社區(qū)管理的老年2 型糖尿病患者并發(fā)輕度認知功能障礙相關(guān)影響因素研究

馬佳，張敏玨，張韶偉，于海燕，陳慎，古麗拜爾·馬木提，洪娟，陸媛

1.200090 上海市楊浦區(qū)定海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

2.200090 上海市，同濟大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科

2 型糖尿病和輕度認知功能障礙（mild cognitive impairment，MCI）是社區(qū)老年人中常見的疾病，2 型糖尿病患者常存在血管、神經(jīng)、大腦等組織器官損害，從而導(dǎo)致認知功能障礙［1-2］，其是MCI 的主要發(fā)病風險因素之一，同時也加速了MCI 向癡呆的轉(zhuǎn)化［3］，因此早期識別2 型糖尿病患者并發(fā)MCI 的影響因素具有重要的臨床意義。2 型糖尿病是可干預(yù)的疾病，目前已逐步納入社區(qū)全科團隊慢病管理，然而2 型糖尿病患者認知功能篩查與評估在糖尿病日常管理中未引起重視，尤其在基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中缺乏相關(guān)流行病學(xué)證據(jù)。既往老年2 型糖尿病患者伴發(fā)MCI 影響因素研究，對象多為病房住院患者、門診患者［4］，缺乏社區(qū)管理老年人群糖尿病并發(fā)MCI 的現(xiàn)況及其危險因素研究。社區(qū)全科團隊在慢病管理中積極評估老年糖尿病患者的認知功能并給予干預(yù)，對延緩癡呆發(fā)生、提高生活質(zhì)量、減輕社會負擔具有重要意義。本研究以上海市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理的年齡≥60 歲2 型糖尿病患者為研究對象，分析其發(fā)生MCI 的影響因素，為進一步開展早期社區(qū)防治，提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為橫斷面調(diào)查，2022 年7—10 月對上海市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心4 個全科團隊在管的≥60 歲2 型糖尿病患者進行調(diào)查，以各全科團隊為小群體，每個全科團隊采用系統(tǒng)抽樣法抽取符合入選標準的老年2 型糖尿病患者97～102 例，共計399 例。納入標準：（1）本社區(qū)慢病隨訪管理的2 型糖尿病患者，且管理時間≥1年；（2）符合2 型糖尿病診斷標準［5］。排除標準：（1）發(fā)音、視力、聽力嚴重受限，不能獨立進行言語交流；（2）已患有癡呆或嚴重精神障礙者；（3）明確病因的認知功能障礙；（4）本人或其法定監(jiān)護人不同意參與本調(diào)查者。本研究已通過上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院倫理委員會的批準（倫理審批號：2021-027-01），研究對象均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調(diào)查：選擇經(jīng)培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生為調(diào)查員，調(diào)查過程采用獨立房間面對面交談完成問卷調(diào)查。本調(diào)查問卷包括以下內(nèi)容：（1）一般人口學(xué)資料和健康問題調(diào)查表，主要內(nèi)容包括性別、年齡、婚姻、居住狀況、月經(jīng)濟收入、受教育年限、睡眠、吸煙、飲酒、既往疾病史等。（2）蒙特利爾認知評估基礎(chǔ)量表（MoCA-B）中文版［6］，量表內(nèi)容包括執(zhí)行能力、即刻記憶、流暢性、計算、抽象、定向、視知覺、延遲記憶、命名、注意10 個項目，量表總分30 分。MCI 篩查的分界值為：受教育年限＞12 年為24 分，受教育年限7～12 年為22 分，受教育年限≤6 年為19 分，MoCA-B 中文版針對MCI 的有效檢出率為90.9%，具有良好的標準相關(guān)效度（Pearson 相關(guān)系數(shù)為0.787）和可靠的內(nèi)部一致性（Cronbach'sα=0.807）。全科醫(yī)生在問卷調(diào)查后，完成相關(guān)體格檢查，包括血壓、BMI 等。

1.2.2 實驗室檢查：要求調(diào)查對象禁食8 h，由全科團隊護士抽取調(diào)查對象空腹靜脈血，進行空腹血糖（FBG）、總?cè)８视停═G）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、糖化血紅蛋白（HbA1c）等生化指標的檢測。

1.2.3 診斷標準：MCI 診斷標準參照《2018 中國癡呆與認知障礙診治指南（五）：輕度認知障礙的診斷與治療》［7］，主要包括：（1）患者或知情者、或有經(jīng)驗的臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)有認知損害；（2）存在1 個或多個認知功能領(lǐng)域損害的客觀證據(jù)；（3）復(fù)雜的工具性日常能力可以有輕微損害，但保持獨立的日常生活能力；（4）尚未達到癡呆的診斷。2 型糖尿病診斷標準［5］：（1）FBG ≥7.0 mmol/L；（2）餐后2 h 血糖≥11.1 mmol/L；（3）HbA1c≥6.5%；（4）診斷為2 型糖尿病或正使用降糖藥。符合上述任一條件即可診斷為2 型糖尿病。

1.2.4 質(zhì)量控制：（1）本次調(diào)查員調(diào)查前由課題組負責人統(tǒng)一培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格后參加調(diào)查。（2）每次調(diào)查均有專門負責人在現(xiàn)場督導(dǎo)，每次調(diào)查結(jié)束對調(diào)查問卷進行現(xiàn)場審核，對錯項、漏項立即整改，保證問卷真實性、準確性、完整性。（3）數(shù)據(jù)錄入實行統(tǒng)一標準，進行雙人雙錄，核查與校對。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 29.0 進行統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，采用獨立樣本t 檢驗進行組間比較；經(jīng)單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量，進行二分類Logistic 回歸分析，探究社區(qū)管理的老年2 型糖尿病患者并發(fā)MCI 的影響因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)管理的老年2 型糖尿病患者MCI 患病狀況

本次調(diào)查了社區(qū)管理老年2 型糖尿病患者399 例，其中男171例，女228例；年齡60～91歲，平均（71.1±8.1）歲；MCI 患者（MCI 組）157 例，認知功能正?；颊撸ǚ荕CI 組）242 例，MCI 患病率39.3%（157/399）。

2.2 MCI 組和非MCI 組患者的認知水平特點比較

社區(qū)管理的老年2 型糖尿病患者MoCA-B 中文版評分范圍為13～30 分，平均評分（22.48±4.72）分，其中MCI 組平均評分為（17.55±2.66）分，非MCI 組平均評分為（25.67±2.47）分，兩組間MoCA-B 中文版評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-31.086，P＜0.001），MCI 組的執(zhí)行功能、定向、延遲記憶、計算、抽象、命名、視知覺、注意8 個維度的異常率均高于非MCI 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中MCI 組受損率最高為延遲記憶受損（92.4%），見表1。

表1 老年2 型糖尿病患者MoCA-B 中文版各維度異常率比較［例（%）］Table 1 Comparison of abnormal rates in all dimensions of the MoCA-B Chinese scale in elderly patients with type 2 diabetes mellitus

2.3 社區(qū)管理的老年2 型糖尿病患者合并MCI 影響因素的單因素分析

MCI 組與非MCI 組患者年齡、婚姻、受教育年限、飲酒、FBG、HbA1c、TC、LDL-C 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 社區(qū)管理的老年2 型糖尿病患者合并MCI 影響因素的單因素分析Table 2 Univariate analysis of factors affecting MCI in elderly patients with type 2 diabetes mellitus

2.4 社區(qū)管理的老年2 型糖尿病患者并發(fā)MCI 影響因素的二分類Logistic 回歸分析

以社區(qū)管理的老年2 型糖尿病患者是否并發(fā)MCI為因變量，以社區(qū)管理的老年2 型糖尿病患者合并MCI影響因素的單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量，進行二分類Logistic 回歸分析（變量賦值見表3），結(jié)果顯示，年齡≥80 歲、FBG ≥7.0 mmol/L、HbA1c為7%～9%、HbA1c＞9%、LDL-C、受教育年限7～12 年和＞12 年是社區(qū)管理的老年2 型糖尿病患者并發(fā)MCI 的影響因素（P＜0.05），見表4。

表3 社區(qū)管理的老年2 型糖尿病患者并發(fā)MCI 影響因素的二分類Logistic 回歸分析變量賦值表Table 3 Variable assignment table of dichotomous Logistic regression analysis of factors affecting MCI in elderly patients with type 2 diabetes

表4 社區(qū)管理的老年2 型糖尿病患者并發(fā)MCI 影響因素的二分類Logistic 回歸分析Table 4 Binary Logistic regression analysis of factors affecting MCI in elderly patients with type 2 diabetes mellitus

3 討論

3.1 MCI 患病率

既往有研究顯示，2 型糖尿病患者的MCI 患病率明顯高于非2 型糖尿病患者［8］，通過調(diào)查顯示本研究社區(qū)管理的老年2 型糖尿病患者中MCI 患病率達39.3%，顯著高于既往該地區(qū)社區(qū)老年人群MCI 患病率21.55%［9］，2 型糖尿病可能是MCI 發(fā)生的高危因素。一項Meta 分析結(jié)果顯示，全球的2 型糖尿病患者MCI 的患病率約為45.0%，在所有成年人中最高可達67.5%［1］，該研究社區(qū)老年2 型糖尿病患者MCI 患病率低于該研究結(jié)果，可能與調(diào)查工具不同有關(guān)，雖然在許多不同的指南中，MCI 的診斷標準也是相同的［10-12］，但是已有研究表明，認知功能評估中不同神經(jīng)心理學(xué)量表的信度和效度存在顯著差異［13］，另一個可能的原因是與納入人群有關(guān)，本次調(diào)查的為社區(qū)管理的老年2 型糖尿病患者，納入標準更加嚴格，這可能導(dǎo)致MCI 患病率低于全球水平。

3.2 老年2 型糖尿病認知特點

本研究顯示社區(qū)管理的老年2 型糖尿病患者中MCI組執(zhí)行功能、定向、計算、抽象、視知覺、命名、注意等認知領(lǐng)域受損率，高于非MCI 組，且存在顯著差異，與既往多個研究結(jié)果一致［14-15］，這也說明了老年2 型糖尿病患者認知功能受損的廣泛性。在各認知功能領(lǐng)域中最常見的損傷是延遲記憶，MCI 組中延遲記憶受損異常率達92.4%，國內(nèi)外相關(guān)研究表明，延遲記憶是2 型糖尿病合并MCI 患者中認知領(lǐng)域受損最常見的［15-16］，這一特點在中青年2 型糖尿病患者上也一致的［17］。

3.3 社區(qū)管理老年2 型糖尿病患者并發(fā)MCI 影響因素

3.3.1 年齡：既往研究顯示高齡是老年人群并發(fā)MCI危險因素之一［18-19］，本次研究發(fā)現(xiàn)年齡≥80 歲是社區(qū)老年2 型糖尿病患者并發(fā)MCI 的危險因素，隨著年齡的增長，人體各器官功能衰退，尤其腦功能下降明顯，腦神經(jīng)纖維細胞凋亡，記憶力和利用工具能力下降，增加了發(fā)生認知障礙的風險，高齡和糖尿病的雙重風險，導(dǎo)致高齡糖尿病患者發(fā)生認知功能損害程度更嚴重。

3.3.2 血糖控制：近期的兩項Meta 分析［20-21］結(jié)果均顯示，2 型糖尿病患者血糖控制水平與MCI 的發(fā)生有關(guān)，高血糖和高HbA1c是2 型糖尿病患者并發(fā)MCI 的危險因素，本次的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)FBG ≥7.0 mmol/L、HbA1c為7%～9%、HbA1c＞9%是社區(qū)管理的老年2 型糖尿病患者并發(fā)MCI 的影響因素。HbA1c為2 型糖尿病患者血糖控制效果的“金標準”，高FBG 和高HbA1c反映患者近期血糖控制不佳，高血糖可引起代謝性酸中毒，損傷腦細胞，損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)，同時糖基化終末產(chǎn)物通過多種機制對腦神經(jīng)細胞產(chǎn)生毒性，導(dǎo)致認知功能障礙［19］。有研究表明HbA1c水平與其認知功能呈負相關(guān)，血糖控制不達標可嚴重影響患者認知水平［22］。MAKINO 等［23］發(fā)現(xiàn)，在社區(qū)環(huán)境中，糖尿病及糖尿病前期患者適當?shù)难强刂?，可抑制MCI 的發(fā)生，可有效地促進MCI 恢復(fù)到正常認知。本次調(diào)查因是橫斷面調(diào)查，只納入了患者調(diào)查當時FBG、HbA1c，HbA1c只代表近3 個月血糖平均水平，不能完全反映患者長期血糖水平，需要進一步開展隊列研究明確因果關(guān)系。

3.3.3 LDL-C：本研究結(jié)果顯示MCI 組LDL-C 水平高于非MCI 組，高LDL-C 水平是老年2 型糖尿病患者合并MCI 的影響因素，與劉佳等［24］研究一致。LDL-C 已證明與動脈粥樣硬化有明確相關(guān)，可導(dǎo)致腦微小血管損傷，影響認知功能，在動物實驗中發(fā)現(xiàn)，LDL-C 升高可促進阿爾茨海默病腦內(nèi)重要生物學(xué)標志物β 淀粉樣蛋白增加［25］，這些因素通常在持續(xù)作用一段較長的時間后，會逐步導(dǎo)致微小血管發(fā)生病變，故LDL-C 對老年人群中影響顯著，老年2 型糖尿病患者合并高LDL-C血癥，微小血管病變進程加劇，導(dǎo)致MCI 患病風險增加。

3.3.4 受教育年限：高受教育年限是糖尿病患者并發(fā)MCI 的保護性因素，本次研究與既往研究一致［20-21］。受教育時間長常與高文化水平相伴隨，而這類人群更傾向于從事腦力勞動。在持續(xù)的腦力活動刺激下，大腦神經(jīng)元間的突觸聯(lián)系得以增強和豐富，這被稱為“認知儲備”的積累過程。這種積累有助于提升大腦對老化過程的代償能力，從而有效地減緩認知功能衰退的速度［26］。

既往研究報道糖尿病患者并發(fā)MCI 影響因素還包括性別、吸煙、肥胖、糖尿病病程、低血糖、高血壓、心腦血管疾病等［27-28］，本次研究未得出上述結(jié)論。本次研究樣本僅對本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在管的老年2 型糖尿病患者進行橫斷面調(diào)查，研究人群符合上海市城區(qū)老齡化老年人口特點，具有代表性，但研究結(jié)果需要開展多中心研究進一步論證，本次調(diào)查也無法得出暴露因素與2 型糖尿病并發(fā)MCI 的直接因果關(guān)系，需要后續(xù)進一步前瞻性隊列研究論證。

4 小結(jié)

社區(qū)管理的老年2 型糖尿病患者中年齡≥80 歲、FBG ≥7.0 mmol/L、HbA1c為7%～9%、HbA1c＞9%、 高LDL-C 并發(fā)MCI 風險增加，且老年2 型糖尿病患者MCI 患病率高，建議社區(qū)全科團隊在管理社區(qū)老年糖尿病患者時，定期進行認知功能障礙篩查，規(guī)范血糖、血脂管理，血糖長期控制在合理范圍，減少血糖波動，降低LDL-C 水平，這對改善老年2 型糖尿病患者的認知功能，抑制其MCI 的發(fā)生發(fā)展有一定幫助。

作者貢獻：馬佳負責文章的整體設(shè)計與規(guī)劃、論文總結(jié)撰寫；張敏玨、張韶偉負責文章的質(zhì)量控制；于海燕、陳慎負責課題實施計劃及數(shù)據(jù)分析，古麗拜爾·馬木提、洪娟負責數(shù)據(jù)收集、整理；陸媛負責數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計學(xué)分析、論文最終審校，對文章整體負責。

本文無利益沖突。