突發(fā)重大傳染病事件背景下過負荷醫(yī)院管理研究的范圍綜述

胥梓薇，程康耀，桂莉

200433 上海市，中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)護理系

突發(fā)重大傳染病事件是指在短時間內(nèi)發(fā)生大規(guī)模擴散或傳播，原因不明或原因雖然清楚但出現(xiàn)大量患者或死亡病例的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，如：嚴重急性呼吸綜合征、登革熱、新型冠狀病毒感染（COVID-19）疫情等［1］。突發(fā)重大傳染病事件的頻發(fā)使醫(yī)療或公共衛(wèi)生系統(tǒng)資源遭受重大打擊，是對各級機構(gòu)應(yīng)急能力的嚴峻考驗［2］。過負荷醫(yī)院（Surge hospital）作為應(yīng)急醫(yī)療救援的有效措施，在COVID-19 疫情中發(fā)揮重要作用，尤其是定點醫(yī)院與方艙醫(yī)院，其將原有綜合醫(yī)院或大型公共設(shè)施臨時改造為COVID-19 定點救援點，有效隔離分診大量患者并迅速提供醫(yī)療服務(wù)［3-4］。然而在突發(fā)重大傳染病事件背景下，過負荷醫(yī)院在運營與管理方面與其他突發(fā)公共衛(wèi)生事件有較大差異且存在一定局限，如感染防控措施欠缺、人員管理制度不完善、醫(yī)院設(shè)計與醫(yī)療需求脫離等［5-6］。本研究旨在對在突發(fā)重大傳染病事件背景下過負荷醫(yī)院的管理研究進行范圍綜述，并探索現(xiàn)存管理的不足，以指導(dǎo)臨床決策以及政策制定。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

從2 個中文數(shù)據(jù)庫（中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)）、3 個外文數(shù)據(jù)庫（Pubmed、Embase、Cochrane Library）中檢索相關(guān)文獻。使用谷歌（包括谷歌學(xué)術(shù)）搜索灰色文獻，并將前 30 個鏈接（按相關(guān)性排序）與納入標準進行比較，檢索時限為建庫至2022-06-17。采用自由詞和主題詞相結(jié)合進行檢索，檢索詞及檢索式見表1。

表1 文獻檢索策略Table 1 Literature retrieval strategies

1.2 文獻納入標準和排除標準

根據(jù)PCC［研究對象（Participants）、概念（Concept）、情境（Context）］原則和研究類型，確定納入標準和排除標準。納入標準：（1）研究對象為過負荷醫(yī)院；（2）概念為突發(fā)重大傳染病事件背景下過負荷醫(yī)院管理；（3）情境為由于突發(fā)重大傳染病事件導(dǎo)致的過負荷；（4）研究類型為定性或定量原始研究（臨床試驗、指南、意見、政策文件、報告等）。排除標準：（1）綜述、研究計劃和反復(fù)發(fā)表的文獻；（2）非中英文文獻；（3）再版文獻；（4）無法獲取全文的文獻；（5）非原創(chuàng)研究（編輯或評論）；（6）人口或流行病學(xué)調(diào)查、與過負荷醫(yī)院和院內(nèi)管理無關(guān)或僅針對患者診斷和治療的文章；（7）研究對象不符（不屬于本研究過負荷醫(yī)院研究范疇）；（8）研究內(nèi)容不符（設(shè)計規(guī)劃、僅調(diào)查現(xiàn)狀與影響因素而未實施干預(yù)、思考與建議、動物實驗、涉及戰(zhàn)爭等文章）；（9）研究類型不符等。

1.3 文獻篩選和整理

檢索數(shù)據(jù)庫所獲得的文獻， 根據(jù)PRISMA（Preferred Reporting ltems for Systematic Reviews and Meta -Analyses）流程圖進行篩選。將檢索到的文獻導(dǎo)入EndNote 20.4 并分4 個階段進行篩選和整理：（1）參與文獻篩選的研究員均為護理學(xué)專業(yè)在讀研究生，并接受了系統(tǒng)的急危重癥護理與護理科研課程，具備一定的護理科研資質(zhì)。（2）由1 名研究員進行標題和摘要的初步篩選；（3）由另外2 名研究員分別獨立完成全文的檢索和篩選，如果產(chǎn)生分歧則與第3 名研究員共同討論后解決；（4）數(shù)據(jù)提取和整理：記錄不符合標準的論文被排除的原因。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索流程和篩選結(jié)果

共檢索到中文文獻1 532 篇，外文文獻633 篇，經(jīng)篩選共納入25篇文獻，文獻篩選的整個過程如圖1所示。全文閱讀后剔除文獻156 篇文獻。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Flow diagram for selection of studies

2.2 納入研究的基本特征

25 篇文獻涉及過負荷醫(yī)院類型包括：方艙醫(yī)院（n=11）、定點醫(yī)院（n=13）、方艙與定點醫(yī)院（n=1）。文獻分布為：中國（n=22）、美國（n=2）、巴西（n=1）。納入文獻基本特征詳見表2。

表2 納入文獻的基本特征Table 2 General characteristics of included studies

2.3 過負荷醫(yī)院應(yīng)急準備

在納入的文獻中，2 篇文獻圍繞過負荷醫(yī)院選址與建設(shè)進行定量研究。李帥等［7］將選址相關(guān)的影響因子進行量化評分并計算綜合得分，篩選方艙醫(yī)院建設(shè)目標地；而李剛等［8］構(gòu)建兩階段學(xué)測方法，首先決策是否新建或改建過負荷醫(yī)院，再通過“目標規(guī)劃模型”對選址決策因素進行變量分析。除此之外，在有關(guān)過負荷醫(yī)院應(yīng)急響應(yīng)規(guī)劃方面，CAMPOS 等［9］運用模擬模型規(guī)劃改進方艙醫(yī)院運營中涉及的安全指標，包括消毒清潔間隔時間、醫(yī)院容量、患者等候時間等。LEVY 等［10］運用故障模式、流程圖和現(xiàn)場演練等方式進行方艙醫(yī)院快速響應(yīng)模擬演練，有效提升團隊救援能力。

2.4 過負荷醫(yī)院人員管理

10 篇文獻報告了有關(guān)過負荷醫(yī)院內(nèi)部人員管理的內(nèi)容，涉及過負荷醫(yī)院的人力資源配置、感染控制管理、能力培訓(xùn)和技能考核、健康管理等方面，聚焦于特殊時期醫(yī)院過負荷狀態(tài)下原有工作模式的轉(zhuǎn)變，以及如何高效開展人力資源的整合與分配［11-20］。包括采用“APN1N2”排班模式、建立“雙人雙崗”制和四班輪流值班制度合理分配人力資源［14，21-22］；運用“成組閉環(huán)護理”模式根據(jù)護士的不同特點組成相對固定的小組，使本地和支援護士快速聯(lián)動、密切配合［20］；通過“PDCA 模式”保障院內(nèi)感染控制質(zhì)量，計劃、執(zhí)行、檢查、處理流程，對醫(yī)務(wù)人員開展培訓(xùn)與監(jiān)督［13］；運用分層培訓(xùn)法、站點式學(xué)習(xí)法等各類培訓(xùn)模式對醫(yī)護人員進行院內(nèi)感染控制培訓(xùn)與應(yīng)急技能培訓(xùn)［12-13，17-18］；以及有關(guān)馳援工作者的協(xié)同工作機制的研究［11，14］。然而，只有2 篇文獻關(guān)注到院內(nèi)人員的健康管理，主要探究過負荷醫(yī)院工作人員的不良反應(yīng)和干預(yù)對策［16，19］。

2.5 過負荷醫(yī)院運營管理

在納入的有關(guān)過負荷醫(yī)院運營管理的文獻中，主要涉及醫(yī)院物資管理［21-24］、院內(nèi)安全管理［25-27］與患者轉(zhuǎn)運分診管理［28-29］。研究描述了如何制定統(tǒng)一的物資管理機制，聯(lián)合多元方法合理平衡重要物資的供應(yīng)，如：組建醫(yī)院物資管理指揮組，運用追蹤法、調(diào)查法了解物資運動軌跡和使用效率等。在安全管理與護理質(zhì)量方面，孫麗等［25］在新型冠狀病毒感染定點醫(yī)院建立工作制度和評價指標，以期提高護理質(zhì)量與安全管理；2 篇文獻評估了方艙醫(yī)院各區(qū)域病毒含量與核酸檢測過程中感染風(fēng)險因素［9，26］。同時，研究發(fā)現(xiàn)在院內(nèi)運營管理中，嚴格的院內(nèi)分診管理和轉(zhuǎn)運策略能夠有效控制疫情傳播，能夠幫助過負荷醫(yī)院高效運轉(zhuǎn)［28-29］。

2.6 過負荷醫(yī)院服務(wù)管理

2 篇文獻報告過負荷醫(yī)院內(nèi)服務(wù)管理的情況，均涉及醫(yī)院內(nèi)飲食情況。“JNYMS”方艙醫(yī)院報告了提高患者膳食質(zhì)量和臨床營養(yǎng)評估的經(jīng)驗［30］；錢祎晨等［31］在調(diào)查過負荷醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員飲食滿意度后優(yōu)化個性化食譜方案。

3 討論

3.1 過負荷醫(yī)院管理現(xiàn)狀優(yōu)勢與局限

本研究結(jié)果顯示，新型冠狀病毒感染疫情過負荷醫(yī)院管理研究包括應(yīng)急準備、人員管理、運營管理和服務(wù)管理4 個方面，其中人員管理與運營管理研究數(shù)量較多。在人員培訓(xùn)管理方面，不同研究展開了各類培訓(xùn)模式，其目的在于提高醫(yī)護人員崗位勝任力，增加應(yīng)急響應(yīng)儲備深度，但鮮有研究涉及工作人員心理負性情緒和長期工作狀態(tài)下的個人健康，研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)高強度的工作環(huán)境可能影響身心健康和工作質(zhì)量，后續(xù)研究應(yīng)加強此方面的研究［32］。在院內(nèi)運營管理方面，研究聚焦于流程制定和動態(tài)監(jiān)督，以此提高院內(nèi)運營效率，降低感染風(fēng)險。值得注意的是，個別研究進行了深入的結(jié)果反饋，運用質(zhì)量評價標準問卷調(diào)查等方法評定干預(yù)效果，并尋找管理中存在的危險因素。然而在這些領(lǐng)域，我國的研究深度與國外研究存在差異，缺乏對于危險因素的識別和測量工具，同時缺少在嚴謹實驗后設(shè)計的建設(shè)運營框架，單純的經(jīng)驗性指導(dǎo)和決策框架可能會導(dǎo)致潛在危險的暴露。本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)急準備研究尚有局限性，應(yīng)急準備探討了有關(guān)過負荷醫(yī)院選址與建設(shè)的策略，研究提出設(shè)施的所處風(fēng)向、離水源地距離、人口密度、交通時長等被公認為選址時需考慮的影響因素。然而李剛等［8］將基礎(chǔ)設(shè)施完善程度、負荷均衡程度、建設(shè)成本、運行成本也納入考慮范疇。這提示隨著社會進入疫情防控常態(tài)化階段，需要在低風(fēng)險的前提下盡可能降低過負荷醫(yī)院建設(shè)的時間與成本，并延續(xù)醫(yī)院的可持續(xù)性，而更明確的決策制定有待進一步研究。

3.2 過負荷醫(yī)院管理與服務(wù)無法配套導(dǎo)致資源浪費

在面對以COVID-19 為代表的突發(fā)重大傳染病事件時，資源供給陷入困境，院內(nèi)的不當管理會造成醫(yī)療資源的過度浪費［33］。同時，我國將生活和社會參與也納入方艙醫(yī)院的基本功能之一，包括患者的日常生活、社交參與及醫(yī)務(wù)工作者的情感支持［34］。這意味著過負荷醫(yī)院不僅需要提供基本的醫(yī)療保障，也擔(dān)當著患者生活保障的重任。SANCHEZ 等［30］就方艙醫(yī)院患者膳食質(zhì)量和臨床營養(yǎng)方案進行了報告，描述了院內(nèi)有關(guān)患者營養(yǎng)工作的操作內(nèi)容和流程，并構(gòu)建營養(yǎng)供給工具包，包括：食物名冊以識別各類患者飲食順序，飲食跟蹤器以調(diào)查食物質(zhì)量、營養(yǎng)篩查表以收集患者的營養(yǎng)相關(guān)信息等。規(guī)范的措施與方案可以合理分配患者膳食，在保障患者營養(yǎng)需求的同時降低了食物資源的浪費。然而本研究結(jié)果顯示，與建設(shè)運營相關(guān)研究相比，過負荷醫(yī)院服務(wù)類研究相對缺乏，出現(xiàn)了管理與服務(wù)不配套的現(xiàn)象，增加了供給平衡紊亂而導(dǎo)致的資源浪費可能性。

3.3 建議與展望

過負荷醫(yī)院的妥善運營，應(yīng)該以建立完善的感染管理制度及工作機制為重要基礎(chǔ)，再從建筑設(shè)計、感控知識技能的培訓(xùn)與考核、人員防護與消毒、物資統(tǒng)籌管理、患者轉(zhuǎn)運標準與流程、患者院內(nèi)護理與營養(yǎng)等方面，因地制宜落實運營管理工作［35］?，F(xiàn)有研究缺乏對于過負荷醫(yī)院綜合管理效果的評價指標，因此難以監(jiān)測和量化過負荷醫(yī)院管理的效果，管理無法得到有效反饋，后續(xù)可以著眼于此開展更高質(zhì)量的研究。

作者貢獻：胥梓薇負責(zé)提出概念，調(diào)查的開展，并進行原稿寫作；程康耀負責(zé)方法學(xué)監(jiān)督和指導(dǎo)；桂莉負責(zé)質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理；所有作者確認了論文的最終稿。

本文無利益沖突。