清遠(yuǎn)市中老年女性膝骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)因素的調(diào)查分析※

車偉偉，馮世杰，蔡顯義，李筆鋒，張文戈，呂興元，覃小華，邱曉梅

（廣東省清遠(yuǎn)市中醫(yī)院，廣東清遠(yuǎn) 511500）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨退行性改變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為基礎(chǔ)的疾病，在中老年人群中高發(fā)。KOA臨床癥狀早期表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能受限，一般癥狀不重，但隨著病情進(jìn)展患者膝關(guān)節(jié)疼痛與緩解交替進(jìn)行，關(guān)節(jié)軟磨損越來越嚴(yán)重，后期膝關(guān)節(jié)多呈內(nèi)翻畸形，伴有關(guān)節(jié)異響、肌肉萎縮等，令患者痛苦不堪，甚至造成生活不能自理，需行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)［1］。目前，KOA 發(fā)病率呈逐年升高趨勢，然而當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體系少有提供KOA的健康科普及教育相關(guān)內(nèi)容，本研究通過問卷調(diào)查清遠(yuǎn)市40歲以上的中老年女性的臨床表現(xiàn)、相關(guān)發(fā)病危險(xiǎn)因素，以期為清遠(yuǎn)地區(qū)中老年女性KOA 的早期預(yù)防和治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 調(diào)查資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 具有廣東省清遠(yuǎn)市本地戶口，長期居住（居住年限≥10年）于本地，年齡＞40歲的女性。根據(jù)當(dāng)?shù)匚瘑T會(huì)提供的在冊(cè)人員名單進(jìn)行橫斷面現(xiàn)場問卷調(diào)查。調(diào)查時(shí)間為2020年3月至2022年6月。接受調(diào)查人員均對(duì)本研究知情且同意配合調(diào)查。

1.2 調(diào)查方法 采用分層、多階段、隨機(jī)整體抽樣的方法。根據(jù)第7次全國人口普查數(shù)據(jù)，清遠(yuǎn)市年齡＞40歲的女性常住人口總體約83萬，需要入選樣本總量為2 305［n＝Uα2π（1-π）／δ2，Uα為檢驗(yàn)水準(zhǔn)α對(duì)應(yīng)的U值（α＝0.05，U＝1.96），δ為容許誤差δ＝2%），π＝0.4（指南推薦的預(yù)防措施的患者比例）］，估計(jì)20%～30%的失訪率和抽樣誤差（692 例），樣本擴(kuò)展到2 997例。清遠(yuǎn)市按地區(qū)劃分為清城區(qū)、清新區(qū)、英德市、連州市、連南瑤族自治縣、連山瑤族自治縣、陽山縣、佛岡縣8個(gè)區(qū)。抽樣方法以清遠(yuǎn)地區(qū)為總體，按城市與農(nóng)村分層，先從中隨機(jī)分層抽取1個(gè)市／縣，再在每個(gè)市／縣中隨機(jī)抽取2個(gè)區(qū)／鄉(xiāng)鎮(zhèn)，最后在每個(gè)區(qū)／鄉(xiāng)鎮(zhèn)中隨機(jī)抽取2個(gè)社區(qū)居委會(huì)／2個(gè)自然村。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018版）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定：①近1個(gè)月膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛；②X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和／或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；③年齡≥40歲；④晨僵時(shí)間≤30 min；⑤活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音感。滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)①及②③④⑤條中的任意2條，即可明確診斷［2］。近1個(gè)月膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛的居民均于當(dāng)?shù)囟?jí)甲等以上醫(yī)院進(jìn)行站立位膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查，且檢查由2名副高及以上職稱的醫(yī)師進(jìn)行診斷。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 有認(rèn)知障礙者；有膝關(guān)節(jié)手術(shù)病史及關(guān)節(jié)腔注射史者；有膝關(guān)節(jié)周圍骨折病史者；中風(fēng)后肢體功能障礙者；離開居住地半年及以上者。

1.5 脫落增補(bǔ) 調(diào)查對(duì)象無法到場配合調(diào)查的，則依據(jù)其住址改為上門調(diào)查，2次調(diào)查不成功則視為脫落，順序往后增補(bǔ)1位，調(diào)查的增補(bǔ)比例控制在5%以內(nèi)，調(diào)查全程由課題組主持人監(jiān)督。

2 研究方法

2.1 問卷設(shè)計(jì)準(zhǔn)備 制定KOA 調(diào)查問卷前，綜合文獻(xiàn)報(bào)道及清遠(yuǎn)市地理環(huán)境，考慮KOA 的可能危險(xiǎn)因素，同時(shí)收集、整理KOA患者的臨床表現(xiàn)、體征、影像學(xué)檢查等臨床資料，由項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)討論后最終確定調(diào)查問卷。

2.2 問卷內(nèi)容 ①基本資料：姓名、年齡、民族、身高（cm）、體質(zhì)量（kg）、文化程度、家庭住址、家庭經(jīng)濟(jì)狀況。②居住環(huán)境：居住樓層（隨機(jī)整體抽樣發(fā)現(xiàn)絕大部分居民為步梯，故電梯房除外）、居室氣候情況。③工作特點(diǎn)：職業(yè)分類（主要根據(jù)職業(yè)分類確定勞動(dòng)強(qiáng)度。腦力勞動(dòng)：如教師、醫(yī)師、律師、會(huì)計(jì)、程序員及辦公室人員。勞動(dòng)力強(qiáng)度分為4級(jí)，1級(jí)：強(qiáng)度指數(shù)＜15，多為全職太太、銷售人員、離退休人員；2級(jí)：強(qiáng)度指數(shù)15～20，多為司機(jī)、木工、電工、修理工、普工機(jī)員；3級(jí)：強(qiáng)度指數(shù)21～25，多為農(nóng)民、工地人員、快遞員、養(yǎng)路工、高溫作業(yè)者；4級(jí)：強(qiáng)度指數(shù)＞25，多為消防員、搬運(yùn)工、建筑工、煤礦坑下作業(yè)、體育運(yùn)動(dòng)員）、工作姿勢、工作環(huán)境。④個(gè)人史：生育史（胎次、產(chǎn)次）、絕經(jīng)期年齡。⑤既往史：膝關(guān)節(jié)外傷史、膝關(guān)節(jié)手術(shù)史等。⑥臨床表現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)疼痛部位、疼痛性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、加重因素等情況。⑦影像學(xué)檢查。

2.3 資料的收集、整理 調(diào)查員由清遠(yuǎn)市中醫(yī)院關(guān)節(jié)外科項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)組成，調(diào)查前接受統(tǒng)一的規(guī)范培訓(xùn)，統(tǒng)一調(diào)查方式，安排現(xiàn)場調(diào)查對(duì)象填寫《膝骨關(guān)節(jié)炎調(diào)查問卷》。資料回收后進(jìn)行整理，建立數(shù)據(jù)庫，檢查原始資料的完整性和準(zhǔn)確性，有缺、漏項(xiàng)的調(diào)查問卷予以剔除，并對(duì)調(diào)查問卷進(jìn)行抽樣回訪。分組：按區(qū)域分布分為城市組與農(nóng)村組；按疾病種類分為KOA組與非KOA組。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理和分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；分析KOA 與暴露因素［年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、勞動(dòng)強(qiáng)度、絕經(jīng)情況、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、居住樓層等］的定量關(guān)系，采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 調(diào)查問卷篩選 本研究從2020年3月至2022年6月的資料中共調(diào)查出清遠(yuǎn)市居住年限≥10年、年齡＞40歲的女性2 997名（清城區(qū)509名，清新區(qū)402名，英德市488名，連州市377名，連南瑤族自治縣259名，連山瑤族自治縣275名，陽山縣312名，佛岡縣375名），其中符合納入統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)的有2 910名，問卷達(dá)標(biāo)有效率為97.10%。

3.2 調(diào)查人群的年齡分布及發(fā)病率 2 910名女性中，共有KOA 患者1 500 例，患病率為51.55%。1 500例患者中，城市KOA患者653例，占比43.53%；農(nóng)村KOA患者847例，占比56.47%，見表1。農(nóng)村中老年女性KOA患病率高于城市（P＜0.05）。

表1 清遠(yuǎn)市1 500例膝骨關(guān)節(jié)炎患者城鄉(xiāng)的年齡分布情況比較（例）

3.3 KOA相關(guān)危險(xiǎn)因素的分布特點(diǎn)

（1）體質(zhì)量指數(shù)（BMI）分布 2 910名調(diào)查者的平均BMI為（23.19±3.31）kg／m2。肥胖（BMI≥28 kg／m2）且有KOA 者930 例，占總調(diào)查人數(shù)的55.36%。肥胖且有KOA 者占KOA 患病人數(shù)的62.00%，與非肥胖且有KOA者占比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 清遠(yuǎn)市2 910名調(diào)查對(duì)象的體質(zhì)量指數(shù)構(gòu)成分布情況［例（%）］

（2）絕經(jīng)情況分布 2 910名調(diào)查對(duì)象中，平均城市中老年女性絕經(jīng)年齡（49.92±7.53）歲，平均農(nóng)村中老年女性絕經(jīng)年齡（48.37±6.42）歲。城市與農(nóng)村中老年女性絕經(jīng)年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。KOA 組絕經(jīng)女性占比為75.07%（1 126／1 500），高于本組未絕經(jīng)女性的24.93%（374／1 500），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

（3）勞動(dòng)強(qiáng)度分布 KOA 組與非KOA 組在腦力勞動(dòng)與體力勞動(dòng)各級(jí)占比比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 清遠(yuǎn)市2 910名調(diào)查對(duì)象的勞動(dòng)情況分布［例（%）］

（4）文化程度分布 2 910名調(diào)查對(duì)象中，兩組小學(xué)及以下、初中、大專及以上學(xué)歷占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），高中及中專學(xué)歷占比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 清遠(yuǎn)市2 910名調(diào)查對(duì)象的不同文化程度分布［例（%）］

（5）樓層分布 2 910名調(diào)查對(duì)象中，兩組低樓層占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），高樓層占比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 清遠(yuǎn)市2 910名調(diào)查對(duì)象的不同樓層分布比較［例（%）］

3.4 多因素Logistic回歸分析Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、肥胖、勞動(dòng)強(qiáng)度3或4級(jí)、絕經(jīng)、非高等文化程度、高層居住樓層是KOA發(fā)病的危險(xiǎn)因素。見表6。

表6 清遠(yuǎn)市中老年女性膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析

4 討論

本次調(diào)查清遠(yuǎn)市中老年女性2 910名，KOA 的總發(fā)病率為51.55%，城市KOA 發(fā)病率為43.53%，農(nóng)村KOA發(fā)病率為56.47%，農(nóng)村KOA 發(fā)病率顯著高于城市（P＜0.05）。流行病學(xué)調(diào)查顯示，40歲以上中老年KOA 患病率隨年齡增長由5.9%逐漸增加至51.2%［3-5］。引起KOA的因素較多，年齡及肥胖被認(rèn)為是其發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素［6］。中醫(yī)認(rèn)為，肝主筋，腎主骨，女子六七三陽脈衰于上，面始焦，發(fā)始白。女性40歲以后肝腎逐漸虧虛，筋失所養(yǎng)，易出現(xiàn)筋脈攣縮拘急、骨贅增生，加之風(fēng)、寒、濕等外邪入侵，發(fā)為KOA。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球肥胖率呈上升趨勢，18歲以上超重人數(shù)已超過19億，其中肥胖人數(shù)超過6.5億，18歲及以上的成人中有39%的超重，以及13%的肥胖［7］。膝關(guān)節(jié)為負(fù)重關(guān)節(jié)，體質(zhì)量增加，膝關(guān)節(jié)負(fù)荷必然增加，進(jìn)而加重關(guān)節(jié)軟骨磨損。研究表明，BMI與KOA 的發(fā)病率呈正相關(guān)［8］。WEBB E J等［9］研究發(fā)現(xiàn)，62%的KOA由肥胖所致。本研究結(jié)果顯示，肥胖者KOA發(fā)病率為62.00%，與非肥胖者的KOA 發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明肥胖是KOA發(fā)病的相關(guān)危險(xiǎn)因素。肖彥燊等［10］研究認(rèn)為，肥胖者體內(nèi)脂肪堆積，脂肪組織體積較大，對(duì)膝關(guān)節(jié)造成一定壓力，且肥胖易觸發(fā)炎性反應(yīng)，通過生物力學(xué)或代謝因素導(dǎo)致原發(fā)性KOA發(fā)生發(fā)展。

本研究結(jié)果顯示，絕經(jīng)女性KOA 發(fā)病率高于未絕經(jīng)女性（P＜0.05）。女性進(jìn)入絕經(jīng)期雌激素快速大量丟失，膝關(guān)節(jié)軟骨代謝相應(yīng)減弱，從而加速膝關(guān)節(jié)退變，導(dǎo)致KOA的發(fā)生［11］。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，勞動(dòng)強(qiáng)度也是KOA 發(fā)病的一大危險(xiǎn)因素。清遠(yuǎn)市地處南嶺丘陵地區(qū)，農(nóng)村女性文化程度不高，多從事體力勞動(dòng)，而傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)以負(fù)重、彎腰搬重物多見，這可能是清遠(yuǎn)地區(qū)中老年女性KOA發(fā)病率高于國內(nèi)其他地區(qū)的原因。研究表明，從事重體力勞動(dòng)、久站久蹲及礦產(chǎn)工作等特殊職業(yè)人群的膝關(guān)節(jié)軟骨長期受高強(qiáng)度的應(yīng)力磨損，更容易罹患KOA［12］。連州市、連山瑤族自治縣、連南瑤族自治縣、陽山縣等地區(qū)就醫(yī)不便，醫(yī)療常識(shí)匱乏，當(dāng)?shù)鼐用裼邢リP(guān)節(jié)疼痛等癥狀，不能及早診斷，而部分患者即使診斷為KOA，但因農(nóng)活不能改變長期負(fù)重的生活習(xí)慣，且不能積極配合治療，也無法控制KOA 病程進(jìn)展，造成膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形，影響膝關(guān)節(jié)功能。另外，本研究結(jié)果表明，文化程度越高的人群，KOA 發(fā)病率更低，這可能是高等學(xué)歷人群對(duì)疾病的理解和認(rèn)識(shí)較多，更注重健康和自我保??；居住高樓層的人群，KOA發(fā)病率更高，提示反復(fù)上下樓梯導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)磨損越嚴(yán)重，加重KOA。

本研究認(rèn)為，清遠(yuǎn)市中老年女性KOA 風(fēng)險(xiǎn)因素較多，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)加大科普力度，提倡科學(xué)的運(yùn)動(dòng)、健康的生活方式，并定期進(jìn)行體檢，減少KOA 的發(fā)病率，提高居民生活質(zhì)量。