法醫(yī)學視閾下關于吉蘭—巴雷綜合征鑒定分析

張 涵

安徽正邦司法鑒定所，安徽 合肥 230000

吉蘭—巴雷綜合征（Guillain-Barré syndrome，簡稱GBS，又稱：格林—巴利綜合征），是一類免疫介導的急性炎性周圍神經(jīng)病，具有急性起病的臨床特征，可引起四肢對稱遲緩性癱瘓［1］，由Guillain等人在1916年提出，腦脊液（cerebrospinal fluid，簡稱CSF）蛋白—細胞分離和腱反射消失是本病特征，臨床癥狀一般在2 周左右達到高峰［1］。中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會等于2010 年發(fā)布了《中國吉蘭—巴雷綜合征診治指南》［2］，2019 年更新并發(fā)布了《中國吉蘭—巴雷綜合征診治指南2019》［1］，歐洲神經(jīng)病學學會（European Academy of Neurology，簡稱EAN）和周圍神經(jīng)病學會（Peripheral Nerve Society，簡稱PNS）于2023 年聯(lián)合發(fā)布了《吉蘭—巴雷綜合征診斷和治療指南》（European Academy of Neurology/ Peripheral Nerve Society Guideline on diagnosis and treatment of Guillain-Barré syndrome）［3］，前述指南對GBS 的診斷、治療和預后進行了系統(tǒng)的闡述。GBS 患者預后多樣，輕者無明顯后遺癥，重者死亡或遺留重度殘疾。GBS 的法醫(yī)學鑒定案件中，工作內(nèi)容一般涉及死亡原因、醫(yī)療損害、傷病關系等鑒定，其重點、難點主要集中在傷病因果關系分析上。本文旨在通過對GBS 的病因、發(fā)病機制、臨床檢查、法醫(yī)學鑒定等內(nèi)容進行闡述，以期為廣大鑒定同仁提供參考。

一、GBS 的發(fā)病原因和機制

（一）發(fā)病原因

1.前驅(qū)感染

大約70%的GBS 患者發(fā)病前有感染的情況，感染因子包括：空腸彎曲菌（Campylobacter Jejuni，簡稱CJ）、巨細胞病毒（Cytomegalovirus，簡稱CMV），EB病毒（Estein-Barr virus，簡稱EBv），肺炎支原體（M.Pneumonia，簡稱Mp）、乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，簡稱HBV）、人類免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency Virus，簡稱HIV）等，其中CJ 感染占第一位，CMV 感染占第二位，也有新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，簡稱COVID-19）誘發(fā)GBS 的文獻報道。許多GBS患者具有較高的抗CJ 抗體和抗神經(jīng)節(jié)苷脂等抗體，推測認為這種交叉抗原性，使機體產(chǎn)生的抗體攻擊自身的外周神經(jīng)，從而導致病變。

2.宿主因素

研究發(fā)現(xiàn)，同一種CJ 感染后并非所有被感染的宿主都產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)損害，說明CJ 感染所產(chǎn)生的免疫反應存在個體差異，雖然已發(fā)現(xiàn)數(shù)十種疾病與人類白細胞抗原（Human Leukocyte Antigen，簡稱HLA）多態(tài)性相關，但GBS 發(fā)病與HLA 是否存在關聯(lián)目前尚無明確定論。

3.醫(yī)療（手術）或創(chuàng)傷因素

醫(yī)療（手術）或創(chuàng)傷引發(fā)GBS 目前主要包括：繼發(fā)感染、應激反應、血腦屏障破壞、應用神經(jīng)節(jié)苷脂藥物，以及前四種因素聯(lián)合。手術或創(chuàng)傷可引發(fā)人體免疫功能下降，繼發(fā)感染，從而誘發(fā)GBS。也可因手術或創(chuàng)傷誘發(fā)機體產(chǎn)生強烈應激反應，進而誘發(fā)GBS。顱腦損傷后可導致血腦屏障破壞，神經(jīng)組織內(nèi)的神經(jīng)節(jié)苷脂抗原通過破壞的血腦屏障進入血液，引發(fā)易感個體出現(xiàn)急性免疫反應。醫(yī)療機構給予外傷患者應用神經(jīng)節(jié)苷脂藥物治療也可引發(fā)GBS，具體機理尚未完全闡明，可能是外源神經(jīng)節(jié)苷脂誘導機體產(chǎn)生神經(jīng)節(jié)苷脂抗體，進而引起自身急性免疫反應，目前國內(nèi)報道的主要是單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂［4］，主要表現(xiàn)是四肢下運動神經(jīng)元癱，部分可及累及呼吸肌。上述4 種因素也可以聯(lián)合引發(fā)GBS。

（二）GBS 分型

GBS 最為常見的是急性炎性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)根神經(jīng)?。ˋcute Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy，簡稱AIDP）、急性運動軸索性神經(jīng)?。ˋcute Motor Axonal Neuropathy，簡稱AMAN）、急性運動感覺軸索性神經(jīng)?。ˋcute Motor and Sensory Axonal Neuropathy，簡稱AMSAN）［3］，以及少見的米勒—費希爾綜合征（MillerFishersyndrome，簡稱MFS），急性泛自主神經(jīng)病和急性感覺神經(jīng)病等。

AIDP 是GBS 中最為常見的類型，主要病變是多發(fā)神經(jīng)根和周圍神經(jīng)的運動和感覺神經(jīng)節(jié)段性脫髓鞘，其癥狀是典型的GBS 臨床表現(xiàn)，漸進性肢體肌肉無力是其核心癥狀，經(jīng)常是在肌力較好的情況下，腱反射已明顯減低，無病理反射。

AMAN 主要病變是腦神經(jīng)和脊神經(jīng)運動纖維軸索，一種為運動神經(jīng)軸索，另一種為運動神經(jīng)可逆性傳導阻滯。臨床表現(xiàn)為對稱性肢體無力，腱反射減低與肌力減退程度較一致。

AMSAN 主要病變是神經(jīng)根和周圍神經(jīng)的運動與感覺纖維軸索，急性起病，臨床表現(xiàn)較重，患者同時有感覺障礙，部分甚至出現(xiàn)感覺性共濟失調(diào)，常有自主神經(jīng)功能障礙。

MFS 與典型GBS 癥狀不同，以眼肌麻痹、共濟失調(diào)、腱反射消失為主要臨床癥狀，部分患者可出現(xiàn)四肢遠端、面部感覺減退或麻木，以及膀胱功能障礙等。

急性泛自主神經(jīng)病病變主要是自主神經(jīng)，臨床表現(xiàn)為廣泛的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)功能障礙，可伴有輕微肢體無力和感覺異常，肢體肌力正?；蜉p度減退。

急性感覺神經(jīng)病病變主要是感覺神經(jīng)，臨床表現(xiàn)為廣泛對稱性的四肢疼痛和麻木，感覺性共濟失調(diào)，四肢和軀干深淺感覺障礙，肌力正常或有輕度減退。

GBS 還存在其他少見的變異亞型，臨床表現(xiàn)為局灶性受累，如頸—臂型、截癱型，以及伴有錐體束癥等中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害等亞型。

（三）發(fā)病機制

不同AIDP 患者的免疫發(fā)病機制不完全相同，在AIDP 病例中，抗神經(jīng)節(jié)苷脂、抗基膜成分和蛋白質(zhì)均占有一定比例。對于AIDP患者血清中抗體，不同國家地區(qū)的報道不同，中國等國家在AIDP 患者血清中均檢出抗神經(jīng)節(jié)苷脂BM1b 和GalNAc-GD1a 抗體，大約一半CMV 感染的GBS 患者血清中可檢出抗神經(jīng)節(jié)苷脂GM2 抗體。AMAN 和AMSAN 等軸索性GBS 是由CJ 等攜帶的神經(jīng)節(jié)苷脂樣抗原發(fā)起的針對神經(jīng)節(jié)苷脂自身的免疫性攻擊，GM1、GD1a、GalNAc-GD1a、GM1b 是AMAN 潛 在的4 種神經(jīng)節(jié)苷脂靶抗原。超過85%的MFS 患者血清可檢出GQ1b 抗體，而GQ1b 抗體幾乎總是與神經(jīng)節(jié)苷脂GT1a 發(fā)生交叉反應，約半數(shù)的MFS 患者出現(xiàn)抗神經(jīng)節(jié)苷脂反應［1］。

目前認為，GBS 中的AIDP 與AMAN 產(chǎn)生的免疫反應所攻擊的靶抗原可能有所不同，所造成的病變部位也不同。通過對AMAN 患者的免疫組織化學研究，其IgG 抗體和補體活性產(chǎn)生C3d沉積在運動神經(jīng)軸膜，主要集中于郎飛結區(qū)的軸膜，補體活性產(chǎn)物可作為趨化劑吸引巨噬細胞聚集在郞飛結區(qū)，巨噬細胞穿過施萬細胞（Schwann cell，簡稱Sc）的基底膜，包圍郎飛結區(qū)神經(jīng)軸索，而后通過郎飛結區(qū)進入結間體髓鞘腔內(nèi)軸索周圍間隙，包繞并破壞神經(jīng)軸索，進而導致神經(jīng)信息接收和傳導受限，造成肢體癱瘓。

分子模擬學說認為，感染因子可刺激機體產(chǎn)生神經(jīng)節(jié)苷脂抗體，抗體與抗原結合后，與具有相同抗原決定簇的自身組織發(fā)生急性免疫反應，進而導致周圍神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)免疫性損傷。

目前GBS 發(fā)病機制仍然存在很多未知因素，現(xiàn)有的文獻資料未能作出全面且確定的闡述，如病原體啟動人體自身免疫性反應的具體機制、遺傳性因素、AIDP 中靶抗原等尚不明確，有待于進一步研究。

二、GBS 的臨床檢查

（一）實驗室檢查

CSF 檢查是GBS 檢查的必需項目，CSF 蛋白—細胞分離是GBS 的典型特征，但檢查時間與發(fā)病時間，以及是否存在其他感染有一定關系，發(fā)病第1 周CSF 蛋白—細胞分離出現(xiàn)率小于50%，而發(fā)病第3 周CSF 蛋白—細胞分離出現(xiàn)率大于75%，CSF 檢查還可排除感染性疾病等。

免疫學檢查對GBS 的診斷也極為重要，通過免疫學檢查可以更好地鑒別GBS 亞型，并為臨床治療提供方向［3］。

（二）電生理檢驗

運動神經(jīng)傳導測定在脫髓鞘周圍神經(jīng)病的診斷中具有關鍵性作用，GBS 的臨床表現(xiàn)越不典型，缺少肌電圖檢查，將其他疾病診斷為GBS 的風險越大［5］，臨床上不建議依據(jù)電生理對GBS 進行分型。

（三）MRI 和超聲檢查

對于神經(jīng)系統(tǒng)進行MRI 和超聲檢查也是診斷GBS 的可行性實驗室檢查項目，有助于明確神經(jīng)損害部位［3］。

三、法醫(yī)學鑒定

GBS 經(jīng)系統(tǒng)治療有20%～30%的致殘率，包括肌力下降、疼痛等，影響人體正常工作和生活。醫(yī)療或創(chuàng)傷因素引發(fā)GBS 的案例在法醫(yī)學鑒定中目前并不罕見，文獻中已有相關案例報道［6-8］，鑒定實踐中包括人體損傷程度、傷殘等級及醫(yī)療損害鑒定等。GBS 在法醫(yī)臨床鑒定的重點在于因果關系分析判斷。

涉及GBS 的醫(yī)療損害鑒定，可以依據(jù)《中國吉蘭—巴雷綜合征診治指南》［1］及其最新版本內(nèi)容，作為醫(yī)方過錯的認定依據(jù)。并以該指南中的內(nèi)容作為基本要素，以此審查醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員是否在遵循指南的前提下，密切結合臨床個體特點、嚴重程度，合理選擇治療方案。

雖然目前對GBS 的發(fā)病機制仍未能完全闡明，但上述案例報道中，有關醫(yī)療或外傷與GBS 之間的因果關系分析判斷，均認為是誘發(fā)因素，包括輕微作用、次要作用，基本一致的觀點是GBS 是一類免疫介導的急性炎性周圍神經(jīng)病，主要歸責在患者自身免疫系統(tǒng)，以及可知或不可知的感染等，相關案例對鑒定工作有一定的參考價值。鑒定工作中，當遇有涉及GBS 鑒定時，鑒定人可以通過查閱醫(yī)學文獻，并參考相關權威經(jīng)典案例，結合具體案情出具鑒定意見，必要時可以聘請臨床醫(yī)學專家咨詢。

綜上所述，在鑒定實踐中會遇到各種各樣的受傷經(jīng)過、發(fā)病過程、既往病史等案例，各種參與因素加大了鑒定人對于GBS 及其因果關系分析判斷的難度。筆者認為，在進行有關GBS 的鑒定中，鑒定人應當掌握當前對GBS 的研究進展，特別是最新的《中國吉蘭—巴雷綜合征診治指南2019》內(nèi)容，嚴格遵循該指南中的檢驗、診斷要求，援引GBS 最新理論研究的同時，應更加注重其準確度和可信度，合理把握損傷程度、傷殘等級鑒定等基本原則，為法庭出具嚴謹、科學、規(guī)范的鑒定意見。