激勵(lì)制度在公民逝世后器官捐獻(xiàn)中的倫理分析

馮龍飛 翟曉梅

近年來(lái)，我國(guó)在器官移植事業(yè)規(guī)范化發(fā)展上取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。2023年12月4日頒布的《人體器官捐獻(xiàn)和移植條例》規(guī)定，獲取遺體器官前，負(fù)責(zé)遺體器官獲取部門應(yīng)當(dāng)向其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人體器官移植倫理委員會(huì)提出獲取遺體器官審查申請(qǐng)[1]。除此之外，我國(guó)器官移植技術(shù)也取得了突破，如“無(wú)缺血”器官移植等[2]。盡管如此，可供移植的人體器官不足依然嚴(yán)重制約了我國(guó)器官移植事業(yè)發(fā)展。目前我國(guó)每年約有30 萬(wàn)器官移植等待者，但最終僅有1 萬(wàn)多人能接受器官移植[3]。我國(guó)面臨著器官捐獻(xiàn)率低、捐獻(xiàn)數(shù)量不足，器官移植等待者數(shù)量增多的嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)。

為了推動(dòng)人體器官捐獻(xiàn)事業(yè)發(fā)展，鼓勵(lì)器官捐獻(xiàn)，我國(guó)相關(guān)部門和地方政府采取了一定的措施。部分省市規(guī)定民政部門應(yīng)當(dāng)免除捐獻(xiàn)者的基本殯葬費(fèi)用，并為殯葬事宜提供便利條件[4-5]。在國(guó)家和地方政府的共同努力之下，我國(guó)每百萬(wàn)人口捐獻(xiàn)率已經(jīng)從2015年的2.01 已經(jīng)上升至2021年的3.73[6]，人體器官捐獻(xiàn)與移植事業(yè)取得了重大的進(jìn)步。然而，關(guān)于政府是否應(yīng)采取相關(guān)激勵(lì)政策來(lái)提高捐獻(xiàn)率尚無(wú)定論。有觀點(diǎn)認(rèn)為，我國(guó)現(xiàn)行的器官捐獻(xiàn)制度是強(qiáng)調(diào)無(wú)償和自愿捐獻(xiàn)，激勵(lì)政策不能夠得到倫理學(xué)的辯護(hù)，其中免除喪葬費(fèi)等可能是一種變相的激勵(lì)形式，存在著不當(dāng)引誘、變相交易等倫理問(wèn)題。這也給人體器官捐獻(xiàn)提出了一系列的倫理問(wèn)題，本文就以下問(wèn)題進(jìn)行論述：激勵(lì)的性質(zhì)是什么？是否需要激勵(lì)？激勵(lì)可否得到倫理學(xué)的辯護(hù)？什么樣的激勵(lì)措施才是符合倫理的？以期為我國(guó)器官捐獻(xiàn)事業(yè)的發(fā)展提供參考。

1 激勵(lì)的性質(zhì)

“激勵(lì)”通常是指提供有價(jià)值的東西（有時(shí)是現(xiàn)金等價(jià)物），旨在影響效用計(jì)算的回報(bào)結(jié)構(gòu)，從而改變個(gè)體的行動(dòng)路線[7]。該詞是伴隨著科學(xué)管理和行為心理學(xué)等而出現(xiàn)，提供激勵(lì)意味著使一個(gè)選擇比任何其他選擇更有吸引力。

激勵(lì)在早期主要用于商業(yè)和行為管理方面，它是對(duì)思維模式的一種突破，在許多情況下被理解為對(duì)自由市場(chǎng)力量存在缺陷的一種糾正性反應(yīng)。從市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來(lái)看，激勵(lì)似乎是一種非常普遍的工具，比如商場(chǎng)為了促銷而實(shí)施買一送一的營(yíng)銷激勵(lì)措施。在現(xiàn)代，激勵(lì)機(jī)制也逐漸成為我們希望帶來(lái)改變的工具。當(dāng)促使人們?nèi)プ鏊麄儽緛?lái)不想做的事情的時(shí)候激勵(lì)是必要的，要么是因?yàn)樵谶@種情況下人們沒(méi)有內(nèi)在的好的理由去做，要么是因?yàn)槿藗儾焕斫膺@些理由，而告知人們這些理由卻要付出太大的代價(jià)時(shí)，激勵(lì)就可以充分體現(xiàn)其倫理價(jià)值。因此，政府、教育機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間和機(jī)構(gòu)內(nèi)部都開(kāi)始采用激勵(lì)措施，從而引導(dǎo)人們向某些方向作出選擇。

隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，激勵(lì)逐漸被理解為管理層在實(shí)施社會(huì)控制時(shí)所使用的一種工具，也就是當(dāng)激勵(lì)被使用時(shí)，不再需要說(shuō)服人們集體目標(biāo)是好的，也不需要通過(guò)訴諸理性論證、個(gè)人信念或內(nèi)在動(dòng)機(jī)來(lái)激發(fā)人們追求這些為他們?cè)O(shè)定的目標(biāo)。這時(shí)，激勵(lì)開(kāi)始在不同層面出現(xiàn)一定的詬病，如管理層對(duì)激勵(lì)措施的使用被批評(píng)為操縱和反民主，因?yàn)橛袡?quán)力者可以在沒(méi)有民主決策過(guò)程的公開(kāi)討論和大家同意的情況下，制定激勵(lì)制度來(lái)影響人們的選擇。另外，激勵(lì)被同化為市場(chǎng)機(jī)制，企業(yè)以科學(xué)管理的幌子，實(shí)際讓工人們相互惡性競(jìng)爭(zhēng)，這似乎破壞了當(dāng)今社會(huì)所宣稱的促進(jìn)產(chǎn)業(yè)合作的目標(biāo)，激勵(lì)性薪酬也成為了抱怨的主要來(lái)源。另外，人的自由和理性在激勵(lì)的影響下受到了極大的限制，激勵(lì)逐漸被類比為強(qiáng)制，一種內(nèi)在可疑的操縱和控制形式。因此，激勵(lì)作為一種工具是中性的，但是對(duì)激勵(lì)的使用方式和使用目的會(huì)影響它的倫理性質(zhì)。

2 器官捐獻(xiàn)與激勵(lì)制度

現(xiàn)實(shí)中，人們對(duì)當(dāng)前人體器官獲取制度的態(tài)度有2 種，利他捐獻(xiàn)或市場(chǎng)交易。利他捐獻(xiàn)的支持者捍衛(wèi)捐獻(xiàn)是一種無(wú)私、利他的高尚行為，反對(duì)對(duì)現(xiàn)行制度進(jìn)行改革。而市場(chǎng)交易倡導(dǎo)者認(rèn)為，將器官視為可交易的貨物沒(méi)有任何障礙，可增加人體器官數(shù)量。目前，這兩種不同觀點(diǎn)的對(duì)立尚未被克服[8]。柏拉圖在《理想國(guó)》中提到，善是一種中間值，事情走向極端總是不好的[9]。因此，我們還可以嘗試尋求利他捐獻(xiàn)和市場(chǎng)交易之間的中間形式來(lái)緩解器官短缺的困境。英國(guó)納菲爾德生命倫理委員會(huì)在2011年發(fā)表的一份報(bào)告中稱，國(guó)家在鼓勵(lì)個(gè)人捐獻(xiàn)器官方面可以發(fā)揮重要作用，即國(guó)家提供適當(dāng)?shù)募?lì)措施來(lái)促進(jìn)個(gè)人的捐獻(xiàn)意愿[10]。例如，當(dāng)我們強(qiáng)調(diào)無(wú)償獻(xiàn)血時(shí)，出于對(duì)捐獻(xiàn)者的感謝，獻(xiàn)血者通常能夠獲得一些小禮物并可在需要的時(shí)候免費(fèi)獲得輸血。對(duì)于公民逝世后捐獻(xiàn)器官的善舉，有些國(guó)家給予器官捐獻(xiàn)者或家屬需要器官時(shí)的優(yōu)先性或者是免除喪葬費(fèi)，以表示對(duì)器官捐獻(xiàn)者或家屬的感謝。然而，對(duì)于人體器官捐獻(xiàn)中的回饋或獎(jiǎng)勵(lì)是否有必要？回答這個(gè)問(wèn)題需要我們對(duì)捐獻(xiàn)相關(guān)概念更多的理解和分析。

捐獻(xiàn)意愿和捐獻(xiàn)行為之間有所不同。捐獻(xiàn)涵蓋了捐獻(xiàn)意愿和捐獻(xiàn)行為，但同意捐獻(xiàn)和實(shí)際捐獻(xiàn)之間有一個(gè)鴻溝，需要彌合這個(gè)鴻溝以克服個(gè)人在表達(dá)同意后的懶惰、冷漠或其他障礙。激勵(lì)措施對(duì)許多有捐獻(xiàn)傾向但尚未采取行動(dòng)的個(gè)人可以起到刺激作用，它有很大的潛力來(lái)緩解人體器官短缺[11]。因此，可以提供必要的動(dòng)力來(lái)刺激有捐獻(xiàn)意愿的個(gè)體采取一定的行動(dòng)。

捐獻(xiàn)行為背后的動(dòng)機(jī)是復(fù)雜的。利他只是動(dòng)機(jī)中的一種[12]。研究顯示，捐獻(xiàn)背后的動(dòng)機(jī)是復(fù)雜的，除了純粹的利他之外，也可能是為了滿足自身幫助他人的心理需要[13]。在大多數(shù)決策環(huán)境中，捐獻(xiàn)者有很多選擇的動(dòng)機(jī)，比如幫助所愛(ài)之人的愿望、固有的責(zé)任感、家庭期望、個(gè)人成長(zhǎng)和自我價(jià)值以及精神上的肯定[14]?？梢?jiàn)，人體器官捐獻(xiàn)行為背后的動(dòng)機(jī)并不是單一的，可能是來(lái)源于純粹的利他，也可能混有利他和利己，還有可能是完全的自利。當(dāng)我們無(wú)法斷定一個(gè)人的行動(dòng)動(dòng)機(jī)是否純粹利他時(shí)，利他和自利的共存似乎是可能的[15]。我們只有認(rèn)識(shí)到人的動(dòng)機(jī)的復(fù)雜性時(shí)，才能真正解決器官短缺的問(wèn)題。因此，當(dāng)提供一定的激勵(lì)措施時(shí)，有可能喚醒那些非利他的捐獻(xiàn)者。如果一味強(qiáng)調(diào)利他，很有可能會(huì)把其他動(dòng)機(jī)的捐獻(xiàn)人排除在外。我們鼓勵(lì)利他主義，同時(shí)也應(yīng)該對(duì)所有捐獻(xiàn)行為提供贊賞和感激的回報(bào)姿態(tài)[16]。因此，精心設(shè)計(jì)的國(guó)家激勵(lì)機(jī)制應(yīng)該反映器官捐獻(xiàn)背后的復(fù)雜動(dòng)機(jī)。

激勵(lì)可以被視為器官捐獻(xiàn)中回饋的禮物。器官捐獻(xiàn)是捐獻(xiàn)者或其親屬為支持受捐者和社會(huì)而采取的一種慷慨行為，“利他”是器官捐獻(xiàn)中一個(gè)的核心要素，它強(qiáng)調(diào)的是無(wú)私地給予他人禮物而不求回報(bào)。因此，我們通常將器官捐獻(xiàn)制度中的捐獻(xiàn)視為一種單向行為，而往往忽視捐獻(xiàn)行為的象征意義及其關(guān)系維度，這導(dǎo)致捐獻(xiàn)行為的本質(zhì)屬性和贈(zèng)予關(guān)系的脫節(jié)。事實(shí)上，從社會(huì)學(xué)的角度來(lái)看，將捐獻(xiàn)視為一種單向行為的這種普遍觀念并不完全準(zhǔn)確?；セ菔恰澳λ苟Y物交換理論”的一個(gè)關(guān)鍵要素。禮物關(guān)系意味著一個(gè)給予、接受、回報(bào)三者之間的循環(huán)[17]。有研究指出，互惠性是捐獻(xiàn)行為的固有屬性，它既不是單向的，也不是單方面的，人體器官捐獻(xiàn)的性質(zhì)應(yīng)該是當(dāng)事人之間互惠的社會(huì)互動(dòng)[18]。另外，我們必須澄清一個(gè)重要事實(shí)，器官捐獻(xiàn)者或其家屬是唯一沒(méi)有直接從器官移植中受益的參與者。盡管捐獻(xiàn)的器官作為“生命的禮物”是捐獻(xiàn)者的愛(ài)心，但從公正的角度來(lái)看，作為接受禮物的人應(yīng)該考慮到互惠的概念，即接受和給予。但是，作為生命禮物的接受者可能沒(méi)有能力或機(jī)會(huì)表達(dá)感激之情并進(jìn)行一定的回報(bào)，而國(guó)家可以通過(guò)一定的行為對(duì)捐獻(xiàn)行為表示贊賞和感激，這樣可以重新平衡捐獻(xiàn)關(guān)系。事實(shí)上，器官捐獻(xiàn)中所涉及的贈(zèng)予是一種生命的贈(zèng)予，有其重要意義，激勵(lì)作為回饋可以傳遞對(duì)慷慨和共濟(jì)行為的贊賞和感激的信息，同時(shí)也可以體現(xiàn)國(guó)家對(duì)捐獻(xiàn)行為的重視，公開(kāi)承認(rèn)器官捐獻(xiàn)是一種值得表?yè)P(yáng)的行為。Arnold等[19]認(rèn)為，對(duì)于捐獻(xiàn)的回饋應(yīng)該被視為社會(huì)對(duì)“生命禮物”的感激之情，因此，激勵(lì)作為回饋的一種形式可以視作向器官捐獻(xiàn)者及其親屬傳達(dá)的一種感激和感恩。

綜上所述，鑒于捐獻(xiàn)行為后面復(fù)雜的動(dòng)機(jī)，國(guó)家給予一定禮物回饋例如激勵(lì)是非常有必要的。然而，激勵(lì)本身是一個(gè)復(fù)雜的概念，可分為非經(jīng)濟(jì)激勵(lì)、間接經(jīng)濟(jì)激勵(lì)和直接經(jīng)濟(jì)激勵(lì)等，有些激勵(lì)并不一定帶來(lái)正向的效應(yīng)。有研究表明，如果激勵(lì)措施以禮物而不是報(bào)酬的形式呈現(xiàn)給公眾，這種策略可能有很大的潛力促進(jìn)器官捐獻(xiàn)文化[20]。但是，當(dāng)激勵(lì)過(guò)度時(shí)，人們捐獻(xiàn)的意愿會(huì)受到影響，因?yàn)閺氐椎嘏懦艘徊糠值拇_有純粹利他精神的潛在捐獻(xiàn)者，而且過(guò)度的激勵(lì)也會(huì)帶來(lái)人們對(duì)器官捐獻(xiàn)事業(yè)的反感[21]?？梢?jiàn)，激勵(lì)制度作為一個(gè)復(fù)雜的概念需要進(jìn)行進(jìn)一步的倫理剖析和論證。

3 激勵(lì)制度的倫理論證

利他主義是任何合理的道德體系所接受的，它一直是人體器官捐獻(xiàn)中的核心倫理原則，但這種觀點(diǎn)并不是認(rèn)為除了利他行為之外，其它任何行為都沒(méi)有道德價(jià)值[22]。從現(xiàn)行的捐獻(xiàn)情況來(lái)看，僅靠純粹的利他主義捐獻(xiàn)可能是不夠的，這也是支撐激勵(lì)制度在公民逝世后器官捐獻(xiàn)中實(shí)施一個(gè)重要原因。那么，到底什么樣的激勵(lì)才是適當(dāng)?shù)哪兀?/p>

3.1 非經(jīng)濟(jì)激勵(lì)

非經(jīng)濟(jì)激勵(lì)包括精神激勵(lì)、優(yōu)先權(quán)激勵(lì)[23]。精神激勵(lì)主要指榮譽(yù)激勵(lì)和表彰，具體包括對(duì)捐獻(xiàn)者及家屬進(jìn)行表彰，為捐獻(xiàn)者及家屬頒發(fā)榮譽(yù)證書以表示感謝和認(rèn)可。在人體器官捐獻(xiàn)發(fā)展的初期，很多國(guó)家都采用了這種形式，一般不存在倫理的爭(zhēng)議[24]。

優(yōu)先權(quán)激勵(lì)通常是指捐獻(xiàn)者通過(guò)器官捐獻(xiàn)注冊(cè)獲得優(yōu)先權(quán)，如果器官捐獻(xiàn)者本人或直系親屬需要移植器官，將有資格被優(yōu)先考慮。有研究測(cè)試了一項(xiàng)器官分配政策，即在等待名單中優(yōu)先考慮那些器官捐獻(xiàn)志愿者，這種政策是否會(huì)導(dǎo)致登記數(shù)量的顯著變化？研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，如果器官分配政策把優(yōu)先機(jī)會(huì)給予器官捐獻(xiàn)志愿者，這對(duì)捐獻(xiàn)登記有顯著的正面影響[25]。當(dāng)然，優(yōu)先權(quán)存在濫用的可能。因此，為了避免此類現(xiàn)象的出現(xiàn)，在登記和獲得優(yōu)先權(quán)之間必須有一段等待時(shí)期，而已登記人員也可以隨時(shí)撤回同意。類似的優(yōu)先制度在新加坡、以色列已經(jīng)存在，例如，在以色列只有登記了3年的器官捐獻(xiàn)志愿者才能獲得優(yōu)先權(quán)[26]。我國(guó)相關(guān)法律法規(guī)也執(zhí)行了一定的優(yōu)先性政策，如《中國(guó)人體器官分配與共享基本原則和核心政策》[27]。從效用的角度來(lái)看，將優(yōu)先權(quán)結(jié)合每一個(gè)人在生命中某一時(shí)刻可能需要器官的公眾認(rèn)識(shí)宣傳，優(yōu)先權(quán)激勵(lì)是一個(gè)令人信服的工具，可以提高公眾器官捐獻(xiàn)的意愿。同時(shí)，優(yōu)先權(quán)激勵(lì)與患者在等候器官名單上的位置有關(guān)，這種方式也解決了很大一部分人不愿意捐獻(xiàn)器官，但準(zhǔn)備在需要時(shí)接受器官捐獻(xiàn)的不公平問(wèn)題。總的來(lái)說(shuō)，為捐獻(xiàn)者和器官捐獻(xiàn)志愿者提供一定程度的優(yōu)先性是可以得到倫理學(xué)辯護(hù)的。

3.2 經(jīng)濟(jì)激勵(lì)

經(jīng)濟(jì)激勵(lì)是指器官捐獻(xiàn)者（逝世前）或其家屬可取得一定的物質(zhì)利益或?qū)Φ葍r(jià)值的利益[28]。經(jīng)濟(jì)激勵(lì)可以通過(guò)3 種不同的方式實(shí)施：向進(jìn)行活體捐獻(xiàn)的個(gè)人提供經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)、向登記為器官捐獻(xiàn)志愿者的個(gè)人提供經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)、向捐獻(xiàn)者的家屬提供經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)。一般來(lái)說(shuō)，經(jīng)濟(jì)激勵(lì)可細(xì)分為直接經(jīng)濟(jì)激勵(lì)和間接經(jīng)濟(jì)激勵(lì)。

3.2.1 直接經(jīng)濟(jì)激勵(lì) 直接經(jīng)濟(jì)激勵(lì)通常指的是金錢交易或變相交易的情況。美國(guó)一項(xiàng)分析提高器官捐獻(xiàn)率方法的研究結(jié)果表明，當(dāng)器官捐獻(xiàn)者獲得經(jīng)濟(jì)回報(bào)時(shí)，捐獻(xiàn)率最高[29]。當(dāng)然，該研究結(jié)果并不能代表現(xiàn)實(shí)情況，“實(shí)然”和“應(yīng)然”之間還有著不可跨越的鴻溝。根據(jù)效用論，能夠提高人體器官捐獻(xiàn)率的方法就是好方法。然而，在作出道德判斷時(shí)，康德的“義務(wù)論”也是我們不可忽視一個(gè)道德考量。在義務(wù)論者看來(lái)，人體器官有著不可衡量的價(jià)值，如果把人體器官商品化或金錢量化，這有損人類的尊嚴(yán)。而且，人體器官的商業(yè)化買賣會(huì)導(dǎo)致道德的滑坡，其后果不堪設(shè)想。因此，我們應(yīng)該禁止人體器官的出售，這樣可以保護(hù)處于弱勢(shì)地位的捐獻(xiàn)者和受捐者，維護(hù)他們的尊嚴(yán)。同時(shí)，在不考慮患者支付能力的情況下，制度應(yīng)該保證人們能夠平等獲得器官，最終維持移植醫(yī)學(xué)的安全性，防止器官移植醫(yī)學(xué)中的濫用現(xiàn)象。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《世界衛(wèi)生組織人體細(xì)胞、組織和器官移植指導(dǎo)原則》中強(qiáng)調(diào)了器官移植捐獻(xiàn)的十一條原則，明確規(guī)定了器官僅可自愿捐獻(xiàn)，不得伴有任何金錢支付或其它貨幣價(jià)值的報(bào)酬[30]。我國(guó)《人體器官移植條例》中明確規(guī)定：直接激勵(lì)是一種器官交易的形式[1]。總之，我們應(yīng)該把捐獻(xiàn)的人體器官視為一種珍貴的“禮物”，而不是尋求等價(jià)回報(bào)的商品，直接經(jīng)濟(jì)激勵(lì)很大程度上存在變相交易的可能，它不能夠得到倫理學(xué)的辯護(hù)。

3.2.2 間接經(jīng)濟(jì)激勵(lì) 間接經(jīng)濟(jì)激勵(lì)包括了提供喪葬費(fèi)、免除喪葬費(fèi)、減免稅收等形式，為器官捐獻(xiàn)提供了一種象征性的回報(bào)，其對(duì)器官捐獻(xiàn)事業(yè)的影響可能會(huì)隨著時(shí)間的推移而擴(kuò)大[31]。目前，我國(guó)有部分省市紅十字會(huì)采取了免除喪葬費(fèi)的政策，然而，有觀點(diǎn)對(duì)這項(xiàng)政策的實(shí)施提出了質(zhì)疑：

（1）采用間接經(jīng)濟(jì)激勵(lì)方式很可能會(huì)影響或腐蝕利他主義這條基本的道德原則[32]。利他主義強(qiáng)調(diào)是無(wú)償?shù)母冻龆磺蠡貓?bào)，非利他主義的干預(yù)是否一定是不道德的？這可能需要受到更細(xì)致的倫理考量。事實(shí)上，對(duì)于公民逝世后器官捐獻(xiàn)而言，如果免除捐獻(xiàn)者一定的喪葬費(fèi)，恰恰體現(xiàn)的是“互惠互利”，一是器官捐獻(xiàn)無(wú)疑是有利于受者的；二是免除喪葬費(fèi)可為捐獻(xiàn)者家屬分擔(dān)一定的喪葬費(fèi)用。

（2）免除喪葬費(fèi)等可能存在不當(dāng)引誘[33]。引誘本身在日常生活中很常見(jiàn)，比如在高薪的引誘下，人們選擇了從事一些原本不愿意從事的工作，這無(wú)可厚非。而不當(dāng)引誘被認(rèn)為是一種“好到無(wú)法拒絕的提議”，從而導(dǎo)致了人們壞的判斷，壞的判斷必然反過(guò)來(lái)產(chǎn)生道德上、法律上不當(dāng)?shù)男袨?，這些行為違背了人們的利益，從而傷害了他們[34]。因此，當(dāng)引誘扭曲了人們的判斷，鼓勵(lì)他們從事違背自己利益的活動(dòng)時(shí)，就會(huì)引發(fā)倫理?yè)?dān)憂，因?yàn)檫@些活動(dòng)是有害的。錯(cuò)誤的判斷僅僅是構(gòu)成不當(dāng)引誘的必要條件，不當(dāng)引誘還指該行為具有與個(gè)人利益相抵觸的嚴(yán)重?fù)p害的實(shí)質(zhì)性風(fēng)險(xiǎn)，也就是說(shuō)，必須有對(duì)行為個(gè)體產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響的風(fēng)險(xiǎn)。因此，沒(méi)有潛在的嚴(yán)重不良后果的錯(cuò)誤判斷，就沒(méi)有不當(dāng)?shù)囊T，只能說(shuō)僅僅是“引誘”。然而，對(duì)于逝世后的公民，器官對(duì)其已經(jīng)沒(méi)有任何用處，獲取器官對(duì)其自身來(lái)說(shuō)，基本沒(méi)有損害，引誘并不會(huì)導(dǎo)致捐獻(xiàn)者或家屬做出不符合其基本價(jià)值、目標(biāo)和偏好的錯(cuò)誤判斷。

（3）免除喪葬費(fèi)是一種脅迫[35]。引誘與脅迫都會(huì)使人做出不道德、非法或輕率的行為，但二者有著顯然的不同，前者給出一個(gè)好的、積極的條件，誘使個(gè)體作出另一種判斷，而后者則會(huì)帶來(lái)壓倒性的威脅。因此，脅迫指?jìng)€(gè)體認(rèn)為是一個(gè)更壞后果的威脅，而引誘卻提供了一個(gè)積極的好處。免除喪葬費(fèi)顯然是好處，因此，脅迫并不適用。

（4）免除喪葬費(fèi)是變相的交易[36]。對(duì)于有些困難家庭來(lái)說(shuō)，因?yàn)樽陨砑彝ソ?jīng)濟(jì)條件困難，是否存在通過(guò)捐獻(xiàn)逝者的器官來(lái)?yè)Q取免除喪葬費(fèi)的變相交易的問(wèn)題。依據(jù)目前我國(guó)現(xiàn)有的國(guó)情，針對(duì)于城鄉(xiāng)困難對(duì)象，廣西南寧等多個(gè)省市都已經(jīng)采用了免除喪葬費(fèi)的政策[37-38]，建立基本殯葬服務(wù)保障制度已經(jīng)是我國(guó)保障基本人權(quán)的一項(xiàng)重要舉措，這項(xiàng)服務(wù)已經(jīng)開(kāi)始在全國(guó)逐步落實(shí)[39-40]。對(duì)于這些已經(jīng)有機(jī)會(huì)免除喪葬費(fèi)的困難群體來(lái)說(shuō)，他們并不需要重復(fù)提供免除喪葬費(fèi)的服務(wù)，因此并不存在變相交易的可能。盡管如此，依然有人擔(dān)心那些并未被喪葬服務(wù)覆蓋到的人群在捐獻(xiàn)器官時(shí)存在變相交易的可能。變相交易最大的一個(gè)特點(diǎn)在于免除的金額問(wèn)題，超過(guò)多大的金額會(huì)被認(rèn)為是變相交易呢？這可能需要通過(guò)實(shí)證的調(diào)查來(lái)了解公眾對(duì)回饋價(jià)值的接受度，如果公眾認(rèn)為喪葬費(fèi)僅僅是回饋的一個(gè)禮物而不是交易，那么我們應(yīng)該可以接受免除喪葬費(fèi)這項(xiàng)政策。同時(shí)，不同省市因?yàn)榻?jīng)濟(jì)發(fā)展水平不一，免除的金額的上限會(huì)有不同。因此，這可能需要更多的研究。但是有一點(diǎn)非常重要，我們對(duì)交易的擔(dān)憂在于，家屬會(huì)通過(guò)器官捐獻(xiàn)而獲得一定的現(xiàn)金，從而違背捐獻(xiàn)者原有的意愿或者是出于利益的目的，用逝者的器官換取金錢，從而導(dǎo)致道德滑坡。但是免除喪葬費(fèi)和報(bào)銷喪葬費(fèi)有著本質(zhì)的區(qū)別，如果僅僅是免除喪葬費(fèi)，捐獻(xiàn)者家屬不能夠獲得現(xiàn)金，免除喪葬費(fèi)則更像是一個(gè)回饋的禮物，而這個(gè)禮物是不能折算成現(xiàn)金，更不可轉(zhuǎn)讓。

（5）免除喪葬費(fèi)會(huì)導(dǎo)致“擠出效應(yīng)”[41]?！皵D出效應(yīng)”是指某些期望的行為會(huì)在提供激勵(lì)的情況下減少[42-43]。來(lái)自假設(shè)情景的證據(jù)表明，在現(xiàn)行制度下，絕大多數(shù)的潛在捐獻(xiàn)者在受監(jiān)管和控制的激勵(lì)制度下不會(huì)影響捐獻(xiàn)意愿[44]。因此，利他精神并不總是排除某些人群存在著期待一定回報(bào)的可能，只是這種回報(bào)如果作為精神回報(bào)的話，可以更好地讓人接受。但是，當(dāng)我們把某些期待現(xiàn)實(shí)回報(bào)（如免除喪葬費(fèi)）的人群也排除在外的話，我們就很可能把一大部分有愿意捐獻(xiàn)的人排除在名單之外。相反，國(guó)際生命倫理學(xué)界以凱普倫教授為代表的學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)濟(jì)激勵(lì)策略可以有效“增加捐獻(xiàn)率”的預(yù)設(shè)和結(jié)論可能并不那么可靠[45]。如果不采取經(jīng)濟(jì)激勵(lì)策略，結(jié)果可能是一開(kāi)始捐獻(xiàn)率上升速率很慢，但隨著器官移植事業(yè)的推進(jìn)并廣為社會(huì)所接受，捐獻(xiàn)率將在若干年后會(huì)超越采取經(jīng)濟(jì)激勵(lì)制度下的捐獻(xiàn)率，其后期增長(zhǎng)速度會(huì)很快?？傊?，從短期看來(lái)，“擠出效應(yīng)”不會(huì)出現(xiàn)，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)說(shuō)，“擠出效應(yīng)”的出現(xiàn)是可能的，但這種可能出現(xiàn)的概率還需要更多的研究來(lái)提供論證。

4 小結(jié)與思考

面對(duì)我國(guó)當(dāng)前人體器官捐獻(xiàn)不足的事實(shí)，器官捐獻(xiàn)事業(yè)僅僅依賴于純粹的利他主義可能過(guò)于理想，回饋應(yīng)該作為器官捐獻(xiàn)中一個(gè)非常重要的道德要素進(jìn)行考量。國(guó)家對(duì)器官無(wú)償捐獻(xiàn)行為進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕仞?，讓個(gè)體朝著社會(huì)需要的方向行動(dòng)是可以得到倫理學(xué)辯護(hù)的，但實(shí)施激勵(lì)制度的前提就是國(guó)家需要提供必要的保障措施，確定法律和道德框架，以規(guī)范和透明為基礎(chǔ)，使受監(jiān)管的國(guó)家激勵(lì)機(jī)制能夠以安全、公平和有效的方式運(yùn)行，從而為捐獻(xiàn)者和受捐者提供必要的保護(hù)。另外，隨著全國(guó)各個(gè)機(jī)構(gòu)“人體器官移植倫理委員會(huì)”的建立，可以減少人們對(duì)人體器官捐獻(xiàn)中由于激勵(lì)帶來(lái)倫理問(wèn)題的擔(dān)憂。當(dāng)然，免除喪葬費(fèi)這種間接經(jīng)濟(jì)激勵(lì)方式長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)說(shuō)是否會(huì)真正提高捐獻(xiàn)率還需要進(jìn)一步論證，因此，政府應(yīng)該對(duì)這種方式保持謹(jǐn)慎的態(tài)度，以免給器官移植事業(yè)帶來(lái)不利影響?？傊?，我們應(yīng)該支持一種主張，即道德價(jià)值的基礎(chǔ)是利他精神，而某些非利他行為也可能具有道德價(jià)值。