椎管內(nèi)麻醉剖宮產(chǎn)患者術(shù)中低體溫和寒顫的研究進(jìn)展

肖 杰,項(xiàng)貴林,丁希芝,李 鵬

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院麻醉科,四川 成都 610072 ;2.成都醫(yī)學(xué)院,四川 成都 610500)

隨著國家“三胎”政策的開放,高齡、瘢痕子宮、妊娠合并癥孕婦數(shù)量逐漸增加,導(dǎo)致剖宮產(chǎn)數(shù)量逐年增加。椎管內(nèi)麻醉包括蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬膜外麻醉,因其用藥對(duì)胎兒及產(chǎn)后哺乳影響較小,常作為剖宮產(chǎn)手術(shù)的首選麻醉方式。世界衛(wèi)生組織(WHO)指出,圍術(shù)期低體溫指各種原因?qū)е聶C(jī)體核心體溫低于36 ℃的現(xiàn)象,又叫做圍手術(shù)期意外低體溫[1]。圍術(shù)期低體溫和寒顫與麻醉密切相關(guān),研究表明,與椎管內(nèi)麻醉相關(guān)的寒顫發(fā)生率為55%[2],其中椎管內(nèi)麻醉剖宮產(chǎn)寒顫發(fā)生率高達(dá)85%[3]。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦作為圍術(shù)期低體溫的高危人群,其術(shù)中低體溫發(fā)生率為38%～75%[4]。低體溫可能造成凝血功能紊亂影響術(shù)后傷口恢復(fù),且與術(shù)后感染密切相關(guān)[5]。寒顫除了引起患者極度不適外,還會(huì)增加氧氣消耗及二氧化碳產(chǎn)生,影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,進(jìn)而導(dǎo)致器官功能障礙,甚至威脅生命[6]。美國產(chǎn)科麻醉和圍產(chǎn)期學(xué)會(huì)(Obstetric Anesthesia and Perinatology,SOAP)認(rèn)為:控制術(shù)中寒顫、降低術(shù)中惡心嘔吐以及多模式鎮(zhèn)痛不僅與術(shù)后住院時(shí)長、阿片類藥物用量、母嬰關(guān)系、患者滿意度密切相關(guān),也是加速康復(fù)外科的重要內(nèi)容[7]。

1 腰硬聯(lián)合麻醉是剖宮產(chǎn)手術(shù)的常見麻醉方式

BroWnridge等于1981年首次將腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù),并取得滿意的麻醉效果[8]。腰硬聯(lián)合麻醉兼具連續(xù)硬膜外阻滯和腰麻的優(yōu)點(diǎn),不僅起效快,效果確切,且能夠使肌肉松弛提供滿意的術(shù)野,連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛,一定程度上減少了阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量,降低了新生兒呼吸窘迫的發(fā)生率和胎兒娩出后低Apgar評(píng)分的風(fēng)險(xiǎn)。因此,目前國內(nèi)外均將腰硬聯(lián)合麻醉作為剖宮產(chǎn)術(shù)的首選麻醉方式。但研究表明,剖宮產(chǎn)圍術(shù)期寒顫和低體溫發(fā)生率極高。與椎管內(nèi)麻醉相關(guān)的寒顫發(fā)生率約為55%[2],其中椎管內(nèi)麻醉剖宮產(chǎn)寒顫發(fā)生率高達(dá)85%[3]。寒顫影響患者舒適度,增加氧氣消耗和二氧化碳產(chǎn)生,影響術(shù)中監(jiān)測和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,造成多器官功能障礙,甚至威脅生命;低體溫可能造成凝血功能紊亂影響術(shù)后傷口恢復(fù),且與術(shù)后感染密切相關(guān)[5]。

2 體溫調(diào)節(jié)機(jī)制與寒顫

下丘腦是人體的體溫調(diào)節(jié)中樞。哺乳動(dòng)物的體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)共由三個(gè)部分組成:溫度感受器和傳入神經(jīng)通路、熱輸入的整合、自主神經(jīng)調(diào)節(jié)和自主行為調(diào)節(jié)效應(yīng)整合[9]。寒顫是機(jī)體的保護(hù)性反射,涉及不自主骨骼肌快速收縮和身體震顫,是目前外科手術(shù)中的常見問題。寒顫分為體溫調(diào)節(jié)性寒顫和非體溫調(diào)節(jié)性寒顫。與體溫調(diào)節(jié)相關(guān)的寒顫通路大致路徑為:當(dāng)核心溫度下降0.5 ℃或達(dá)到寒顫閾值時(shí),外周溫度感受器通過脊髓丘腦外側(cè)束將熱信號(hào)傳遞到下丘腦前部的視前區(qū),在下丘腦前部和后部之間的一個(gè)區(qū)域,為傳出顫抖通路的起點(diǎn),將該信息傳遞到腦橋的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),導(dǎo)致骨骼肌不自主和重復(fù)的動(dòng)作。中縫核利于將熱信號(hào)傳至下丘腦,并對(duì)寒顫產(chǎn)生抑制作用,而藍(lán)斑下核對(duì)寒顫起興奮作用[10]。硬膜外麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔麻醉通過阻斷交感神經(jīng)從而阻斷阻滯部位以下的血管收縮,造成外周熱量散失增加,使熱量從核心至外周的重新分布[11]。當(dāng)核心體溫下降至寒顫閾值時(shí),體溫調(diào)節(jié)相關(guān)的寒顫將會(huì)發(fā)生。然而,相關(guān)研究顯示,在椎管內(nèi)麻醉剖宮產(chǎn)手術(shù)中,部分患者術(shù)中未發(fā)生低體溫但存在寒顫的情況[12],提示剖宮產(chǎn)手術(shù)中寒顫的發(fā)生可能有非體溫調(diào)節(jié)機(jī)制的參與。非體溫調(diào)節(jié)性寒顫主要與術(shù)中疼痛、內(nèi)源性致熱源、術(shù)中心理狀態(tài)等因素相關(guān)。Wódarski等研究發(fā)現(xiàn),焦慮程度在一定程度上促進(jìn)了剖宮產(chǎn)患者術(shù)中寒顫的發(fā)生[13]。

3 剖宮產(chǎn)術(shù)中低體溫和寒顫的危險(xiǎn)因素

3.1 患者自身因素剖宮產(chǎn)手術(shù)患者本身情況如BMI、患者入手術(shù)室的體溫、術(shù)前禁食禁飲總時(shí)長、產(chǎn)次、術(shù)前焦慮程度等是術(shù)中發(fā)生低體溫和寒顫的危險(xiǎn)因素。Desgranges等發(fā)現(xiàn),肥胖和患者入室的體溫>37.1 ℃是發(fā)生術(shù)中低體溫的保護(hù)性因素[14]。因此,許多研究支持在術(shù)前即對(duì)患者進(jìn)行保溫,提高患者入室體溫,從而降低圍術(shù)期低體溫發(fā)生,如術(shù)前強(qiáng)制空氣加溫、術(shù)前輸入液體加溫,以最大程度減少麻醉后從中心到外周的熱量重分配[3]。剖宮產(chǎn)患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲6～8小時(shí),使患者能量來源減少,熱量儲(chǔ)備相對(duì)減少,易造成患者術(shù)中低體溫,從而可能造成寒顫。研究顯示,患者產(chǎn)次和術(shù)前焦慮程度與術(shù)中寒顫發(fā)生具有相關(guān)性[15]。Kuo等研究顯示,幾乎所有的孕婦在剖宮產(chǎn)當(dāng)天會(huì)產(chǎn)生不同程度的焦慮[16]。產(chǎn)生焦慮的孕婦術(shù)中寒顫發(fā)生率為未產(chǎn)生焦慮孕婦的1.77倍[17]。

3.2 麻醉因素麻醉是導(dǎo)致術(shù)中低體溫的重要因素。椎管內(nèi)麻醉阻斷了支配皮膚血流的交感神經(jīng),造成體溫調(diào)節(jié)能力降低[18]。麻醉作用時(shí)長、麻醉藥物的選擇等均可能造成圍術(shù)期體溫改變和寒顫發(fā)生。麻醉作用時(shí)間越長,經(jīng)皮膚丟失的熱量越多,越容易造成圍術(shù)期低體溫,與體溫調(diào)節(jié)相關(guān)的寒顫越容易發(fā)生。Feng等研究發(fā)現(xiàn),剖宮產(chǎn)術(shù)中寒顫的發(fā)生,與局麻藥物的選擇和麻醉起效后核心體溫的變化相關(guān)。與布比卡因相比,使用羅哌卡因的患者術(shù)中寒顫發(fā)生率和程度均較低,這種現(xiàn)象的發(fā)生可能與阻滯范圍和程度相關(guān)[19]。

3.3 手術(shù)因素由于剖宮產(chǎn)手術(shù)的特殊性,術(shù)中羊水丟失、胎兒娩出、胎盤娩出、失血等均會(huì)帶走患者熱量,術(shù)中常溫液體輸入、腹腔暴露在低溫的手術(shù)室環(huán)境造成患者熱量大量丟失,核心體溫下降,此時(shí)寒顫作為機(jī)體的代償機(jī)制,通過骨骼肌戰(zhàn)栗產(chǎn)生熱量。研究顯示,剖宮產(chǎn)手術(shù)的類型會(huì)影響患者術(shù)中寒顫的發(fā)生,擇期剖宮產(chǎn)寒顫發(fā)生率低于緊急剖宮產(chǎn)[17]。研究表明,即使在調(diào)整了焦慮程度、手術(shù)類型和其他與懷孕相關(guān)的因素后,從產(chǎn)房轉(zhuǎn)到手術(shù)室的孕婦仍比從病房轉(zhuǎn)到手術(shù)室的孕婦術(shù)中寒戰(zhàn)的發(fā)生率更高[17]。可能原因是產(chǎn)房的孕婦大多數(shù)接受了分娩鎮(zhèn)痛,此時(shí)產(chǎn)程已啟動(dòng),胎膜早破和硬膜外鎮(zhèn)痛已造成部分熱量丟失,加之此時(shí)孕婦焦慮程度較高,從而導(dǎo)致寒顫的發(fā)生。

3.4 其他因素目前部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)術(shù)中體溫保護(hù)的認(rèn)識(shí)仍不夠全面。監(jiān)測不方便實(shí)行、測量結(jié)果不具有可靠性、沒有合適的監(jiān)測設(shè)備是目前未進(jìn)行體溫監(jiān)測的常見原因[21]。尤其對(duì)于剖宮產(chǎn)手術(shù),因其手術(shù)時(shí)間短等綜合因素,術(shù)中進(jìn)行體溫監(jiān)測較少。一項(xiàng)對(duì)歐洲17個(gè)國家的801家醫(yī)院進(jìn)行的圍術(shù)期低體溫管理依從性的調(diào)查顯示[21],19.4%的患者進(jìn)行了體溫監(jiān)測,38.5%的患者進(jìn)行了主動(dòng)保溫,25%的全麻患者進(jìn)行了體溫監(jiān)測,僅6%的患者在局部麻醉手術(shù)期間進(jìn)行了體溫監(jiān)測。全麻患者中有43%進(jìn)行主動(dòng)保溫,而在局部麻醉下,僅有28%進(jìn)行主動(dòng)升溫。目前多項(xiàng)研究表明,椎管內(nèi)麻醉患者術(shù)中低體溫發(fā)生率并不低于全身麻醉患者[22]。因此臨床上應(yīng)更加關(guān)注椎管內(nèi)麻醉患者體溫監(jiān)測和主動(dòng)保溫。

4 低體溫和寒顫的干預(yù)方式

4.1 非藥物干預(yù)減少圍術(shù)期熱量丟失,是剖宮產(chǎn)術(shù)中低體溫和寒顫非藥物干預(yù)的主要方法。術(shù)中低體溫的早期識(shí)別,對(duì)干預(yù)術(shù)中低體溫極為重要,因此,合理使用輔助監(jiān)測設(shè)備是干預(yù)低體溫的第一步[23]。全麻患者大數(shù)選擇的監(jiān)測部位為鼻咽部,而局部麻醉患者,為提高舒適性,監(jiān)測的多為鼓膜溫度[21]。術(shù)前強(qiáng)制空氣加溫、術(shù)中液體加溫、術(shù)中加溫墊的使用是目前主要的非藥物干預(yù)方式。Joo-Hyun等研究顯示,術(shù)前強(qiáng)制空氣加溫聯(lián)合術(shù)中輸入液體加溫能夠有效預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中的低體溫和寒顫[3]。但此觀點(diǎn)存在一定爭議,有研究顯示,兩種加溫方式聯(lián)合使用只能改善術(shù)中低體溫的發(fā)生和術(shù)中舒適度,不能降低寒顫發(fā)生率和寒顫程度[11]。還有觀點(diǎn)認(rèn)為,術(shù)前短時(shí)間的強(qiáng)制空氣加溫并不能減少術(shù)中寒顫和低體溫的發(fā)生[24]。2019年一項(xiàng)meta分析顯示,術(shù)前強(qiáng)制空氣加溫可以用來預(yù)防術(shù)中寒顫,術(shù)中加溫墊可以用來防止術(shù)中低體溫[25]。

4.2 藥物干預(yù)

4.2.1阿片類藥物 阿片類藥物主要有嗎啡、舒芬太尼、哌替啶和曲馬多等,目前多個(gè)研究表明,鞘內(nèi)注射阿片類藥物會(huì)對(duì)剖宮產(chǎn)患者術(shù)中體溫和寒顫產(chǎn)生影響[26]。鞘內(nèi)注射小劑量(150 μg)嗎啡,會(huì)增強(qiáng)布比卡因用于腰麻剖宮產(chǎn)術(shù)中的體溫降低,因其進(jìn)入腦脊液后可對(duì)下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞進(jìn)行調(diào)控[28]。

4.2.2非阿片類藥物 非阿片類的藥物主要包括右美托咪定、5-HT受體拮抗劑、硫酸鎂、氨基酸、葡萄糖等。右美托咪定是選擇性α2受體激動(dòng)劑,能夠降低神經(jīng)元的放電頻率,降低中樞溫度感覺的敏感性,從而降低血管收縮和提高寒顫閾值[29]。Lamontagne 等研究發(fā)現(xiàn),在不影響血流動(dòng)力學(xué)和鎮(zhèn)靜程度的情況下,右美托咪定能夠降低剖宮產(chǎn)術(shù)中寒顫時(shí)長[30]。5-HT受體拮抗劑能夠重新設(shè)定人體溫度范圍,降低新陳代謝,從而減輕低體溫帶來的不適感[31],Abdel-Ghaffar等研究發(fā)現(xiàn),預(yù)防性使用格拉司瓊能夠降低剖宮產(chǎn)術(shù)中寒顫發(fā)生率和嚴(yán)重程度[32]。營養(yǎng)誘導(dǎo)生熱是目前報(bào)道能夠降低術(shù)中低體溫和寒顫發(fā)生率的方法,并且能夠提高患者熱舒適度,但目前存在一定爭議。Pokharel等研究表明,剖宮產(chǎn)患者圍術(shù)期輸注氨基酸會(huì)對(duì)患者術(shù)中體溫產(chǎn)生積極影響,但對(duì)新生兒體溫?zé)o明顯的維持作用[33]。Yang 等研究表明,術(shù)前2小時(shí)口服碳水化合物有利于剖宮產(chǎn)患者術(shù)中體溫維持[34],與接受腹腔鏡下結(jié)腸癌手術(shù)的全麻患者的結(jié)果不一致。Hamamoto等研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前口服碳水化合物對(duì)核心體溫不會(huì)產(chǎn)生影響[35],而Erhan等結(jié)果提示,術(shù)前口服碳水化合物會(huì)使全麻下行子宮肌瘤切除的女性患者核心溫度降低[36],但卻能夠明顯降低術(shù)后寒顫的發(fā)生。因此,需要大量的RCT研究來驗(yàn)證術(shù)前負(fù)荷碳水化合物是否有利于降低圍術(shù)期低體溫和寒顫的發(fā)生率。

綜上所述,椎管內(nèi)麻醉剖宮產(chǎn)手術(shù)和麻醉方式的特殊性,患者自身精神焦慮狀態(tài),手術(shù)室相關(guān)工作人員的重視程度等綜合原因,造成患者圍術(shù)期低體溫和寒顫的發(fā)生。目前應(yīng)積極使用非藥物干預(yù)方式,如對(duì)輸入體內(nèi)的液體加溫(溫液儀),對(duì)于寒顫強(qiáng)度等級(jí)≥3級(jí)的患者,應(yīng)積極使用哌替啶等阿片類藥物進(jìn)行干預(yù),緩解患者圍術(shù)期不適。因此,重視剖宮產(chǎn)患者術(shù)中體溫變化,提高手術(shù)室相關(guān)醫(yī)護(hù)人員體溫管理水平必不可少。應(yīng)積極開展剖宮產(chǎn)患者術(shù)中低體溫和寒顫的干預(yù)研究,對(duì)患者進(jìn)行主動(dòng)保溫,以提高患者術(shù)中舒適度,降低低體溫和寒顫發(fā)生率,促進(jìn)患者快速康復(fù),縮短住院時(shí)長,減少住院費(fèi)用。