心病科中藥臨床藥師培訓(xùn)模式探索*

沈 潔，周 昕，鄧 兵，何志高

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

目前，我國中藥臨床藥師培訓(xùn)模式還處于摸索階段［1-2］，各培訓(xùn)基地間帶教師資水平不均衡，且缺乏統(tǒng)一的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)。各基地針對心病科的?？浦兴幣R床藥師培養(yǎng)方案側(cè)重點差異較大。某些醫(yī)院強調(diào)中醫(yī)藥特色，在理論課程設(shè)置中加入了方劑學(xué)、炮制學(xué)、中藥調(diào)劑與煎煮、中藥鑒定等基礎(chǔ)課程；某些醫(yī)院參照西醫(yī)臨床藥師的培訓(xùn)模式，引入大量醫(yī)學(xué)知識，如心內(nèi)科體格檢查、常見臨床癥狀、檢驗指標(biāo)、心臟超聲、心電圖解析等。在審方培訓(xùn)方面，有些培訓(xùn)基地由于審方點評軟件中醫(yī)藥特色不足，缺乏中藥飲片（中成藥）相互作用審查，或缺乏有效的處方挖掘功能等導(dǎo)致學(xué)員審方工作仍以人工點評為主，耗時長且中藥點評質(zhì)量不高。我院為具有中醫(yī)特色的三級甲等綜合性醫(yī)院，同時承擔(dān)1年制全國中藥臨床藥師（簡稱1年制）和半年制上海市中藥臨床藥師（簡稱半年制）的培訓(xùn)帶教工作，在心病科中藥臨床藥師培訓(xùn)帶教中形成了有效模式，本研究中對該模式進(jìn)行探討?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2017年至2020年我院培訓(xùn)基地招收的1年制學(xué)員7 名，以及2016年至2022年招收的半年制學(xué)員37名為研究對象。

1.2 方法

1.2.1 培訓(xùn)方案制訂

根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會和上海市醫(yī)院協(xié)會制訂的培訓(xùn)要求及原中華人民共和國衛(wèi)生部的臨床藥師培訓(xùn)模式［3］，制訂培養(yǎng)方案。

1.2.2 培訓(xùn)模式

1）理論學(xué)習(xí)

1年制學(xué)員：心病科的理論培訓(xùn)根據(jù)每位學(xué)員的基礎(chǔ)水平，制訂理論學(xué)習(xí)計劃，穿插于臨床實踐。理論課程教學(xué)由臨床醫(yī)師和帶教藥師共同完成。首先，通過入科培訓(xùn)，帶教藥師先介紹醫(yī)院心病科概況、常見病種、學(xué)習(xí)要求，指導(dǎo)學(xué)員書寫藥歷、討論病例、閱讀文獻(xiàn)等。根據(jù)心病科常見病種，要求學(xué)員先自學(xué)相關(guān)疾病指南和專家共識，再結(jié)合門診抄方心得體會，制訂個性化理論授課計劃。理論課程內(nèi)容包括中醫(yī)基礎(chǔ)理論，常見心病的辨證論治，中成藥的合理使用，心病科病史采集要點，文獻(xiàn)檢索，統(tǒng)計分析，中醫(yī)中藥臨床研究思路等。其中，心病科常見病種如高血壓（眩暈）、心力衰竭（簡稱心衰，喘證、水腫）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心病，胸痹）、心律失常（心悸）等藥物治療方案的教學(xué)由帶教藥師在臨床帶教過程中結(jié)合實際病例完成。同時，要求學(xué)員積極參加學(xué)術(shù)交流，了解心病科疾病最新治療進(jìn)展等學(xué)術(shù)前沿內(nèi)容。1年制培訓(xùn)因人而異，理論學(xué)習(xí)更有針對性，但學(xué)員直接進(jìn)入臨床有困難，無臨床經(jīng)驗，剛開始比較困惑。

半年制學(xué)員：理論培訓(xùn)由上海市醫(yī)院協(xié)會統(tǒng)一組織，理論學(xué)習(xí)考核通過后，才能進(jìn)入培訓(xùn)基地臨床實踐階段。因此，理論課程的制訂更標(biāo)準(zhǔn)化，學(xué)員對臨床藥師的基本技能如藥歷書寫、處方點評、病例討論等均已掌握，且不占用培訓(xùn)基地的臨床實踐時間。由于半年制培訓(xùn)不分專業(yè)，且理論課程統(tǒng)一，更標(biāo)準(zhǔn)化，學(xué)員能快速適應(yīng)臨床，但學(xué)員的理論基礎(chǔ)不一樣，統(tǒng)一的理論課程無針對性。

2）臨床實踐

1年制和半年制學(xué)員的全國中藥臨床藥師臨床實踐培訓(xùn)時間分別為42 周和14 周，內(nèi)容均相同，主要包括門診跟師、審方培訓(xùn)和病區(qū)查房。

門診跟師：通過跟師抄方，增強“四診”與“辨證”關(guān)系的認(rèn)識。學(xué)員以真實臨床案例為題材，分析案例相關(guān)內(nèi)容，再檢索相關(guān)資料；帶教藥師激勵學(xué)生主動學(xué)習(xí)，指導(dǎo)學(xué)生完成該病種的學(xué)習(xí)。通過案例教學(xué)法［4］提高了學(xué)員分析、觀察和動手的能力，通過閱讀大量文獻(xiàn)、分析及整合信息，增強了學(xué)員運用知識解決實際問題的能力。學(xué)員在門診抄方過程中，應(yīng)有針對性地選擇心病科常見病種（如眩暈、心悸、胸痹、喘證、水腫等），并完成其指南學(xué)習(xí)。

審方培訓(xùn)：包括門診處方審核和住院醫(yī)囑審核。其中，門診審方培訓(xùn)要求門診中成藥處方審核不低于4 000張，中藥飲片處方審核不低于1 000 張，完成中成藥和中藥飲片專項點評至少1次。住院審方培訓(xùn)要求中藥注射劑醫(yī)囑審核不低于1 500 條，中西藥注射劑聯(lián)用醫(yī)囑點評不低于150 份，住院中藥飲片醫(yī)囑點評不低于30 份。相比半年制學(xué)員，1年制學(xué)員要求點評處方數(shù)增加，同時增加了2 個專項，包括新型口服抗凝藥（NOAC）和抗菌藥物。學(xué)員可利用醫(yī)院自主研發(fā)的處方分析& 審查系統(tǒng)（PA）軟件［5］進(jìn)行事后全處方點評。PA 軟件更關(guān)注中藥飲片與中成藥處方的點評及審核，內(nèi)容包據(jù)功效歸經(jīng)分析，經(jīng)方匹配分析，高風(fēng)險草藥處方的劑量審查，核心藥對，核心處方，藥-證關(guān)聯(lián)分析等中醫(yī)特色處方分析，幫助學(xué)員提高中藥處方點評分析能力。在審方培訓(xùn)期間，為了讓學(xué)員掌握用藥咨詢工作方法及藥師與患者的溝通技巧，要求學(xué)員每天下午參與門診咨詢窗口的坐診，能應(yīng)對常見用藥咨詢問題，為進(jìn)入臨床做好準(zhǔn)備工作。

病區(qū)查房：每日參加臨床科室醫(yī)學(xué)和藥學(xué)查房，學(xué)習(xí)不同環(huán)境下針對特定病種患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點，包括查房問診、日常監(jiān)護(hù)、用藥教育、藥品不良反應(yīng)（ADR）處置、藥歷書寫等。參考西藥臨床藥師培訓(xùn)內(nèi)容選擇學(xué)習(xí)病種，至少完成急性心肌梗死、心衰、高血壓、心律失常、心房顫動5 個規(guī)定病種，每個病種至少5 例，必須覆蓋特殊人群如老人、孕婦、哺乳期婦女，以及肝功能不全、腎功能減退、心衰、低蛋白血癥等患者。用藥教育、藥歷書寫必須涵蓋中醫(yī)藥內(nèi)容。組織學(xué)員開展典型病例、疑難病例及死亡病例的病例討論。要求學(xué)員至少掌握他汀類藥物、氯吡格雷、華法林的藥物基因檢測報告解讀，能根據(jù)地高辛血藥濃度監(jiān)測指導(dǎo)用藥方案調(diào)整。同時，還需學(xué)習(xí)參與患者抗凝方案的制訂和調(diào)整，并為患者提供住院期間及出院后的全程藥學(xué)服務(wù)。此外，慢性心衰是中藥治療的優(yōu)勢病種之一，要求學(xué)員積極參與醫(yī)院心衰中心的建設(shè)。在西藥規(guī)范治療基礎(chǔ)上，學(xué)習(xí)如何運用中藥學(xué)、方劑學(xué)等中醫(yī)藥專業(yè)知識制訂合理的用藥方案改善患者的臨床癥狀，逐步探索中藥臨床藥師參與中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心衰的用藥管理模式［6］。

3）考核方案

1年制學(xué)員：考核全部由培訓(xùn)基地完成，分為書面作業(yè)完成情況、筆試和口試環(huán)節(jié)、閉卷考核。筆試成績合格后，由帶教藥師負(fù)責(zé)藥學(xué)查房考核，通過后參加口試環(huán)節(jié)。筆試考核內(nèi)容涵蓋所有培訓(xùn)內(nèi)容，包括單選題（綜合知識）和案例分析題；藥學(xué)查房考核要求藥師具備扎實的藥學(xué)知識，良好的溝通能力和服務(wù)意識，能對患者病情和用藥情況進(jìn)行分析，提供合理的用藥建議和治療方案；口試考核內(nèi)容為病例匯報，病例內(nèi)容體現(xiàn)中醫(yī)藥治療特色，考核方式為專家現(xiàn)場提問回答，考核專家組由院外專家和心病科主任組成。

半年制學(xué)員：培訓(xùn)考核包括基地考核和全市統(tǒng)一的現(xiàn)場考核。培訓(xùn)基地考核分為書面作業(yè)完成情況和藥學(xué)查房考核，其中藥學(xué)查房考核內(nèi)容與1年制學(xué)員一致。全市統(tǒng)一的現(xiàn)場考核分為筆試和口試2 個環(huán)節(jié)，閉卷考核。筆試考核內(nèi)容涵蓋所有培訓(xùn)內(nèi)容，包括單選題（綜合知識）和案例分析題；口試考核內(nèi)容為處方與醫(yī)囑審核實例，考核方式由學(xué)員現(xiàn)場隨機抽題，專家現(xiàn)場提問，考核專家組由上海市醫(yī)院協(xié)會隨機指定。

2 結(jié)果

培訓(xùn)后，所有培訓(xùn)學(xué)員考核全部達(dá)標(biāo)，且完成規(guī)定作業(yè)，可勝任心病科的臨床藥學(xué)工作，部分學(xué)員在培訓(xùn)期間發(fā)表了相關(guān)論文［7-8］。

3 建議

3.1 建立基于信息技術(shù)的中藥臨床藥學(xué)工作模式

中藥臨床藥師要融入臨床治療團(tuán)隊，僅依靠《中國藥典》《上海市中藥飲片炮制規(guī)范》，以及藥品說明書、臨床指南、專家共識等是不夠的。心血管疾病相關(guān)的臨床隨機對照試驗每年均發(fā)布，且國內(nèi)外的指南、專家共識也在不斷更新。因此，學(xué)員應(yīng)借助信息化技術(shù)對參考資料進(jìn)行整合利用，提高工作效率，特別是基于大數(shù)據(jù)的中藥處方點評平臺建設(shè)，部分學(xué)員在培訓(xùn)期間利用PA軟件發(fā)表了相關(guān)論文［9-11］，提升了藥學(xué)服務(wù)能力和科研能力。

3.2 重視門診跟師抄方

門診跟師抄方是中醫(yī)學(xué)術(shù)傳承的經(jīng)典的師承帶教模式［12］。學(xué)員在跟師抄方過程中，學(xué)習(xí)老師的臨診思路，通過“望、聞、問、切”四診法，掌握辨證技巧，處方用藥特點等。抄方前應(yīng)了解老師的基本學(xué)術(shù)觀點，抄方過程中應(yīng)及時記錄患者病情及老師的處方，抄方結(jié)束后整理醫(yī)案，總結(jié)老師遣方用藥規(guī)律。心律失常的用藥規(guī)律如下。

1）補益為主，兼以活血。多用二至丸、二仙湯、金匱腎氣丸等調(diào)補腎之陰陽，歸脾丸健脾養(yǎng)血，四君子湯益氣健脾。結(jié)合中老年人陰陽失調(diào)的特性，使用仙茅、巴戟天補腎元時，常用知母、黃柏瀉相火、滋腎陰；使用熟附子、桂枝、細(xì)辛等溫燥藥時，適量加入枸杞子、女貞子、生地黃、麥冬等滋陰藥材，以防溫燥傷陰之弊；針對房性早搏、室性早搏、心房顫動等心律失常的治療，在補益的基礎(chǔ)上適當(dāng)加入活血藥物，補虛消瘀，效果常優(yōu)于僅偏重活血化瘀的方劑。

2）益氣養(yǎng)陰，寧心安神。常以生脈飲加減，予黨參、麥冬、南北沙參等益氣養(yǎng)陰，五味子酸甘化陰，斂陰滋腎；常聯(lián)用歸脾湯加減補益心脾氣血，其中黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、茯神益氣健脾養(yǎng)血安神，對心脾氣虛至睡眠欠佳者常予木香、遠(yuǎn)志理氣安神，助眠。

3）從肝論治，疏肝理氣。臨床常用柴胡疏肝散疏肝理氣，常用木香、白芍、八月扎、矮地茶等理氣養(yǎng)肝清肝，對肝陽上亢者輔以桑寄生、杜仲、益母草等平肝補腎、清熱活血類中藥，以滋腎祛風(fēng)活血，防止肝陽生發(fā)太過而至肝陽上亢。

4）理氣化痰，寧神開郁。常以溫膽湯清熱化痰除煩。方中，半夏燥濕化痰、和胃止嘔，竹茹清熱化痰除煩，半夏與竹茹配伍，一溫一涼，化痰和胃。陳皮理氣行滯，燥濕化痰；枳實辛苦微寒，降氣導(dǎo)滯，消痰除痞。陳皮與枳實配伍，一溫一涼，可增強理氣化痰功效。佐以茯苓，健脾滲濕，以杜生痰之源。在運用其他組方時，化痰善用竹茹，取其輕可去實，涼能去熱，苦能降下，專清熱痰，可寧神開郁，對舌苔厚膩、膽熱痰阻至心煩失眠的心律失常者均有較好療效。

3.3 加強各培訓(xùn)基地間的學(xué)術(shù)交流

中醫(yī)博大精深，流派眾多［13-15］，應(yīng)多讀古籍，汲取眾家之長。每個培訓(xùn)基地都有自己的學(xué)術(shù)傳承，如根據(jù)“諸風(fēng)掉眩，皆屬肝”“瘀血停滯，神迷眩運”等中醫(yī)經(jīng)典理論，我院名中醫(yī)周端從“陽亢血瘀”論治高血壓［16］；冠心病以“益氣養(yǎng)陰、活血通陽”為主要治療原則［17］；根據(jù)“心主血脈”“肺朝百脈”“心有病可累肺作喘”等中醫(yī)經(jīng)典理論，提出慢性心衰治療以心為主，以“喘”為線，分期論治等［18］。每年培訓(xùn)基地間都會舉辦學(xué)術(shù)交流討論會，帶教藥師與學(xué)員通過分享病案與學(xué)習(xí)心得，開闊學(xué)員的視野，開拓帶教藥師的思路，提升中藥臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)能力。

3.4 規(guī)范心病科?？浦兴幣R床藥師的培養(yǎng)方案

首先，參加中藥臨床藥師培訓(xùn)的學(xué)員必須是中藥專業(yè)全日制大學(xué)本科畢業(yè)生，在藥學(xué)部門從事中藥工作2年以上。學(xué)員學(xué)習(xí)過中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中藥學(xué)、方劑學(xué)、中成藥學(xué)、藥事管理學(xué)、藥用植物學(xué)、藥用動物學(xué)、中藥鑒定學(xué)、中藥炮制學(xué)、中藥制劑、中藥藥理學(xué)等課程。因此，在理論課程設(shè)置上關(guān)于中藥的內(nèi)容只需增加中醫(yī)藥實踐技能知識和中藥合理用藥等。同時，心病科急危重患者多，病情變化快，需掌握鑒別診斷、臨床檢驗指標(biāo)、心臟超聲等臨床知識，否則難以進(jìn)入臨床，更不能成為治療團(tuán)隊成員。心病科涉及藥物種類多，除心病科的用藥外，還需掌握抗感染藥、降糖藥、腦病用藥、肺病用藥、腎病用藥、脾胃病用藥、精神系統(tǒng)用藥等，帶教藥師會要求學(xué)員自學(xué)或參加院外相關(guān)專業(yè)的培訓(xùn)班。心病科臨床實踐內(nèi)容要根據(jù)不同病種學(xué)習(xí)中醫(yī)和西醫(yī)治療手段的不同側(cè)重點。如急性心肌梗死患者，中醫(yī)診斷為“胸痹”，如采取活血化瘀中藥治療起效慢，可能會耽誤病情，應(yīng)盡早手術(shù)，促進(jìn)血管再通。中藥臨床藥師的學(xué)習(xí)重點應(yīng)放在圍術(shù)期的抗栓治療，患者病情穩(wěn)定后，在西藥規(guī)范化治療基礎(chǔ)上，再聯(lián)合中藥辨證論治。中醫(yī)認(rèn)為，慢性心衰屬心衰本虛標(biāo)實之證［19］，本虛和標(biāo)實的消長決定了心衰發(fā)展演變，臨床常見中醫(yī)證型有氣虛血瘀證、氣陰兩虛證、陽虛水泛證、痰飲阻肺證、心陽亡脫證。因此，中藥臨床藥師學(xué)習(xí)的重點是中醫(yī)的辨證分型和治則，以及代表方藥。另外，心病科住院患者多以慢性疾病為主，老年患者多，常合并糖尿病、痛風(fēng)、腎功能不全等其他疾病，中藥方多在即將出院時開具，臨床藥師無法持續(xù)跟蹤患者的用藥療效，特別是關(guān)于臨證加減的問題更難解決，故要求適當(dāng)延長學(xué)員門診抄方的培訓(xùn)時間。

3.5 小結(jié)

心病科中藥臨床藥師既要具備西醫(yī)西藥知識、人文知識及藥事法規(guī)知識，也要具備中醫(yī)中藥知識、中藥技能及中藥合理用藥知識。因此，心病科中藥臨床藥師培養(yǎng)方向應(yīng)是中西醫(yī)結(jié)合，以患者為中心開展中西藥結(jié)合的藥學(xué)服務(wù)。目前，專科化中藥臨床藥師培訓(xùn)項目仍處于起步階段，既要體現(xiàn)中醫(yī)中藥特色，又要補充西醫(yī)西藥知識，如何合理分配教學(xué)計劃是難點。建議借助信息化手術(shù)，重視門診跟師抄方，加強各培訓(xùn)基地間的學(xué)術(shù)交流，進(jìn)一步規(guī)范中藥臨床藥師培訓(xùn)方案。