活血通絡(luò)湯聯(lián)合溫針灸治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察

蔡萬德

（吉林省長春頤樂康復(fù)醫(yī)院，吉林長春 130062）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）作為臨床上較為常見的腰腿痛疾病，常表現(xiàn)為腰部及下肢的無力、麻木、疼痛等癥狀，對(duì)患者的生活有嚴(yán)重影響。該病屬于中醫(yī)“痹證”“腰痛”范疇，與腎虛不固、氣滯血瘀、外邪阻滯有關(guān)，臨床運(yùn)用活血化瘀、祛濕止痛、強(qiáng)筋健骨等治法，予以中藥、針灸、推拿、牽引等方法綜合治療，安全有效，能在一定程度上避免手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥，延緩腰椎間盤退行性改變［1］。本研究探討活血通絡(luò)湯、溫針灸、推拿及西藥聯(lián)合應(yīng)用對(duì)LDH 患者臨床癥狀、炎性反應(yīng)等的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將83例吉林省長春頤樂康復(fù)醫(yī)院收治的LDH患者分為對(duì)照組（41例）和觀察組（42例），分組方法為隨機(jī)數(shù)字表法，選擇時(shí)間為2019年10月至2021年10月。對(duì)照組有23例男性，18例女性；年齡25～69歲，平均（48.17±2.15）歲；病程1～6年，平均（3.17±0.42）年。觀察組有25例男性，17例女性；年齡27～72歲，平均（48.15±2.20）歲；病程1～7年，平均（3.20±0.40）年。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《臨床骨傷科學(xué)》中關(guān)于LDH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：腰部疼痛且坐骨神經(jīng)痛；腰部有長期的外傷史或者勞損史；直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，膝腱反射或跟腱反射減弱或未誘發(fā)，拇趾背伸肌力下降；腰椎生理彎曲消失，腰椎靈活度變小，脊柱側(cè)曲，患處腰椎棘突兩側(cè)壓痛伴有下肢放射痛，脊柱姿勢(shì)變化和隨意性活動(dòng)受限［3］。

（2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行辨證：主癥為腰腿乏力，手足不溫，少言懶語；次癥為腰部酸痛，腿膝處感覺無力，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)［4］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；入組前無其他對(duì)癥治療史；無其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。换疾r(shí)間達(dá)3個(gè)月以上；無手術(shù)治療史；患者對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)本研究藥物成分過敏者；先天性椎管狹窄者；合并有心、肝、腎等功能不全者；椎間盤脫出者；妊娠及哺乳期女性等。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 給予西藥與推拿治療。甲鈷胺片（杭州康恩貝制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060921，0.5 mg／片）口服，每次0.5 mg，每日3次。雙氯芬酸鈉緩釋片（湖南華納大藥廠股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20067776，0.1 g／片）口服，每次0.1 g，每日1 次。推拿手法：①牽拉按壓?；颊咝懈┡P位，醫(yī)者先用推拿手法將患者腰骶部的肌肉放松，再對(duì)雙下肢進(jìn)行牽引，同時(shí)按壓患者責(zé)任椎體的后突部4～5次；②定位旋轉(zhuǎn)?；颊咦谘敌D(zhuǎn)復(fù)位椅后，醫(yī)者固定患者的下肢，令患者左右手交叉放于腹部，身體稍微前傾，而后對(duì)患者的腰椎節(jié)段偏側(cè)棘突旁進(jìn)行按壓，按扶患者的右肘與此同時(shí)發(fā)力，向左側(cè)推動(dòng)患者的身體，有“咔嚓”聲后即可。每周2次，治療4周。

2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予活血通絡(luò)湯聯(lián)合溫針灸治療。①活血通絡(luò)湯。方藥組成：木瓜、制川烏各8 g，制草烏、威靈仙、青皮、紅花、醋三棱各10 g，炙甘草、川牛膝、橘絡(luò)、石菖蒲、莪術(shù)各12 g，丹參、當(dāng)歸、雞血藤各15 g。辨證加減，對(duì)于肝腎虧虛證患者，加用桑寄生10 g；對(duì)于風(fēng)寒阻絡(luò)證患者，加用麻黃8 g和桂枝10 g。將以上藥物用水煎至400 m L，每次口服200 m L，早晚溫服。②溫針灸。主穴選擇腎俞、大腸俞、關(guān)元俞，配穴選委中、昆侖、環(huán)跳、承山、陽陵泉?；颊呷「┡P位，醫(yī)者用0.25 mm×40 mm 針灸針（鎮(zhèn)江新區(qū)長城醫(yī)療用品廠，蘇械注準(zhǔn)20172200936）快速針刺承山、陽陵泉、委中，針刺深度約為33 mm；針刺環(huán)跳穴，深度約67 mm；針刺昆侖穴，深度約為20 mm。得氣后，取2 cm 高的艾炷置于針柄上，在穴位上放置隔熱紙后引燃艾炷。每日1次，治療5 d后休息2 d。治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①癥狀改善情況：比較兩組患者腰部癥狀和下肢部癥狀消失時(shí)間。②采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）評(píng)分、日本骨科協(xié)會(huì)腰椎功能評(píng)分（JOA 評(píng)分）及Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分分別評(píng)估兩組患者治療前后的腰痛程度、睡眠質(zhì)量、腰椎功能、肢體功能。其中VAS總分為10分，分值越高表明患者臨床疼痛癥狀越嚴(yán)重；PSQI總分為21分，分值越高表明患者臨床睡眠質(zhì)量越差；JOA 總分為29分，分值越低表明患者臨床腰椎功能越差；ODI總分為50分，分值越高表明患者臨床肢體功能越差。③血清單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平：于治療前后采集兩組患者空腹靜脈血3 m L，離心（轉(zhuǎn)速為3 000 r／min，離心半徑為8 cm）15 min取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清MCP-1、IL-1、IL-6水平。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

（1）癥狀改善情況比較 觀察組腰部癥狀消失時(shí)間、下肢部癥狀消失時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組腰椎間盤突出癥患者癥狀改善情況比較（d，±s）

表1 兩組腰椎間盤突出癥患者癥狀改善情況比較（d，±s）

注：與對(duì)照組比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù)腰部癥狀消失時(shí)間下肢部癥狀消失時(shí)間觀察組42 17.63±3.14▲15.68±3.74▲對(duì)照組41 22.48±4.86 20.36±4.25

（2）VAS、PSQI、JOA、ODI評(píng)分比較 治療后，兩組患者VAS、PSQI、ODI評(píng)分均較治療前降低，且觀察組均低于對(duì)照組；兩組患者JOA評(píng)分均較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腰椎間盤突出癥患者治療前后腰痛程度、睡眠質(zhì)量、腰椎功能及下肢功能指標(biāo)比較（分，±s）

表2 兩組腰椎間盤突出癥患者治療前后腰痛程度、睡眠質(zhì)量、腰椎功能及下肢功能指標(biāo)比較（分，±s）

注：1.VAS，視覺模擬評(píng)分法；PSQI，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表；JOA評(píng)分，日本骨科協(xié)會(huì)腰椎功能評(píng)分；ODI，Oswestry功能障礙指數(shù)。2.與本組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 VAS評(píng)分PSQI評(píng)分觀察組42 治療前 7.13±0.84 11.48±1.35治療后 1.94±0.32△▲ 6.46±0.83△▲對(duì)照組41 治療前 7.16±0.87 11.54±1.26治療后 2.87±0.45△8.85±0.92△組別 例數(shù) 時(shí)間 JOA評(píng)分ODI評(píng)分觀察組42 治療前 11.67±2.18 30.43±4.25治療后 24.96±2.11△▲ 10.94±2.12△▲對(duì)照組41 治療前 11.34±2.25 30.74±4.56治療后 18.83±2.18△ 15.68±2.35△

（3）MCP-1、IL-1、IL-6水平比較 治療后，兩組患者血清MCP-1、IL-1、IL-6水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組腰椎間盤突出癥患者治療前后血清炎癥因子水平比較（±s）

表3 兩組腰椎間盤突出癥患者治療前后血清炎癥因子水平比較（±s）

注：1.MCP-1，單核細(xì)胞趨化蛋白-1；IL-1，白細(xì)胞介素-1；IL-6，白細(xì)胞介素-6。2.與本組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間MCP-1（ng／L）IL-1（μg／L）IL-6（pg／mL）觀察組42 治療前138.14±27.72 0.73±0.14 25.73±3.46治療后62.45±7.21△▲0.10±0.02△▲9.25±1.49△▲對(duì)照組41 治療前137.57±28.25 0.75±0.17 25.24±3.58治療后75.18±8.63△0.18±0.03△12.62±1.87△

4 討論

LDH 作為臨床上病因較為復(fù)雜的疾病，其發(fā)病機(jī)制主要與機(jī)體的炎性反應(yīng)有關(guān)［5］。為改善患者臨床癥狀，臨床常給予常規(guī)西藥聯(lián)合推拿進(jìn)行治療，但對(duì)于減輕機(jī)體內(nèi)炎性反應(yīng)的作用效果欠佳，且患者于治療后易復(fù)發(fā)，故需采取更為有效的方法進(jìn)行治療。中醫(yī)認(rèn)為，LDH 的發(fā)病原因主要為風(fēng)、寒、濕之邪流注經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣滯血瘀，不通則痛；或腎氣不足，精氣衰微，導(dǎo)致筋脈失養(yǎng)；或外傷勞損，血瘀痹阻經(jīng)絡(luò)，故治療應(yīng)以祛除外邪和瘀血、補(bǔ)腎養(yǎng)筋為主［6］?；钛ńj(luò)湯由通竅活血湯化裁而來。通竅活血湯來源于《醫(yī)林改錯(cuò)》，主要由大棗、桃仁、赤芍、紅花、川芎、老蔥、黃酒、麝香、生姜組成，主治血瘀阻滯所致的耳聾、頭暈頭痛、血癆、潮熱等癥狀。本研究擬方中，木瓜、制川烏、制草烏、威靈仙舒筋除痹，溫經(jīng)止痛，祛風(fēng)除濕；青皮疏肝破氣；紅花、三棱、橘絡(luò)、莪術(shù)、丹參、雞血藤消瘀止痛，通經(jīng)活絡(luò)；炙甘草益氣健脾；川牛膝通淋除痹，活絡(luò)祛瘀；石菖蒲健胃醒神；當(dāng)歸補(bǔ)血止痛。肝腎虧虛者加桑寄生滋肝補(bǔ)腎，風(fēng)寒阻絡(luò)者加麻黃、桂枝祛風(fēng)活絡(luò)。全方共奏活血止痛、通經(jīng)活絡(luò)、健脾益氣、祛風(fēng)散濕之功。相關(guān)研究表明，加減通竅活血湯導(dǎo)入理療法聯(lián)合手法推拿治療LDH 臨床效果良好［7］。溫針灸是治療LDH 常用的方法，聯(lián)合活血通絡(luò)類中藥治療能提高療效［8-10］。

VAS、PSQI、JOA 評(píng)分及ODI是臨床上評(píng)價(jià)LDH 患者治療效果的較為常見的指標(biāo)，可分別用于對(duì)患者的疼痛改善情況、睡眠質(zhì)量、腰椎功能及肢體功能的評(píng)價(jià)，當(dāng)治療后患者上述分值趨于正常水平時(shí)，表明臨床治療效果有效，可改善患者的臨床癥狀，促進(jìn)患者腰椎及肢體功能恢復(fù)，提高睡眠質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組腰部癥狀消失時(shí)間、下肢部癥狀消失時(shí)間短于對(duì)照組，VAS、PSQI、ODI評(píng)分低于對(duì)照組，JOA評(píng)分高于對(duì)照組，提示將活血通絡(luò)湯、溫針灸、西藥及推拿聯(lián)合應(yīng)用于LDH 患者，可改善患者臨床癥狀、腰椎功能和睡眠質(zhì)量，減輕疼痛程度，這與樊紅霞等［11］研究結(jié)果基本一致。

LDH 的發(fā)生及病情嚴(yán)重程度與血清中的炎癥因子水平有著顯著相關(guān)的關(guān)系，其中較為常見的為MCP-1、IL-1、IL-6。MCP-1作為重要的促炎因子，可對(duì)單核細(xì)胞產(chǎn)生趨化作用，促使炎癥因子經(jīng)血液循環(huán)系統(tǒng)到達(dá)腰椎間盤組織，進(jìn)而促進(jìn)病情的進(jìn)展，加重患者的臨床癥狀；IL-1、IL-6在血清中高水平表達(dá)，可促進(jìn)炎癥因子的聚集，進(jìn)而對(duì)脊神經(jīng)、神經(jīng)根等造成刺激，促進(jìn)病情進(jìn)展，使腰椎功能進(jìn)一步受損［12-13］?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，活血通絡(luò)湯藥物中含有丹參多糖、黃酮類等有效成分，可抑制血清中炎癥因子的表達(dá)，進(jìn)而減輕機(jī)體的炎性反應(yīng)［14-16］。此外，溫針灸將艾灸與針刺聯(lián)合起來對(duì)患者的穴位進(jìn)行刺激，可將熱量傳送至穴位，促進(jìn)機(jī)體患處的血液循環(huán)，刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，有利于肌肉關(guān)節(jié)的收縮作用和細(xì)胞的新陳代謝，進(jìn)而減輕機(jī)體的損傷，進(jìn)一步抑制炎性反應(yīng)［17］。予以西藥及推拿治療，可促進(jìn)機(jī)體的局部、周身的血液循環(huán)，對(duì)神經(jīng)功能發(fā)揮一定調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)胃腸道的蠕動(dòng)，進(jìn)而促進(jìn)機(jī)體對(duì)于藥物的吸收，抑制病情的進(jìn)展，進(jìn)一步促進(jìn)患者臨床癥狀的恢復(fù)［18-19］。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血清MCP-1、IL-1、IL-6水平均低于對(duì)照組，提示活血通絡(luò)湯、溫針灸、西藥及推拿聯(lián)合應(yīng)用于LDH 患者可以減輕炎性反應(yīng)，這與蘇小強(qiáng)等［20］研究結(jié)果相似。

總之，活血通絡(luò)湯、溫針灸、西藥及推拿聯(lián)合應(yīng)用于LDH 患者，可改善患者臨床癥狀、腰椎功能和睡眠質(zhì)量，減輕疼痛程度和炎性反應(yīng)，值得臨床推廣和應(yīng)用。本研究的創(chuàng)新之處在于，將多種中醫(yī)療法聯(lián)合起來進(jìn)行治療，發(fā)揮協(xié)同作用，能有效改善患者的臨床癥狀，減輕機(jī)體的炎性反應(yīng)，提高睡眠質(zhì)量及腰椎、肢體功能。本研究的不足之處在于，納入研究樣本量較少，且缺乏對(duì)于血清中疼痛介質(zhì)的研究，后續(xù)研究可納入更多的樣本量進(jìn)行更為深入的研究。