活血益心方聯(lián)合穴位貼敷治療氣滯血瘀型慢性心力衰竭臨床研究

楊紅蕾，韓冰，曹艷艷，丁艷麗，閆奎坡，劉艷萍

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心，河南 鄭州 450000

慢性心力衰竭（CHF）是心血管疾病的終末期表現(xiàn)，具有病因復(fù)雜、病程長(zhǎng)、病情嚴(yán)重等特點(diǎn)，治療難度大且易復(fù)發(fā)，給患者身體和心理健康帶來(lái)了巨大的影響[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療CHF 已取得較大進(jìn)展，多給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管等治療措施，可有效改善患者臨床癥狀，延長(zhǎng)生存期，但存在如耐藥性、副作用明顯等諸多限制，并具有一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為CHF 患者多久病體虛，其根本病機(jī)在于氣虛血瘀，治療當(dāng)以益氣活血為主?；钛嫘姆綖楹幽现嗅t(yī)學(xué)大學(xué)第一附屬醫(yī)院自擬方劑，有益氣活血、利水消腫功效。穴位貼敷是中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)外治療法之一，通過(guò)在特定穴位貼敷藥物刺激經(jīng)絡(luò)穴位，起到行氣活血、調(diào)和陰陽(yáng)的效果[3]。本研究應(yīng)用活血益心方聯(lián)合穴位貼敷治療氣滯血瘀型CHF，取得滿意療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南（2018）》[4]中CHF 診斷標(biāo)準(zhǔn)。存在呼吸困難、胸悶氣短、活動(dòng)耐量下降等心力衰竭癥狀，頸靜脈壓增高、肺部啰音、中心性水腫等典型體征，超聲心動(dòng)圖顯示左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜50%。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)符合《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》[5]中氣滯血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：心悸氣短，胸悶背痛，頸脈青筋暴露，下肢浮腫；次癥：唇甲青紫，神疲乏力，面色晦暗，脅下積塊；舌脈：舌紫暗或有瘀斑，脈沉細(xì)澀或結(jié)代。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合CHF 診斷標(biāo)準(zhǔn)及氣滯血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡40～80 歲；心功能分級(jí)[6]為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；病程≥6 個(gè)月；近3 個(gè)月未接受過(guò)針對(duì)CHF 的中藥治療；對(duì)本研究知情同意，并自愿參與。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)合并心肌梗死、心臟瓣膜病、肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈夾層等嚴(yán)重心血管疾病；伴有重要器官功能不全，如肝腎功能不全；合并嚴(yán)重哮喘、肺炎等其他原因?qū)е碌暮粑щy；患有嚴(yán)重精神障礙或認(rèn)知障礙；對(duì)中藥或穴位貼敷治療有過(guò)敏史；貼敷部位有皮膚破損；有心臟手術(shù)或介入治療史；伴有嚴(yán)重貧血或出血性疾病。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)治療期間出現(xiàn)肺栓塞、肺出血等疾??；自愿退出本研究；治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件和過(guò)敏反應(yīng)不能繼續(xù)治療；無(wú)法按時(shí)完成隨訪；研究期間接受其他可能影響研究結(jié)果的治療措施，如手術(shù)等。

1.6 一般資料選取2022 年1 月—2023 年2 月河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的94 例氣滯血瘀型CHF 患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組和對(duì)照組各47 例。聯(lián)合組男26 例，女21 例；年齡48～78 歲，平均（62.94±8.41）歲；病程0.5～11 年，平均（6.57±2.14）年；原發(fā)疾?。焊哐獕翰?2 例，冠心病21 例，肺心病4 例。對(duì)照組男25 例，女22 例；年齡49～80 歲，平均（62.53±9.30）歲；病程1～10 年，平均（6.44±1.96）年；原發(fā)疾?。焊哐獕翰?3 例，冠心病19 例，肺心病5 例。2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組給予常規(guī)西醫(yī)治療，包括臥床休息、低流量吸氧等。地高辛片（上海上藥信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020678）口服，每次0.5 mg，每天1 次；鹽酸貝那普利片（上海新亞藥業(yè)閔行有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20044840）口服，每次20 mg，每天1 次；螺內(nèi)酯片（杭州民生藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33020070）口服，每次20 mg，每天1 次；富馬酸比索洛爾片（岳陽(yáng)新華達(dá)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20173037）口服，每次10 mg，每天1 次。連續(xù)治療4 周。

2.2 聯(lián)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予活血益心方聯(lián)合穴位貼敷治療?；钛嫘姆浇M成：黃芪30 g，黨參、丹參、赤芍、紅花、降香、陳皮、澤瀉各15 g，瓜蔞、白術(shù)、豬苓、茯苓各12 g，人參、當(dāng)歸、川芎各10 g，炙甘草6 g。每天1 劑，加水煎煮至200 mL，分早晚溫服，連續(xù)治療4 周。穴位貼敷：將黃芪、黨參、當(dāng)歸、赤芍、桃仁、三七、紅花、地龍按3∶1∶2∶1∶1∶1∶1∶1 比例混合碾碎，過(guò)篩后使用姜汁調(diào)勻，制作成每貼含5 g 藥物的中藥外貼劑，分別貼于心俞、肺俞、內(nèi)關(guān)、膻中穴。每天每穴貼敷4 h，每天1 次，連續(xù)治療4 周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①中醫(yī)證候評(píng)分。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]評(píng)估氣滯血瘀證證候，主癥如心悸氣短、胸悶背痛、下肢浮腫等根據(jù)嚴(yán)重程度分別計(jì)為0、2、4、6 分，次癥如唇甲青紫、神疲乏力、面色晦暗、脅下積塊等分別計(jì)為0、1、2、3 分，評(píng)分越高代表證候越嚴(yán)重。②Lee 氏心衰評(píng)分。應(yīng)用Lee 氏心衰評(píng)估量表[7]對(duì)心力衰竭程度進(jìn)行評(píng)估，包括肺部啰音（0～3 分）、呼吸困難（0～4 分）、浮腫（0～3 分）、肝大（0～3 分）、頸靜脈（0～2 分）、胸片（0～3 分）等6 個(gè)方面，總分18 分，得分越高代表心力衰竭越嚴(yán)重。③運(yùn)動(dòng)耐量。治療前后行6 min 步行距離試驗(yàn)（6MWT）[4]，指導(dǎo)患者在直線走道上步行，記錄6 min 的步行距離，距離越長(zhǎng)說(shuō)明運(yùn)動(dòng)耐量越好。④心功能。采用心臟超聲檢測(cè)患者治療前后心功能指標(biāo)， 包括LVEF、 左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESd）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）。⑤生活質(zhì)量。應(yīng)用明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量量表（MLHFQ）[7]進(jìn)行評(píng)定，量表包括21 個(gè)條目，按0～5 分計(jì)分，總分105 分，得分越高說(shuō)明生活質(zhì)量越差。⑥臨床療效。⑦不良反應(yīng)發(fā)生率。檢測(cè)治療期間患者肝腎功能，以及是否出現(xiàn)惡心、頭暈、腹瀉、乏力等不良反應(yīng)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布者采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]評(píng)價(jià)療效。顯效：臨床癥狀和體征顯著減輕，心功能恢復(fù)至Ⅰ級(jí)，中醫(yī)證候積分減少大于70%；有效：臨床癥狀和體征有所減輕，心功能提高1 級(jí)，中醫(yī)證候積分減少30%～70%；無(wú)效：臨床癥狀和體征、心功能無(wú)明顯變化，中醫(yī)證候積分減少不足30%。

4.2 2 組臨床療效比較見(jiàn)表1。聯(lián)合組總有效率為95.75%，對(duì)照組為82.98%，2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較 例（%）

4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較見(jiàn)表2。治療前，2 組氣滯血瘀證的主、次癥評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組主、次癥評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），且聯(lián)合組主、次癥評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（±s） 分

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（±s） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

次癥8.14±1.47 4.17±0.86①②7.96±1.62 4.85±1.39①組 別聯(lián)合組對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)47 47 47 47主癥16.25±3.18 7.66±1.94①②16.43±2.84 8.98±2.03①

4.4 2 組治療前后Lee 氏心衰評(píng)分、6MWT 比較見(jiàn)表3。治療前，2 組Lee 氏心衰評(píng)分、6MWT 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組Lee 氏心衰評(píng)分較治療前降低（P＜0.05），且聯(lián)合組評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）；2 組6MWT 較治療前延長(zhǎng)（P＜0.05），且聯(lián)合組6MWT 大于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后Lee 氏心衰評(píng)分、6MWT 比較（±s）

表3 2 組治療前后Lee 氏心衰評(píng)分、6MWT 比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

組 別聯(lián)合組對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)47 47 47 47 Lee 氏心衰評(píng)分（分）10.19±2.55 6.11±1.51①②10.35±2.63 7.38±2.10①6MWT（m）264.29±34.90 331.83±47.20①②266.51±37.26 312.69±42.94①

4.5 2 組治療前后心功能比較見(jiàn)表4。治療前，2 組LVEF、LVESd、LVEDd 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組LVEF 較治療前升高（P＜0.05），LVESd、LVEDd 均較治療前縮短（P＜0.05）；且聯(lián)合組LVEF 高于對(duì)照組（P＜0.05），LVESd、LVEDd 短于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后心功能比較（±s）

表4 2 組治療前后心功能比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

組 別聯(lián)合組對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)47 47 47 47 LVEF（%）38.63±5.28 48.65±4.77①②39.32±4.80 46.38±5.35①LVESd（mm）52.69±4.54 46.15±4.17①②52.33±5.12 48.46±4.36①LVEDd（mm）50.52±3.68 44.56±4.11①②49.86±4.05 46.37±3.79①

4.6 2 組治療前后MLHFQ 評(píng)分比較見(jiàn)表5。治療前，2 組MLHFQ 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組MLHFQ 評(píng)分較治療前降低（P＜0.05），且聯(lián)合組MLHFQ 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 2 組治療前后MLHFQ 評(píng)分比較（±s） 分

表5 2 組治療前后MLHFQ 評(píng)分比較（±s） 分

P 例數(shù)47 47 t 值-19.384-16.287＜0.001＜0.001組 別聯(lián)合組對(duì)照組t 值P 值治療前61.88±6.92 62.47±7.14-0.407 0.685治療后33.59±5.48 37.70±6.73-3.247 0.002

4.7 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較見(jiàn)表6。治療期間，2 組患者肝腎功能均正常。聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率為8.51%，對(duì)照組為6.38%，2 組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有不良反應(yīng)給予對(duì)癥治療后緩解，不影響藥物治療。

表6 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例

5 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床治療CHF 主要包括藥物、手術(shù)和心臟康復(fù)等。藥物治療是最常用手段，如應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β 受體阻滯劑、利尿劑等，能夠有效減輕心肌的負(fù)荷，改善心功能，緩解心力衰竭癥狀，延緩疾病進(jìn)展，但并不能徹底治愈CHF，治療效果也受到患者年齡、肝腎功能、合并癥等因素的影響，長(zhǎng)期使用可能產(chǎn)生耐藥性和一些不良反應(yīng)[8]。

中醫(yī)學(xué)將CHF 歸屬于心痹、心水、喘證等范疇，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，氣滯血瘀為其根本病機(jī)。患者久病素體虛弱，損耗心氣，氣血虧虛，運(yùn)行無(wú)力，瘀血、痰濕內(nèi)滯，出現(xiàn)水腫、氣喘等癥狀。故治療本病應(yīng)以標(biāo)本兼治為原則，主以益氣活血通絡(luò)，輔以利水滲濕消腫[9]。本研究根據(jù)氣滯血瘀型CHF 病機(jī)特點(diǎn)，擬定活血益心方，方中黃芪、人參、黨參為君藥，三者均為補(bǔ)氣之要藥。黃芪補(bǔ)氣固表、益氣生津。人參為臨床常用補(bǔ)虛之品，可大補(bǔ)元?dú)?、養(yǎng)血生津、復(fù)脈固脫，對(duì)氣血虛弱證、氣虛欲脫證效果顯著。黨參補(bǔ)中益氣、養(yǎng)血生津，配伍黃芪、人參，補(bǔ)氣之力大增。白術(shù)健脾益氣，兼能燥濕、利水消腫；澤瀉利水滲濕、化濁降脂；豬苓淡滲利濕、利尿消腫；茯苓入脾、腎經(jīng)，可促進(jìn)水濕運(yùn)化、利水消飲，又入心經(jīng)，兼寧心安神作用；陳皮、瓜蔞燥濕化痰、寬胸散結(jié)；六藥合用，強(qiáng)化利水滲濕功效，可有效減輕體內(nèi)水腫癥狀，共為臣藥。丹參、當(dāng)歸、川芎、赤芍、紅花、降香為佐藥，有活血化瘀、理氣止痛之效。炙甘草為使藥，調(diào)和諸藥。上述藥物合用，標(biāo)本兼治，通中有補(bǔ)，共奏益氣活血、強(qiáng)心利水之功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，黃芪有增強(qiáng)心肌收縮力和增加心排出量的作用[10]；丹參有增加冠脈血流的作用[11]；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，可改善心臟供血和氧氣供應(yīng)，增強(qiáng)心肌收縮力，從而提升心臟收縮功能[12]；川芎、赤芍可促進(jìn)心臟血液循環(huán)，減少心臟負(fù)擔(dān)[13]；紅花、降香能夠促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)心臟供血能力。

本研究所用穴位貼敷藥物主要以補(bǔ)氣固表、活血化瘀藥為主，可發(fā)揮益氣強(qiáng)心、理氣止痛作用。穴位選擇心俞、肺俞、內(nèi)關(guān)、膻中等穴，心俞起源于心臟，有補(bǔ)益心陽(yáng)、行氣通絡(luò)的作用，兼調(diào)節(jié)水液，刺激本穴可增強(qiáng)心臟功能；肺俞主氣，可調(diào)節(jié)肺氣功能，使肺氣上達(dá)于心，為心臟輸送充足氣血，促進(jìn)心臟供血；內(nèi)關(guān)有平喘開(kāi)肺的作用，可增強(qiáng)心肺功能；膻中是人體氣血的聚合點(diǎn)，可募集心包經(jīng)氣血，調(diào)節(jié)心臟氣血運(yùn)行。將益氣活血藥物貼敷于上述穴位，可將穴位刺激和藥物功效聯(lián)合作用于機(jī)體，共同發(fā)揮治療作用。

本研究治療CHF 從整體出發(fā)，通過(guò)中藥方劑內(nèi)服和穴位貼敷外治綜合治療CHF，結(jié)果顯示聯(lián)合組總有效率較對(duì)照組更高，中醫(yī)證候評(píng)分、Lee 氏心衰評(píng)分、6MWT、LVEF、LVEDd、LVESd 及MLHFQ等指標(biāo)改善均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明活血益心方聯(lián)合穴位貼敷治療氣滯血瘀型CHF 效果良好，能夠有效改善心臟功能和減輕臨床癥狀，從而改善生活質(zhì)量。治療過(guò)程中，2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較并無(wú)顯著差異，說(shuō)明活血益心方聯(lián)合穴位貼敷的安全性良好，并未增加不良反應(yīng)的發(fā)生。