社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建研究

司建平，王先菊，郭清

1.450046 河南省鄭州市，河南中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院

2.311121 浙江省杭州市，杭州師范大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

3.310053 浙江省杭州市，浙江中醫(yī)藥大學(xué)健康管理研究所

人口老齡化是人類社會(huì)發(fā)展的必然趨勢(shì)，也是國(guó)際社會(huì)面臨的最普遍難題之一［1］。據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計(jì)表明，截至2022 年底，我國(guó)60 歲及以上老年人口超2.8 億人，占全國(guó)總?cè)丝诘?9.8%［2］；2021 年我國(guó)居民人均預(yù)期壽命達(dá)78.2 歲［3］，而2019 年人均健康預(yù)期壽命僅為68.7 歲，患有一種及以上慢性病的老年人比例高達(dá)75%［4］。預(yù)計(jì)到2030 年，我國(guó)60 歲及以上老年人口占比將超過日本，成為全球人口老齡化程度最高的國(guó)家［5］；到2050 年將達(dá)到4.35 億人，占全國(guó)總?cè)丝诘?9.3%［6］。

面對(duì)日益嚴(yán)峻的人口老齡化趨勢(shì)和非傳染性慢性病的威脅，2016 年2 月，國(guó)務(wù)院印發(fā)《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016-2030 年）》（國(guó)中發(fā)〔2016〕15 號(hào)），首次提出“探索設(shè)立中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)”［7］，后續(xù)多個(gè)政策文件均強(qiáng)調(diào)要引導(dǎo)和促進(jìn)中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展［8-9］；黨的十九屆四中全會(huì)要求“積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，加快建設(shè)居家社區(qū)機(jī)構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系”；黨的十九屆五中全會(huì)將實(shí)施“積極應(yīng)對(duì)人口老齡化”上升為國(guó)家戰(zhàn)略，再次強(qiáng)調(diào)構(gòu)建“居家社區(qū)機(jī)構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系”，并明確“推動(dòng)專業(yè)機(jī)構(gòu)服務(wù)向社區(qū)延伸，整合利用存量資源發(fā)展社區(qū)嵌入式養(yǎng)老”“健全中醫(yī)藥服務(wù)體系，發(fā)揮中醫(yī)藥在疾病預(yù)防、治療、康復(fù)中的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)”的任務(wù)；黨的二十大報(bào)告中再次要求“實(shí)施積極應(yīng)對(duì)人口老齡化國(guó)家戰(zhàn)略”，成為新時(shí)代我國(guó)人口工作的主要任務(wù)。

中醫(yī)藥學(xué)是中華民族的瑰寶，凝聚著深邃的哲學(xué)智慧，包含著中華民族傳承數(shù)千年的健康養(yǎng)生理念，蘊(yùn)含著豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。中醫(yī)藥學(xué)在理論層面強(qiáng)調(diào)“天人合一”“陰陽(yáng)五行”，提倡“三因制宜”“辨證論治”；在實(shí)踐層面強(qiáng)調(diào)養(yǎng)生“治未病”［10］，具有保養(yǎng)身心、預(yù)防疾病、改善體質(zhì)、診療疾病、增進(jìn)健康等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。作為最具中國(guó)特色、最能體現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)特點(diǎn)、最能滿足居家社區(qū)老年人多樣化、多層次健康養(yǎng)老服務(wù)需求的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式之一，社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式融合了居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老等主流養(yǎng)老模式的優(yōu)點(diǎn)，能夠讓老年人在家附近便能享受到低價(jià)格、高質(zhì)量、個(gè)性化的中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，有助于將中醫(yī)藥理念、方法和技術(shù)融入老年人日常生活，更好地實(shí)現(xiàn)“養(yǎng)老與養(yǎng)生、預(yù)防與保健、診療與康復(fù)護(hù)理有機(jī)結(jié)合，中醫(yī)藥健康管理貫穿始終”的理念，從而降低老年人疾病發(fā)生率、改善健康狀況、提高生命質(zhì)量、降低服務(wù)費(fèi)用，促進(jìn)健康老齡化。

基于此，本研究在研讀國(guó)內(nèi)外已有相關(guān)研究、梳理國(guó)家和地方相關(guān)政策文件、開展典型機(jī)構(gòu)實(shí)地調(diào)研并進(jìn)行專家咨詢的基礎(chǔ)上，探索性構(gòu)建了社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，旨在為相關(guān)政策的制定以及開展社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 理論框架

采用KERLINGER［11］關(guān)于理論的定義，在中醫(yī)“治未病”理論指導(dǎo)下，依據(jù)嵌入性理論［12-14］和“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”（Structure-Process-Outcome，SPO）理論模型［15］，運(yùn)用深化與整合相結(jié)合的方法［16］，圍繞研究變量、作用機(jī)制、研究假設(shè)和邊界條件，從中層理論視角［17］，建立社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合“嵌入-績(jī)效”二維理論框架，并基于該理論框架構(gòu)建績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，用于對(duì)社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)效果的評(píng)價(jià)，見圖1。

圖1 社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合“嵌入-績(jī)效”二維理論框架Figure 1 The two-dimensional theoretical framework of "embedded-performance" for community embedded integrated medical and nursing care with characteristics of TCM

社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合“嵌入-績(jī)效”二維理論框架主要包括“嵌入性”和“嵌入績(jī)效”兩個(gè)變量：嵌入性變量表達(dá)了不同主體的結(jié)構(gòu)嵌入、關(guān)系嵌入、認(rèn)知嵌入情況；嵌入績(jī)效變量表達(dá)了不同主體嵌入的結(jié)構(gòu)特征（即服務(wù)結(jié)構(gòu)）、過程特征（即服務(wù)過程）和結(jié)果特征（即服務(wù)結(jié)果）。不同主體通過嵌入性的作用機(jī)制影響嵌入績(jī)效，并最終表現(xiàn)為服務(wù)結(jié)果的好壞，即服務(wù)產(chǎn)出、服務(wù)合格率和服務(wù)滿意度。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻(xiàn)研究法：檢索團(tuán)隊(duì)成員經(jīng)過統(tǒng)一化培訓(xùn)后，于2022 年9 月，訪問聯(lián)合國(guó)、國(guó)務(wù)院及相關(guān)部委、典型省份政府部門等官方網(wǎng)站，瀏覽中共十八大以來印發(fā)的與社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)的政策文件，共收集相關(guān)政策文件60 項(xiàng)、標(biāo)準(zhǔn)17 項(xiàng)、指南9 項(xiàng)、規(guī)范19 項(xiàng)、數(shù)據(jù)庫(kù)4 個(gè)、統(tǒng)計(jì)公報(bào)4 份、統(tǒng)計(jì)年鑒5 份；同月，檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)、Web of Science、PubMed，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2022-08-30，國(guó)內(nèi)期刊論文限定為CSSCI、北大核心和CSCD，學(xué)位論文限定為博士，共收集與社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)的中文文獻(xiàn)5 202 篇、外文文獻(xiàn)302 篇。通過對(duì)以上文獻(xiàn)資料進(jìn)行梳理，建立理論框架，提取評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.2.2 實(shí)地調(diào)查法：于2022 年10 月，對(duì)部分典型機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、工作人員和老年人進(jìn)行深度訪談，并結(jié)合文獻(xiàn)研究，初步構(gòu)建社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，據(jù)此編制專家咨詢問卷，進(jìn)行專家咨詢。

1.2.3 德爾菲法：（1）選定咨詢專家。專家選擇標(biāo)準(zhǔn)為從事醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)領(lǐng)域的行政管理、科學(xué)研究或具體實(shí)踐工作；本科及以上學(xué)歷；副高級(jí)及以上職稱或縣處級(jí)及以上職務(wù)；對(duì)社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有一定了解；自愿參加本研究且知情同意。最終確定咨詢專家38 位。（2）進(jìn)行專家咨詢。本研究共進(jìn)行兩輪專家咨詢，于2022 年10 月，將編制的專家咨詢問卷發(fā)給38 位專家進(jìn)行第一輪專家咨詢，有36 位專家在既定時(shí)間內(nèi)發(fā)回；根據(jù)第一輪專家咨詢結(jié)果修改咨詢問卷，于2022 年11 月，將改版問卷發(fā)送給36 位專家進(jìn)行第二輪專家咨詢，所有專家在既定時(shí)間內(nèi)發(fā)回。

1.2.4 層次分析法（AHP 法）：參考林陶玉［18］的研究，以德爾菲法中專家關(guān)于指標(biāo)的重要性評(píng)價(jià)為依據(jù)，建立判斷矩陣，通過指標(biāo)間重要性兩兩比較的均值差（Z）來確定Saaty 標(biāo)度，進(jìn)而計(jì)算各評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重，并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，若隨機(jī)性一致性比值（CR）＜0.1，表示判斷矩陣具有較好的一致性；同時(shí)，考慮指標(biāo)所在層次權(quán)重分配和上一層中權(quán)重的分配，運(yùn)用乘積法計(jì)算同級(jí)指標(biāo)對(duì)上一級(jí)指標(biāo)的組合權(quán)重，即二級(jí)指標(biāo)組合權(quán)重=一級(jí)指標(biāo)權(quán)重×二級(jí)指標(biāo)權(quán)重，三級(jí)指標(biāo)組合權(quán)重=二級(jí)指標(biāo)組合權(quán)重×三級(jí)指標(biāo)權(quán)重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用描述性統(tǒng)計(jì)分析計(jì)算各指標(biāo)重要性、確切性和可操作性的均值、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)（CV）；利用非參數(shù)檢驗(yàn)，對(duì)專家咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)（W）進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 質(zhì)量控制

在文獻(xiàn)研究階段，將檢索的國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)類別限定為北大核心、CSSCI、CSCD 等期刊論文和博士學(xué)位論文，確保文獻(xiàn)質(zhì)量。在專家遴選階段，確保有1 位專家長(zhǎng)期從事績(jī)效評(píng)價(jià)工具的研制。在專家咨詢階段，請(qǐng)專家對(duì)每項(xiàng)指標(biāo)的重要性、確切性和可操作性進(jìn)行評(píng)分，重要性是指某項(xiàng)指標(biāo)在績(jī)效評(píng)價(jià)中的重要性大小，按照很不重要=1 分、不重要=2 分、一般=3 分、重要=4 分、很重要=5 分進(jìn)行評(píng)分。確切性是指某項(xiàng)指標(biāo)反映該領(lǐng)域所涵蓋內(nèi)容的貼切、準(zhǔn)確程度，可操作性是指某項(xiàng)指標(biāo)在進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)時(shí)的可行程度，均按照弱=1 分、中=2 分、強(qiáng)=3 分進(jìn)行評(píng)分。在每輪專家咨詢結(jié)束后的指標(biāo)篩選階段，根據(jù)專家評(píng)分情況，參考方紀(jì)元等［19］、李亞杰等［20］的研究，納入同時(shí)滿足重要性“賦值均數(shù)＞3.5、CV＜0.30”且確切性、可操作性“賦值均數(shù)＞2.0、CV＜0.30”的指標(biāo)，有一項(xiàng)不符合要求的指標(biāo)經(jīng)研究小組討論后確定是否納入，≥2 項(xiàng)不符合要求的指標(biāo)直接刪除。

2 結(jié)果

2.1 指標(biāo)體系的初步構(gòu)建

基于社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合“嵌入-績(jī)效”二維理論框架，結(jié)合國(guó)家相關(guān)政策文件、標(biāo)準(zhǔn)、指南、規(guī)范和國(guó)內(nèi)外已有相關(guān)研究，并深入社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)實(shí)地調(diào)查，初步構(gòu)建了包含嵌入性和嵌入績(jī)效2 個(gè)維度、6 項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、19 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、45項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)的社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

2.2 指標(biāo)體系的完善與確立

2.2.1 專家基本情況：36 位專家分布于北京市、天津市、河北省、吉林省、上海市、江蘇省、浙江省、福建省、江西省、河南省、廣東省、海南省、重慶市、貴州省共計(jì)14 個(gè)省份，共涉及24 個(gè)工作單位，涵蓋管理學(xué)、中醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)、社會(huì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)6 個(gè)專業(yè)領(lǐng)域，主要在民政部門、人社部門、衛(wèi)生健康管理部門（含中醫(yī)藥管理部門）、高等院校/科研院所、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)等不同部門、單位從事醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的管理、科學(xué)研究和具體實(shí)踐工作。參與專家中，66.67%具有博士研究生學(xué)歷，86.11%具有副高級(jí)及以上職稱。

2.2.2 專家的積極性：專家積極性以問卷回收率表示，問卷回收率=收回的問卷數(shù)量/發(fā)放的問卷數(shù)量×100%。第一輪專家咨詢發(fā)放問卷38 份，回收36 份，有效回收率94.7%；提出書面意見15 份，提出書面意見率41.7%。第二輪專家咨詢發(fā)放問卷36 份，回收36 份，有效回收率100.0%；提出書面意見1 份，提出書面意見率2.8%。

2.2.3 專家權(quán)威程度：專家權(quán)威程度通常用權(quán)威系數(shù)（Cr）來衡量，Cr 由專家對(duì)問題的判斷依據(jù)（Ca）和專家對(duì)問題的熟悉程度（Cs）兩個(gè)因素決定，Cr=（Ca+Cs）/2。參照王勤等［21］關(guān)于專家對(duì)問題Ca 的劃分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賦值，計(jì)算得出兩輪專家對(duì)問題的Ca 得分均為0.90、Cs 得分均為0.82、Cr 得分均為0.86。

2.2.4 專家協(xié)調(diào)程度：專家協(xié)調(diào)程度常以CV 和W 表示，CV 越小，說明指標(biāo)波動(dòng)較?。籛 取值范圍在0～1 之間，W 越接近1，說明專家意見越趨于一致，但只有協(xié)調(diào)程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）時(shí)其結(jié)果才可信。第二輪的專家一致性優(yōu)于第一輪，且兩輪專家咨詢結(jié)果均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩輪專家咨詢意見的一致性程度Table 1 The degree of consistency between two rounds of expert consultation

2.3 第一輪專家咨詢結(jié)果

2.3.1 專家評(píng)分情況：重要性均值在3.75～4.94 之間、CV 在0.047～0.22 之間，確切性均值在2.14～2.97 之間、CV 在0.056～0.285 之間，可操作性均值在2.00～2.97 之間、CV 在0.056～0.359 之間。在可操作性CV 中，一級(jí)指標(biāo)A3 的CV＞0.30，為0.359；二級(jí)指標(biāo)B3、B4、B5、B8的CV＞0.30，分別為0.342、0.307、0.327、0.333；三級(jí)指標(biāo)C5、C6、C7、C8、C11、C13、C14、C15、C16、C40的CV＞0.30，分別為0.327、0.316、0.327、0.359、0.319、0.354、0.316、0.343、0.340、0.324。經(jīng)研究小組討論，考慮到指標(biāo)體系的完整性和重要性，將以上15 項(xiàng)指標(biāo)納入指標(biāo)體系進(jìn)行第二輪專家咨詢。

2.3.2 指標(biāo)調(diào)整情況：根據(jù)第一輪專家咨詢?cè)u(píng)分結(jié)果和書面意見建議，經(jīng)研究小組深入討論，增加三級(jí)指標(biāo)1項(xiàng)、修改三級(jí)指標(biāo)6 項(xiàng)、刪除三級(jí)指標(biāo)1 項(xiàng)，具體如下：（1）增加的指標(biāo)：在“B10.組織管理”下增加三級(jí)指標(biāo)“運(yùn)行機(jī)制”。

（2）修改的指標(biāo)：將C4 修改為“機(jī)構(gòu)與合作伙伴長(zhǎng)期密切互動(dòng)情況”、C5 修改為“機(jī)構(gòu)在合作網(wǎng)絡(luò)中的控制力”、C6 修改為“機(jī)構(gòu)獲得合作伙伴難以獲得的資源情況”、C9 修改為“機(jī)構(gòu)與合作伙伴定期召開工作會(huì)議查找可能存在的問題”、C11 修改為“機(jī)構(gòu)與合作伙伴協(xié)同解決問題”、C29 修改為“開設(shè)中醫(yī)健康教育自媒體情況”。

（3）刪除的指標(biāo)：“C35.中醫(yī)心理咨詢（干預(yù)）服務(wù)人次占比”。

調(diào)整后的指標(biāo)體系仍為2 個(gè)維度、6 項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、19 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、45 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，見表2。

表2 社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系組合權(quán)重Table 2 Combined weight of performance evaluation index system for community embedded integrated medical and nursing care service with characteristics of TCM

2.4 第二輪專家咨詢結(jié)果

2.4.1 專家評(píng)分情況：重要性均值在3.83～5.00 之間、CV 在0.000～0.237 之間，確切性均值在2.14～3.00 之間、CV 在0.000～0.250 之間，可操作性均值在2.11～3.00 之間、CV 在0.000～0.266 之間，所有指標(biāo)符合納入標(biāo)準(zhǔn)。

2.4.2 指標(biāo)體系的確立：第二輪專家咨詢結(jié)果顯示，專家對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)的設(shè)置意見趨于一致，最終形成了包含嵌入性和嵌入績(jī)效2 個(gè)維度、6 項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、19 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、45 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)的社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，見表2。

2.5 指標(biāo)權(quán)重的確定

計(jì)算結(jié)果顯示：一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)、三級(jí)指標(biāo)判斷矩陣均通過一致性檢驗(yàn)，CR＜0.1。各指標(biāo)權(quán)重和組合權(quán)重見表2。

2.6 指標(biāo)體系的檢驗(yàn)

2.6.1 指標(biāo)體系的信度分析：采用最常用的Cronbach'sα信度系數(shù)法來檢驗(yàn)指標(biāo)體系的信度。計(jì)算結(jié)果顯示：指標(biāo)體系、一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)、三級(jí)指標(biāo)內(nèi)部一致性檢驗(yàn)的Cronbach'sα系數(shù)分別為0.982、0.874、0.954、0.969。

2.6.2 指標(biāo)體系的效度分析：參考張晨等［22］關(guān)于內(nèi)容效度評(píng)定專家人數(shù)在3～10 位的要求以及4 分制評(píng)價(jià)方法，在36 位咨詢專家中選取來自5 個(gè)省份、8 個(gè)工作單位的9 位專家，進(jìn)行評(píng)價(jià)指標(biāo)內(nèi)容效度的評(píng)定。

專家基本情況：9位專家中，女性專家5位（55.56%）、41～50 歲和51～60 歲各3 位（分別占33.33%）、高校/科研院所6 位（66.67%）、博士研究生5 位（55.56%）、正高級(jí)職稱6 位（66.67%）、管理學(xué)領(lǐng)域4 位（44.44%）、博士研究生導(dǎo)師4 位（44.44%）、工作年限1～10 年4位（44.44%）。

評(píng)定者間一致度：專家評(píng)分一致的指標(biāo)數(shù)（都評(píng)為1 或2 的指標(biāo)數(shù)加上都評(píng)為3 或4 的指標(biāo)數(shù)）除以指標(biāo)總數(shù)。45 項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)中，專家都評(píng)為1 或2 的指標(biāo)數(shù)為0 項(xiàng)、都評(píng)為3 或4 的指標(biāo)數(shù)為34 項(xiàng)，即專家評(píng)分一致的指標(biāo)數(shù)為34 項(xiàng)，評(píng)定者間一致度為34/45=0.76。

條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）：即對(duì)各條目?jī)?nèi)容效度進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分為3 或4 分的專家人數(shù)除以參與評(píng)價(jià)的專家總數(shù)。為避免專家評(píng)分結(jié)果的偏倚，本研究對(duì)專家評(píng)分結(jié)果進(jìn)行了Kappa 校正。計(jì)算結(jié)果顯示，該指標(biāo)體系各指標(biāo)的I-CVI 值均在0.89～1.00 之間；進(jìn)行Kappa 校正后，各指標(biāo)的I-CVI 值也均在0.89～1.00之間。

量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI）：所有專家評(píng)為3 或4 分的條目數(shù)占條目總數(shù)的比例，反映的是專家意見的一致性。計(jì)算結(jié)果顯示，該指標(biāo)體系S-CVI 值均為0.97。

3 討論

3.1 “嵌入-績(jī)效”二維理論框架的適用性和可行性

嵌入性概念最早由KARL 于1944 年提出，GRANOVETTER 在繼承KARL 思想的基礎(chǔ)上建立了嵌入性理論，并將嵌入性劃分為結(jié)構(gòu)嵌入和關(guān)系嵌入［13］；隨后，學(xué)者們圍繞各自領(lǐng)域從不同視角對(duì)嵌入性理論進(jìn)行了進(jìn)一步闡釋和發(fā)展，現(xiàn)已形成結(jié)構(gòu)嵌入、關(guān)系嵌入、認(rèn)知嵌入框架等30 余個(gè)研究框架（數(shù)據(jù)來源：根據(jù)文獻(xiàn)整理）［14］，廣泛應(yīng)用于經(jīng)濟(jì)社會(huì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)地理學(xué)、組織理論和健康養(yǎng)老、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等領(lǐng)域的研究［23-25］；SPO 理論模型最早由BEST 等［26］于1966 年提出，包括結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果3 個(gè)維度，最初主要用于對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)，后逐漸發(fā)展為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的普適性評(píng)價(jià)工具，目前廣泛運(yùn)用于公共衛(wèi)生、醫(yī)療保險(xiǎn)、健康養(yǎng)老、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等領(lǐng)域的績(jī)效評(píng)價(jià)［27-30］。本研究依據(jù)嵌入性理論和SPO 理論模型，結(jié)合社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源嵌入、功能嵌入和多元運(yùn)作方式嵌入的特點(diǎn)，建立了社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合“嵌入-績(jī)效”二維理論框架，研究變量主要包括嵌入性和嵌入績(jī)效，其中嵌入性變量涵蓋結(jié)構(gòu)嵌入、關(guān)系嵌入和認(rèn)知嵌入3個(gè)要素，嵌入績(jī)效變量涵蓋服務(wù)結(jié)構(gòu)、服務(wù)過程和服務(wù)結(jié)果3 個(gè)要素；作用機(jī)制即社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的嵌入性受結(jié)構(gòu)嵌入、關(guān)系嵌入、認(rèn)知嵌入的影響，結(jié)構(gòu)嵌入、關(guān)系嵌入、認(rèn)知嵌入程度越高，嵌入性越強(qiáng)，服務(wù)績(jī)效也越好；研究假設(shè)為嵌入性以及結(jié)構(gòu)嵌入、關(guān)系嵌入、認(rèn)知嵌入均對(duì)嵌入績(jī)效有正向影響，當(dāng)然，嵌入性也具有負(fù)面效應(yīng)，過度嵌入不利于機(jī)構(gòu)發(fā)展和績(jī)效提升［31］；邊界條件為社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，即自身或通過合作方式具有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資質(zhì)和養(yǎng)老服務(wù)能力，依托社區(qū)面向居家社區(qū)老年人提供基本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、中醫(yī)健康教育、中醫(yī)藥健康管理、中醫(yī)診療和中醫(yī)康復(fù)護(hù)理等服務(wù)的機(jī)構(gòu)。社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合具有嵌入性的特點(diǎn)，同時(shí)兼具醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)的一般屬性，將 “嵌入-績(jī)效”二維理論框架應(yīng)用于社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)，具有較強(qiáng)的適用性和可行性。

3.2 指標(biāo)體系的科學(xué)性和合理性

采用德爾菲法和AHP 法進(jìn)行指標(biāo)體系的確定及指標(biāo)權(quán)重的計(jì)算，其方法的科學(xué)性和合理性已被國(guó)內(nèi)外大量研究證實(shí)。本研究根據(jù)“嵌入-績(jī)效”二維理論框架，篩選具有科學(xué)理論依據(jù)、能夠反映本質(zhì)特點(diǎn)、可以描述客觀情況的指標(biāo)，初步構(gòu)建社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。在此基礎(chǔ)上，按照德爾菲法專家人數(shù)一般以15～50 位為宜的要求［32］，選取來自14 個(gè)省份、24 個(gè)工作單位、6 個(gè)專業(yè)領(lǐng)域的36位專家進(jìn)行專家咨詢。36 位專家的學(xué)歷、職稱水平較高，具有較強(qiáng)的專業(yè)性和代表性；兩輪專家咨詢問卷的回收率均高于70%，說明專家的積極性非常高［33］；專家Cr 均＞0.70，表明專家的權(quán)威性較高［34］；第二輪專家咨詢的重要性、確切性、可操作性W 均高于第一輪（P＜0.05），表示專家的協(xié)調(diào)程度較好［35］。通過兩輪專家咨詢，最終構(gòu)建形成了包含2 個(gè)維度、6 項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、19 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、45 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)的社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，指標(biāo)體系、一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)、三級(jí)指標(biāo)的Cronbach'sα系數(shù)均＞0.8，說明該指標(biāo)體系具有非常好的信度［36］；評(píng)定者間一致度＞0.7、I-CVI 值＞0.78、Kappa 校正后的I-CVI值＞0.78、S-CVI 值＞0.8，表明該指標(biāo)體系具有較好的評(píng)定者間一致度、條目水平內(nèi)容效度和量表水平內(nèi)容效度［22，37-38］。同時(shí)，該指標(biāo)體系體現(xiàn)了多學(xué)科交叉的特點(diǎn)，具有較強(qiáng)的科學(xué)性和合理性。

3.3 指標(biāo)體系的系統(tǒng)性和層次性

社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系是一個(gè)復(fù)雜而又具有內(nèi)在邏輯關(guān)系的有機(jī)整體，既相互獨(dú)立又彼此聯(lián)系。本研究在指標(biāo)體系構(gòu)建過程中，從評(píng)價(jià)整體性出發(fā)，對(duì)不同層面、不同維度的評(píng)價(jià)內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)籌考慮與分析；同時(shí)，為準(zhǔn)確判斷各評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)評(píng)價(jià)目標(biāo)的貢獻(xiàn)度，采用AHP 法和乘積法計(jì)算各一級(jí)指標(biāo)的權(quán)重以及二級(jí)、三級(jí)指標(biāo)的組合權(quán)重。所構(gòu)建的指標(biāo)體系既體現(xiàn)了社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的系統(tǒng)性，同時(shí)又有較清晰的層次性，同級(jí)指標(biāo)相互獨(dú)立且彼此不包含、相互聯(lián)系且彼此不重疊，既能體現(xiàn)單一指標(biāo)的局部績(jī)效、又能綜合反映整體績(jī)效；上級(jí)指標(biāo)包含次級(jí)指標(biāo)，次級(jí)指標(biāo)解釋上級(jí)指標(biāo)，彼此既有內(nèi)在邏輯性，又有各自評(píng)價(jià)重點(diǎn)。通過脈絡(luò)清晰的指標(biāo)體系得到的評(píng)價(jià)結(jié)果，可以更加清晰準(zhǔn)確地判斷社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展?fàn)顩r、存在問題和影響因素，從而有針對(duì)性地采取優(yōu)化策略，提升績(jī)效水平。

3.4 指標(biāo)體系的應(yīng)用價(jià)值

構(gòu)建符合積極應(yīng)對(duì)人口老齡化國(guó)家戰(zhàn)略需求、吻合社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展需要、迎合老年人多樣化多層次健康養(yǎng)老服務(wù)需求的社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，對(duì)優(yōu)化社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源配置、規(guī)范服務(wù)過程、提升服務(wù)質(zhì)量具有重要意義。本研究在構(gòu)建社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的過程中，圍繞嵌入性和嵌入績(jī)效，著重篩選代表性強(qiáng)、普遍適用、易于測(cè)量且具有嵌入性特點(diǎn)和中醫(yī)藥特色的指標(biāo)，數(shù)量適中、概念確切、實(shí)用性強(qiáng)且不易缺失，能夠體現(xiàn)社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展重點(diǎn)和方向。指標(biāo)體系中，一級(jí)指標(biāo)權(quán)重最大的是A5（服務(wù)過程）和A6（服務(wù)結(jié)果），為0.290 1；二級(jí)指標(biāo)組合權(quán)重最大的是B17（服務(wù)產(chǎn)出）和B19（服務(wù)滿意度），為0.116 0；三級(jí)指標(biāo)組合權(quán)重最大的是C44（老年人滿意度），為0.077 4，體現(xiàn)了國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《關(guān)于開展社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合能力提升行動(dòng)的通知》（國(guó)衛(wèi)老齡函〔2022〕53 號(hào)）中提升社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)能力和水平、滿足老年人健康和養(yǎng)老服務(wù)需求的要求；另外，各項(xiàng)指標(biāo)設(shè)計(jì)簡(jiǎn)潔易懂、貼合實(shí)際。由此可見，該指標(biāo)體系具有較強(qiáng)的應(yīng)用價(jià)值。

3.5 研究局限及未來展望

盡管本研究構(gòu)建的社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系是在研讀國(guó)內(nèi)外已有相關(guān)文獻(xiàn)、梳理國(guó)家和地方相關(guān)政策文件、進(jìn)行社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)實(shí)地調(diào)研、兩輪行業(yè)專家咨詢的基礎(chǔ)上形成，并且具有較好的信度和效度，然而專家咨詢采用Likert 5 級(jí)量表進(jìn)行打分仍具有較大的主觀性，因此不可避免地存在局限性；同時(shí)，由于本研究構(gòu)建的指標(biāo)體系尚未廣泛用于實(shí)證研究，其有效性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證；確定評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重的方法比較單一，還有進(jìn)一步優(yōu)化的空間。

作者貢獻(xiàn)：司建平負(fù)責(zé)資料收集、整理與分析，文章研究、起草與修訂；王先菊負(fù)責(zé)文章最終版本修訂，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)；郭清負(fù)責(zé)研究計(jì)劃的擬定。

本文無利益沖突。