人、犬和貓慢性胰腺炎影像診斷研究進(jìn)展

張耀輝，姜 林，黎 靜，張曉晶（通信作者）

（1 贛南醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 江西 贛州 341000）

（2 贛南醫(yī)科大學(xué)<贛南創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究院><重大疾病新藥靶發(fā)現(xiàn)及新藥創(chuàng)制全國重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室>江西 贛州 341000）

慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是胰腺組織結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生不可逆性損傷的一種病癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和壽命[1-2]。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為是反復(fù)急性損傷引起導(dǎo)管周圍慢性纖維化所致[3]。與急性胰腺炎不同，CP 的臨床表現(xiàn)不典型，需要多種方法綜合評估，其中影像學(xué)檢查能無創(chuàng)地評估胰腺的形態(tài)和功能，為診療提供依據(jù)。犬、貓等動物的CP 發(fā)病率高于人類，可作為自然發(fā)生的模型，研究其發(fā)病機(jī)制和診療方法的改進(jìn)，對CP 的研究有重要意義。然而，動物的CP 影像學(xué)診斷仍處于初期階段。本文總結(jié)了人、犬和貓不同物種的CP 影像學(xué)診斷方法的研究進(jìn)展，旨在為CP 影像學(xué)診斷方法的改進(jìn)提供參考，促進(jìn)CP 影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展。

1 CP基本概述

CP 是一種導(dǎo)致胰腺組織逐漸纖維化和萎縮的疾病，其發(fā)病原因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，給患者的生活質(zhì)量和預(yù)后帶來嚴(yán)重影響[4]，CP 在全球的發(fā)病率為13.5/10 萬至52.4/10 萬每年[5]，在亞洲國家如中國、日本、印度等較高，且呈上升趨勢[6]。CP 的主要危險因素是飲酒和吸煙，其他病因還包括高脂血癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、創(chuàng)傷、囊性纖維化和胰腺分裂等[7]。這些因素?fù)p傷胰腺細(xì)胞，引起氧化應(yīng)激、炎癥、凋亡和纖維化，導(dǎo)致胰腺功能障礙。

相比之下，犬、貓的CP更為常見。病理剖檢研究顯示，犬、貓的CP 患病率分別達(dá)34%和60%[8-9]。犬的急性胰腺炎表現(xiàn)為劇痛、休克和腹膜炎，而慢性胰腺炎表現(xiàn)為間歇性的、非特異性和溫和的癥狀，如厭食、虛弱、嘔吐、腹瀉或腹痛[10]。貓的慢性胰腺炎則不會出現(xiàn)腹痛，而是表現(xiàn)為厭食、嗜睡、脫水、嘔吐、體重減輕、黃疸、發(fā)熱和腹瀉[11]。此外，研究人員利用外界刺激、生長環(huán)境、基因缺陷等因素，建立了多種CP 動物模型。這些模型對探索CP 的病因、發(fā)病機(jī)制和診療方法的改進(jìn)有重要價值。

2 CP的診斷

CP 的早期診斷對患者預(yù)后和生活質(zhì)量至關(guān)重要，但其臨床表現(xiàn)不典型，診斷困難。臨床上，CP 的診斷需綜合多種方法，包括臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，同時排除其他類似疾病。影像學(xué)檢查是CP 診斷的主要方法之一，能無創(chuàng)地評估胰腺的形態(tài)和功能，為分期和治療提供依據(jù)。美國胃腸病學(xué)會在2020 年發(fā)布的CP 臨床指南中推薦影像學(xué)檢查作為首選診斷方法[12]。僅當(dāng)CP的臨床表現(xiàn)明顯，而影像學(xué)檢查不能確診時，才需采用組織學(xué)檢查[13]。

犬、貓的CP 診斷更具挑戰(zhàn)性，因?yàn)樗鼈兊呐R床表現(xiàn)與人類不同，且難以配合影像學(xué)檢查。可根據(jù)患病犬貓臨床癥狀初步診斷，進(jìn)一步診斷時應(yīng)先進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，但實(shí)驗(yàn)室檢查往往不足以確診，需結(jié)合影像學(xué)檢查。目前，腹部超聲檢查和特異性胰脂肪酶血液檢測是犬、貓CP 診斷的常用且可靠方法[14]。組織病理學(xué)檢查因侵入性和并發(fā)癥風(fēng)險而很少應(yīng)用[15]。增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）等影像技術(shù)在犬、貓CP 診斷中的應(yīng)用仍待研究。

3 影像學(xué)檢查

3.1 X 線檢查

腹部X 線平片是一種簡便的檢查手段，能夠顯示胰腺鈣化和結(jié)石等病變[16]。但是，平片對胰腺炎的診斷沒有特異性，只能顯示一些間接的征象，如右前腹的毛玻璃樣影像、十二指腸積氣、胰腺區(qū)域的放射密度增加等。

X 線檢查診斷犬、貓胰腺炎也存在一定局限性。由于犬、貓的胰腺較小，在大多數(shù)犬、貓的CP 病例中，并未觀察到明顯的X 線異常表現(xiàn)，類似十二指腸變形、胰腺附近腸道積氣擴(kuò)張和腹腔積液等非特異性表現(xiàn)只能作為提示胰腺炎的指征[17]。然而，作為一種低成本且易操作的檢查手段，X 線仍可作為診斷或排除其他具有類似臨床癥狀疾病的初始檢查方法[18]。

3.2 超聲檢查

經(jīng)腹超聲（transabdominal ultrasound，TUS）是診斷CP 常用的檢查方法，具有無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)適用和操作簡便等優(yōu)點(diǎn)。CP 超聲的主要表現(xiàn)是胰腺大小和回聲的改變，以及胰腺實(shí)質(zhì)和胰管內(nèi)的強(qiáng)回聲或鈣化等。如果存在胰腺假性囊腫，超聲檢查可以觀察到胰腺或膽總管局灶性擴(kuò)張。研究表明，TUS 診斷CP 靈敏性通常介于60%～81%之間[19]。但由于胰腺位于腹膜后位，且檢查結(jié)果易受到胃腸道氣體和操作者經(jīng)驗(yàn)的影響，因此超聲檢查常被作為CP 的初篩及隨訪。

超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）是一種將內(nèi)鏡和超聲相結(jié)合的消化道檢查技術(shù)，可提供高分辨率的胰腺組織和導(dǎo)管結(jié)構(gòu)圖像。CP 會引起超聲內(nèi)鏡下胰腺實(shí)質(zhì)的變化，例如高回聲斑點(diǎn)、小葉間隔、小囊狀空洞、邊緣不整以及實(shí)質(zhì)的不均勻性。CP 的導(dǎo)管特征主要表現(xiàn)為主胰管擴(kuò)張、胰管邊緣不平、胰管邊緣高回聲、胰管側(cè)支和胰管內(nèi)結(jié)石等[20]。EUS 診斷CP 的靈敏度可達(dá)81%[21]，與TUS 相比，EUS 可以減少檢查時腹部氣體和脂肪的干擾，從而更好地評估胰腺實(shí)質(zhì)變化。然而，EUS 是一項(xiàng)侵入性檢查，其特異度不高，通常只在CT或MRI 診斷不清楚時使用[22]。

超聲檢查是診斷犬、貓胰腺炎的重要方法，具有直觀、無創(chuàng)和重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)[18]。犬、貓CP 的超聲檢查主要顯示胰腺內(nèi)低回聲區(qū)，周圍腸膜回聲增強(qiáng)，胰腺增大或不規(guī)則，胰管或膽管擴(kuò)張等[17]，其他非特異性改變包括腹腔積液、腸梗阻、胃壁增厚和十二指腸外側(cè)移位等[23]。研究表明，當(dāng)出現(xiàn)胰腺腫大、胰腺內(nèi)及周圍腸系膜回聲改變?nèi)齻€超聲異常表現(xiàn)時，診斷CP 的靈敏度和特異度分別為43%和92%[23]。然而，正常動物的胰腺位置隨呼吸變動，胰腺實(shí)質(zhì)回聲紋理與周圍腸系膜脂肪相似，因此在超聲圖像上準(zhǔn)確識別胰腺可能具有一定難度[18]。與人類超聲檢查類似，超聲醫(yī)師的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)以及設(shè)備的質(zhì)量都可能影響檢查結(jié)果。因此，在臨床實(shí)踐中需要綜合考慮超聲檢查結(jié)果和其他檢查方法的結(jié)果，以進(jìn)行準(zhǔn)確診斷。

3.3 CT 檢查

CT 具有掃描速度快、密度分辨率高等特點(diǎn)，是CP首選的檢查方法。CP 常見的CT 表現(xiàn)有胰管擴(kuò)張、胰腺鈣化和實(shí)質(zhì)萎縮，其診斷CP 的靈敏性可達(dá)75%[21]。膽管內(nèi)胰腺鈣化是慢性胰腺炎特異性的CT 征象，約50%的胰腺炎患者鈣化明顯[24]。此外，CT 有助于診斷各種CP并發(fā)癥，如假性囊腫、膽道或十二指腸梗阻、靜脈血栓形成、假性動脈瘤和胰腺胸膜瘺等[25]。CT 對中、晚期CP 和并發(fā)癥的診斷是可靠的，但無法僅依靠CT 的結(jié)果診斷早期或輕度的CP[26]。當(dāng)CT 檢查存疑時，需補(bǔ)充其他影像學(xué)檢查進(jìn)一步明確診斷。

CT 也已被用于犬、貓CP 的研究評估中。發(fā)生胰腺炎時，主要表現(xiàn)為胰腺腫大，信號不均勻衰減，胰腺邊界模糊不清，胰腺周圍密度增高[27]。研究表明，CT 診斷犬、貓CP 的靈敏性是有限的，需要進(jìn)一步研究以提高CT 診斷動物胰腺疾病的準(zhǔn)確性[28]。在動物身上，CT成像存在的麻醉風(fēng)險，同時更快的心率和呼吸頻率也提高了動物CT 檢查的難度。

3.4 MRI 檢查

MRI 檢查無電離輻射，具有較高的軟組織分辨能力，可用于評價胰腺結(jié)構(gòu)和功能。通過觀察胰腺的信號強(qiáng)度變化、胰管擴(kuò)張程度和周圍組織來評估胰腺實(shí)質(zhì)改變。當(dāng)胰腺實(shí)質(zhì)發(fā)生纖維化改變時，腺體萎縮導(dǎo)致局部或廣泛腺體面積減少；腺體外分泌功能不足導(dǎo)致在T1 加權(quán)脂肪抑制圖像上胰腺信號降低。MRI 對于檢測與外分泌功能障礙相關(guān)的實(shí)質(zhì)異常具有較高的靈敏度（77%）和特異度（83%），有助于早期CP 的診斷[29]。與CT 相比，MRI 對胰腺實(shí)質(zhì)能提供更好的組織對比度，但不能像CT一樣有效顯示鈣化和結(jié)石。對于CT、MRI無法診斷CP時，應(yīng)行MRCP 進(jìn)一步檢查。

MRCP 是評價胰膽管系統(tǒng)有效、安全、無創(chuàng)的MRI技術(shù)。它是利用重T2 加權(quán)技術(shù)，使水成分（如膽汁和胰液）呈現(xiàn)高信號，而其他組織和器官呈現(xiàn)低信號，達(dá)到水造影目的[30]。MRCP 能夠檢測出胰膽管狹窄，胰膽管輪廓不規(guī)則，側(cè)支狹窄或擴(kuò)張，胰膽管結(jié)石以及假性囊腫等并發(fā)癥，具有較高的診斷準(zhǔn)確性[31]。Tamura 等[32]對比分析了24 例CP 患者的MRCP 和經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）表現(xiàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MRCP 在評價主胰管直徑和實(shí)質(zhì)內(nèi)的病理改變要優(yōu)于ERCP，但在顯示分支胰管方面不如后者。在臨床仍懷疑慢性胰腺炎而CT 和MRCP 未能檢出異常時，可行s-MRCP 檢查來獲取精確的診斷信息。

胰泌素刺激MR 胰膽管成像（secretin-stimulated MRCP，s-MRCP）通過靜脈注射胰泌素后行MRCP 檢查，能夠更好地顯示胰腺導(dǎo)管系統(tǒng)及量化評估胰腺外分泌功能。注射分泌素后主胰管及分支胰管顯示清晰，可觀察到導(dǎo)管狹窄及管內(nèi)充盈缺損的情況[33]。s-MRCP 相比常規(guī)MRCP，能夠更好地顯示主胰管和分支胰管的結(jié)構(gòu)，對胰管病變的診斷更敏感。Sai 等[34]對16 例輕度CP 患者進(jìn)行了s-MRCP 和ERCP 檢查，發(fā)現(xiàn)s-MRCP 對CP的側(cè)支胰管異常的檢出率和準(zhǔn)確率與ERCP 相當(dāng)，認(rèn)為s-MRCP 對輕度CP 的診斷有臨床價值。

在人類醫(yī)學(xué)中，MRI、MRCP 及s-MRCP 相結(jié)合的診斷方式對早期CP 具有重要作用。然而，在動物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，MRI、MRCP 及s-MRCP 在胰腺疾病診斷中的使用尚未標(biāo)準(zhǔn)化。Walczak 等[35]在一項(xiàng)針對患有胰腺胰島素瘤的犬的研究中描述了MRI 表現(xiàn)。在一項(xiàng)關(guān)于貓胰腺炎的MRI 研究中，10 只貓中有9 只發(fā)現(xiàn)了胰腺的異常變化，胰腺實(shí)質(zhì)表現(xiàn)為T1 造影前低信號和T2 造影前高信號[36]。盡管MRI 能夠?yàn)閯游锔共考膊√峁└嘤杏玫男畔?，磁共振影像技術(shù)在動物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用仍然面臨諸多挑戰(zhàn)，如需要進(jìn)行麻醉、動物自主呼吸帶來的偽影以及高昂的成像成本等。

4 結(jié)語

影像學(xué)檢查對CP 的診斷和療效評估至關(guān)重要。US和CT 檢查用于CP 的篩查和隨訪，EUS 對早期CP 具有較高靈敏性，MRI/MRCP 能有效評估胰管，有助于CP的早期診斷和鑒別診斷。犬、貓的CP 診斷更具有挑戰(zhàn)性。腹部超聲檢查是診斷犬、貓CP 的常用成像方法，有無創(chuàng)、無放射、經(jīng)濟(jì)性好的優(yōu)點(diǎn)，可用于診斷和隨訪。CT 和MRI 技術(shù)可提供更詳細(xì)的胰腺結(jié)構(gòu)和功能信息，提高診斷準(zhǔn)確率。但由于缺乏統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，動物配合能力有限，專用成像設(shè)備成本高，這些成像技術(shù)在臨床應(yīng)用研究方面仍待發(fā)展。發(fā)展動物專用的成像序列、方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)，對促進(jìn)CP 影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展，研究疾病的發(fā)病機(jī)制、早期診斷和預(yù)后治療有重要意義。