倪海雯基于虛痰瘀熱復(fù)合病機(jī)辨治系統(tǒng)性淀粉樣變性經(jīng)驗*

朱新宇，孔祥圖，倪海雯

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

系統(tǒng)性淀粉樣變性是由于淀粉樣蛋白在細(xì)胞外基質(zhì)沉積造成相應(yīng)部位組織損害和器官功能障礙的疾病[1]。其中系統(tǒng)性輕鏈型淀粉樣變性臨床最為常見，可累及多個器官，是由單克隆免疫球蛋白輕鏈錯誤折疊形成淀粉樣蛋白，沉積于組織器官造成結(jié)構(gòu)破壞，出現(xiàn)逐漸進(jìn)展的受累器官和組織的功能下降，其機(jī)制主要與克隆性漿細(xì)胞異常增殖有關(guān)[2-4]。其中，腎臟及心臟累及最為常見，其他如外周及自主神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、肝臟、皮膚軟組織等均可累及。系統(tǒng)性淀粉樣變性的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期診斷困難，與其他相應(yīng)累及部位的急慢性疾病難以鑒別，需依賴病理活檢確診。腎臟輕鏈型淀粉樣變性病理機(jī)制是單克隆輕鏈大量沉積于腎小球系膜區(qū)、基底膜及腎小動脈壁，造成沉積部位結(jié)構(gòu)損傷[5-7]，臨床表現(xiàn)主要有蛋白尿、腎功能減退，晚期可引發(fā)腎功能衰竭和死亡。心臟淀粉樣變性表現(xiàn)為逐漸進(jìn)展的心肌損害、心衰，嚴(yán)重心臟受累的患者中位生存期不足1年[8-9]。系統(tǒng)性淀粉樣變性好發(fā)于中老年患者，診斷中位年齡60歲左右，男性多見，合并癥多[10]。西醫(yī)治療主要以硼替佐米、免疫調(diào)節(jié)劑、單克隆抗體等綜合治療為主[11]，但因系統(tǒng)性淀粉樣變性早期癥狀不典型，確診時多合并腎臟、心臟等重要臟器不可逆的結(jié)構(gòu)及功能受損?；颊吣挲g、病程、合并癥、心腎等重要臟器功能受損，新藥治療的可及性及治療相關(guān)的不良反應(yīng)均是目前西醫(yī)治療的困境[12-13]。因此，尋求中醫(yī)藥治療改善患者的生活質(zhì)量及器官功能、提高新藥治療耐受性、減少并發(fā)癥具有重要的臨床意義。

倪海雯教授，碩士研究生導(dǎo)師，第四批全國優(yōu)秀中醫(yī)人才，國醫(yī)大師周仲瑛學(xué)術(shù)傳承人，長期從事中西醫(yī)整合治療血液腫瘤的臨床及基礎(chǔ)研究，臨床擅長淋巴瘤、骨髓瘤、白血病、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血等血液病的中西醫(yī)整合治療，形成了化療、骨髓移植、免疫治療、中藥扶正、中藥抗癌等綜合整合治療。筆者為倪海雯教授團(tuán)隊成員，本團(tuán)隊遵循精準(zhǔn)診斷、全程管理、中西整合的治療理念，結(jié)合國醫(yī)大師周仲瑛教授病機(jī)十三條核心病機(jī)理論指導(dǎo)臨床疑難血液腫瘤治療。倪海雯教授依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對系統(tǒng)性淀粉樣變性的認(rèn)識，臨證時根據(jù)疾病的階段分期辨證施治，兼顧原發(fā)病及并發(fā)癥，中西治療方式相互配合進(jìn)行優(yōu)勢互補，可有效改善患者的生活質(zhì)量，提高其治療的耐受性?，F(xiàn)將倪海雯教授基于虛痰瘀熱復(fù)合病機(jī)辨治系統(tǒng)性淀粉樣變性的經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

系統(tǒng)性淀粉樣變性為現(xiàn)代病名，早期癥狀隱匿，疾病進(jìn)展后出現(xiàn)多臟器累及，癥狀復(fù)雜多變。中醫(yī)對于該病無相關(guān)記載，但從該病的臨床特點來看，淀粉樣蛋白物質(zhì)契合中醫(yī)“痰”之屬性。倪海雯教授立足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于系統(tǒng)性淀粉樣變性發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識，結(jié)合國醫(yī)大師周仲瑛病機(jī)十三條理論審證求機(jī)，認(rèn)為系統(tǒng)性淀粉樣變性病機(jī)屬病機(jī)十三條之“痰病多怪”“虛多久病”“瘀病多歧（血病多瘀）”“多因復(fù)合”[14]。倪海雯教授認(rèn)為系統(tǒng)性淀粉樣變性臨證當(dāng)以“虛、痰、瘀、熱”為核心病機(jī)要素，脾、腎、心臟腑病位為辨治綱領(lǐng)，其中正虛痰濁為病機(jī)關(guān)鍵，兼夾瘀熱之邪，臟腑病位初期多以脾腎虧虛為主，久病則心陽虛衰。

1.1 首因在痰 倪海雯教授認(rèn)為該病首因在痰，痰是產(chǎn)生系統(tǒng)性淀粉樣變性的首要病理因素。淀粉樣蛋白是一種球蛋白和黏多糖復(fù)合物[5]。系統(tǒng)性淀粉樣變性作為一種異質(zhì)性疾病，可引起全身多臟器受累[1]?！疤怠敝疄椴?，具有以下臨床特點：一是痰邪致病，膠著難解，結(jié)聚成塊。淀粉樣變性臨床表現(xiàn)常見器官腫大，如心肌肥厚、舌體肥大、皮膚苔蘚樣變等。痰邪流注腠理百骸、肢體經(jīng)絡(luò)，濃厚膠著，易浸淫或滯留于人體局部。二是痰之為病，無處不到，所及者眾。淀粉樣變性是異常折疊蛋白形成的淀粉樣纖維沉積，可沉積于單個或多個器官，臨床可侵及心、肝、脾、肺、腎、皮膚、舌體等多個器官及組織。痰邪為病，隨氣升降，走注彌散，外損肌表，內(nèi)傷臟腑，從而導(dǎo)致多部位病變。三是痰之為病，變怪多端，層巒疊嶂。淀粉樣蛋白沉積器官組織時可見多種臨床表現(xiàn)，如：沉積心臟時可見心率失常、心力衰竭；沉積腎臟時可出現(xiàn)蛋白尿、肢體水腫[15]；沉積胃腸時既可見便秘，亦可致腹瀉；沉積皮膚肌表時則可出現(xiàn)色素沉著、苔蘚樣變、瘀斑縱生。契合病機(jī)十三條所言“痰病多怪”。同時系統(tǒng)性淀粉樣變性為漿細(xì)胞腫瘤，痰毒與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、耐藥關(guān)系密切[16]。

1.2 脾腎虧虛為本 系統(tǒng)性淀粉樣變性好發(fā)于中老年，隨著我國老齡化的日益加劇，老年系統(tǒng)性淀粉樣變性患者群體正迅速擴(kuò)大。系統(tǒng)性淀粉樣變性為漿細(xì)胞腫瘤分泌輕鏈沉積于相應(yīng)部位造成組織和器官損害的疾病，起病隱匿，而正虛是腫瘤發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵病機(jī)[17]。倪海雯教授認(rèn)為系統(tǒng)性淀粉樣變性的病機(jī)以脾腎虧虛為本。腎藏精，為先天之本，腎虛是系統(tǒng)性淀粉樣變性的發(fā)病關(guān)鍵，先天稟賦不足，至中年后體衰勞損，脾為后天之本，腎虛及脾，脾腎兩虛。系統(tǒng)性淀粉樣變性首因在痰，脾為制水之臟，功在升清降濁，脾虛失運，運化無能，水濕內(nèi)生，濕聚成痰；腎為主水之臟，腎氣壯，則水歸于腎，腎氣虛則水泛為痰。腎臟作為系統(tǒng)性淀粉樣變性最常累及的器官之一[5]，其病機(jī)為：痰邪下及腎臟，腎之氣化失調(diào)，可見少尿、水腫；腎之封藏失守，臨床可見蛋白尿漏出。系統(tǒng)性淀粉樣變性病變以脾腎虧虛為本，致水液停聚為害，痰濁叢生。系統(tǒng)性淀粉樣變性臨床表現(xiàn)可見心肌肥厚、肝脾腫大、皮膚增厚等，廣涉諸臟器及組織，病程緩慢進(jìn)展，多臟受累，契合病機(jī)十三條所言“虛多久病”。

1.3 兼夾瘀熱之邪 脾腎氣虛則行水無權(quán)，水濕內(nèi)聚，聚而生痰，痰凝日久，盈溢而出，凝滯于脈道，血脈運行不利，瘀血內(nèi)阻。且患者脾腎虧虛，氣虛無以推行血液，血液凝滯，亦生瘀血；痰、瘀膠著，積久難解，阻滯經(jīng)絡(luò)，壅而不通，氤蘊化熱。痰、瘀、熱同惡相濟(jì)，互資其惡，互為因果，阻滯經(jīng)絡(luò)，壅塞三焦，形成痰、瘀、熱互結(jié)之病理。同時脾腎氣虛，外感之邪亦可乘虛而入，客邪再至，內(nèi)外相引而為害。淀粉樣變性臨床可見不停復(fù)發(fā)和再生長的特點，乃痰、瘀、熱膠結(jié)為患，糾集結(jié)聚，走注彌散，外侵肌表皮膚，內(nèi)犯臟腑經(jīng)絡(luò)，耗傷氣血津液，損傷臟腑功能。系統(tǒng)性淀粉樣變性病程遷延，正虛痰濁為關(guān)鍵，夾雜瘀、熱為患，實乃病機(jī)十三條所言“瘀病多歧（血病多瘀）”之妙義也。

1.4 病久痰飲凌心 系統(tǒng)性淀粉樣變性心臟累及頗為常見，也是系統(tǒng)性淀粉樣變性治療的難點。倪海雯教授臨床觀察發(fā)現(xiàn)，淀粉樣變性后期多見胸滿、悶塞及喘息、氣短等癥，且實驗室檢查可見心電圖異常、心肌肥厚等病理改變。倪海雯教授認(rèn)為系統(tǒng)性淀粉樣變性日久，痰飲凌心。痰為寒濕之邪，寒濕屬陰，寒濕內(nèi)盛，易傷腎陽。系統(tǒng)性淀粉樣變性以脾腎虧虛為本，腎陽本虛，陰邪加至，無以溫化寒痰濕邪，致邪氣上犯，寒飲凌心，因而出現(xiàn)胸部滿悶等癥。心陽不振，陰邪上乘，致肺之宣發(fā)肅降功能失職，故可見喘息、氣短等癥。同時痰濁、血瘀等有形之邪膠結(jié)為患，亦使氣血運行不暢，心脈痹阻。

2 治療原則

2.1 標(biāo)本兼顧，從痰論治 系統(tǒng)性淀粉樣變性病機(jī)復(fù)雜，結(jié)合淀粉樣變性的臨床特點，倪海雯教授認(rèn)為系統(tǒng)性淀粉樣變性歸屬于中醫(yī)“痰證”“水腫”“虛勞”的范疇。系統(tǒng)性淀粉樣變性以脾腎虧虛為本，痰瘀熱邪為標(biāo)，虛、痰、瘀、熱相兼為病，具有本虛標(biāo)實、虛實夾雜之特點。因而倪海雯教授認(rèn)為系統(tǒng)性淀粉樣變性治療時需兼顧標(biāo)本并治，分清標(biāo)本緩急，把握用藥主次，或以治本補虛為主、瀉實為輔，或以治標(biāo)瀉實為主、補虛為輔。系統(tǒng)性淀粉樣變性首因在痰，倪海雯教授治療系統(tǒng)性淀粉樣變性時強(qiáng)調(diào)從痰論治，治痰首當(dāng)補脾強(qiáng)腎。倪海雯教授治療系統(tǒng)性淀粉樣變性時發(fā)現(xiàn)，臨床投以健脾益腎、化痰清利之法，久病治以溫補心陽，可以明顯地促使患者疾病指標(biāo)下降，加快臟器損傷恢復(fù)。脾虛則濕聚成痰，腎虛則水泛成痰。倪海雯教授臨床常用人參、黃芪、菟絲子、山萸肉、巴戟天等，使脾氣健運，統(tǒng)攝有權(quán)，腎氣充沛，精關(guān)得固。李時珍云：“古人用補藥必兼瀉邪，邪去則補藥得力。”倪海雯教授在補益脾腎的同時，注重淡滲清利而泄?jié)?，?qiáng)調(diào)平補平瀉，健脾益腎不用峻劑，常以甘平之劑，緩緩圖治；淡滲清利不可選用峻猛攻瀉之法，宜平和緩攻之，祛邪不傷正[18]?！安√碉嬚撸?dāng)以溫藥和之。”倪海雯教授臨床常用桂枝、干姜、肉桂等溫煦心陽，貝母、陳皮、半夏等祛痰消結(jié)，丹參、川芎、莪術(shù)等化瘀散結(jié)，半枝蓮、野菊花、蒲公英等清熱解結(jié)。若患者蛋白尿經(jīng)久不消，可加用三七、白及等固攝腎關(guān)；伴有血尿者，可加白茅根、仙鶴草等收斂腎絡(luò)；伴血尿素氮、肌酐升高者，可加萹蓄、車前草等導(dǎo)利腎濁。

2.2 中西并舉，全程管理 目前西醫(yī)治療系統(tǒng)性淀粉樣變性的治療原則是綜合評估預(yù)后分期、受累臟器功能、體能狀況及藥物的可及性盡早啟動治療。治療目標(biāo)是抑制漿細(xì)胞克隆增殖，降低單克隆免疫球蛋白輕鏈水平，阻止淀粉樣蛋白在組織器官的進(jìn)一步沉積，減輕或逆轉(zhuǎn)組織器官功能障礙。治療藥物包括以硼替佐米為主的蛋白酶抑制劑、免疫調(diào)節(jié)治療、自體造血干細(xì)胞移植及新型免疫治療方法（血清淀粉樣P物質(zhì)拮抗劑、CD-38單克隆抗體）等[19-22]。但上述藥物的可及性及治療過程中感染、胃腸功能紊亂、周圍神經(jīng)病變、貧血等多種并發(fā)癥的存在均嚴(yán)重影響患者的治療選擇及預(yù)后。倪海雯教授臨床中倡導(dǎo)含新藥為主的中西整合全程管理模式，區(qū)分靶向藥物治療的不同階段，關(guān)注并發(fā)癥防治，結(jié)合該病的低腫瘤負(fù)荷、緩慢進(jìn)展、臟器功能損害等特殊性，病證結(jié)合、中西并舉，兼顧原發(fā)疾病及合并癥予以綜合治療。治療目標(biāo)是改善患者生存質(zhì)量、促進(jìn)臟器損傷恢復(fù)、減輕藥物不良反應(yīng)、增加治療的耐受性。在臨床中采用中西整合全程分階段綜合治療模式能夠降低治療中斷率，更好地保證足療程的規(guī)范治療，盡可能減少腎臟、心臟等重要器官進(jìn)展至終末期臟器衰竭，提高患者的生存質(zhì)量，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3 典型病案

患者，女，52歲，2017年7月11日初診。主訴：腹脹1年加重伴嘔吐15 d。患者于2016年起無明顯誘因下出現(xiàn)腹脹，未伴腹痛、惡心嘔吐、便秘等，未重視。2017年7月7日患者發(fā)熱，體溫39.0 ℃，伴惡寒、腹脹、惡心嘔吐、便秘。血常規(guī)檢查提示：白細(xì)胞計數(shù)13.1×109/L，中性粒細(xì)胞百分比91.3%，血紅蛋白73 g/L。腹部平片提示：腹部腸管積氣擴(kuò)張；心影增大。予抗感染、退熱、補液等對癥治療，體溫降至正常，但腹脹、惡心嘔吐、便秘等未見緩解，遂來診。全腹部CT檢查提示：肝左內(nèi)葉低密度影；橫結(jié)腸位置較低且壁增厚；中下腹部腸系膜密度增高，考慮脂膜炎可能；心影增大，心包及雙側(cè)胸腔少量積液。血常規(guī)檢查提示：白細(xì)胞計數(shù)2.9×109/L，血紅蛋白67 g/L，血小板182×109/L。血生化項目提示：白蛋白26.8 g/L，球蛋白29.05 g/L，尿素17.35 mmol/L，肌酐180.3 μmol/L。免疫八項檢查提示：免疫球蛋白G 17.90 g/L，免疫球蛋白A 0.35 g/L，免疫球蛋白M 0.36 g/L，血κ輕鏈210 mg/dL，血λ輕鏈1500 mg/dL。24 h尿蛋白定量1092.0 mg/24 h。尿常規(guī)：隱血4+，尿蛋白2+。腦鈉肽：1476 pg/mL。胸部CT提示：兩下肺炎癥；心包積液，心影增大；胸壁軟組織彌漫性腫脹。心臟彩超提示：左心房擴(kuò)大，左室壁增厚，主動脈瓣關(guān)閉不全。心電圖提示：竇性心律，V1、V2、V3呈QS型，T波倒置。2017年7月25日行B超引導(dǎo)下腎穿刺活檢術(shù)，鏡下見腎小球系膜區(qū)見淀粉樣物質(zhì)沉積，剛果紅染色陽性，血κ輕鏈+，血λ輕鏈2+。腎穿刺活檢病理提示：原發(fā)性系膜性淀粉樣變性腎病。2017年7月28日入院治療，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查提示：漿細(xì)胞占8.5%；骨髓病理檢查提示：間質(zhì)漿細(xì)胞散在，小簇狀增生；免疫組化檢查提示：CD38局部（+），CD138局部（+），IgK（+），Igλ（3+）；骨髓流式檢查提示：可見異常漿細(xì)胞；骨髓瘤FISH全套檢查提示：陰性；血清游離輕鏈檢查提示：Fκ-LC 15.52 mg/L，F(xiàn)λ-LC 830.99 mg/L，F(xiàn)κ/Fλ 0.02。2017年7月30日起予甲潑尼龍（30 mg/次，1次/d，連服5 d）后病情有所改善，患者表現(xiàn)為腎功能不全、貧血、大量蛋白尿、低蛋白血癥，分別于2017年9月11日、2017年11月14日、2018年2月5日、2018年3月24日予小劑量VD方案化療，具體用藥為硼替佐米（1.5 mg/次，第1、4、8、11天各注射1次）和地塞米松（5 mg/次，第1、2、4、5、8、9、11、12天各給藥1次）。病程中患者癥見乏力，胸悶，下肢水腫，腹脹，大便干結(jié)難解，納差，惡心欲吐，夜寐欠安。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷：系統(tǒng)性輕鏈型淀粉樣變性；慢性腎臟病4期；心力衰竭（心功能Ⅳ級）。中醫(yī)診斷：虛勞；辨證：脾腎虧虛，痰瘀互結(jié)，痰飲凌心。治法：健脾益腎，通腑泄?jié)?，溫陽利水。自擬健脾益腎、化痰清利方，處方：黨參10 g，山萸肉10 g，白術(shù)10 g，茯苓20 g，菟絲子15 g，大黃10 g，厚樸10 g，木香10 g，砂仁4 g，半夏10 g，紫蘇葉20 g，枳殼10 g，黃連5 g，黃芩10 g，僵蠶10 g，蟬蛻6 g，干姜10 g，竹茹10 g，蘆根30 g，吳茱萸6 g，甘草6 g。14劑，1劑/d，水煎取汁400 mL，分2次于早晚飯后1 h溫服。

2診：2017年9月8日，患者訴2 d前出現(xiàn)惡心嘔吐、腹瀉。予上方加玉竹10g，山藥30g，麥冬10g，澤瀉10g。14劑，煎服法同前。

3診：2017年11月18日，1個療程VD方案化療結(jié)束，患者腎功能、心功能均得到改善，肌酐153.6 μmol/L（原180.3 μmol/L），腦鈉肽：256 pg/mL（原1476 pg/mL）。患者訴惡心嘔吐、腹瀉消失。但出現(xiàn)顏面水腫，予上方加香櫞10 g。14劑，煎服法同前。

4診：2018年4月13日，已行4次VD方案化療，腎功能、心功能恢復(fù)正常，貧血改善，肌酐、腦鈉肽恢復(fù)正常值，血紅蛋白95 g/L（原73 g/L）?；颊咴V下肢水腫、腹脹消失，胸悶未作，乏力減輕，進(jìn)食改善，二便尚可。效不更方，予初診原方守方治療。

門診隨訪至2021年10月，患者腎功能、心功能正常，無典型疾病癥狀表現(xiàn)。

按語：本案患者以腸梗阻為首發(fā)，后行腎穿刺活檢確診為原發(fā)性淀粉樣變性，累及腎臟、胃腸道、心臟?；颊邽橹心昱裕龤馑ネ?，臟腑功能失調(diào)，脾腎兩虛，脾虛失運，水濕內(nèi)生成痰，腎主水，腎虛水泛為痰。痰凝日久，凝滯脈道，痰瘀互結(jié)。寒痰濕邪上犯陽位，痰飲凌心，發(fā)為系統(tǒng)性淀粉樣變性。結(jié)合中醫(yī)四診，病機(jī)可見“虛、痰、瘀、熱”四大方面。倪海雯教授認(rèn)為辨證當(dāng)屬“虛勞”的脾腎虧虛，痰瘀互結(jié)，痰飲凌心證，治以健脾益腎，通腑泄?jié)幔瑴仃柪Ｗ詳M健脾益腎、化痰清利方。方中黨參、山萸肉為君藥，健脾益氣，脾氣壯則統(tǒng)攝有權(quán)，補腎強(qiáng)腎，腎氣壯則主水有權(quán)；白術(shù)、茯苓、菟絲子為臣藥，增強(qiáng)君藥的健脾利水消腫之功；佐以大黃、厚樸行氣導(dǎo)滯，通腑降濁；木香、砂仁、半夏、紫蘇葉、枳殼行氣開痰，燥濕祛痰，氣行則一身津液皆隨氣而行之功；黃連、黃芩、僵蠶、蟬蛻清熱燥濕，開痰散瘀，使痰瘀熱無蘊郁之虞；干姜溫煦心陽，溫飲通絡(luò)；竹茹、蘆根、吳茱萸除煩止嘔；甘草為使藥，調(diào)和諸藥。諸藥相伍，健脾益腎，且下之、開之、燥之、清之，痰瘀熱自無結(jié)聚留滯之患。全方共奏健脾益腎、通腑泄?jié)?、溫陽利水之功?診時患者化療后出現(xiàn)惡心嘔吐、腹瀉，故增入山藥、澤瀉、玉竹、麥冬以健脾滲濕，滋陰增液，助脾運化之時以防嘔吐、腹瀉耗津傷液。3診時患者出現(xiàn)顏面水腫，配以行氣化濕之品香櫞，以助水濕運化。4診時患者諸癥消減，予初診方長期鞏固。全程緊扣病機(jī)，攻補兼施，故能獲效。

4 結(jié)語

系統(tǒng)性淀粉樣變性是少見的由克隆性漿細(xì)胞生成的輕鏈沉積于腎臟、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道等多種器官，導(dǎo)致臟器組織功能損害的疾病，以硼替佐米及CD38單克隆抗體等新型靶向藥治療可有效改善患者的生存狀況。但該病起病隱匿、診斷困難，確診時患者往往已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重的腎臟、心臟功能損害，治療耐受性有限[23-25]。究其病因病機(jī)，該病首因在痰，以脾腎虧虛為本，痰瘀熱邪為標(biāo)，病久痰飲凌心。倪海雯教授審因辨機(jī)，立足辨病辨證、臟腑病位辨證，采用含新藥為主的中西結(jié)合整體治療，做到了優(yōu)勢互補，幫助患者更好地渡過治療期的副作用及并發(fā)癥，加快臟器損傷恢復(fù)，減少復(fù)發(fā)，提高患者的生存質(zhì)量。