精神康復(fù)者職業(yè)康復(fù)模式的國(guó)外經(jīng)驗(yàn)與本土建構(gòu)

鄭妙珠

（1.佛山科學(xué)技術(shù)學(xué)院 馬克思主義學(xué)院，廣東 佛山，528000；2.臺(tái)灣政治大學(xué) 社會(huì)工作研究所，臺(tái)灣 臺(tái)北，11605）

我國(guó)通過法律和政策保障殘疾人平等就業(yè)的權(quán)利，形成了集中就業(yè)、按比例就業(yè)和自主就業(yè)（或創(chuàng)業(yè)）三種扶持殘疾人就業(yè)的模式。精神康復(fù)者被納入殘疾人范疇而共享殘疾人就業(yè)保護(hù)政策，但精神康復(fù)者的就業(yè)率明顯低于殘疾人的平均水平［1］。相較于其他殘疾人，精神康復(fù)者具有病情反復(fù)遷延，社會(huì)功能波動(dòng)不定，以及被高度污名化的特點(diǎn)，這些特殊性增加了他們就業(yè)的難度和穩(wěn)定性。但我國(guó)對(duì)殘疾人的就業(yè)扶持采取一刀切的政策，未能因精神康復(fù)者的特殊性而予以區(qū)別對(duì)待。以英美為首的發(fā)達(dá)國(guó)家先于我國(guó)開展精神康復(fù)者就業(yè)服務(wù)，發(fā)展出了多元的精神康復(fù)者職業(yè)康復(fù)模式，本文將對(duì)其中的主要模式進(jìn)行介紹，重點(diǎn)通過文獻(xiàn)回顧檢閱這些模式的優(yōu)勢(shì)和局限，并結(jié)合我國(guó)的實(shí)際討論如何對(duì)其借鑒與創(chuàng)新。

一、“康復(fù)”理念的興起和精神康復(fù)者職業(yè)康復(fù)的出現(xiàn)

在發(fā)達(dá)國(guó)家，對(duì)精神康復(fù)者（病人）的處置經(jīng)歷了三個(gè)不同的發(fā)展階段，分別是“機(jī)構(gòu)化”“去機(jī)構(gòu)化”“廣設(shè)社區(qū)支持方案”三個(gè)階段［2］，每個(gè)階段都有獨(dú)特的知識(shí)典范和相對(duì)應(yīng)的處遇模式。在“機(jī)構(gòu)化”階段，將有精神障礙的人視為患病的病人，需要借助藥物和醫(yī)療手段進(jìn)行治療。不僅如此，對(duì)“精神病”的不解和恐懼迫使當(dāng)時(shí)的決策者們對(duì)他們采取“隔離”式的治療和照顧措施，因此，長(zhǎng)期住院、間歇性住院、長(zhǎng)期安置于養(yǎng)老院等機(jī)構(gòu)照顧模式成為1950 年代以前最重要的安置方式，與此相隨的是對(duì)病人科層化和去個(gè)別化的管理［2］?！叭C(jī)構(gòu)化”運(yùn)動(dòng)的興起主要有三方面的推動(dòng)因素：首先根植于1950 年代到1960 年代之間的反精神醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)；其次是對(duì)過度科層化的精神病院造成精神康復(fù)者失能、無法回歸社區(qū)的抨擊；最直接的誘因是政府的財(cái)政困難，例如當(dāng)時(shí)的美國(guó)政府就因無力維持龐大的住院開支，而發(fā)展精神科門診以減少住院帶來的巨大的醫(yī)療負(fù)荷［2］。去機(jī)構(gòu)化打開了醫(yī)院的大門，而若社區(qū)沒有做好迎接精神康復(fù)者的準(zhǔn)備則只會(huì)適得其反。美國(guó)推動(dòng)去機(jī)構(gòu)化政策的前20 年，就發(fā)現(xiàn)回到社區(qū)的精神康復(fù)者沒有融入社區(qū)，反而四處流浪或入住養(yǎng)老院，不僅沒有改善他們的生活水平，而且?guī)Ыo社區(qū)更多的窘?jīng)r［3］。1970 年代開始，美國(guó)開始建構(gòu)社區(qū)支持體系，在社區(qū)中廣設(shè)支持方案［2］。隨著社區(qū)支持方案的普及，越來越多的精神康復(fù)者被鼓勵(lì)和支持在熟悉的社區(qū)中康復(fù)和生活，“社區(qū)化”照顧成為對(duì)抗機(jī)構(gòu)化照顧的新模式。這個(gè)階段產(chǎn)生了一種有別于醫(yī)學(xué)的新的知識(shí)典范——康復(fù)（rehabilitation）?？祻?fù)理念的產(chǎn)生促進(jìn)了“社區(qū)化”照顧實(shí)務(wù)的繁榮，精神康復(fù)實(shí)務(wù)得到進(jìn)一步的提升和細(xì)化，對(duì)精神康復(fù)者的職業(yè)康復(fù)也應(yīng)運(yùn)而生。

“康復(fù)”是相對(duì)于“治療”而提出來的，“治療”處理的是疾病本身，而不關(guān)注疾病帶來的結(jié)果，“康復(fù)”則重視精神疾病導(dǎo)致的心理損害、個(gè)人功能限制、失能和社會(huì)障礙［3］。不同于將病患從真實(shí)的生活環(huán)境中抽離出來的治療模式，康復(fù)的任務(wù)是幫助慢性精神康復(fù)者增強(qiáng)社會(huì)功能，使他們?cè)谧钌賹I(yè)干預(yù)情況下在自己選擇的環(huán)境中獲得成功和滿足［4］。治療聚焦于減輕疾病本身，假設(shè)疾病減輕則必然帶來功能的提升，而康復(fù)則認(rèn)為減輕疾病本身并不會(huì)自動(dòng)帶來功能的改善，它所要處理的是疾病導(dǎo)致的結(jié)果而非疾病本身，因此強(qiáng)調(diào)個(gè)人對(duì)疾病的應(yīng)對(duì)能力和對(duì)正常生活的勝任能力?！翱祻?fù)”理念引發(fā)了一系列既不排斥醫(yī)療又不依賴醫(yī)療的精神康復(fù)模式，如心理暨社會(huì)康復(fù)服務(wù)、社區(qū)住宿支持等，職業(yè)康復(fù)也是其中重要的一種。

二、職業(yè)康復(fù)模式的多元化發(fā)展

在康復(fù)理念的影響之下，精神康復(fù)強(qiáng)調(diào)就業(yè)的重要性，認(rèn)為幫助和支持康復(fù)者重建社會(huì)生產(chǎn)能力是最好的心理社會(huì)康復(fù)措施［5］，相應(yīng)地產(chǎn)生關(guān)于何為成功就業(yè)，如何協(xié)助精神康復(fù)者成功就業(yè)的討論，并在實(shí)踐中產(chǎn)生了多種類型的職業(yè)康復(fù)模式。發(fā)達(dá)國(guó)家主流的精神康復(fù)者職業(yè)康復(fù)模式主要有三大類，分別是庇護(hù)工場(chǎng)（sheltered workshops）、過渡性就業(yè)（transitional employment）和支持性就業(yè)（supported employment）。以下將分別介紹這三種模式，以便后續(xù)對(duì)其進(jìn)一步分析和比較。

（一）庇護(hù)工場(chǎng)（職前培訓(xùn)）

庇護(hù)工場(chǎng)屬于一種職前培訓(xùn)（prevocational training），它采取了“在做中學(xué)”的形式，被認(rèn)為比其他的職前培訓(xùn)模式，比如傳統(tǒng)的授課型培訓(xùn)具有更佳的效果，因而頗受歡迎。庇護(hù)工場(chǎng)被世界各國(guó)采用，為無法參加競(jìng)爭(zhēng)性就業(yè)的各類身心障礙者提供有酬的、庇護(hù)性的工作機(jī)會(huì)。庇護(hù)工場(chǎng)模式是最早出現(xiàn)的精神康復(fù)者職業(yè)康復(fù)模式。

（二）過渡性就業(yè)

不同于庇護(hù)工場(chǎng)作為一種普適性的職業(yè)康復(fù)模式，過渡性就業(yè)模式是專門為精神康復(fù)者量身定做的職業(yè)康復(fù)模式。過渡性就業(yè)為紐約的一所精神康復(fù)者會(huì)所——活泉之家（Fountain house）首創(chuàng)，后來推廣到世界各地，目前已經(jīng)成為一種國(guó)際流行的康復(fù)模式。過渡性就業(yè)在其創(chuàng)立之初就摒棄將精神康復(fù)者“病態(tài)化”的生物醫(yī)學(xué)模式，取而代之以一種新的心理暨社會(huì)康復(fù)（Psycosocial rehabilitation，簡(jiǎn)稱PSR）模式，它相信精神康復(fù)者能與病共處，可以有效地工作和滿意地生活［6］。過渡性就業(yè)以精神康復(fù)者會(huì)所為依托，為會(huì)員提供3 到6 個(gè)月的職前培訓(xùn)，重點(diǎn)是培養(yǎng)會(huì)員正確的工作習(xí)慣而非特定的職業(yè)技能，之后將他們轉(zhuǎn)移到過渡性就業(yè)場(chǎng)所。過渡性就業(yè)的崗位屬于機(jī)構(gòu)（會(huì)所）而非會(huì)員個(gè)人。會(huì)員先以團(tuán)隊(duì)的形式輪流值勤同個(gè)崗位，之后轉(zhuǎn)入個(gè)人性質(zhì)的過渡性就業(yè)（即獨(dú)自勝任一個(gè)崗位），理想情況下，經(jīng)過前階段的漸進(jìn)勝任之后，會(huì)員可以實(shí)現(xiàn)真正的獨(dú)立就業(yè)。

（三）支持性就業(yè)

支持性就業(yè)和過渡性一樣，其產(chǎn)生都源自對(duì)舊有的殘疾人就業(yè)服務(wù)觀念的革新。1980 年代初，美國(guó)的殘疾人服務(wù)者認(rèn)識(shí)到當(dāng)時(shí)流行的先培訓(xùn)再就業(yè)的方式并不能有效地幫助待業(yè)者進(jìn)入競(jìng)爭(zhēng)性勞動(dòng)力市場(chǎng)，他們批判早期職業(yè)康復(fù)方法暗含的不合理假設(shè)：只有兩種長(zhǎng)久性的就業(yè)——正常的競(jìng)爭(zhēng)性就業(yè)(不接受支持的)和受庇護(hù)的就業(yè)（受支持的）；有些嚴(yán)重殘障者永遠(yuǎn)無法在正常環(huán)境下工作［7］；支持性就業(yè)假定所有的人，不論其殘疾的嚴(yán)重程度如何，只要他們?cè)敢獠⒌玫奖匾闹С郑伎梢栽谡５那榫持袕氖掠幸饬x的、富有成效的工作［7］。支持性就業(yè)模式于1986 年被寫進(jìn)美國(guó)復(fù)健法案（Rehabilitation Act），隨后出版的支持性就業(yè)操作指引——個(gè)別安置及支持（Individual Placement and Support,簡(jiǎn)稱“IPS”）實(shí)務(wù)手冊(cè)，加速了支持性就業(yè)在精神康復(fù)者的使用。雖然大量的研究顯示作為支持性就業(yè)模式典范的IPS 比其他兩類模式有明顯的優(yōu)越性［8-9］，但I(xiàn)PS 并沒有取代其他兩種模式。通過對(duì)三大職業(yè)康復(fù)模式的成效研究文獻(xiàn)的檢閱，我們發(fā)現(xiàn)三大模式各有長(zhǎng)短，每一種模式均有其他模式難以超越的優(yōu)勢(shì)，也有其固有的局限。

三、各職業(yè)康復(fù)模式的優(yōu)勢(shì)與局限比較

庇護(hù)工場(chǎng)的初衷是使參加者經(jīng)庇護(hù)工場(chǎng)的訓(xùn)練后可以實(shí)現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)性就業(yè)，但遺憾的是，精神康復(fù)者庇護(hù)工場(chǎng)的參加者找到競(jìng)爭(zhēng)性工作的概率非常低，比如荷蘭只有5%的比例［10］。美國(guó)的研究表明，對(duì)比其他類型的殘障者，精神康復(fù)者更難融入庇護(hù)工場(chǎng)，成效也不如預(yù)期的好［8］。無論是庇護(hù)工場(chǎng)還是其他類型的職前培訓(xùn)，在促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)性就業(yè)方面的成效相當(dāng)有限，受訓(xùn)精神康復(fù)者往往只能留在庇護(hù)工場(chǎng)工作［11］。造成這種現(xiàn)象的原因主要是庇護(hù)工場(chǎng)對(duì)精神康復(fù)者的過度保護(hù)和低期望削弱了他們參加競(jìng)爭(zhēng)性就業(yè)的積極性和適應(yīng)競(jìng)爭(zhēng)性環(huán)境的能力。

對(duì)美國(guó)支持性就業(yè)和職前培訓(xùn)進(jìn)行的系統(tǒng)回顧顯示：職前培訓(xùn)在降低住院率方面有顯著的成效，明顯優(yōu)于基礎(chǔ)服務(wù)（即沒有提供職前培訓(xùn)和支持性就業(yè)服務(wù)的項(xiàng)目）和支持性就業(yè)，但在其他方面，如自尊程度、醫(yī)療開支等方面則與基礎(chǔ)服務(wù)沒有明顯差異；相較之下，支持性就業(yè)在促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)性就業(yè)方面比職前培訓(xùn)更有成效，參加者的就業(yè)更持久更穩(wěn)定，收入也更高［12］。但支持性就業(yè)的成效是以當(dāng)?shù)鼗钴S的經(jīng)濟(jì)為基礎(chǔ)的，在經(jīng)濟(jì)不景氣的地方，是否還具備優(yōu)勢(shì)則有待驗(yàn)證［12］。

支持性就業(yè)不僅比職前培訓(xùn)更能促進(jìn)精神康復(fù)者獲得競(jìng)爭(zhēng)性就業(yè)，對(duì)比過渡性就業(yè)，同樣具有優(yōu)勢(shì)。一項(xiàng)關(guān)于IPS 模式、過渡性就業(yè)、職前培訓(xùn)三種職業(yè)康復(fù)模式的實(shí)驗(yàn)顯示：支持性就業(yè)項(xiàng)目比其他兩類項(xiàng)目可以獲得更高比例的競(jìng)爭(zhēng)性就業(yè)或其他形式的有償工作，工作也更加穩(wěn)定［13］。IPS 的成功在于它能夠使精神康復(fù)者擁有快速的、個(gè)人化的求職安排，展現(xiàn)自信，整合臨床服務(wù)，以及提供持續(xù)的職業(yè)服務(wù)［13］。但支持性就業(yè)也有其局限。IPS 在很多研究中被證明是幫助精神康復(fù)者重返職場(chǎng)的最有效的職業(yè)康復(fù)模式，但并非在所有的國(guó)家都如是。Burns 等人通過跨地實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)了IPS 在英國(guó)、德國(guó)、意大利、瑞士、荷蘭、保加利亞6 個(gè)歐洲國(guó)家的成效，結(jié)果顯示：從總體水平來看，6 個(gè)國(guó)家的IPS 均比傳統(tǒng)的職業(yè)康復(fù)有更高的就業(yè)率，在18 個(gè)月的跟蹤中，前者的工作時(shí)長(zhǎng)更長(zhǎng)，工作天數(shù)更多；IPS 在工作期間被指認(rèn)出精神病史的概率更低，住院率也更低；但分別觀察六個(gè)國(guó)家的數(shù)據(jù)，則發(fā)現(xiàn)IPS 在英國(guó)、意大利、瑞士和保加利亞的優(yōu)勢(shì)是很明顯的，而在德國(guó)和荷蘭則未出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異［11］。Burns 認(rèn)為影響IPS 的成效的最大因素是當(dāng)?shù)氐氖I(yè)率，其次是當(dāng)?shù)氐娜司鵊DP 和喪失福利的風(fēng)險(xiǎn)（因?yàn)榫蜆I(yè)而被撤銷的福利）［11］。不僅如此，若經(jīng)濟(jì)蓬勃發(fā)展，崗位充足，則更可能有好的結(jié)果［14］。此外，IPS 是否與其他的社區(qū)健康服務(wù)整合是支持性就業(yè)成功與否的關(guān)鍵［14］?？梢?，社會(huì)經(jīng)濟(jì)和福利體制共同影響著支持性就業(yè)的成效。

過渡性就業(yè)和支持性就業(yè)的理念既相似又相別，在具體操作上有相似之處又各有側(cè)重。支持性就業(yè)側(cè)重精神康復(fù)者生產(chǎn)力的培養(yǎng)和獲得就業(yè)帶來的經(jīng)濟(jì)和心理上的滿足，幫助他們維持長(zhǎng)久的就業(yè)，因此崗位設(shè)計(jì)采取一人一崗制，可以全職或兼職，工作崗位是長(zhǎng)久的；而過渡性就業(yè)側(cè)重發(fā)展精神康復(fù)者的自信和工作適應(yīng)能力，創(chuàng)造工作經(jīng)歷以利后續(xù)就業(yè)，因此，崗位的設(shè)計(jì)采取包工制，若同個(gè)崗位的精神康復(fù)者都無法上班，會(huì)所工作人員會(huì)遞補(bǔ)。支持性就業(yè)使精神康復(fù)者快速地獲得長(zhǎng)久的競(jìng)爭(zhēng)性工作，可獲得更高的薪酬回報(bào)和成就感，但支持性就業(yè)對(duì)精神康復(fù)者的穩(wěn)定性要求較高，無法勝任但又有工作意愿的精神康復(fù)者可能被拒之門外或頻繁體驗(yàn)職業(yè)中斷帶來的挫折。而過渡性就業(yè)的包工制崗位設(shè)計(jì)，使它擁有獨(dú)特的優(yōu)越性，首先，會(huì)員可以根據(jù)自身的狀態(tài)決定每周上班的天數(shù)和時(shí)數(shù)，不上班的時(shí)間可以享受會(huì)所的其他服務(wù)，對(duì)會(huì)員的包容性相當(dāng)高；其次，崗位屬于會(huì)所而非會(huì)員個(gè)人，因此，會(huì)所具有決定誰獲得工作機(jī)會(huì)的資格，而不像支持性就業(yè)一樣由雇主來篩選，這使過渡性就業(yè)可以真正地落實(shí)“零拒絕”政策，讓功能欠佳的精神康復(fù)者有機(jī)會(huì)嘗試就業(yè)；再次，會(huì)所在精神康復(fù)者無法上班的日子里提供缺勤覆蓋，減少了會(huì)員表現(xiàn)不穩(wěn)定而給雇主帶來的損失，對(duì)雇主的這種保障行為使雇主更愿意支持過渡性就業(yè)。

總體而言，職前培訓(xùn)（庇護(hù)工場(chǎng)）、過渡性就業(yè)和支持性就業(yè)三大模式各有優(yōu)勢(shì)和局限。職前培訓(xùn)為精神康復(fù)者提供了低壓的環(huán)境，能有效地穩(wěn)定病情，降低住院率，但未能有效地促進(jìn)精神康復(fù)者公開就業(yè)。過渡性就業(yè)是一種正式的就業(yè)，其優(yōu)點(diǎn)是對(duì)精神康復(fù)者的包容性極強(qiáng)，是否參加就業(yè)取決于精神康復(fù)者的意愿而非外在的標(biāo)準(zhǔn)，因此能夠真正做到“零拒絕”，但過渡性就業(yè)收入不如支持性就業(yè)高。支持性就業(yè)能促進(jìn)持久穩(wěn)定的就業(yè)且收入較高，但受經(jīng)濟(jì)大環(huán)境影響較大，其成效可能隨著經(jīng)濟(jì)的波動(dòng)而變化。

四、整合中外，建構(gòu)多元、連續(xù)的職業(yè)康復(fù)體系

“職業(yè)康復(fù)”是發(fā)達(dá)國(guó)家使用的話語，其相應(yīng)的實(shí)踐模式——庇護(hù)工場(chǎng)、過渡性就業(yè)、支持性就業(yè)是站在服務(wù)的角度而產(chǎn)生的分類，而我國(guó)使用的是一套站在就業(yè)角度的話語，相應(yīng)地產(chǎn)生集中就業(yè)、按比例就業(yè)和自主就業(yè)三種模式。兩套不同的分類體系，各有側(cè)重，前者強(qiáng)調(diào)服務(wù)過程，后者強(qiáng)調(diào)就業(yè)結(jié)果。本文要重點(diǎn)探討的問題是：我國(guó)是否能夠吸納發(fā)達(dá)國(guó)家職業(yè)康復(fù)的經(jīng)驗(yàn)，將其整合到我國(guó)的扶持就業(yè)政策之中，建構(gòu)一個(gè)符合我國(guó)情況的精神康復(fù)者職業(yè)康復(fù)體系？要回答這個(gè)問題，首先要分析我國(guó)現(xiàn)有的殘疾人扶持就業(yè)政策實(shí)踐存在的問題。

（一）我國(guó)精神康復(fù)者就業(yè)扶持模式的困境

我國(guó)三種殘疾人就業(yè)扶持模式在促進(jìn)殘疾人就業(yè)方面取得了明顯的成效，但其運(yùn)用在精神康復(fù)者身上的缺陷日益明顯。

“集中就業(yè)模式”是庇護(hù)性質(zhì)的就業(yè)，類似于庇護(hù)工場(chǎng)，它將各類殘疾人組織起來從事技術(shù)含量較低的勞動(dòng)密集型勞動(dòng)。對(duì)于渴望被接納為正常人的精神康復(fù)者來說，進(jìn)入這類集中就業(yè)崗位意味著要做精神殘疾鑒定，一輩子被貼上殘疾人的標(biāo)簽，這是他們普遍不愿意接受的，很多精神康復(fù)者因此而放棄這項(xiàng)福利。不僅如此，工療站的工作技術(shù)含量低，不利于參加者人力資本的積累，而且，封閉的工作環(huán)境脫離了真實(shí)的社會(huì)環(huán)境，未能幫助精神康復(fù)者適應(yīng)競(jìng)爭(zhēng)性工作和融入社會(huì)，導(dǎo)致已經(jīng)進(jìn)入庇護(hù)工場(chǎng)的精神康復(fù)者長(zhǎng)期滯留于工場(chǎng)內(nèi)，或只能短暫地離開參加非正規(guī)性就業(yè)，并以庇護(hù)工場(chǎng)為最后的歸宿［1］。

“按比例就業(yè)”模式是一種分散就業(yè)模式，我國(guó)的《殘疾人就業(yè)條例》規(guī)定用人單位應(yīng)當(dāng)按照不得低于本單位在職職工總數(shù)的1.5%的比例安排殘疾人就業(yè)，具體比例由省、自治區(qū)、直轄市人民政府根據(jù)本地區(qū)的實(shí)際情況規(guī)定。用人單位安排殘疾人就業(yè)達(dá)不到當(dāng)?shù)卣?guī)定比例的，應(yīng)當(dāng)繳納殘疾人就業(yè)保障金。但由于其制度本身的不完善，導(dǎo)致政策難以落實(shí)，比如：就業(yè)比例一刀切未考慮用人單位的性質(zhì)、行業(yè)和規(guī)模等實(shí)際情況，導(dǎo)致用人單位的抵觸；對(duì)拒不履行的用人單位處罰過輕，以及對(duì)履行政策義務(wù)的激勵(lì)措施不足導(dǎo)致雇主忽視該政策［15］，很多企業(yè)寧可選擇繳納保障金也不為殘疾人提供工作崗位［16］，或是形式上雇傭殘疾人做人頭而實(shí)際未提供崗位以規(guī)避繳納保障金［1］；一些地方的按比例就業(yè)辦法鼓勵(lì)用人單位對(duì)視力障礙者和肢體障礙者傾斜，這導(dǎo)致了殘疾人群體在有限的就業(yè)機(jī)會(huì)中弱勢(shì)相爭(zhēng)的境況。

就自主就業(yè)而言，我國(guó)雖然鼓勵(lì)殘疾人自主就業(yè)，并提供了一系列照顧措施，但殘疾人自主就業(yè)的比例仍然很少，截止2021 年底，僅占持證殘疾人口的7.2%［17］，對(duì)于精神康復(fù)者而言，社會(huì)功能的波動(dòng)使他們更難以獨(dú)自承受自主就業(yè)所需承擔(dān)的責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)，因而難以有效利用該項(xiàng)政策資源。

（二）興辦社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)，轉(zhuǎn)變職業(yè)康復(fù)的理念

我國(guó)的殘疾人就業(yè)扶持模式以就業(yè)結(jié)果為導(dǎo)向，以物質(zhì)性的幫扶為主，但精神障礙不同于其他類型的殘障，它具有反復(fù)發(fā)作和病情遷延的特點(diǎn)，職業(yè)的穩(wěn)定性更容易中斷，除了物質(zhì)條件的支持，更需要精神方面的幫扶。而且，我國(guó)對(duì)殘疾人的就業(yè)扶持導(dǎo)向非競(jìng)爭(zhēng)性的就業(yè)，而非競(jìng)爭(zhēng)性崗位畢竟有限且難以落實(shí)，而且必須以殘疾鑒定為條件。如何在現(xiàn)有的就業(yè)扶持模式中嵌入精神支持要素，以及拓寬精神康復(fù)者就業(yè)的渠道，成為突破我國(guó)精神康復(fù)者就業(yè)困境的重要考量。過渡性就業(yè)和支持性就業(yè)不僅側(cè)重提供持久的精神支持，且以競(jìng)爭(zhēng)性就業(yè)為導(dǎo)向，可以彌補(bǔ)我國(guó)現(xiàn)有就業(yè)扶持模式的不足，值得我國(guó)借鑒。

從前文對(duì)發(fā)達(dá)國(guó)家職業(yè)康復(fù)模式的介紹來看，它們的職業(yè)康復(fù)的成效是以廣設(shè)社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)為前提的，職業(yè)康復(fù)不僅關(guān)注與就業(yè)直接相關(guān)的因素，而且廣泛關(guān)注精神康復(fù)者作為全人的多方位的需要，如過渡性就業(yè)依托精神康復(fù)者會(huì)所而展開，會(huì)員除了接受就業(yè)支持，還可以獲得娛樂、社交方面的滿足，以及日常習(xí)慣的培養(yǎng)；支持性就業(yè)模式的成功同樣與能否整合其他的社區(qū)健康服務(wù)密切相關(guān)。在我國(guó)精神康復(fù)服務(wù)明顯不足的情況下，應(yīng)鼓勵(lì)社會(huì)力量興辦各類社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)，豐富服務(wù)的內(nèi)容，擴(kuò)大服務(wù)的規(guī)模，使其能涵蓋醫(yī)療、住宿、生活、教育等各個(gè)領(lǐng)域，以期和職業(yè)康復(fù)形成合力，共同促進(jìn)精神康復(fù)者實(shí)現(xiàn)就業(yè)，回歸社會(huì)。

要大力發(fā)展過渡性就業(yè)和支持性就業(yè)，還需要革新我們的職業(yè)康復(fù)理念。首先，應(yīng)改變過去“先康復(fù)再就業(yè)”的傳統(tǒng)觀念，轉(zhuǎn)而相信精神康復(fù)者可以邊就業(yè)邊康復(fù)，工作本身就是一種很好的康復(fù)措施。其次，我們應(yīng)該改變對(duì)成功就業(yè)的刻板印象，認(rèn)為只有連續(xù)的、持久的就業(yè)才是成功的就業(yè)。精神康復(fù)者職業(yè)康復(fù)應(yīng)該因應(yīng)他們的特點(diǎn)，將精神康復(fù)者的成功就業(yè)視為在他們病程的各個(gè)階段都能最大限度地參加工作，而非長(zhǎng)久地從事某一份固定的工作。有了觀念的轉(zhuǎn)變才可能有實(shí)務(wù)的創(chuàng)新。

（三）整合中外，建構(gòu)連續(xù)的職業(yè)康復(fù)體系

我國(guó)的集中就業(yè)模式相當(dāng)于發(fā)達(dá)國(guó)家的職前培訓(xùn)模式之庇護(hù)工場(chǎng)模式，雖然其在促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)性就業(yè)方面效果欠佳，但是否意味著要限制該模式呢？其實(shí)恰好相反。從發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)我們發(fā)現(xiàn)，庇護(hù)工場(chǎng)模式在降低住院率方面明顯優(yōu)于其他模式，主要是因?yàn)楸幼o(hù)工場(chǎng)為精神康復(fù)者提供了低壓的工作環(huán)境，有利于他們保持社交，建立歸屬感，以及維持有規(guī)律的生活，這些都是穩(wěn)定病情的有利因素。在我國(guó)庇護(hù)工場(chǎng)名額不足的情況下，應(yīng)根據(jù)需求量相應(yīng)地增加庇護(hù)工場(chǎng)及崗位數(shù)量。但僅有庇護(hù)工場(chǎng)顯然是不夠的，因?yàn)楣_就業(yè)是衡量精神康復(fù)者回歸社會(huì)的程度的重要指標(biāo)，因此，精神康復(fù)者的職業(yè)康復(fù)仍應(yīng)該以最大限度地幫助他們公開就業(yè)為目標(biāo)，包括參與按比例就業(yè)、自主就業(yè)和競(jìng)爭(zhēng)性就業(yè)。因此，過渡性就業(yè)和支持性就業(yè)，尤其是支持性就業(yè)才是應(yīng)該重點(diǎn)發(fā)展的服務(wù)。那么，在我國(guó)當(dāng)前應(yīng)如何安排庇護(hù)工場(chǎng)、過渡性就業(yè)和支持性就業(yè)的比例，如何將中外兩類模式整合起來以解決當(dāng)前精神康復(fù)者的就業(yè)難題呢？

對(duì)于第一個(gè)問題，重點(diǎn)要考慮的是精神康復(fù)者病情的特殊性。精神康復(fù)并非循序上升的線性過程，倒退的情況常有發(fā)生，但倒退并不意味著前功盡棄，若倒退發(fā)生時(shí)仍能給予他們適切的安置，使他們?cè)诓煌牟〕叹刑幙扇?，而不至于完全退縮在家與世隔離，則他們可以更快地走出低谷，重整旗鼓再次出發(fā)。支持性就業(yè)適合病情穩(wěn)定，且愿意接受壓力挑戰(zhàn)，準(zhǔn)備好公開就業(yè)的精神康復(fù)者。過渡性就業(yè)對(duì)精神康復(fù)者起伏不定的社會(huì)功能狀態(tài)具有很高的包容性，且能克服他們無法勝任工作時(shí)給雇傭單位造成損失的難題，尤其適合那些有公開就業(yè)意愿，但暫時(shí)不能適應(yīng)支持性就業(yè)壓力強(qiáng)度的精神康復(fù)者。庇護(hù)工場(chǎng)（集中就業(yè)模式）低壓的工作環(huán)境具有穩(wěn)定病情、減少醫(yī)療開支的功能，當(dāng)精神康復(fù)者狀態(tài)差時(shí)進(jìn)入庇護(hù)工場(chǎng)有助于病情穩(wěn)定，有利于維持就業(yè)能力，為重返職場(chǎng)做好準(zhǔn)備，還能帶來其他的益處，如：離開家庭而舒緩與家人的緊張關(guān)系，建立和維持人際關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，抑制癥狀，減少住院等［18］。若能夠改變我國(guó)集中就業(yè)模式將工種局限在低技術(shù)含量的范圍內(nèi)的弊端，更加注重參加者人力資本的積累，則可能解決庇護(hù)工場(chǎng)參加者只進(jìn)不出、無法參與競(jìng)爭(zhēng)性就業(yè)的難題。由此可見，庇護(hù)工場(chǎng)、過渡性就業(yè)、支持性就業(yè)依次滿足了精神康復(fù)者社會(huì)功能狀態(tài)由低到高不同階段的就業(yè)需要，同時(shí)發(fā)展這些職業(yè)康復(fù)模式能夠形成一個(gè)包容精神康復(fù)者不同功能階段的就業(yè)體系，實(shí)現(xiàn)精神康復(fù)者的持續(xù)就業(yè)。

對(duì)于第二個(gè)問題，重點(diǎn)在于用好我國(guó)既有的扶持就業(yè)政策資源和市場(chǎng)資源。我國(guó)的按比例就業(yè)模式，以法規(guī)為保障為殘疾人提供了數(shù)量可觀的就業(yè)崗位，但由于缺乏持續(xù)的在職支持，使得精神康復(fù)者的職業(yè)表現(xiàn)欠佳而未能受到雇主的歡迎。若能通過過渡性就業(yè)和支持性就業(yè)為這部分從業(yè)者提供持續(xù)的支持，則可能有更好的職業(yè)表現(xiàn)，從而獲得雇主們的歡迎。因此，我國(guó)應(yīng)該在發(fā)展過渡性就業(yè)和支持性就業(yè)的基礎(chǔ)上，好好地利用按比例就業(yè)的崗位資源，既能幫助精神康復(fù)者更穩(wěn)定地就業(yè)，又能為雇主創(chuàng)造更多的效益。我國(guó)的自主就業(yè)（創(chuàng)業(yè)）模式具有擺脫歧視性職場(chǎng)環(huán)境的優(yōu)勢(shì)，且我國(guó)國(guó)內(nèi)市場(chǎng)大、創(chuàng)業(yè)環(huán)境佳，若將自主就業(yè)的精神康復(fù)者也納入過渡性就業(yè)和支持性就業(yè)的服務(wù)范圍，增加對(duì)他們的創(chuàng)業(yè)支持和精神支持，甚至將他們組織起來以團(tuán)隊(duì)互助的形式共同創(chuàng)業(yè)，則可能降低個(gè)體壓力，抵抗創(chuàng)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。

總而言之，精神康復(fù)者的職業(yè)康復(fù)有其特殊的歷程和困難，為了最大限度地幫助他們實(shí)現(xiàn)就業(yè)，融入社會(huì)，需要在充分利用我國(guó)就業(yè)扶持政策資源的基礎(chǔ)上，借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家行之有效的庇護(hù)工場(chǎng)、過渡性就業(yè)和支持性就業(yè)等職業(yè)康復(fù)模式，并根據(jù)各模式的優(yōu)勢(shì)與局限準(zhǔn)確地定位其功能，由此形成一個(gè)多元的、連續(xù)的、各模式相互配合的職業(yè)康復(fù)體系，從而有效地回應(yīng)不同康復(fù)階段的精神康復(fù)者的就業(yè)需求。