從理賠視角看安責(zé)險(xiǎn)與工傷保險(xiǎn)的競(jìng)合關(guān)系及其自身風(fēng)險(xiǎn)

柯成森

中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司溫州分公司，浙江 溫州 325000

一、安責(zé)險(xiǎn)與工傷保險(xiǎn)的法律適用

《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（以下簡(jiǎn)稱《安全生產(chǎn)法》）以立法的形式指出，我國(guó)高危行業(yè)、領(lǐng)域生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)投保安責(zé)險(xiǎn)。需要注意的是，不是所有生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位。因此，安責(zé)險(xiǎn)可以定性為政府推動(dòng)的、帶有一定公益性的、半強(qiáng)制性商業(yè)保險(xiǎn)。［1］

從法律層面看，安責(zé)險(xiǎn)適用《安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》（以下簡(jiǎn)稱《保險(xiǎn)法》）［2］；工傷保險(xiǎn)適用《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》等。從行政法規(guī)上看，安責(zé)險(xiǎn)適用《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見(jiàn)》，工傷保險(xiǎn)適用《工傷保險(xiǎn)條例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》）、《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》、《軍人撫恤優(yōu)待條例》、《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》及《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等。

二、安責(zé)險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)理賠特點(diǎn)對(duì)照

（一）工傷保險(xiǎn)

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，工傷認(rèn)定有7種情形，視同工傷有3 種情形?？蓞⒁?jiàn)《條例》，在此不再贅述。［3］

（二）安責(zé)險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任

根據(jù)保單約定，從業(yè)人員保險(xiǎn)責(zé)任基本類同于工傷保險(xiǎn)，安責(zé)險(xiǎn)除負(fù)責(zé)從業(yè)人員人身傷亡責(zé)任外，還包含三責(zé)（含三責(zé)人傷和物損）、救援費(fèi)用、法律費(fèi)用等等，大大拓寬了責(zé)任范圍，也為生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位分散了經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

（三）保障的覆蓋面對(duì)照

工傷保險(xiǎn)因?qū)儆谏鐣?huì)保險(xiǎn)因而更具有普適性，幾乎所有行業(yè)都適用，但并不是所有企業(yè)都按規(guī)定投保；安責(zé)險(xiǎn)則主要在安全事故風(fēng)險(xiǎn)較大的行業(yè)中推廣，以降低生產(chǎn)事故發(fā)生率、實(shí)現(xiàn)事故預(yù)防為目標(biāo)。據(jù)審計(jì)署2016 年6 月印發(fā)的《工傷保險(xiǎn)基金審計(jì)結(jié)果》中的審計(jì)結(jié)果數(shù)據(jù)，在抽樣延伸調(diào)查的47 戶高風(fēng)險(xiǎn)企業(yè)中，農(nóng)民工工傷保險(xiǎn)平均參保率僅49.48%。［4］由此可見(jiàn)，當(dāng)時(shí)存在很大比例的私營(yíng)企業(yè)，對(duì)大部分臨時(shí)工并沒(méi)有涉及工傷保險(xiǎn)，雇主常常是僅給正式工投保工傷保險(xiǎn)，這種情況是極為普遍的。私營(yíng)企業(yè)特別是小微企業(yè)點(diǎn)多面廣，生產(chǎn)有很強(qiáng)的季節(jié)性，因此臨時(shí)工用工需求突出。安責(zé)險(xiǎn)一般要求全員投保，可以較好地覆蓋臨時(shí)工群體。針對(duì)臨時(shí)工流動(dòng)性強(qiáng)的特點(diǎn)，保單通過(guò)批改（批增或批減），就可以解決人員變化的問(wèn)題。

安責(zé)險(xiǎn)與工傷保險(xiǎn)在賠償處理方式上也存在較大區(qū)別。從理賠流程看，工傷保險(xiǎn)賠償有四步流程，第一步是用人單位提交工傷報(bào)告，第二步是工傷認(rèn)定，第三步是工傷勞動(dòng)能力鑒定，第四步是人社局發(fā)放工傷保險(xiǎn)待遇。對(duì)于安責(zé)險(xiǎn)事故的理賠來(lái)說(shuō)，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，用人單位向保險(xiǎn)公司報(bào)案，保險(xiǎn)公司受理后進(jìn)行查勘調(diào)查、核定保險(xiǎn)責(zé)任和損失金額、支付賠款。

從賠償額度上看，工傷保險(xiǎn)屬于社會(huì)保險(xiǎn)體系組成部分，突出體現(xiàn)在以發(fā)生工傷事故后本人及親屬基本的生活保障為目標(biāo)的原則?！稐l例》規(guī)定的賠償基數(shù)，依照上年度全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入（一次性工亡補(bǔ)助金）、統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資（喪葬費(fèi)）、職工本人工資（一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金）確定。安責(zé)險(xiǎn)是商業(yè)保險(xiǎn)，根據(jù)保險(xiǎn)雙方合同約定的權(quán)利義務(wù)（如累計(jì)/每次事故賠償限額、死亡傷殘賠償限額、殘疾賠償比例等等）承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

三、安責(zé)險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)賠償?shù)母?jìng)合關(guān)系

（一）兩者是否可以“雙賠”

1.案例簡(jiǎn)述

某企業(yè)為員工繳納工傷保險(xiǎn)，同時(shí)還投保了安責(zé)險(xiǎn)。2014 年3 月某日，員工劉某在工作期間發(fā)生工傷事故，事故發(fā)生后因住院治療產(chǎn)生了醫(yī)療費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用等，治療結(jié)束后被鑒定為傷殘7級(jí)。從該事故調(diào)查得知，是企業(yè)管理不善導(dǎo)致事故發(fā)生。當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)部門最終認(rèn)定，該起事故屬于生產(chǎn)安全事故。2014 年10 月某日劉某與企業(yè)解除了勞動(dòng)關(guān)系。因與雇主之間的賠償未達(dá)成協(xié)議，遂訴至法院。

2.問(wèn)題

受傷員工除可享受工傷保險(xiǎn)之外，是否還可以就安全責(zé)任事故在安責(zé)險(xiǎn)下向企業(yè)索賠？

3.一審結(jié)論

工傷保險(xiǎn)待遇和民事賠償不可替代，即兩者可以“雙賠”。依據(jù)：《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》（已廢止，以下簡(jiǎn)稱原《侵權(quán)責(zé)任法》）第十六條、二十二條，《安全生產(chǎn)法》第五十三條（注：即2021 年修訂后的《安全生產(chǎn)法》第五十六條，下同），《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》（以下簡(jiǎn)稱《人身?yè)p害賠償司法解釋》）第十七、二十五、二十八、三十一條。

4.二審結(jié)論

工傷保險(xiǎn)待遇的情況下再行主張民事賠償，于法無(wú)據(jù)。依據(jù)：《人身?yè)p害賠償司法解釋》第十二條、《中華人民共和國(guó)民法通則》（已廢止）以及原《侵權(quán)責(zé)任法》。

5.再審裁定

在查明用人單位是否存在侵權(quán)行為的事實(shí)、勞動(dòng)者受損害的情況及雙方的過(guò)錯(cuò)程度后，依法認(rèn)定用人單位應(yīng)承擔(dān)的侵權(quán)責(zé)任。依據(jù)：《安全生產(chǎn)法》第五十三條。

（二）政策溯源

根據(jù)2021 年修訂的《安全生產(chǎn)法》第五十六條規(guī)定：“……因生產(chǎn)安全事故受到損害的從業(yè)人員，除依法享有工傷保險(xiǎn)外，依照有關(guān)民事法律尚有獲得賠償?shù)臋?quán)利的，有權(quán)提出賠償要求?！?/p>

根據(jù)現(xiàn)行的《安全生產(chǎn)責(zé)任保險(xiǎn)實(shí)施辦法》第三條規(guī)定，按照本辦法請(qǐng)求的經(jīng)濟(jì)賠償，不影響參保的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位從業(yè)人員（含勞務(wù)派遣人員，下同）依法請(qǐng)求工傷保險(xiǎn)賠償?shù)臋?quán)利。［5］

通過(guò)解讀相關(guān)法律法規(guī)，可以更加明確：建立工傷保險(xiǎn)制度，目的是保障職工獲得醫(yī)療救濟(jì)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。在用人單位就工傷事故存在過(guò)錯(cuò)的前提下，職工在享受工傷保險(xiǎn)待遇后，還有權(quán)利就超出工傷保險(xiǎn)待遇部分，請(qǐng)求用人單位承擔(dān)民事賠償責(zé)任。

（三）地方規(guī)定

受害人基于不同的法律關(guān)系，可以同時(shí)享有兩個(gè)賠償請(qǐng)求權(quán)，實(shí)踐中大部分地區(qū)采用的是“部分兼得、部分補(bǔ)充”的處理原則。

以浙江省為例：《浙江省人民政府關(guān)于貫徹執(zhí)行〈工傷保險(xiǎn)條例〉有關(guān)事項(xiàng)的通知》中明確規(guī)定，出現(xiàn)上述競(jìng)合時(shí)，應(yīng)扣除第三人支付的下列五項(xiàng)費(fèi)用：醫(yī)療費(fèi)、殘疾輔助器具費(fèi)、工傷職工在停工留薪期間發(fā)生的護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)。［6］

目前安責(zé)險(xiǎn)保單一般可以選擇加“不計(jì)工傷”特約，使得保險(xiǎn)責(zé)任更加清晰，也消除了關(guān)于賠償項(xiàng)目理解的分歧，化解了潛在的糾紛和訴訟。

四、不同用工條件下安責(zé)險(xiǎn)理賠處理

（一）案例簡(jiǎn)介

2022 年5 月，C 化工公司新產(chǎn)品車間硝化工段發(fā)生硝酸泄漏，致張某（勞務(wù)派遣人員）、李某（正式工）兩名職工中毒事故。事故發(fā)生后，張某被送醫(yī)確診為“急性硝酸中毒、急性肺水腫”。2022 年9 月，當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)局對(duì)該起事故作出認(rèn)定為安全生產(chǎn)責(zé)任事故。此次事故張某又被認(rèn)定為工傷，四級(jí)傷殘、生活不能自理。事故后張某與C化工公司達(dá)成《一次性調(diào)解賠償協(xié)議書》，并解除勞動(dòng)合同。事后張某聽(tīng)從律師意見(jiàn)，為進(jìn)一步維護(hù)自身權(quán)益，遂向法院提起訴訟，請(qǐng)求法院判決C 化工公司另支付其傷殘賠償金等共計(jì)人民幣50 萬(wàn)元。

（二）分析

本案中張某并不是C 化工公司的正式員工，而是一名勞務(wù)派遣人員，那么法律上是否有權(quán)利獲得安責(zé)險(xiǎn)賠付呢？根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》，勞務(wù)派遣單位稱用人單位，接受以勞務(wù)派遣形式用工的單位稱用工單位。此類案件中涉及的其他人員的責(zé)任劃分，司法實(shí)踐中認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)未予統(tǒng)一，例如，第一，勞務(wù)派遣人員：用工單位是否承擔(dān)除工傷以外的人身?yè)p害賠償責(zé)任，以及承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的程度，各地司法實(shí)踐不統(tǒng)一；第二，勞務(wù)外包人員：按第三者處理，視用工單位的過(guò)錯(cuò)程度承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任；第三，退休返聘人員：用人單位承擔(dān)工傷保險(xiǎn)賠償或者第三者人身傷害賠償；第四，借調(diào)人員：指派單位承擔(dān)工傷賠償責(zé)任，借調(diào)單位視過(guò)錯(cuò)承擔(dān)人身傷害賠償責(zé)任；第五，實(shí)習(xí)生：通常不與用人單位確定勞動(dòng)關(guān)系，雖有部分地區(qū)明確實(shí)習(xí)生可以參加工傷保險(xiǎn)，但大部分地區(qū)未肯定此待遇。需要注意的是，雇主對(duì)實(shí)習(xí)生應(yīng)承擔(dān)人身傷害侵權(quán)責(zé)任。

為了防止出現(xiàn)理賠糾紛，承保時(shí)實(shí)際上投保單已對(duì)從業(yè)人員做了約定：從業(yè)人員指與被保險(xiǎn)企業(yè)存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的各種用工形式、各種用工期限勞動(dòng)者，如正式工、臨時(shí)工、返聘人員等。因此，上述各類人員均作為保單約定的人員范圍，自然屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。

五、安責(zé)險(xiǎn)的理賠風(fēng)險(xiǎn)提示

（一）安責(zé)險(xiǎn)的故意免責(zé)條款

安責(zé)險(xiǎn)除外條款第九條，僅規(guī)定不負(fù)責(zé)被保險(xiǎn)人的故意行為。而其他責(zé)任險(xiǎn)除外條款通常是把“被保險(xiǎn)人的故意行為”和“重大過(guò)失”都作為責(zé)任除外。由此可見(jiàn)，安責(zé)險(xiǎn)將投保企業(yè)的“重大過(guò)失責(zé)任”和“違反安全法規(guī)的行為”列為保險(xiǎn)責(zé)任范圍。然而，如何界定故意行為、故意行為如何與重大過(guò)失區(qū)分是一個(gè)難題。從保險(xiǎn)理賠實(shí)踐上，一般要求被保險(xiǎn)人提供事故證明、責(zé)任認(rèn)定書。然而很多情況下，主管部門并沒(méi)有出具相關(guān)證明，保險(xiǎn)公司就要啟動(dòng)自行調(diào)查或委托專業(yè)機(jī)構(gòu)展開(kāi)調(diào)查取證。

（二）“意外事故”的理賠風(fēng)險(xiǎn)

假如遇到這樣的情況，某企業(yè)突然發(fā)生了一個(gè)意料之外的事故，事故的原因不是顯而易見(jiàn)，或者難以找到一個(gè)責(zé)任人，或者缺乏權(quán)威的事故認(rèn)定書，那么這類看似純粹的“意外事故”造成的人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失是否屬于安責(zé)險(xiǎn)的承保范圍？有專家認(rèn)為，如果事故的原因無(wú)法證明是由生產(chǎn)安全事故導(dǎo)致時(shí)，應(yīng)該遵循文義解釋，不能將意外事故隨意擴(kuò)大解釋為安全生產(chǎn)事故。［7］這是一個(gè)非常客觀、中肯的意見(jiàn)。因此，當(dāng)對(duì)事故原因存疑的時(shí)候，調(diào)查人員對(duì)事故是否構(gòu)成安責(zé)險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任，應(yīng)保持審慎態(tài)度。

（三）被保險(xiǎn)人未提供賠償證明，卻支付保險(xiǎn)金的法律風(fēng)險(xiǎn)

《安全生產(chǎn)責(zé)任保險(xiǎn)實(shí)施辦法》第十五條對(duì)保險(xiǎn)公司、生產(chǎn)單位、受害者做了相應(yīng)規(guī)定：保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立快速理賠機(jī)制、及時(shí)賠款，而且還規(guī)定了在企業(yè)怠于請(qǐng)求的情況下，受害人直接向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)求償?shù)臋?quán)利。

安責(zé)險(xiǎn)負(fù)責(zé)從業(yè)人員和第三者的人身傷亡和財(cái)產(chǎn)損失，保險(xiǎn)人為了響應(yīng)快速理賠，把三責(zé)賠款快速支付給了被保險(xiǎn)人后，卻發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人事后并沒(méi)有將賠款支付給三責(zé)方。這是一個(gè)巨大的風(fēng)險(xiǎn)。因此，安責(zé)險(xiǎn)在理賠上還是必須嚴(yán)格按照保險(xiǎn)合同上“依法應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任”這一原則處理，規(guī)避相應(yīng)的法律風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，《保險(xiǎn)法》第六十五條已對(duì)此情形做出明確規(guī)定，責(zé)任保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人給第三者造成損害，被保險(xiǎn)人未向該第三者賠償?shù)?，保險(xiǎn)人不得向被保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金。

（四）責(zé)任悖論的理賠風(fēng)險(xiǎn)

1.案例

某電廠煤碼頭卸船機(jī)正在進(jìn)行卸煤作業(yè)遭遇瞬時(shí)大風(fēng)，雖然工作人員采取了緊急防損措施，但暴風(fēng)還是導(dǎo)致卸船機(jī)部分行走輪脫軌，懸臂碰撞到?？吭诖a頭泊位的第三方運(yùn)煤船散貨船的主桅桿致使其變形及其附屬設(shè)施受損。安責(zé)險(xiǎn)下保險(xiǎn)人是否可以根據(jù)近因原則（自然災(zāi)害是導(dǎo)致?lián)p失的原因）拒賠呢？

2.分析

自然災(zāi)害可視為不可抗力。損害的結(jié)果如果是自然災(zāi)害作為唯一的原因造成，且非人力可以抗御，無(wú)人可以擔(dān)責(zé)，當(dāng)然不屬于安責(zé)險(xiǎn)的責(zé)任范圍；自然災(zāi)害這類不可抗力發(fā)生時(shí)，被保險(xiǎn)人采取了適當(dāng)?shù)拇胧┓乐沽藫p失的擴(kuò)大，此時(shí)可判定被保險(xiǎn)人沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，也不屬于安責(zé)險(xiǎn)的責(zé)任范圍；當(dāng)自然災(zāi)害并不是唯一造成損失的原因，被保險(xiǎn)人的過(guò)錯(cuò)對(duì)本案事故的發(fā)生和損失的擴(kuò)大有決定性作用，則被保險(xiǎn)人需要承擔(dān)賠償責(zé)任。

簡(jiǎn)而言之，面對(duì)自然災(zāi)害，被保險(xiǎn)人要是認(rèn)真做好防災(zāi)防損，要么不會(huì)發(fā)生事故，要么事故歸因于不可抗力而得不到賠償；被保險(xiǎn)人要是存在重大過(guò)失，發(fā)生了安全責(zé)任事故，安責(zé)險(xiǎn)反而能賠。這似乎是一個(gè)“悖論”，預(yù)示著安責(zé)險(xiǎn)在實(shí)際理賠過(guò)程中可能存在關(guān)于盡責(zé)和近因方面的爭(zhēng)議，由此帶來(lái)的理賠風(fēng)險(xiǎn)需引起重視。

六、結(jié)語(yǔ)

安責(zé)險(xiǎn)為安全治理開(kāi)辟了新的通道，成為工傷保險(xiǎn)的必要補(bǔ)充和良性競(jìng)合，服務(wù)于安全生產(chǎn)的專業(yè)化體系，進(jìn)一步凸顯了保險(xiǎn)的社會(huì)管理功能。隨著修訂后新《安全生產(chǎn)法》的深入落實(shí)，安責(zé)險(xiǎn)的未來(lái)將迎來(lái)嶄新的格局，將實(shí)現(xiàn)從單一產(chǎn)品服務(wù)模式，逐步向安全評(píng)價(jià)、風(fēng)險(xiǎn)管理、應(yīng)急救援等多職能綜合服務(wù)轉(zhuǎn)變，有助于構(gòu)建“保險(xiǎn)+服務(wù)”的新模式。