原發(fā)性高血壓合并代謝綜合征患者肱踝動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度與血漿腎素活性的關(guān)系及動(dòng)態(tài)血壓不達(dá)標(biāo)的影響因素

鐘婧捷 余振球

高血壓是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素,控制高血壓對(duì)心血管疾病防治至關(guān)重要。原發(fā)性高血壓(EH)患者合并代謝綜合征(MS)時(shí)由于存在多個(gè)致動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素,其發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加[1]。高血壓導(dǎo)致的早期全身動(dòng)脈損害中,以四肢動(dòng)脈硬化尤為常見,而脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV)是被廣泛用于臨床評(píng)估早期四肢動(dòng)脈粥樣硬化的有效指標(biāo)[2]。尋找EH合并MS患者PWV的影響因素,對(duì)盡早預(yù)測(cè)此類患者的早期動(dòng)脈粥樣硬化改變,將防治心血管疾病關(guān)口前移意義重大。研究發(fā)現(xiàn),腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)作為人體血壓的重要調(diào)節(jié)系統(tǒng),其異常激活不但能導(dǎo)致血壓升高,且與高血壓合并MS患者的動(dòng)脈粥樣硬化及胰島素抵抗密切相關(guān)[3]。血漿腎素活性(PRA)是RAAS產(chǎn)生有活性的血管緊張素多肽限速酶的檢測(cè)指標(biāo),PRA可反映RAAS激活的程度。本研究通過探討EH合并MS患者肱踝動(dòng)脈PWV(baPWV)與PRA的關(guān)系及動(dòng)態(tài)血壓不達(dá)標(biāo)的影響因素,旨在為臨床應(yīng)用PRA預(yù)測(cè)合并MS的EH患者早期動(dòng)脈損害和制定臨床個(gè)體化診療方案提供參考。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象:2018年1月～2021年11月于我院住院的EH患者263例,根據(jù)是否合并MS將其分為無MS組118例(44.87%)和MS組145例(55.13%)。根據(jù)《中國高血壓防治指南2018年修訂版》[4]中的標(biāo)準(zhǔn)診斷EH。根據(jù)2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],具備下列5項(xiàng)中的任意3項(xiàng)可診斷MS:(1)男性腰圍≥90 cm,女性腰圍≥85 cm;(2)空腹血糖(FPG)≥6.1 mmol/L或糖負(fù)荷后2h血糖(2h PG)≥7.8 mmol/L和(或)已確診為糖尿病并予治療;(3)血壓≥130/85 mmHg或已確診為EH并予治療;(4)空腹甘油三酯(TG)≥1.70 mmol/L;(5)空腹高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<1.04 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)繼發(fā)性高血壓;(2)年齡<18歲;(3)合并感染或自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病;(4)處于創(chuàng)傷或心腦血管疾病急性發(fā)作期;(5)合并心力衰竭或有其他嚴(yán)重心臟病;(6)檢測(cè)PRA前4周內(nèi)使用類固醇類藥物或除非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑或α受體阻滯劑之外的降壓藥物。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),所有患者均知情同意。

2.方法

(1)一般臨床資料收集:包括性別、年齡、BMI、腹圍、TG、HDL-C、血肌酐(SCr)、血尿酸(SUA)、同型半胱氨酸(Hcy)、估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)及糖耐量試驗(yàn)中的FPG和2h PG。

(2)PRA檢測(cè):所有患者空腹12 h以上,于次日清晨6點(diǎn)起床后站立2 h,于8點(diǎn)抽取靜脈血檢測(cè)血管緊張素Ⅰ,通過測(cè)定立位血管緊張素Ⅰ產(chǎn)生的速率來反映PRA[6]。

(3)baPWV檢查和24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè):使用BP-203RPEⅢ全自動(dòng)OMRON動(dòng)脈硬化測(cè)試儀檢測(cè)患者baPWV?；颊呷⊙雠P位,檢測(cè)前至少休息5 min,按照檢測(cè)要求和操作流程,先錄入患者身份信息、身高、體重,在規(guī)定的位置上將袖帶固定于患者上下肢體,并將電極固定于患者腕部然后進(jìn)行測(cè)量,記錄左、右側(cè)baPWV。使用太空90207動(dòng)態(tài)血壓儀記錄患者全天平均收縮壓(mSBP)、全天平均舒張壓(mDBP)、日間平均收縮壓(dSBP)、日間平均舒張壓(dDBP)、夜間平均收縮壓(nSBP)及夜間平均舒張壓(nDBP)。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果同時(shí)滿足以下條件為動(dòng)態(tài)血壓達(dá)標(biāo):①mSBP<130 mmHg和mDBP<80 mmHg;②dSBP<135 mmHg和dDBP<85 mmHg;③nSBP<120 mmHg和nDBP<70 mmHg,反之則為動(dòng)態(tài)血壓不達(dá)標(biāo)[4]。

結(jié) 果

1.兩組患者一般臨床資料比較:MS組患者BMI、腹圍、FPG、2h PG、TG、SUA水平均高于無MS組,HDL-C水平低于無MS組(P<0.001),而兩組患者其余指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.兩組患者PRA及baPWV比較:MS組患者左、右側(cè)baPWV均高于無MS組(P<0.05),而兩組患者PRA比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者PRA及baPWV比較[M(P25,P75)]

3.兩組患者動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)結(jié)果比較:兩組mSBP、mDBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP及動(dòng)態(tài)血壓不達(dá)標(biāo)患者比例比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)結(jié)果比較

4.baPWV與PRA及其他指標(biāo)的相關(guān)性分析:Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示,EH患者baPWV與FPG、2h PG均呈正相關(guān)(r=0.237、0.305,P均<0.001),與eGFR呈負(fù)相關(guān)(r=-0.353,P<0.001),與PRA無相關(guān)性(r=-0.052,P=0.403);MS組患者baPWV與PRA呈負(fù)相關(guān)(r=-0.194,P=0.020);而無MS組患者baPWV與PRA無相關(guān)性(r=0.048,P=0.632)。

5.無MS組和MS組患者動(dòng)態(tài)血壓不達(dá)標(biāo)的影響因素分析:二元logistic回歸分析結(jié)果顯示,eGFR是無MS組患者動(dòng)態(tài)血壓不達(dá)標(biāo)的獨(dú)立保護(hù)因素(P=0.025),baPWV是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P=0.045),而年齡是MS組患者動(dòng)態(tài)血壓不達(dá)標(biāo)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P=0.017)。見表4。

表4 無MS組和MS組患者動(dòng)態(tài)血壓不達(dá)標(biāo)的影響因素分析

討 論

MS是一組癥候群,包括血壓升高、中心性肥胖、糖代謝異常、血脂紊亂4個(gè)心腦血管疾病代謝危險(xiǎn)因素組分[7],而EH合并MS患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)較單純EH者明顯增加[1]。研究發(fā)現(xiàn),MS發(fā)病與胰島素抵抗、神經(jīng)激素激活及慢性炎癥相關(guān)[8],而RAAS參與了MS的血壓升高、胰島素抵抗及動(dòng)脈粥樣硬化過程[9],但具體機(jī)制尚未完全明確。PWV作為評(píng)估四肢動(dòng)脈粥樣硬化程度的重要指標(biāo),研究證實(shí)baPWV升高不但與MS各組分相關(guān),也與RAAS激活關(guān)系密切[10]。分析EH合并MS患者baPWV與PRA的關(guān)系,可能對(duì)進(jìn)一步探討RAAS同時(shí)參與其血壓升高、胰島素抵抗、動(dòng)脈粥樣硬化的具體機(jī)制具有重要意義。

研究發(fā)現(xiàn),MS患者PRA較無MS者升高[11],但MS患者PRA升高是僅與MS某單一組分相關(guān)還是協(xié)調(diào)作用的結(jié)果,目前尚無一致結(jié)論。伍瓊等[12]針對(duì)體檢人群的MS研究也提示,MS組患者PRA明顯高于對(duì)照組。而本研究排除高血壓對(duì)PRA的影響后,MS組和無MS組EH患者PRA比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明其他研究中MS患者與無MS者的PRA差異可能源于高血壓單一組分的影響。本研究結(jié)果還顯示,MS組EH患者baPWV高于無MS組,提示合并MS的EH患者動(dòng)脈彈性減退更明顯,這與其他國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果一致[13]。

本研究進(jìn)一步分別將兩組baPWV與PRA進(jìn)行相關(guān)分析結(jié)果顯示,MS組患者baPWV與PRA呈負(fù)相關(guān),而無MS組患者baPWV與PRA無相關(guān)性。張?chǎng)蔚萚14]的研究也發(fā)現(xiàn)單純高血壓患者PWV與PRA無相關(guān)性,而馬慶春等[15]的研究則顯示高血壓伴阻塞性睡眠呼吸暫?；颊逷WV升高與PRA升高有關(guān)。目前相關(guān)研究結(jié)果的差異表明PRA與PWV的關(guān)系可能隨合并疾病的不同而變化。而在EH合并MS患者中,MS不同組分間PRA與PWV關(guān)系的差異也需更多研究進(jìn)一步明確。此外,由于高血壓患者RAAS存在醛固酮和PRA動(dòng)態(tài)平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制,醛固酮升高對(duì)PRA有抑制作用,而高醛固酮水平與大動(dòng)脈粥樣硬化和狹窄相關(guān)[16]。目前已有研究證實(shí)MS患者血漿醛固酮水平增高,且醛固酮升高與MS患者胰島素抵抗程度有關(guān)[17]。由于本研究未納入醛固酮進(jìn)行觀察,今后需深入探討此類患者PWV與醛固酮水平的關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示,MS組患者BMI、腹圍、FPG、2h PG、TG、SUA水平均高于無MS組,而HDL-C水平低于無MS組,EH患者baPWV與FPG、2h PG均呈正相關(guān)。楊紅霞等[18]的研究也證實(shí)高血壓、高血糖、血脂異常等MS組分與MS患者及EH合并MS患者動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)。其中,高血壓可引起動(dòng)脈彈性纖維斷裂、中層退行性變、纖維化及鈣化,從而導(dǎo)致大動(dòng)脈僵硬度增加、順應(yīng)性降低[9]。高血糖則可促進(jìn)動(dòng)脈管壁產(chǎn)生非酶糖基化產(chǎn)物并進(jìn)一步形成高級(jí)糖基化終產(chǎn)物,繼而導(dǎo)致其彈性蛋白舒張功能減低,最終出現(xiàn)動(dòng)脈彈性下降[19]。本研究結(jié)果顯示,EH患者baPWV與eGFR呈負(fù)相關(guān)。唐碧雯等[20]的研究也報(bào)道eGFR下降是健康人群PWV升高的危險(xiǎn)因素,其原因一方面可能在于能導(dǎo)致腎臟功能下降的危險(xiǎn)因素如氧化應(yīng)激、內(nèi)皮功能不全、炎癥反應(yīng)等也可加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展[21],另一方面eGFR下降時(shí)常出現(xiàn)鈣磷代謝紊亂,導(dǎo)致血管壁廣泛鈣化,而動(dòng)脈僵硬度與血管壁鈣化密切相關(guān)[22]。

動(dòng)態(tài)血壓控制達(dá)標(biāo)是防止高血壓患者靶器官損害的重要手段。既往研究發(fā)現(xiàn),EH合并MS患者收縮壓較單純高血壓者增高,高血糖、血脂異常、肥胖、腎損害均對(duì)血壓達(dá)標(biāo)有影響[23],本研究雖未發(fā)現(xiàn)兩組動(dòng)態(tài)收縮壓和舒張壓及動(dòng)態(tài)血壓不達(dá)標(biāo)患者比例的差異,但經(jīng)校正其他因素作用后,發(fā)現(xiàn)eGFR是無MS組患者動(dòng)態(tài)血壓不達(dá)標(biāo)的獨(dú)立保護(hù)因素,baPWV是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而MS組患者動(dòng)態(tài)血壓不達(dá)標(biāo)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素則是年齡。綜上所述,對(duì)EH合并MS患者臨床評(píng)估時(shí),低PRA患者應(yīng)盡早進(jìn)行PWV檢測(cè),而老年患者則更應(yīng)重視動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。合并MS的EH患者延緩動(dòng)脈粥樣硬化應(yīng)同步重點(diǎn)防治MS各組分。無MS的EH患者監(jiān)測(cè)eGFR變化并加強(qiáng)腎功能保護(hù)可能對(duì)提高動(dòng)態(tài)血壓達(dá)標(biāo)率和改善患者動(dòng)脈粥樣硬化更有益處。

本研究通過分析合并MS的EH患者baPWV與PRA的相關(guān)性及動(dòng)態(tài)血壓不達(dá)標(biāo)的影響因素,為同步防治EH和MS、延緩EH患者的動(dòng)脈粥樣硬化提供了新的思路。由于RAAS和MS組分相互影響且調(diào)節(jié)機(jī)制復(fù)雜,本研究在納入指標(biāo)和樣本量等方面存在局限性,下一步需進(jìn)行縱向研究以深入探討。