黃煌運用柴苓湯加減治療面部皮炎醫(yī)案1則

任卉，彭健，王力軍

1. 無錫市中醫(yī)醫(yī)院皮膚科，江蘇 無錫 214071；2. 無錫市中醫(yī)醫(yī)院龍砂研究院，江蘇 無錫 214071

黃煌教授是第二屆全國名中醫(yī)、江蘇省第三批老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗指導老師，長期致力于經(jīng)方的推廣和應用，擅長運用經(jīng)方治療疑難病。筆者有幸跟隨其門診，現(xiàn)整理黃煌教授運用柴苓湯加減治療面部皮炎醫(yī)案1 則，介紹如下。

面部皮炎主要是指發(fā)生在面部、以瘙癢性、復發(fā)性和慢性化傾向為特征的皮膚炎癥，屬于炎癥性皮膚病的范疇。病因復雜，可由遺傳、光敏、變應原、治療等引起，發(fā)病機制上多與超敏反應有關[1]。該病治療手段有限，嚴重影響患者生活質量?？刂破p，減少患者發(fā)作頻率對面部皮炎患者來說意義重大。

薛某，女，50 歲，2021 年12 月25 日初診?；颊? 年半前出現(xiàn)雙眼瞼紅腫，反復發(fā)作，疲勞、吃海鮮易引發(fā)，口渴喜飲，每天飲水3 000～4 000 mL，自產(chǎn)后出現(xiàn)頸肩關節(jié)疼痛，平素怕冷，晨起全身僵硬。當?shù)厝揍t(yī)院查抗核抗體、皮肌炎相關抗體、抗中性粒細胞抗體（ANCA）相關抗體均為陰性。口服抗組胺藥、中藥、艾灸均改善不明顯。無系統(tǒng)疾病史。患者拒絕激素治療。求診于黃煌教授，癥見：形體中等，面黃少澤，雙眼瞼紅腫脫屑（見圖1），瘙癢，伴緊繃感、灼熱感，口渴、飲水多、易醒、多噩夢、尿頻、大便稀，腹診有振水音、臍跳。舌紅、苔薄膩，脈弦。方以柴苓湯加減，處方：荊芥30 g，防風、柴胡、白芍、茯苓、豬苓、白術、澤瀉、紅棗各20 g，黃芩、姜半夏、黨參、桂枝各15 g，甘草、黃柏各10 g，干姜5 g。每天1 劑，水煎。囑患者精神放松，外出做好防護。

圖1 雙眼臉紅腫

2022 年1 月7 日二診：藥后雙眼瞼色淡，腫脹較前緩解，脫屑，仍感瘙癢，無緊繃感無灼熱感，飲水量減少，易醒改善，噩夢減少。但服藥期間食用羊肉后雙眼瞼紅腫又有反復。腹診腹部振水音，臍跳。舌紅、苔薄。原方續(xù)服。

2022 年1 月30 日三診：近1 個月來復發(fā)4 次，雙眼瞼紅腫較半月前加重，飲水量明顯減少，易醒噩夢均減少，尿頻次數(shù)減少。腹診腹部振水音，臍跳。舌紅、苔薄。原方續(xù)服。

2022 年3 月15 日四診：因之前出現(xiàn)癥狀反復，嘗試其他中藥及艾灸治療，改善不明顯。遂來繼續(xù)求診。就診時雙眼瞼對稱性淡紅斑，水腫明顯。一般情況可，飲水量、尿頻、睡眠情況均較首診時明顯改善。腹診腹部振水音，臍跳。舌紅苔薄。原方續(xù)服。

隨訪1 年，雙眼瞼局部淡紅斑，面積較前明顯縮小，輕微腫脹，鱗屑（見圖2）。一般情況可，無明顯不適，大便正常，睡眠改善，腹診無振水音。

圖2 雙眼臉局部淡紅斑

按：本例患者以雙眼瞼紅腫，口干飲水多、胃內(nèi)振水音、大便稀為主要癥狀，說明其體內(nèi)有水飲?！秱摗贰疤柌?，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者……若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之”等諸多條文中，提示五苓散以渴、煩、小便不利為主癥，臨床以“太陽表虛證兼見心下停飲，小便不利者”為辨證要點。太陽表邪隨經(jīng)入腑，阻礙膀胱之氣化功能，氣不化而水不出，因而小便不利；氣化不利，水道失調，水液滯留胃部無法下達小腸，可見胃內(nèi)振水音；水濕并走大腸則見大便稀溏；水飲內(nèi)阻，津液不能上承，故口渴喜飲，飲后不能化津解渴；眼瞼水腫為水上迫之候。風為陽邪，其性開泄，易襲陽位，故頭面受損多與風邪有關；風為百病之長，為陽邪，其腫宣浮，攜熱邪侵犯人體，故患部皮色可見紅腫。風邪亦可致其腠理疏泄而開張，外邪侵襲在表之太陽經(jīng)，正邪交爭于表，太陽經(jīng)氣不利，出現(xiàn)太陽表虛之癥候?；颊唢嬐Ｓ趦?nèi)和面部皮膚腠理開泄的癥狀與五苓散證相符，故用之。

本例患者還以反復發(fā)作為疾病特點?！秱摗吩唬骸把鯕獗M，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食……小柴胡湯主之?！毙皻庖u主表之太陽經(jīng)后，與體內(nèi)正氣相爭，外感之邪氣若不能在太陽經(jīng)得以及時疏解，可向里隱于表里之間的少陽經(jīng)。少陽受邪，樞機不利，邪氣在少陽經(jīng)中時與正氣相爭于里經(jīng)，時與正氣相爭于表經(jīng)，正邪分爭，進退于表里之間，互有勝負，呈現(xiàn)休作有時的特點[2]，可引申為疾病反反復復的狀態(tài)，適用于反復發(fā)作的過敏性疾病。黃煌教授也指出，往來寒熱條文應該聚焦于“往來”，而非“寒熱”字面之意，方證僅停留在原文層次遠遠不夠，要收集后世醫(yī)家古方今用的應用經(jīng)驗，來建立和完善經(jīng)方應用體系?！秱摗吩唬骸皞酗L，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！碧崾局灰姷叫胺干訇柕囊徊糠种靼Y，即可應用小柴胡湯。患者病程長達1 年之久，癥狀反復發(fā)生，與小柴胡湯條文相符合，故用之。

本病與風邪相關，荊芥、防風均可以發(fā)散風寒、祛風散邪，配伍該兩味藥以祛風止癢。患者多年頸肩關節(jié)疼痛，晨起全身僵硬，加用黃柏、白芍，此為黃煌教授經(jīng)驗用藥。黃煌教授認為黃柏善于治療熱痹，還可用于分泌物發(fā)黃如黃帶、黃涕、黃汗、小便黃，皮膚紅腫熱痛，尿路感染，血小板疾病如血小板減少等。黃煌教授認為芍藥主治攣急，以腳攣急、腹中急痛、身疼痛為多。其中，身疼痛多為腰背酸痛、四肢疼痛，白芍多用于痙攣性疾病[3]，故黃柏、白芍配伍可用于與免疫相關的關節(jié)痛如類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎等。黃柏提取物具有抗炎、免疫抑制作用[4]，黃柏及炮制品對關節(jié)炎具有一定的保護作用[5]。白芍提取物白芍總苷具有抗炎、免疫調節(jié)、保肝等作用，可通過多種途徑抑制自身免疫反應，維持機體免疫耐受[6]。小柴胡湯原方用生姜，而本方黃煌教授改為干姜，考慮患者體內(nèi)水飲聚集，取其溫化水飲之功效。

黃煌教授選方用藥主張方證相應，即根據(jù)患者客觀存在的體征選擇方藥。在選方用藥方面，黃煌教授反復強調原方最好用，原方最有效，加減有法度，不可以想當然的將多方組合或者按照理論推導用藥，要遵循仲景的用藥加減規(guī)律。本案中黃煌教授予柴苓湯加黃柏、白芍、荊芥、防風治療，在治療的1 年時間里，患者諸多癥狀改善，并持續(xù)好轉，每次就診患者均有飲水、尿量、睡眠、皮膚表現(xiàn)或腹診方面的改善情況。但是患者的關節(jié)疼痛和眼周淡紅斑腫脹仍然存在，病情穩(wěn)定，癥狀未完全祛除，黃煌教授選擇守方用藥，未進行加減。黃煌教授臨床從整體把握，首診判斷準確，患者整體與局部的癥狀均得以緩解，療效滿意。

面部皮炎患者發(fā)病率極高。目前西醫(yī)主要采用藥物及光電治療兩種方式。光電有黃光和窄譜光（DPL）等，藥物以口服抗組胺藥物、外用鈣調磷酸酶抑制劑、皮膚屏障修復劑的相關使用最多，藥物治療為首選。因面部皮炎不是單純的組胺釋放導致的疾病，涉及復雜的炎癥反應，所以單純通過抗組胺藥治療面部皮炎非常困難。口服激素有效，但存在停藥復發(fā)及患者畏懼使用的情況，外用藥物效果有限。中醫(yī)藥能改善面部皮炎患者角質層含水量、皮膚病生活質量、面部皮炎嚴重指數(shù)[7]，經(jīng)方臨床使用具有較大的潛在優(yōu)勢。

柴苓湯即小柴胡湯和五苓散合方，方名首見于金代李杲所編撰的《醫(yī)方便懦》[8]。人參，經(jīng)學者考證，當為桔?？泣h參而非五加科人參。古代一般用此方治療傷寒泄瀉身熱、傷風傷暑陽明瘧、麻疹痘瘡疝氣等病證，癥見身熱、口渴、腹瀉、小便不利等[9]。黃煌教授主張方證相應的治療原則，將此方的方證歸納為病人面色黃，浮腫貌，或有色斑，舌胖大邊有齒痕；怕風冷，皮膚癢或紅疹，身體疼痛；食欲不振，口渴而不欲飲，或飲水即吐，噯氣腹脹，惡心嘔吐，腹瀉或大便不成形；小便不利，或肢體水腫，或體腔積液。黃煌教授認為本方具有退熱、利水、止瀉、消腫的功效。臨床適用于以水腫為表現(xiàn)的疾病，以發(fā)熱腹瀉為表現(xiàn)的疾病，自身免疫相關性疾病，泌尿系統(tǒng)纖維化疾病，五官科疾病等，尤其多用于自身免疫相關疾病[10]。實驗研究發(fā)現(xiàn)，該方具有抗炎、減緩腎毒性、免疫調節(jié)、利尿、恢復下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)功能、類固醇樣等藥理作用，可以減少糖皮質激素的用量，亦可以減少患者在治療過程中對類固醇制劑的依賴性?，F(xiàn)代臨床用于治療急性肺挫傷、腎病綜合征、肝硬化腹水、骨折術后水腫、風濕性關節(jié)炎、多種女性疾病等[11]。國外研究顯示，該方不良反應主要集中在藥物性肺炎和膀胱炎，腎功能不全患者慎用[8]。面部皮炎本因免疫異常，以面部皮膚泛紅發(fā)熱、腫脹、反復發(fā)作為特點，與柴苓湯調節(jié)免疫，改善水液代謝作用基本相符合。故柴苓湯可以用于面部皮炎的治療。

面部皮炎是一組急慢性皮膚炎癥，病程中免疫性機制和非免疫性機制均可能參與。病理變化主要是表層出現(xiàn)細胞間水腫及細胞內(nèi)水腫，其淺層有毛細血管擴張、水腫及單核細胞浸潤的變態(tài)反應性的炎癥[12]。臨床表現(xiàn)為面部出現(xiàn)紅斑水腫，癥狀反復，多伴焦慮煩躁等。本病起病或因皮膚屏障受損，或本不耐受外界刺激物，致正邪分爭，樞機不利，疏泄失職，膽木橫逆，木邪犯土，脾胃受害，出現(xiàn)嘿嘿不欲飲食等證。邪滯少陽經(jīng)脈，膽火上炎，上擾心神則心煩。肝膽氣郁，疏泄失職，或見神情嘿嘿而寡言。氣郁化火，心緒煩亂，心肝火旺，伏于血分而致血熱，血分有熱，熱為陽邪，向上蒸騰，發(fā)于體表，焮紅發(fā)斑。脾胃受損，運化失常，水濕內(nèi)停，郁而化熱，濕熱上泛，熏蒸肌膚，故紅斑皮疹遍及顏面。正氣虛弱，無力抗邪，風邪入里，襲于半表半里之少陽經(jīng)，致病情纏綿難愈。當正邪時而交爭于表經(jīng)，時而入于里時，則表現(xiàn)出休作有時的特點。面部皮炎患者發(fā)病前后多有精神抑郁或煩躁等“因病致郁”和“因郁致病”的表現(xiàn)。中醫(yī)學認為，屬少陽樞機不利，肝氣郁結，郁而化火，上熏面部，而發(fā)為本病。小柴胡湯為少陽病主方，能疏肝解郁，具有鎮(zhèn)靜、抗抑郁焦慮的作用。其經(jīng)典的四大主癥包含了面部皮炎的臨床表現(xiàn)。同時條文“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”提示了本病可以使用小柴胡湯?；颊唠m然不全部伴有水停消化道癥狀，但其水液不循常道，蓄積于皮下，表現(xiàn)為面部水腫的機理，與五苓散治療與“濕”相關證候相符。綜上，面部皮炎有使用柴苓湯的指征。

黃煌教授還常用另一張柴歸湯治療免疫相關性疾病。柴歸湯由小柴胡湯和當歸芍藥散組成。因該方含有小柴胡湯，故適用于疾病反復發(fā)作，時進時退，與小柴胡湯證的“往來寒熱”“休作有時”同義。因含有當歸芍藥散，故多用于女性，伴有月經(jīng)失調，或周期參差，或閉經(jīng)，其人大多臉色黃，或浮腫，或便秘，或腹瀉，或腹痛，或心悸，或頭痛，與當歸芍藥散證相符。從病機角度分析，該類人群不是一個方面的問題，而是氣、血、水、肝、脾、腎都失調，體內(nèi)還存在風、寒、濕、熱等，無法用某一種證型來概括。西醫(yī)檢查常發(fā)現(xiàn)有免疫狀態(tài)、內(nèi)分泌、植物神經(jīng)等功能的紊亂。該方的方證歸納為中青年多見、形體中等、膚色偏黃、干燥少澤、顏面黃暗常有黃褐斑，或浮腫貌。對不適癥狀的體驗細致，主訴繁多，乏力疲勞和冷感明顯。常見癥狀如惡風怕冷、手腳冰涼，關節(jié)與肌肉酸痛、晨僵。常伴頭暈心慌睡眠欠佳。易患疾病譜：易感冒，易出現(xiàn)過敏性癥狀（噴嚏鼻癢、皮膚瘙癢、目癢干澀）或罹患自身免疫性疾病，易出現(xiàn)經(jīng)前緊張綜合征，月經(jīng)失調，經(jīng)量減少、經(jīng)色暗。臨床適用于自身免疫性疾病，變態(tài)反應性疾病，神經(jīng)內(nèi)分泌失調等疾病。兩者鑒別點在于柴歸湯女性使用幾率稍高一些，多伴有面部色斑及月經(jīng)失調方面問題。

此案患者面部出疹1 年余，多方診治乏效，已成頑癥痼疾。予柴苓湯加減使其明顯緩解且病情穩(wěn)定，乃基于方證相應理論的科學性和實用性。

本方是治療面部皮炎的有效方，筆者在蕁麻疹、過敏性皮炎、玫瑰痤瘡、特應性皮炎中均有成功案例，使用原則是方證相應。該類疾病病程越長，程度越重，效果越好。但是此方是否能成為治療過敏性皮膚病專方，還有待于進一步研究。