慢性淋巴細(xì)胞白血病合并骨髓增殖性腫瘤臨床特征分析

劉雯 劉亞楠 趙磊 劉尚勤 吳三云 何莉

慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL)是一種主要發(fā)生在中老年人群中的成熟B淋巴細(xì)胞克隆增殖性腫瘤[1],是西方最常見的慢性白血病類型。骨髓增殖性腫瘤(MPN)是一組克隆性造血干細(xì)胞疾病,經(jīng)典的費城染色體陰性的MPN包括真性紅細(xì)胞增多癥(PV)、原發(fā)性血小板增多癥(ET)及原發(fā)性骨髓纖維化(PMF)。JAK2V617F作為MPN的一個重要診斷依據(jù),在絕大多數(shù)的PV患者和約50%～60%的ET及PMF患者中均可檢測到JAK2V617F突變[2]。MPN和CLL罕見共存于同一患者,有研究提示兩病可能存在遺傳相關(guān)性,但目前MPN和CLL共患病的發(fā)病率仍較低,兩者的關(guān)系仍需進(jìn)一步的研究和探索。本文通過總結(jié)既往病例,討論兩病共存可能的發(fā)病機制及臨床特點。

對象與方法

1.對象:查詢PubMed、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫,回顧性納入2000年～2020年世界范圍內(nèi)報道的CLL合并MPN患者112例,另納入本院CLL合并MPN患者1例。檢索策略為主題詞和自由詞結(jié)合的方法,數(shù)據(jù)庫檢索條件分別如下:PubMed:(“Polycythemia Vera”O(jiān)R“Thrombocythemia,Essential”O(jiān)R“Myelofibrosis”O(jiān)R“Myeloproliferative Disorders”) AND (“Leukemia,Lymphocytic,Chronic,B-cell”O(jiān)R“Lymphoproliferative Disorders”)。中文數(shù)據(jù)庫:(原發(fā)性血小板增多癥OR真性紅細(xì)胞增多癥OR骨髓纖維化OR骨髓增殖性腫瘤)AND(慢性淋巴細(xì)胞白血病)。納入患者需先后或同時診斷為CLL及MPN(包括PV、ET、PMF)。根據(jù)MPN類型將所有患者分為PV合并CLL組(35例)、ET合并CLL組(53例)及PMF合并CLL組(25例);根據(jù)JAK2V617F突變情況將已知突變情況患者95例分為JAK2V617F陽性組(66例)和JAK2V617F陰性組(29例);根據(jù)疾病診斷順序?qū)⑺谢颊叻譃橄萂PN后CLL組(60例)、同時診斷組(27例)及先CLL后MPN組(26例)。

2.方法:收集所有患者臨床特征資料,包括性別、診斷年齡、兩種疾病診斷間隔時間、疾病診斷類型、JAK2V617F突變情況及其他類型突變情況、治療及轉(zhuǎn)歸情況、存治狀態(tài)、生存時間、MPN類型、疾病診斷順序。描述本院診斷的1例CLL合并MPN患者診治經(jīng)過,使用一代測序及定量PCR對其JAK2V617F進(jìn)行分析,由Sequencing Analysis 5.1.1軟件進(jìn)行一代堿基測序,PCR擴增和檢測在ABI 7500系統(tǒng)中進(jìn)行。

結(jié) 果

1.不同MPN合并CLL組患者臨床特征比較:3個MPN合并CLL組中共患病以ET合并CLL最為常見(46.9%)。3組患者JAK2V617F突變情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義,其中PV合并CLL組JAK2V617F陽性患者比例明顯高于其他兩組(P<0.05)。PV合并CLL組患者CLL診斷年齡最大(P<0.05)。3組患者中均以男性居多,但3組患者性別、MPN診斷年齡、兩種疾病診斷間隔時間及生存時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同MPN合并CLL組患者臨床特征比較

2.JAK2V617F陽性組及陰性組患者臨床特征比較:113例患者中JAK2V617F陽性66例(58.4%),陰性29例(25.7%),未提供突變情況18例(15.9%)。JAK2V617F陰性組CLL診斷年齡小于JAK2V617F陽性組,兩種疾病診斷間隔時間長于JAK2V617F陽性組(P<0.05)。兩組患者性別仍以男性居多,但兩組間性別、MPN診斷年齡及生存時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 JAK2V617F陽性組及陰性組患者臨床特征比較

3.不同疾病診斷順序組患者臨床特征比較:先MPN后CLL診斷是最常見的共患病診斷順序(60例,53.1%)。先MPN后CLL組患者生存時間最長,同時診斷組患者生存時間最短,先CLL后MPN組兩種疾病診斷間隔時間高于先MPN后CLL組(P<0.05)。3組患者性別、初病診斷年齡、JAK2V617F突變情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同疾病診斷順序組患者臨床特征比較

4.MPN存在其他突變類型患者的臨床特征分析:JAK2V617F陰性組29例患者中以男性居多(男性18例,女性3例,性別不詳者8例),其中5例存在CALR陽性,1例存在MPL陽性;上述6例患者平均初病診斷年齡(56.17±3.31)歲,中位兩種疾病診斷間隔時間13.55(10.02,16.25)年,其中5例(83.3%)患者進(jìn)行了相應(yīng)治療,平均生存時間(13.82±4.42)年。部分患者臨床資料見表4。

表4 MPN存在其他突變類型患者臨床特征分析

5.治療及轉(zhuǎn)歸情況:在治療方面,39例患者未達(dá)CLL治療標(biāo)準(zhǔn),僅治療MPN,平均存活時間(8.16±5.78)年;11例患者僅治療CLL,平均存活時間(9.01±6.59)年;CLL與MPN均行治療的患者14例,平均存活時間(10.09±6.77)年,30例患者截至文獻(xiàn)報道時未行特殊治療,平均存活時間(7.00±6.90)年;另有19例患者治療方案不詳,平均存活時間(8.10±3.72)年。各治療方案中,以兩病均行治療的患者存活時間最長,但各治療方案間患者存活時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。105例患者截至文獻(xiàn)報道時為存活狀態(tài),8例患者死亡,其中6例患者死亡原因不詳,2例患者因白血病進(jìn)展及肺部感染死亡。

6.本院CLL合并MPN患者的診治經(jīng)過及JAK2V617F突變情況分析:患者,男,64歲,既往有高血壓病史,2012年8月于外院同時診斷有腦梗死和ET,血常規(guī)結(jié)果示PLT計數(shù)615×109/L,Hb 120 g/L,WBC及淋巴細(xì)胞計數(shù)均正常,經(jīng)羥基脲治療后PLT計數(shù)降至正常。2017年4月,患者外院復(fù)查血常規(guī)結(jié)果示W(wǎng)BC計數(shù)15.5×109/L,其中淋巴細(xì)胞占48.3%,骨髓穿刺可見成熟淋巴細(xì)胞增多,骨髓細(xì)胞流式免疫分型結(jié)果示淋巴細(xì)胞占全部有核細(xì)胞51.1%,其中90.3%的細(xì)胞表達(dá)CD5、CD19、CD23、BCL-2,弱表達(dá)CD20、CD22、κ。流式免疫分型結(jié)果提示淋巴細(xì)胞占有核細(xì)胞的51.1%,異常成熟小B淋巴細(xì)胞占有核細(xì)胞的46.1%,影像學(xué)結(jié)果提示肝脾淋巴結(jié)無腫大,診斷為CLL Binet A/Rai 0期,隨訪觀察。2020年12月患者至我院血液科就診,體檢發(fā)現(xiàn)多處淋巴結(jié)腫大,脾肋下3指?；颊咄庵苎猈BC計數(shù)29.3×109/L,其中淋巴細(xì)胞占78.1%,Hb 120 g/L,PLT計數(shù)200×109/L。骨髓穿刺結(jié)果提示淋巴細(xì)胞比例增高,以成熟小B淋巴細(xì)胞為主。流式免疫分型結(jié)果提示淋巴細(xì)胞占有核細(xì)胞的73.2%,其中91.9%為異常成熟小B淋巴細(xì)胞。基因檢測提示JAK2V617F突變負(fù)荷4.38%。有IgH、IgK基因單克隆性重排基因片段,熒光原位雜交(FISH)結(jié)果提示13q14.3缺失陽性,染色體核型正常。診斷為CLL Binet B/Rai Ⅱ期,予以減量CVP方案(環(huán)磷酰胺400 mg×3 d、長春地辛2 mg×2 d、地塞米松20 mg×3 d)預(yù)化療后,患者開始接受澤布替尼聯(lián)合利妥昔單抗治療CLL,1個月后復(fù)查血常規(guī)提示W(wǎng)BC計數(shù)2.6×109/L,淋巴細(xì)胞計數(shù)1.2×109/L,Hb 71 g/L,PLT計數(shù)71×109/L。骨髓象提示淋巴細(xì)胞比例下降,流式免疫分型提示淋巴細(xì)胞占有核細(xì)胞的17.2%,異常成熟小B淋巴細(xì)胞降至有核細(xì)胞的7.1%,JAK2V617F突變負(fù)荷升至13.88%,評估療效部分緩解,治療過程中患者有輕度肺部感染及皮下出血,對癥治療后Hb及PLT計數(shù)回升,后至血液科門診規(guī)律復(fù)診。

討 論

MPN與CLL均是起源于多能造血干細(xì)胞的疾病,兩病共患的實際概率遠(yuǎn)超其理論概率,提示兩病共患現(xiàn)象并非偶然。有研究表明MPN患者相較于普通人群有更大可能發(fā)展成淋巴細(xì)胞增殖性疾病,尤其是CLL,有超過12倍的風(fēng)險[3]。然而,CLL與MPN均為慢性隱匿性疾病,其在人群中的發(fā)病率也有被低估的可能,從而影響統(tǒng)計學(xué)的判斷。

現(xiàn)有針對共患病發(fā)病機制的主要假設(shè)如下:一是認(rèn)為有髓系-淋巴系造血祖細(xì)胞的存在。細(xì)胞早期階段發(fā)生的觸發(fā)打擊使多潛能祖細(xì)胞的基因趨向于不穩(wěn)定,之后特異的分子事件導(dǎo)致髓系或淋巴系一系或多系克隆性增殖[4]。二是認(rèn)為兩系細(xì)胞在不同的微環(huán)境下發(fā)生遺傳學(xué)改變,獨立地引起淋巴系和髓系克隆增殖。在CLL或MPN的骨髓環(huán)境下,慢性炎癥等導(dǎo)致的微環(huán)境變化使兩者存在相互促進(jìn)的關(guān)系[5-6]。腫瘤引起的免疫監(jiān)視功能缺陷也可促進(jìn)第二腫瘤的發(fā)生與發(fā)展[7]。此外,MPN治療藥物如蘆可替尼[8]、羥基脲等的使用,也可能增加淋巴增殖性疾病的發(fā)病率,但具體機制尚未闡明。

本院共患病患者治療CLL后,評估治療效果達(dá)部分緩解,但治療后JAK2V617F突變比例升高,該突變負(fù)荷的增加與高白細(xì)胞、巨脾、血栓形成等不良事件相關(guān),且使MPN進(jìn)展為骨髓纖維化及轉(zhuǎn)化為白血病的風(fēng)險升高,該結(jié)果在一定程度上提示ET疾病進(jìn)展[9]。該患者曾使用羥基脲行降PLT治療,但目前對羥基脲可致第二腫瘤發(fā)生存在爭議,Wang等[10]對4 023例MPN患者進(jìn)行回顧性研究,發(fā)現(xiàn)使用和不使用羥基脲的患者繼發(fā)實體腫瘤或血液腫瘤的累積發(fā)病率相似,該結(jié)論也能在瑞典的一項研究中得到印證[11]?？紤]我院患者規(guī)律使用羥基脲,且治療時間短,繼發(fā)CLL為羥基脲引起的第二腫瘤可能性較小,推測該患者淋巴系和髓系的惡性克隆來自于不同的造血祖細(xì)胞。

既往研究表明,JAK2V617F突變會增加患血液系統(tǒng)腫瘤的風(fēng)險,包括MPN(HR:161)、淋巴瘤(HR:5.7)。JAK2V617F突變在男性、女性間發(fā)生風(fēng)險比約為1.3(0.3～5.4)[12],而本研究中JAK2V617F陽性的患者也以男性居多。分析共患病患者JAK2V617F突變與患病順序關(guān)系發(fā)現(xiàn)基因突變陽性比例在先診斷MPN后繼發(fā)CLL的患者中最高,在先診斷CLL隨后診斷為MPN的患者中比例最低,但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),這也與Marchetti等[13]的研究結(jié)果一致。這可能意味著JAK2V617F突變不是共患病發(fā)生發(fā)展中所必需的分子改變。兩病同時診斷的共患病患者存活時間最短,且與另兩組患者存在顯著差異,可能與個體的腫瘤易感性及免疫功能損傷相關(guān)。另外,CALR、MPL陽性患者與JAK2V617F陽性患者相比,其初病診斷時間提前,診斷間隔及生存時間延長,提示這兩種突變相較于JAK2V617F突變可能有更惰性的臨床過程,與MPN單病時一致。

在疾病的治療方面,共患病的治療尚無統(tǒng)一治療方案,療效及不良反應(yīng)尚不明切。既往病例中,39例患者使用羥基脲、放血、抗凝、切脾、免疫調(diào)節(jié)劑等療法治療MPN,其中11例采用苯丁酸氮芥、氟達(dá)拉濱、苯達(dá)莫司汀、伊布替尼等化療或靶向方案治療CLL,14例患者進(jìn)行了針對兩病的治療。本研究中不同治療方案組間生存時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,可能與病例隨訪時間不足有關(guān)。此外,引入BTK抑制劑、BCL-2抑制劑等治療方式的改變也對患者生存時間產(chǎn)生了影響。就目前病例總結(jié),作者認(rèn)為共患病的治療可參照單發(fā)腫瘤分別進(jìn)行針對性治療,過程中可適當(dāng)使用免疫調(diào)節(jié)劑等方法減緩疾病進(jìn)展。

綜上所述,MPN及CLL共患病與兩病單發(fā)時有相似的臨床特征,但其發(fā)病機制、治療及預(yù)后情況仍不明確,局限于既往文獻(xiàn)報道內(nèi)容不全面,患者治療過程中血細(xì)胞計數(shù)、不良事件發(fā)生、疾病轉(zhuǎn)歸等情況仍有不詳之處,難以進(jìn)行系統(tǒng)研究。多中心、大樣本基于分子水平的基礎(chǔ)研究和臨床研究將有利于進(jìn)一步明確MPN及CLL共患的內(nèi)在機制及發(fā)展過程,更好地指導(dǎo)治療及評估預(yù)后。