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    基于崗位勝任力的全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核指標(biāo)體系的構(gòu)建

    2024-04-08 10:28:20李婷潘朝路金光輝路孝琴
    中國(guó)全科醫(yī)學(xué) 2024年16期
    關(guān)鍵詞:結(jié)業(yè)勝任全科

    李婷,潘朝路,金光輝,路孝琴

    100069 北京市,首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院

    全科醫(yī)生是居民健康的“守門人”[1],是提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的關(guān)鍵因素。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡(jiǎn)稱住培)以培育住院醫(yī)師的崗位勝任能力為核心,是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑[2]。因此,建立和完善全科住培,對(duì)維護(hù)和增進(jìn)人民群眾健康具有重要意義[3]。

    終結(jié)性評(píng)價(jià)用于衡量學(xué)習(xí)者在課程或項(xiàng)目結(jié)束時(shí)學(xué)習(xí)目標(biāo)的達(dá)成情況[4]。結(jié)業(yè)考核作為一種較受認(rèn)可的終結(jié)性評(píng)價(jià)方式[5],可以在住培結(jié)束時(shí)從整體上考核全科住院醫(yī)師崗位勝任力的掌握情況[6]。為了確保全科醫(yī)生具備能勝任崗位需求和公眾信任的臨床能力,國(guó)外于20 世紀(jì)50、60 年代就開(kāi)始了全科住院醫(yī)師培訓(xùn)及相關(guān)考核[7],我國(guó)于2011 年才逐步在國(guó)內(nèi)建立和完善全科住院醫(yī)師培養(yǎng)制度[1]。目前,國(guó)外一些全科醫(yī)學(xué)發(fā)展較早的國(guó)家如美國(guó)[8-9]、加拿大[10-11]、澳大利亞[12-13]、英國(guó)[14-15]等,已基于全科醫(yī)生的臨床工作內(nèi)容建立了較為成熟的適合本國(guó)全科醫(yī)生的崗位勝任力模型,并在此基礎(chǔ)上確定結(jié)業(yè)考核的目標(biāo),進(jìn)而通過(guò)工作內(nèi)容的頻率、重要性等指標(biāo)確定結(jié)業(yè)考核中各考核內(nèi)容的比例。

    目前我國(guó)關(guān)于住培效果的考核分為過(guò)程性考核和結(jié)業(yè)考核[16],其中針對(duì)結(jié)業(yè)考核的研究主要局限在結(jié)果分析[17],關(guān)于住培結(jié)業(yè)考核內(nèi)容、考核方案和命題的相關(guān)研究較少。從整體而言,我國(guó)全科住培結(jié)業(yè)考核仍處在發(fā)展階段[18],關(guān)于全科醫(yī)師的崗位勝任力也尚未形成統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[19-21],如何將全科住培結(jié)業(yè)考核與臨床所需的崗位勝任力進(jìn)行有效聯(lián)系的研究仍較薄弱。本研究通過(guò)文獻(xiàn)研究和德?tīng)柗茖<易稍儤?gòu)建基于崗位勝任力的全科住培結(jié)業(yè)考核指標(biāo)體系,為完善我國(guó)全科住培結(jié)業(yè)考核提供參考依據(jù),同時(shí)為構(gòu)建基于崗位勝任力的住培結(jié)業(yè)考核內(nèi)容框架奠定基礎(chǔ)。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 咨詢對(duì)象

    于2023-04-25—30,邀請(qǐng)北京市、上海市、河北省、江蘇省、浙江省、遼寧省、內(nèi)蒙古自治區(qū)、海南省、寧夏回族自治區(qū)、四川省10 個(gè)?。ㄊ校┑?2 名專家參加德?tīng)柗茖<易稍?。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)工作崗位為全科醫(yī)療崗、全科相關(guān)教師或管理崗;(2)工作年限≥5 年;(3)對(duì)本研究知情且愿意參與。

    1.2 研究方法

    1.2.1 文獻(xiàn)研究:以general practitioner,family doctor,competency,core capability,postgraduate training,residency training,summative assessment,evaluation 等作為英文檢索詞,在PubMed 數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行全面檢索;以全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、勝任力模型、崗位勝任力、結(jié)業(yè)考核、評(píng)價(jià)等作為中文檢索詞,在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)、SinoMed 數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行系統(tǒng)檢索;并檢索國(guó)外全科醫(yī)學(xué)/醫(yī)師學(xué)會(huì)官網(wǎng)和我國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)等官網(wǎng)上發(fā)布的關(guān)于全科住培結(jié)業(yè)考核的政策文件,了解國(guó)內(nèi)外關(guān)于全科醫(yī)師崗位勝任力和住培結(jié)業(yè)考核的研究現(xiàn)狀,初步擬建關(guān)于全科住培結(jié)業(yè)考核指標(biāo)體系的條目池和框架,并草擬第一輪專家咨詢表。

    1.2.2 德?tīng)柗茖<易稍儯和ㄟ^(guò)前期文獻(xiàn)研究、政策文件分析[22-24]和課題組討論,初步確定了基于崗位勝任力的全科住培結(jié)業(yè)考核指標(biāo)體系,包含6 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、23個(gè)二級(jí)指標(biāo)、56 個(gè)三級(jí)指標(biāo)。

    (1)咨詢過(guò)程:于2023 年5—7 月通過(guò)電子郵件的形式,將第一輪專家咨詢表、研究背景介紹、個(gè)人基本信息表等發(fā)送給專家,請(qǐng)專家就各指標(biāo)的頻率(即在實(shí)際臨床工作中,該指標(biāo)出現(xiàn)的頻率是多少)、重要性、可行性進(jìn)行評(píng)分,評(píng)分范圍為1~9 分,得分越高,其頻率、重要性、可行性越高。每項(xiàng)指標(biāo)后面設(shè)修改建議欄,同時(shí)請(qǐng)專家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度(Ca)和判斷依據(jù)(Cs)進(jìn)行自評(píng)。將第一輪專家評(píng)分結(jié)果和修改建議匯總后反饋給專家,并發(fā)放第二輪咨詢表再次征詢專家意見(jiàn)。

    (2)指標(biāo)篩選:經(jīng)課題組討論,考慮到頻率指標(biāo)受不同地區(qū)和不同機(jī)構(gòu)的影響,決定將重要性和可行性作為篩選指標(biāo)。此外,為避免過(guò)早刪除重要指標(biāo),適度放寬可行性的變異系數(shù)(CV)。故本研究的指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)為重要性均值≥7,并且CV ≤0.25[25];可行性均值≥7,并且CV ≤0.30。

    (3)指標(biāo)賦權(quán):各指標(biāo)的權(quán)重通過(guò)乘法模型來(lái)確定[26]??紤]到我國(guó)多采用重要性評(píng)價(jià)指標(biāo),結(jié)合相關(guān)考核的文獻(xiàn)[27],本研究采用的統(tǒng)計(jì)模型由頻率和重要性的乘積構(gòu)成,即Ci=FiIi,表示每個(gè)考核指標(biāo)的關(guān)鍵性Ci等于其頻率Fi和重要性Ii的線性函數(shù)。權(quán)重W 則代表該考核指標(biāo)的關(guān)鍵性比例,即:Wi=Ci/∑C。若考核指標(biāo)體系有不同的分級(jí)和分類,該類別考核指標(biāo)的權(quán)重就是其中所有的考核指標(biāo)Wi之和。具體計(jì)算過(guò)程:首先,計(jì)算各個(gè)三級(jí)指標(biāo)的關(guān)鍵性及其權(quán)重;然后,通過(guò)三級(jí)指標(biāo)的權(quán)重之和得到其所屬二級(jí)指標(biāo)的權(quán)重;最后,由二級(jí)指標(biāo)的權(quán)重之和得到其所屬一級(jí)指標(biāo)的權(quán)重。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用EpiData 3.1 和SPSS 27.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入和分析,計(jì)算各指標(biāo)的均值、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)和肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 咨詢專家的基本情況

    參與兩輪咨詢的專家均為32 名,其中女26 名,男6 名;平均年齡為(49.9±8.2)歲,從事全科臨床工作的年限集中在11~20 年(46.9%);40.6%的專家為社區(qū)全科醫(yī)生,53.1%的專家為綜合醫(yī)院全科醫(yī)生,其他情況詳見(jiàn)表1。

    表1 德?tīng)柗谱稍儗<一拘畔ⅲ勖?),n=32]Table 1 The basic information of Delphi consulting experts

    2.2 專家積極系數(shù)

    本研究采用問(wèn)卷回收率來(lái)表示專家的積極系數(shù)。在第一輪和第二輪咨詢中均發(fā)放問(wèn)卷32 份,回收32 份,其中有效問(wèn)卷32 份,專家積極系數(shù)為100.0%,說(shuō)明專家對(duì)本研究的重視程度高。

    2.3 專家權(quán)威程度

    通過(guò)專家權(quán)威系數(shù)(Cr)來(lái)表示專家權(quán)威程度,該系數(shù)由Ca 和Cs 兩個(gè)因素決定,即Cr=(Ca+Cs)/2。本研究計(jì)算了一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)和三級(jí)指標(biāo)的專家權(quán)威系數(shù),均>0.8,說(shuō)明專家權(quán)威程度高。

    2.4 專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度

    通過(guò)指標(biāo)評(píng)分結(jié)果的CV 和肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)表示專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度。其中, CV=標(biāo)準(zhǔn)差/均數(shù),CV 越小,表明專家的協(xié)調(diào)程度越高,詳見(jiàn)表2~4??系?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)取值范圍為0~1,其值越大表明協(xié)調(diào)程度越高。本研究各級(jí)指標(biāo)的重要性肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)由第一輪的0.215、0.267、0.229 上升到第二輪的0.382、0.284、0.265;可行性肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)由第一輪的0.361、0.395、0.304上升到第二輪的0.415、0.359、0.332,其結(jié)果詳見(jiàn)表5。

    表2 一級(jí)指標(biāo)的重要性、可行性評(píng)分結(jié)果Table 2 The importance and feasibility scores of first-level indicators

    表3 二級(jí)指標(biāo)的重要性、可行性評(píng)分結(jié)果Table 3 The importance and feasibility scores of secondary indicators

    表4 三級(jí)指標(biāo)的重要性、可行性評(píng)分結(jié)果Table 4 The importance and feasibility scores of tertiary indicators

    表5 專家意見(jiàn)的肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)情況Table 5 The Kendall coordination coefficient of expert opinions

    2.5 全科住培結(jié)業(yè)考核指標(biāo)體系咨詢結(jié)果

    2.5.1 第一輪專家咨詢:第一輪專家咨詢表中包含6 個(gè)一級(jí)指標(biāo),23 個(gè)二級(jí)指標(biāo),56 個(gè)三級(jí)指標(biāo)。各級(jí)指標(biāo)的重要性均達(dá)到了一致性標(biāo)準(zhǔn),其中可行性的均值<7或變異系數(shù)>0.30 的指標(biāo)有10 個(gè),對(duì)其調(diào)整情況如下:

    (1)刪除指標(biāo)6 個(gè):“以社區(qū)為導(dǎo)向的照顧”“關(guān)注社區(qū)人群的健康狀況”“利用社區(qū)人群的健康數(shù)據(jù)”“嚴(yán)重精神障礙患者的管理”“殘疾人的服務(wù)流程和康復(fù)管理”“與患者建立長(zhǎng)期伙伴式關(guān)系”;

    (2)新增指標(biāo)1 個(gè):“預(yù)防接種”;

    (3)拆分指標(biāo)1 個(gè):“職業(yè)責(zé)任感和調(diào)適能力”;

    (4)修改指標(biāo)6 個(gè):“家庭和社區(qū)的照顧能力”“合理配置資源和控制費(fèi)用”“職業(yè)責(zé)任感和調(diào)適能力”“基本科學(xué)研究能力”“健康教育的組織能力”“常用流行病學(xué)概念與醫(yī)學(xué)科研方法”。調(diào)整后的指標(biāo)詳見(jiàn)表6。

    表6 基于勝任力的全科住培結(jié)業(yè)考核指標(biāo)體系及其權(quán)重Table 6 The competency-based summative assessment index system of resident standardized training in general practice and its weight

    2.5.2 第二輪專家咨詢:第二輪專家咨詢表中包含6 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、24 個(gè)二級(jí)指標(biāo)、51 個(gè)三級(jí)指標(biāo)。未達(dá)到篩選標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)共7 個(gè),進(jìn)行修改的指標(biāo)6 個(gè),分別為“對(duì)家庭的照顧能力”“全科醫(yī)學(xué)的基本研究能力”“調(diào)動(dòng)家庭資源參與患者的健康管理”“家庭訪視”“合理協(xié)調(diào)醫(yī)療資源”“常用全科醫(yī)學(xué)相關(guān)科研方法”。經(jīng)課題組充分討論,考慮到以家庭為單位的照顧能力和協(xié)調(diào)性服務(wù)是全科醫(yī)學(xué)的基本原則和特色內(nèi)容,并且掌握相關(guān)科研方法是全科住培的培養(yǎng)目標(biāo)之一,故予以保留。并將“維護(hù)患者知情權(quán)”和“維護(hù)患者隱私權(quán)”予以合并。

    2.6 全科住培結(jié)業(yè)考核指標(biāo)體系的權(quán)重結(jié)果

    根據(jù)第二輪專家咨詢?cè)u(píng)分結(jié)果確定了指標(biāo)體系的權(quán)重,各一級(jí)指標(biāo)權(quán)重為0.061~0.505,各二級(jí)指標(biāo)權(quán)重為0.018~0.089,各三級(jí)指標(biāo)權(quán)重為0.015~0.023,詳見(jiàn)表6。

    3 討論

    3.1 探索基于崗位勝任力的結(jié)業(yè)考核指標(biāo)體系

    目前我國(guó)針對(duì)全科住培結(jié)業(yè)考核體系的研究較少,其中考核體系與崗位勝任力的聯(lián)系也較為薄弱。張曉玲等[28]構(gòu)建的全科住培考核指標(biāo)體系包括人文技能考核、臨床文書(shū)及診斷思維考核、臨床基本技能考核、社區(qū)疾病考核、全科醫(yī)師實(shí)踐考核、醫(yī)學(xué)??萍寄芸己?、醫(yī)療繼續(xù)教育考核7 個(gè)一級(jí)指標(biāo),側(cè)重于針對(duì)全科診療過(guò)程中的主要疾病和技能進(jìn)行考核,未進(jìn)一步與全科醫(yī)生在實(shí)際臨床工作中需要掌握的具體崗位勝任力進(jìn)行聯(lián)系。姜睿等[29]對(duì)目前全科住培考核體系(包括出科考核、年度考核和結(jié)業(yè)考核)進(jìn)行了評(píng)價(jià),指出目前的考核內(nèi)容有待細(xì)化,需與其他??朴兴鶇^(qū)分,從而體現(xiàn)全科特色。郝佳佳等[30]也指出臨床醫(yī)師技能培訓(xùn)考試系統(tǒng)的考核內(nèi)容需要覆蓋全科住院醫(yī)師的崗位勝任力。本研究立足于全科醫(yī)學(xué)以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為導(dǎo)向的協(xié)調(diào)性、綜合性服務(wù)原則,構(gòu)建了基于全科住院醫(yī)師崗位勝任力的結(jié)業(yè)考核指標(biāo)體系。

    本研究在臨床專業(yè)知識(shí)和技能的應(yīng)用維度中,對(duì)全科醫(yī)師在臨床工作中的不同診療階段進(jìn)行了分類,如患者信息收集、輔助檢查、臨床操作等,并對(duì)不同診療階段中需要掌握的具體勝任力進(jìn)行界定。在二級(jí)指標(biāo)中強(qiáng)調(diào)了對(duì)隨訪、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與干預(yù)、轉(zhuǎn)診的考核,與以往研究相比[31],突出了全科醫(yī)學(xué)綜合性管理和協(xié)調(diào)性服務(wù)的特點(diǎn)。

    與以往考核指標(biāo)體系[28,32]和崗位勝任力評(píng)價(jià)體系[33-35]的研究相比,本研究新增了對(duì)家庭的照顧能力的考核,突出對(duì)家人健康、家庭評(píng)估、家庭資源、家庭訪視的重視,是與其他??瓶己擞休^大的區(qū)別之處,在一定程度上彌補(bǔ)了以往考核內(nèi)容的欠缺之處[29]。

    本研究中基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力、溝通合作與協(xié)調(diào)能力、人文素養(yǎng)和職業(yè)精神以及臨床帶教和科研能力維度,與以往全科醫(yī)師崗位勝任力評(píng)價(jià)體系不同的是[34,36],將考核指標(biāo)與全科醫(yī)師需要掌握的崗位勝任力進(jìn)行了具體化聯(lián)系,這些維度下的指標(biāo)用于考核會(huì)具有更好的可行性。

    3.2 考核指標(biāo)權(quán)重為明確考核內(nèi)容分布提供參考

    美國(guó)和英國(guó)已經(jīng)基于工作任務(wù)建立了較為成熟的崗位勝任力體系[8,37],不僅對(duì)工作中可觀察的行為進(jìn)行了具體描述,還根據(jù)崗位勝任力的不同行為表現(xiàn)進(jìn)行了分級(jí)描述并搭配了不同的考核方式,以此為基礎(chǔ)選擇和設(shè)計(jì)考核內(nèi)容中的疾病案例及其比例。加拿大不僅建立了關(guān)于全科醫(yī)生崗位勝任力的框架[10],還構(gòu)建了適用于結(jié)業(yè)考核的勝任力維度[38],在此基礎(chǔ)上,確定了全科醫(yī)生在培訓(xùn)結(jié)束時(shí)需要具備的基本臨床技能和可觀察行為,并明確了考核內(nèi)容及其比例。我國(guó)針對(duì)住培的考核尚未建立一個(gè)統(tǒng)一的量化指標(biāo)體系,目前相關(guān)研究的考核指標(biāo)權(quán)重多缺乏科學(xué)論證[39],與全科醫(yī)生崗位勝任力進(jìn)行有效聯(lián)系的研究也較薄弱。本研究通過(guò)德?tīng)柗茖<易稍兎?gòu)建了基于崗位勝任力的全科住培結(jié)業(yè)考核指標(biāo)體系,并明確了各級(jí)指標(biāo)的權(quán)重,為下一步確定考核內(nèi)容及其占比奠定了基礎(chǔ)。

    臨床專業(yè)知識(shí)和技能的應(yīng)用維度占比最高,為50.5%,高于張曉玲等[28]研究中臨床基本技能考核的權(quán)重(41.9%)、簡(jiǎn)黨生等[31]研究中的臨床實(shí)踐能力(36.3%)以及張博等[32]研究中的理論和技能考核(30%)。余下的一級(jí)指標(biāo)分別為溝通合作與協(xié)調(diào)能力(13.4%)、人文素養(yǎng)和職業(yè)精神(12.5%)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力(10.9%)、臨床帶教和科研能力(6.6%)、對(duì)家庭的照顧能力(6.1%)。其中人文素養(yǎng)和職業(yè)精神、溝通合作與協(xié)調(diào)能力是全科醫(yī)師較為重要的崗位要求和工作內(nèi)容,臨床帶教、科研和對(duì)家庭的照顧能力兩個(gè)維度權(quán)重較少,但一直是既往培訓(xùn)和考核中有待完善的方面[29]。

    4 小結(jié)

    通過(guò)將結(jié)業(yè)考核指標(biāo)與具體工作任務(wù)進(jìn)行對(duì)接,使考核指標(biāo)體系與崗位勝任力聯(lián)系起來(lái),構(gòu)建了包含6 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、24 個(gè)二級(jí)指標(biāo)、50 個(gè)三級(jí)指標(biāo)的全科住培結(jié)業(yè)考核指標(biāo)體系及其權(quán)重,這對(duì)進(jìn)一步研究住培結(jié)業(yè)考核內(nèi)容及其比例有重要的科學(xué)意義;其次,本研究對(duì)10 個(gè)?。ㄊ校?2 名專家進(jìn)行咨詢,且專家意見(jiàn)具有一致性,這在較大程度上代表了全國(guó)專家的意見(jiàn),對(duì)全科住培結(jié)業(yè)考核體系的完善具有一定的參考意義;最后,通過(guò)基于崗位勝任力的考核指標(biāo)體系可以更好地考核住培學(xué)員的崗位勝任力情況,有效檢驗(yàn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的效果,對(duì)進(jìn)一步提高住培質(zhì)量和全科住院醫(yī)師的崗位勝任力具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

    本研究的局限性是由于對(duì)結(jié)業(yè)考核體系進(jìn)行試應(yīng)用研究需要進(jìn)行試命題和試考核,而命題是十分嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪^(guò)程,需要經(jīng)驗(yàn)豐富的全科醫(yī)生、高校教師和命題專家共同參與,以崗位勝任力為導(dǎo)向的全科結(jié)業(yè)考核的試命題更具有挑戰(zhàn)性,故尚未進(jìn)行考核指標(biāo)體系的信效度檢驗(yàn)。在臨床知識(shí)方面還未進(jìn)行具體的疾病比例分析,下一步將在此方面進(jìn)行深入研究,并對(duì)考核指標(biāo)體系的信效度進(jìn)行檢驗(yàn)。

    作者貢獻(xiàn):李婷負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì),統(tǒng)計(jì)分析,撰寫(xiě)論文;李婷、潘朝路進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集與整理;金光輝負(fù)責(zé)論文的質(zhì)量控制和修訂;路孝琴負(fù)責(zé)研究的實(shí)施,文章的質(zhì)量和審查,并對(duì)文章整體負(fù)責(zé),監(jiān)督管理。

    本文無(wú)利益沖突。

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