黃帝內(nèi)針聯(lián)合康復訓練對腦卒中后肩手綜合征的臨床觀察※

鐘曉芬，吳偉文，廖梓婷，梁艷明，侯永輝

（廣東省梅州市梅縣區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，廣東梅州 514700）

近年來，腦卒中發(fā)病率逐漸升高，多數(shù)腦卒中患者遺留不同程度的殘疾，對其身心健康造成很大的影響［1］。肩手綜合征（shouder hand syndrome，SHS）是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率為12.5%～70%［2］，通常在腦卒中后1～3個月時出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為患者偏癱側(cè)的肩、手、腕出現(xiàn)腫脹、疼痛，甚至肌肉萎縮、關節(jié)變形，上肢運動功能障礙。研究顯示，SHS如果不能及時治療，約80%的患者會發(fā)生肌肉萎縮、手和手指永久性畸形，并且會產(chǎn)生運動模式異常，甚至會嚴重影響患者的恢復，從而失去相應的功能［3］。疼痛貫穿SHS發(fā)展始終，也可導致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，給患者及其家庭造成嚴重困擾［4］。目前現(xiàn)代醫(yī)學尚無針對腦卒中后SHS的特效治療方法，神經(jīng)調(diào)節(jié)、局部麻醉、神經(jīng)電刺激、物理治療、藥物治療等均是常用的治療方法。雖然藥物治療方便，但藥物不良反應較為明顯，達不到臨床要求，且由于患者的吸收代謝能力和藥代動力學的差異，治療周期較長?，F(xiàn)代康復訓練可有效緩解肌肉痙攣，改善運動功能，早期的康復訓練可以使患者的中樞和再生神經(jīng)突觸得以重建，但單一運用康復訓練效果存在局限性，故多聯(lián)合其他療法治療。

SHS發(fā)病后必須經(jīng)過長期的治療，而黃帝內(nèi)針具有簡、便、廉、驗的特點，聯(lián)合康復訓練，可降低患者痛苦，減輕患者的經(jīng)濟負擔。鑒于此，本研究觀察黃帝內(nèi)針聯(lián)合康復訓練對腦卒中后SHS的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2021年5月至2022年10月梅州市梅縣區(qū)中醫(yī)醫(yī)院針灸推拿科收治的年齡＞45歲的腦卒中后SHS患者60例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和內(nèi)針組，每組30 例。對照組男12 例，女18例；平均年齡（59.95±5.24）歲；平均病程（37.65±10.56）d。內(nèi)針組男11 例，女19 例；平均年齡（60.20±5.73）歲；平均病程（34.52±10.74）d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究符合《赫爾辛基宣言》中相關倫理學要求［5］。

1.2 診斷標準 符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014版》關于腦卒中的診斷標準［6］，起病急，排除血管性病因；參考《神經(jīng)康復學》中SHS的診斷標準［7］；患者意識清醒，基礎疾病和生命體征穩(wěn)定；上肢各關節(jié)屈伸不利、活動受限，出現(xiàn)腫脹，靜止或活動時出現(xiàn)疼痛，肩、肘、腕、手等關節(jié)周圍有多個疼痛點、肌肉僵硬。

1.3 納入標準 經(jīng)磁共振、CT 檢查，患者符合上述診斷標準；45歲以上，治療依從性較高；近期沒有接受其他中醫(yī)療法治療；患者和家屬充分了解本研究內(nèi)容，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 上肢既往有功能障礙者；復發(fā)性SHS患者；心、肝、腎等臟器有器質(zhì)性病變者；有惡性腫瘤、精神障礙、失語、血液傳染病者；局部皮膚破潰者；其他疾病導致上肢疼痛、腫脹者；不能準確執(zhí)行醫(yī)生的指令，評價完成率＜80%者；中途不配合或放棄者。

2 治療方法

所有患者入院后進行改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)及調(diào)節(jié)血壓、血脂、血糖等對癥治療和康復訓練。①良肢位擺放：把偏癱側(cè)擺放好，避免牽拉患肢或肘腕屈曲等。②上肢主動訓練：手部抓握動作，肘關節(jié)伸展，或隨肩關節(jié)正?；顒臃秶鲃舆\動，每日1次，每次20 min。③上肢被動訓練：康復治療師協(xié)助患者仰臥，多方向進行肩、臂、肘和腕關節(jié)等被動活動，并按摩肩部肌群，進行坐位平衡、立位平衡訓練，每日1次，每次30 min。

2.1 對照組 在基礎治療上采用普通針刺治療。根據(jù)《針灸治療學》選擇中風后SHS的治療用穴，取患側(cè)肩髃、肩髎、肩貞、曲池、手三里、外關、后溪、合谷等穴，選用華佗牌規(guī)格為0.30 mm×40 mm 一次性無菌針灸針，協(xié)助患者取仰臥位，消毒穴位處皮膚后將針直刺入穴，行平補平瀉手法，以得氣為度，每10 min行針1 min，留針30 min。每日1次，治療10 d為1個療程，療程間休息1 d，共治療3個療程。

2.2 內(nèi)針組 在基礎治療上采用黃帝內(nèi)針治療。①辨證選穴：遵守內(nèi)針四大總則和“六三二一”原則，在健側(cè)手的上焦部選穴，選取后溪（手太陽經(jīng)）、外關（手少陽經(jīng)）、合谷（手陽明經(jīng)）、列缺（手太陰經(jīng)）、內(nèi)關（手厥陰經(jīng)）、通里（手少陰經(jīng)）。②針刺方法：施針前，協(xié)助患者擺好舒適體位后，醫(yī)者以拇指按壓法，在上述穴位附近找到壓痛點最明顯處，即為阿是穴，確定為最終入針的穴位。用75%酒精棉簽消毒后，選用華佗牌規(guī)格為0.30 mm×40 mm 一次性無菌針灸針，與皮膚成45°角斜刺入針，針尖朝經(jīng)絡循行方向，進針深度25～30 mm，不做手法，以患者感覺酸、麻、脹為度。針刺后進行導引，鼓勵患者盡量活動患肢，引導患者體驗疼痛程度的改變，觀察上肢各關節(jié)活動的改變，可根據(jù)患者感受調(diào)整針刺角度及深度，留針30 min。每日1次，治療10 d為1個療程，療程間休息1 d，共治療3個療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 所有患者治療前后均使用統(tǒng)一的評估量表進行評價。①腫脹程度。采用溢水法評估患者的腫脹程度，用水裝滿1 000 m L量杯，將患者沾濕后的手緩緩伸進量杯中，水平面至腕橫紋最遠端時將手取出，計算溢水體積，取3次平均值，便為手的體積。兩手體積的差值為水腫程度。②視覺模擬評分法評分（VAS）。采用VAS評分評定疼痛程度，0分為無疼痛，10分為劇烈疼痛。③簡化Fugl-Meyer上肢運動功能評定量表（FMA）評分。該量表評有33個分項，每項0～2分，總分66分，得分越高說明患肢運動功能越好。④改良Barthel指數(shù)評分（MBI）。該量表共11項，總分為100分。得分為100分，屬正常水平；75～95分，輕度依賴；50～70分，中度依賴；25～45分，重度依賴；0～20分，完全依賴。評分越高表明日常生活能力越好。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 結果 治療前，兩組患者患肢腫脹程度、VAS評分、FMA 評分、MBI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者患肢腫脹程度、VAS評分均低于治療前（P＜0.05），且內(nèi)針組低于對照組（P＜0.05）。治療后，兩組患者FMA、MBI評分均高于治療前（P＜0.05），且內(nèi)針組高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組腦卒中后肩手綜合征患者治療前后患肢腫脹程度、視覺模擬評分法評分、簡化Fugl-Meyer上肢運動功能評定量表評分、改良Barthel指數(shù)評分比較（±s）

表1 兩組腦卒中后肩手綜合征患者治療前后患肢腫脹程度、視覺模擬評分法評分、簡化Fugl-Meyer上肢運動功能評定量表評分、改良Barthel指數(shù)評分比較（±s）

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù)患肢腫脹程度（mL）視覺模擬評分法評分（分）簡化Fugl-Meyer上肢運動功能評定量表評分（分）改良Barthel指數(shù)評分（分）治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后內(nèi)針組30 41.20±3.25 13.15±1.20△▲6.72±1.54 1.32±0.11△▲13.7±2.91 39.25±10.56△▲32.70±10.58 58.53±11.38△▲對照組30 41.50±3.35 15.75±1.83△6.54±1.15 3.12±0.38△13.8±3.10 29.42±7.86△ 31.69±9.15 47.32±11.46△

4 討論

SHS的發(fā)病機制尚不明確，目前研究認為SHS的發(fā)生可能與患側(cè)上肢交感神經(jīng)興奮性較高、關節(jié)周圍炎性反應和血管痙攣反應等因素有關，從而引起腫脹、疼痛，導致關節(jié)活動異常［8］。中醫(yī)認為，SHS屬于“偏枯”“痹證”范疇，其病機為中風后氣血逆亂，陰陽俱損，致氣血運行不暢，經(jīng)絡閉阻，不通則痛；或因病久虛損，氣血衰少，關節(jié)經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，不榮則痛。多數(shù)醫(yī)者認為，SHS是由痰阻氣血瘀滯、脈絡閉阻等引起，為本虛標實之證。體針在神經(jīng)康復方面的運用由來已久，具有較好的療效，但存在取穴多、療程長、冬季難操作等問題，且在偏癱側(cè)施針，過強刺激的操作易造成不良反應。

黃帝內(nèi)針的理論基礎源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》“左病右治，右病左治”“故善用針者，從陰引陽，從陽引陰”等。在此基礎上，劉力紅教授凝練出黃帝內(nèi)針四大總則，即上病下治，下病上治；左病右治，右病左治；同氣相求；陰陽倒換求［9］。同氣相求又包括經(jīng)絡同氣和三焦同氣［9］。黃帝內(nèi)針選取的穴位均在肘膝關節(jié)及以下，穴少，安全方便，可減輕患者長期治療成本［10］。在治療中重視導引，即醫(yī)者用言語和動作引導患者活動患處，把精神思想集中在覺察癥狀的改變上，如疼痛程度、次數(shù)，冷熱變化、酸麻脹等［11］。在施治過程中，強調(diào)守神調(diào)神，醫(yī)患相應，更彰顯調(diào)中調(diào)神，以求針刺效果最大化，從而實現(xiàn)形神共治的目的［12］。

本研究取穴思路根據(jù)黃帝內(nèi)針的“六三二一”操作原則。“六”即六經(jīng)（經(jīng)絡）辨證，以明確患處經(jīng)絡循行，上肢為手三陽經(jīng)和手三陰經(jīng)循行經(jīng)過之處?！叭奔慈贡孀C，以明確患處三焦歸屬；上肢按部位劃分為上中下三焦，內(nèi)關、外關到指端為上焦范圍，肘關節(jié)附近為中焦范圍，肩關節(jié)為下焦范圍?！岸奔搓庩柕箵Q求，根據(jù)四總則避開患處，取健側(cè)上肢的上焦部位，即手腕部位附近，確定后溪、外關、合谷、列缺、內(nèi)關、通里6穴?！耙弧奔窗⑹茄?，在腕部選定穴位附近揣度最明顯的壓痛點，確定為阿是穴。以上辨證求穴都要在同氣相求的情況下進行，才能求得這個“癥”之處。如肩外側(cè)是手三陽經(jīng)循行部位，根據(jù)以上原則在外關附近尋求阿是穴。在上述諸穴針刺，可使中風后SHS患者陽氣充盛，氣血流暢，以緩解疼痛、痙攣及消除腫脹。薛斌等［13］研究證實針刺可疏利經(jīng)脈，通達氣血，減輕疼痛，改善患肢功能和水腫，促進神經(jīng)恢復，改善腦部循環(huán)。

本研究結果顯示，兩組患者治療后的患肢腫脹程度、VAS評分均低于治療前，且內(nèi)針組低于對照組；兩組患者FMA、MBI評分均高于治療前，且內(nèi)針組高于對照組，說明黃帝內(nèi)針聯(lián)合康復訓練治療腦卒中SHS的優(yōu)勢明顯。張崇毅等［14］研究表明，黃帝內(nèi)針可改善卒中后偏癱肩痛，提高FMA、MBI評分。本課題亮點在于黃帝內(nèi)針治療能激發(fā)、調(diào)動患者康復運動的主動性，取穴少，在肘膝關節(jié)以下針刺更加安全方便，且價格較低，適合在臨床應用和普及。本研究不足之處在于患者后續(xù)觀察時間較短，后續(xù)研究應延長觀察時間，明確患者的肢體功能在治療后的恢復情況。