸道阻塞及肺部感染的概率大大增高，甚至?xí)够颊叱霈F(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定、免疫抑制、延長機(jī)械通氣及ICU 住院時(shí)間，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由此可見鎮(zhèn)靜過深過淺對患者均不利。腦電雙頻指數(shù)（BIS）可以客觀地反應(yīng)腦功能，不受評估者主觀干擾。 BIS 監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度優(yōu)點(diǎn)較多，能夠無創(chuàng)、準(zhǔn)確、直觀、動態(tài)監(jiān)測患者鎮(zhèn)靜深淺的變化，比其他鎮(zhèn)靜評估方法更客觀更可靠且容易觀察鎮(zhèn)靜深淺程度，從而降低了因醫(yī)護(hù)人員主觀、評估而致判斷誤差，避免過深或過淺的鎮(zhèn)靜而影響患者。所以通過BIS 監(jiān)測指導(dǎo)下選擇藥物的用量，容易達(dá)到最佳鎮(zhèn)靜的目的。BIS 一般用0～100 分表示,100～81 分為清醒狀態(tài)、80～61 分為輕-中度鎮(zhèn)靜、60～41 分為中-重度鎮(zhèn)靜、≤40 分為抑制[9]。ICU 鎮(zhèn)靜大多以輕-中度鎮(zhèn)靜為主，故本研究選取的BIS 數(shù)值區(qū)間為60～80 分。護(hù)士及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)BIS 數(shù)值及鎮(zhèn)靜藥物泵速，得到反饋后及時(shí)對鎮(zhèn)靜藥物的泵速作出準(zhǔn)確調(diào)整，適度鎮(zhèn)靜不但能有效減少患者躁動及焦慮的發(fā)生，還可以增加其舒適感，有利于合理、有效的臨床監(jiān)測、治療及護(hù)理的順利進(jìn)行，減少護(hù)理并發(fā)癥及意外事件發(fā)生。同時(shí)鎮(zhèn)靜和 BIS 監(jiān)測時(shí)也應(yīng)做好一般護(hù)理，注意口腔衛(wèi)生、電極周圍皮膚情況；做好墜積性肺炎的預(yù)防，保持室內(nèi)溫濕度適宜，持續(xù)層流使用，積極使用肺部物理療法以及定時(shí)翻身扣背。

3.3 減輕護(hù)士工作量

從上可知身體約束的種種不良影響以及ICU 患者鎮(zhèn)靜的必要性，本研究發(fā)現(xiàn)BIS 數(shù)值區(qū)間在70～60 分時(shí)最為適宜，可有效減少約束的使用甚至取消身體約束。同時(shí)減少鎮(zhèn)靜時(shí)頻繁的評估鎮(zhèn)靜程度從而減輕護(hù)理不必要的工作量，減輕護(hù)理工作人員的心理壓力。

4 結(jié)論

綜上可知：對患者身體約束不但會對患者造成負(fù)面影響，還會增加護(hù)理的工作量，本研究發(fā)現(xiàn)隨著BIS 數(shù)值的不斷下降，所有患者的約束等級逐漸下降，當(dāng)BIS 數(shù)值在70～65 分時(shí)無約束的4 例（18.2%），BIS 數(shù)值在65～60 分時(shí)是14 例（63.6%），由此可以得出BIS 數(shù)值在70～60 分時(shí)對于部分患者完全可以取消身體約束，鎮(zhèn)靜的使用在減輕工作量的同時(shí)還可以減少鎮(zhèn)靜劑的盲目使用、減少住院總費(fèi)用。由于本研究的樣本數(shù)量較少，不能詳細(xì)指出約束等級與BIS 數(shù)值之間的關(guān)系，希望將來有更多學(xué)者能夠通過多中心大樣本進(jìn)行進(jìn)一步的研究證實(shí)。