老年2型糖尿病合并高尿酸血癥患者早期腎損害預測模型的構(gòu)建與分析

王赫楠 王迪

我國18歲以上人群2型糖尿病(T2DM)發(fā)病率高達10.4%,其中約40%可合并糖尿病腎臟疾病,成為慢性腎臟病及終末期腎病的主要原因[1]。近年來,受生活水平提高、膳食結(jié)構(gòu)改善等影響,同樣作為代謝性疾病的高尿酸血癥發(fā)病率逐年增長,糖尿病合并高尿酸血癥尤為常見[2]。據(jù)調(diào)查,T2DM患者中高尿酸血癥患病率高達25%左右[3]。高尿酸血癥加重了T2DM患者胰島素抵抗及代謝紊亂,T2DM也促使高尿酸血癥患者代謝紊亂加重,可能形成急慢性尿酸性腎病、腎結(jié)石等,增加腎衰竭風險[4]?；谌巳褐蠺2DM與高尿酸血癥的高患病率及二者與腎臟病發(fā)病間的密切關(guān)系,預測老年T2DM合并高尿酸血癥患者早期腎損害發(fā)生風險,并采取相應(yīng)措施減少因糖尿病腎臟并發(fā)癥引發(fā)的功能損害成為臨床亟待解決的問題。基于此,本研究采用logistic回歸分析評估老年T2DM合并高尿酸血癥患者早期腎損害發(fā)生的影響因素,旨在為臨床腎臟疾病防治工作提供參考依據(jù)。

對象與方法

1.對象:納入2017年12月～2022年5月于我院就診的老年T2DM合并高尿酸血癥患者200例,均符合T2DM[5]及高尿酸血癥[6]相關(guān)的診斷標準,且年齡>65歲。排除既往痛風病史、肝臟或腎臟功能異常、明確卒中或冠心病病史、惡性腫瘤、2周內(nèi)服用影響尿酸代謝及清除藥物、神志不清或患有精神疾病、無法配合本研究者。根據(jù)是否發(fā)生早期腎損害將200例患者分為早期腎損害組(96例)和非早期腎損害組(104例)。本研究已通過我院醫(yī)學倫理委員會審核批準,所有患者或其家屬均知情同意。

2.方法:收集患者一般臨床資料[年齡、糖尿病病程與家族史、性別、吸煙史、飲酒史、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、BMI]及實驗室檢查結(jié)果[C反應(yīng)蛋白(CRP)、同型半胱氨酸(Hcy)、24 h尿微量白蛋白、AST、ALT、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血尿酸(SUA)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、尿白蛋白、肌酐]。尿白蛋白/肌酐(ACR)≥2.5 ng/mmol為早期腎損害[7]。

結(jié) 果

1.兩組患者一般臨床資料與實驗室檢查結(jié)果比較:200例老年T2DM合并高尿酸血癥患者中早期腎損害發(fā)生率為48%(96/200)。早期腎損害組患者年齡、糖尿病病程、HbA1c、TG、SUA、CRP、Hcy及24 h尿微量白蛋白水平均高于非早期腎損害組(P<0.05)。其他指標兩組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料與實驗室檢查結(jié)果比較

2.老年T2DM合并高尿酸血癥患者發(fā)生早期腎損害的影響因素分析:多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示,年齡、糖尿病病程、BMI、HbA1c、TG、SUA、CRP、Hcy及24 h尿微量白蛋白均是老年T2DM合并高尿酸血癥患者發(fā)生早期腎損害的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 老年T2DM合并高尿酸血癥患者發(fā)生早期腎損害的多因素logistic分析

3.Logistic回歸預測模型構(gòu)建及評價:構(gòu)建logistic回歸預測模型:Log(P)=-4.617+2.516×年齡(歲)+2.240×糖尿病病程(年)+2.055×BMI(kg/m2)+2.759×HbA1c(%)+2.912×TG(mmol/L)+3.468×SUA(μmol/L)+3.129×CRP(mg/L)+3.380×Hcy(μmol/L)+3.253×24 h尿微量白蛋白(mg/24 h)。該模型的似然比卡方=187.687,DF=8,P<0.001,提示模型建立具有統(tǒng)計學意義。Waldχ2=119.873,DF=10,P<0.001,提示模型構(gòu)建有效。采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗評價模型校準度,結(jié)果顯示,χ2=9.677,DF=12,P=0.952,提示模型擬合效果較好。

4.Logistic回歸預測模型對老年T2DM合并高尿酸血癥患者早期腎損害的預測價值:采用logistic回歸預測模型統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)集,得到老年T2DM合并高尿酸血癥患者早期腎損害的預測概率P。根據(jù)預測值和真實值繪制ROC曲線,結(jié)果顯示ROC曲線下面積(AUC)為0.920(95%CI0.874～0.954),當Log(P)=3.77時,預測敏感度為76.04%,特異度為90.38%。

討 論

T2DM合并高尿酸血癥除可促進動脈粥樣硬化演變,增加心腦血管疾病發(fā)生外,還可對腎臟造成損害。本研究顯示,在200例老年T2DM合并高尿酸血癥患者中96例(48%)發(fā)生早期腎損害,充分說明腎損傷在老年T2DM合并高尿酸血癥患者中具有一定發(fā)病率,值得臨床深入研究。本研究發(fā)現(xiàn),SUA水平升高為老年T2DM合并高尿酸血癥患者早期腎功能損害發(fā)生的獨立危險因素,分析其機制,可能包括:(1)SUA可加速激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),致使炎癥反應(yīng)被激活,導致血管內(nèi)皮細胞損傷;(2)SUA可刺激單核細胞趨化蛋白等趨化因子生成,誘發(fā)炎癥反應(yīng);(3)SUA通過轉(zhuǎn)運,進入血管平滑肌細胞,引起一氧化氮分泌及釋放動態(tài)平衡遭到破壞,誘導內(nèi)皮功能障礙;(4)SUA可致使腎小管上皮細胞轉(zhuǎn)化為纖維間質(zhì)細胞,大量釋放促纖維化因子,造成腎間質(zhì)纖維化[8]。

此外,本研究中老年T2DM合并高尿酸血癥患者早期腎功能損害發(fā)生影響因素除SUA水平升高外,多集中于年齡、糖尿病病程、BMI、HbA1c、TG、CRP、Hcy及24 h尿微量白蛋白,分析其具體機制為:(1)年齡:隨著年齡增加,尤其是老年患者機體能力逐漸變差,免疫功能衰退嚴重,為糖尿病腎臟疾病發(fā)病的獨立影響因素[9],雖年齡不可改變,但對于評估老年患者早期腎功能損害風險、提示臨床對高風險人群的篩查及重視具有重要意義。(2)糖尿病病程:糖尿病病程越長,患者各組織器官暴露在血糖代謝紊亂中的時間越長,損傷越嚴重,尤其是腎臟作為胰島素代謝主要場所,損傷更嚴重,極易出現(xiàn)腎損害。(3)BMI、HbA1c、TG:一方面肥胖、血糖及血脂異常與胰島素抵抗密不可分,患者體重增加、血脂異常可加重腎功能損害,另一方面,肥胖、血糖及血脂異常可促使SUA分泌過多,如肥胖可導致脂肪過度聚集,促進SUA產(chǎn)生及分泌;HbA1c水平異常提示血糖升高可致滲透性利尿,增加SUA代謝;TG水平異常提示患者體內(nèi)脂質(zhì)代謝障礙伴有嘌呤代謝紊亂,增加SUA生成,從而影響患者腎臟功能。(4)CRP:微炎癥反應(yīng)為老年T2DM合并高尿酸血癥患者早期腎損害的病理生理基礎(chǔ),CRP通過參與血管內(nèi)皮炎癥反應(yīng),使血管內(nèi)皮損傷及功能障礙,致腎臟損害、尿白蛋白出現(xiàn)[10]。(5)Hcy:Hcy作為體內(nèi)甲硫氨酸的代謝產(chǎn)物,已有研究證實,其水平在糖尿病伴腎臟、心血管及視網(wǎng)膜并發(fā)癥患者中明顯升高。Hcy升高可通過腎小球,造成微血管內(nèi)皮損傷,致使血管平滑肌細胞增殖加快,促進血栓形成,致使組織缺氧,腎小球濾過率下降,最終引起糖尿病腎臟疾病等微血管并發(fā)癥[11]。(6)24 h尿微量白蛋白:作為肝臟合成的小球性尿蛋白,尿微量白蛋白無法正常通過腎小球濾過膜,尿液中含量甚微,當腎小球損傷時,腎小球濾過膜通透性增加,24 h尿微量白蛋白相應(yīng)增多[12],提示臨床檢測24 h尿微量白蛋白水平對監(jiān)測老年T2DM合并高尿酸血癥患者早期腎功能損害具有重要意義。但本研究樣本量較小,有待臨床多中心、多渠道取樣,進一步研究證實。

Logistic回歸又被稱為邏輯回歸算法,屬于判別式模型,優(yōu)勢在于分類時計算量較小,易于理解、實現(xiàn),可較為便利地觀測樣本概率分數(shù);缺點在于無法較好的處理大量多類特征或變量。而本研究屬小樣本研究,且變量相對較少,故構(gòu)建logistic回歸模型,并根據(jù)預測值和真實值繪制ROC曲線,結(jié)果顯示AUC為0.920(95%CI0.874～0.954),當Log(P)﹥3.77時,預測敏感度為76.04%、特異度為90.38%,可見該預測模型預測效能良好,值得臨床推廣及應(yīng)用。

綜上所述,老年T2DM合并高尿酸血癥患者早期腎損害發(fā)生率高達48%,其影響因素涉及年齡、糖尿病病程、BMI、HbA1c、TG、SUA、CRP、Hcy及24 h尿微量白蛋白,臨床需根據(jù)上述因素重視對重點人群的篩查,加強對該群體早期腎功能損害的防治工作。