帕金森病伴凍結(jié)步態(tài)患者的運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量

葛穎， 趙沃娃， 張路， 舒璇， 李佳蔚， 劉穎

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，北京市 100730

0 引言

帕金森病是一種神經(jīng)退行性疾病，以運(yùn)動(dòng)癥狀為主，通常表現(xiàn)為靜止性震顫、強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩和姿勢異常[1]。2020 年，中國帕金森病患者已達(dá)362 萬，而且患病人數(shù)不斷上升，給公共衛(wèi)生、家庭、社會(huì)和醫(yī)療支出帶來沉重負(fù)擔(dān)，對(duì)快速老齡化社會(huì)中的老年人護(hù)理和服務(wù)產(chǎn)生嚴(yán)重影響[2]。凍結(jié)步態(tài)是一種常見的致殘性臨床癥狀，通常發(fā)生在啟步、行走或轉(zhuǎn)身時(shí)，表現(xiàn)為步伐短暫、突然中止或步長明顯縮短[3]。凍結(jié)步態(tài)可分為3 種表型：小步向前拖曳、原地震顫和完全不能活動(dòng)[4]。帕金森病患者凍結(jié)步態(tài)發(fā)生率為38%，并且隨病程和疾病嚴(yán)重程度變化[5]。年齡較大或病程較長、發(fā)病部位為下肢和病情嚴(yán)重的患者，更有可能經(jīng)歷凍結(jié)步態(tài)[6]。

Taximaimaiti等[7]分析了凍結(jié)步態(tài)對(duì)患者心理功能的影響。Zhang 等[8]分析了凍結(jié)步態(tài)患者的運(yùn)動(dòng)功能和非運(yùn)動(dòng)功能，但缺少詳細(xì)客觀的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估。本研究通過多維度主、客觀康復(fù)評(píng)定方法，觀察早中期有無凍結(jié)步態(tài)帕金森病患者的運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量，分析凍結(jié)步態(tài)對(duì)患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年4 月至2022 年12 月北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診接診的帕金森病患者。診斷符合2016版中國帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～80歲；②Hoehn-Yahr分期I～Ⅲ期；③知情同意并自愿參加本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①帕金森綜合征；②并發(fā)其他嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病或運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾??；③并發(fā)嚴(yán)重認(rèn)知障礙或精神障礙；④并發(fā)嚴(yán)重視覺障礙或聽覺障礙；⑤依從性較差。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：無法配合完成康復(fù)功能評(píng)估。

最終納入132 例受試者。根據(jù)是否并發(fā)凍結(jié)步態(tài)分為凍結(jié)步態(tài)組(n= 43)和非凍結(jié)步態(tài)組(n= 89)。兩組間年齡無顯著性差異(P＞ 0.05)。見表1。

表1 兩組年齡和運(yùn)動(dòng)功能比較Table 1 Comprison of age and motor function between two groups

本研究經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(No.JS-2648)，在國家醫(yī)學(xué)研究登記備案信息系統(tǒng)備案(No.MR-11-22-023135)，在中國臨床試驗(yàn)中心注冊(No.ChiCTR2300071648)。所有患者試驗(yàn)前均自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

本研究為橫斷面觀察性研究?；颊叩幕拘畔⒃谌虢M時(shí)收集。入組后，所有患者由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究助理完成以下評(píng)估。

1.2.1 凍結(jié)步態(tài)問卷(Freezing of Gait Questionnaire,FOGQ)

由Giladi 等[10]研發(fā)的FOGQ 是患者自我報(bào)告型問卷，包括6 個(gè)問題，前2 個(gè)問題評(píng)估步態(tài)困難程度，后4 個(gè)問題評(píng)估凍結(jié)步態(tài)頻率和持續(xù)時(shí)間。每個(gè)問題評(píng)分0～4 分，總分24 分。評(píng)分越高，凍結(jié)步態(tài)越嚴(yán)重。

FOGQ 中文版信度為0.823，效度為0.97，是評(píng)估中國帕金森病患者凍結(jié)步態(tài)嚴(yán)重程度可靠且有效的工具[11]。本研究根據(jù)問卷第3 個(gè)問題“當(dāng)您行走中、轉(zhuǎn)彎或起步時(shí)是否感覺腳黏在地板上”判斷是否存在凍結(jié)步態(tài)。

1.2.2 Berg平衡量表(Berg Balance Scale, BBS)

BBS 評(píng)估帕金森病患者平衡功能的評(píng)定者間信度和重測信度分別為1.00 和0.99[12]。包括14 個(gè)項(xiàng)目，總分56 分。評(píng)分越高表示平衡功能越好[13]。其中，41～56 分為低跌倒風(fēng)險(xiǎn)，21～40 分為中跌倒風(fēng)險(xiǎn)，≤ 20 分為高跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.3 計(jì)時(shí)起立行走試驗(yàn)(Timed "Up & Go" Test,TUGT)

受試者由坐位起立，步行3 m，轉(zhuǎn)身并返回椅子坐下。測試者記錄受試者背部離開椅背到再次坐下靠到椅背所用的時(shí)間，以及在完成測試過程中可能出現(xiàn)跌倒的危險(xiǎn)性[14]。根據(jù)TUGT 完成時(shí)間判斷跌倒風(fēng)險(xiǎn)：≤ 12 s跌倒風(fēng)險(xiǎn)低，＞ 12 s跌倒風(fēng)險(xiǎn)高。

1.2.4 五次起坐試驗(yàn)(Five Times Sit to Stand Test,FTSST)

FTSST 可用于評(píng)估患者下肢力量、平衡和姿勢控制能力[15]。受試者雙臂交叉抱于胸前，靠背端坐。從檢查者語言提示開始計(jì)時(shí)，在受試者臀部第5 次站立后落于座位時(shí)停止。根據(jù)FTSST完成時(shí)間判斷跌倒風(fēng)險(xiǎn)： ＜ 10 s 跌倒風(fēng)險(xiǎn)低，＞ 10 s 或＜ 5 次起坐，跌倒風(fēng)險(xiǎn)高。

1.2.5 等速肌力測試

采用Isomove 等速肌力測試儀(意大利TECNOBODY公司)測量膝關(guān)節(jié)屈、伸肌群最大峰值力矩。受試者端坐位，髖、膝關(guān)節(jié)屈曲90°，安全帶固定胸部和大腿以避免移位，阻力裝置固定于測試腿內(nèi)踝上方5.1 cm處[16]。左右下肢分別完成5次膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。

1.2.6 統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表(Unified Parkinson's Disease Rating Scale, UPDRS)

UPDRS 第二部分用于評(píng)估帕金森病患者的日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living, ADL)，第三部分用于評(píng)估運(yùn)動(dòng)能力[17]。每個(gè)問題均分為5個(gè)等級(jí)：0為正常，1 為輕微，2 為輕度，3 為中度，4 為重度?？偡衷礁?，功能越差[18]。UPDRS 第二部分信度為0.90，效度為0.92；UPDRS 第三部分信度為0.93，效度為0.96；是目前廣泛用于評(píng)估帕金森病嚴(yán)重程度有效且可靠的工具[19]。

1.2.7 39 項(xiàng)帕金森病生活質(zhì)量問卷(Parkinson's Disease Questionaire-39, PDQ-39)

PDQ-39 包括8 個(gè)維度，分別為身體活動(dòng)、ADL、精神健康、病恥感、社會(huì)支持、認(rèn)知、交流和身體不適，共39 項(xiàng)，根據(jù)每個(gè)項(xiàng)目出現(xiàn)的頻率評(píng)分。將8 個(gè)維度分標(biāo)準(zhǔn)化后得到帕金森病指數(shù)(Parkinson disease summary index, PDSI)。PDSI 越高，生活質(zhì)量越差。PDQ-39 是一種經(jīng)過充分驗(yàn)證且針對(duì)帕金森病的疾病特異性生活質(zhì)量問卷，信度0.486～0.919，各項(xiàng)目內(nèi)部效度均＞ 0.40[20]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料服從正態(tài)分布，以(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布，以M(QL,QU)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以年齡、性別為協(xié)變量，進(jìn)行Spearman 相關(guān)和偏相關(guān)分析，確定帕金森病患者運(yùn)動(dòng)功能、生活質(zhì)量與FOGQ 評(píng)分之間的相關(guān)性。顯著性水平α= 0.05。

2 結(jié)果

凍結(jié)步態(tài)組UPDRS 第二部分、第三部分評(píng)分明顯大于非凍結(jié)步態(tài)組(P＜ 0.01)；BBS 評(píng)分小于非凍結(jié)步態(tài)組(P＜ 0.05)；TUGT 和FTSST 所用時(shí)間明顯長于非凍結(jié)步態(tài)組(P＜ 0.05)。兩組膝屈伸最大峰值力矩?zé)o顯著性差異(P＞ 0.05)。見表1。

凍結(jié)步態(tài)組PDQ-39身體活動(dòng)、ADL、精神健康、社會(huì)支持、認(rèn)知和交流6個(gè)維度分和PDSI均明顯大于非凍結(jié)步態(tài)組(P＜ 0.01)，病恥感和身體不適維度分無顯著性差異(P＞ 0.05)。見表2。

表2 兩組PDSI及PDQ-39各維度分比較Table 2 Comprison of PDSI and the dimension scores of PDQ-39 between two groups

不控制協(xié)變量時(shí)，F(xiàn)OGQ評(píng)分與BBS、UPDRS第第二和第三部分以及PDSI 呈顯著相關(guān)(P＜ 0.001)；在控制性別和年齡后，以上相關(guān)性仍然存在(P＜ 0.001)。見表3。

表3 FOGQ評(píng)分與運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量的相關(guān)性Table 3 Correlation of FOGQ score to motor function and qulity of life

3 討論

凍結(jié)步態(tài)與多個(gè)腦區(qū)功能失調(diào)相關(guān)，但病理生理機(jī)制目前仍不明確[21]。影響凍結(jié)步態(tài)發(fā)生的因素很多，包括人口學(xué)因素、運(yùn)動(dòng)癥狀、非運(yùn)動(dòng)癥狀以及藥物等，其中步態(tài)障礙、姿勢異常、紋狀體多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白攝取減少被認(rèn)為是凍結(jié)步態(tài)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[22]。大腦深部電刺激和左旋多巴可部分改善凍結(jié)步態(tài)[23]；康復(fù)訓(xùn)練是帕金森病疾病管理的重要部分，跨越障礙訓(xùn)練、跑步機(jī)訓(xùn)練、動(dòng)作觀察訓(xùn)練和常規(guī)物理治療等能改善早中期帕金森病患者的凍結(jié)步態(tài)[24-25]。

本研究顯示，凍結(jié)步態(tài)患者平衡能力下降，跌倒風(fēng)險(xiǎn)較高。Korkusuz 等[26]發(fā)現(xiàn)，凍結(jié)步態(tài)患者動(dòng)態(tài)平衡較差，發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)增加。Lindholm 等[27]發(fā)現(xiàn)，有跌倒史的帕金森病患者并發(fā)凍結(jié)步態(tài)的比例顯著高于無跌倒史的患者。Lopes 等[28]發(fā)現(xiàn)，有跌倒史的帕金森病患者凍結(jié)步態(tài)評(píng)分高。平衡功能下降是凍結(jié)步態(tài)的伴隨癥狀還是影響因素目前仍不明確，但對(duì)存在凍結(jié)步態(tài)的帕金森病患者提供更多平衡訓(xùn)練，尤其是動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練可能是必要的。

本研究未發(fā)現(xiàn)兩組患者膝關(guān)節(jié)屈伸肌肌力有明顯差異。先前研究表明，與健康人相比，帕金森病患者膝關(guān)節(jié)屈、伸肌力較小[29]；帕金森病患者下肢肌力降低會(huì)影響行走速度，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)[30]。凍結(jié)步態(tài)患者雖然沒有更多肌力下降，但仍需要進(jìn)行常規(guī)肌力訓(xùn)練。

本研究顯示，凍結(jié)步態(tài)患者凍結(jié)步態(tài)嚴(yán)重程度與ADL和運(yùn)動(dòng)功能障礙相關(guān)，與先前的研究一致[26,31]。

與健康相關(guān)的生活質(zhì)量越來越受到臨床的關(guān)注，并成為帕金森病評(píng)估、治療和療效評(píng)定的測量指標(biāo)[32]。本研究顯示，凍結(jié)步態(tài)患者生活質(zhì)量更差，且與凍結(jié)步態(tài)嚴(yán)重程度相關(guān)，與前人研究結(jié)果一致[33]。凍結(jié)步態(tài)經(jīng)常導(dǎo)致跌倒以及患者對(duì)跌倒的恐懼，最終導(dǎo)致其功能獨(dú)立性下降和生活質(zhì)量下降[34]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)凍結(jié)步態(tài)患者認(rèn)知和交流能力下降。有研究表明，凍結(jié)步態(tài)與認(rèn)知功能減退特別是執(zhí)行能力下降相關(guān)[34-35]。目前尚無法確定凍結(jié)步態(tài)與認(rèn)知能力之間的因果關(guān)系。凍結(jié)步態(tài)與認(rèn)知功能下降之間可能存在共同的神經(jīng)病理學(xué)基礎(chǔ)：前額葉皮質(zhì)和腦橋核來源的乙酰膽堿與執(zhí)行功能、注意力和凍結(jié)步態(tài)的發(fā)生有關(guān)[36]。行走訓(xùn)練中加入認(rèn)知干預(yù)對(duì)改善凍結(jié)步態(tài)有效[37-38]。臨床上應(yīng)考慮同步評(píng)估認(rèn)知狀況并結(jié)合認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)干預(yù)來改善凍結(jié)步態(tài)。

本研究基于患者的主觀報(bào)告以及研究人員的短期觀察，可能無法準(zhǔn)確反映帕金森病患者凍結(jié)步態(tài)的發(fā)生情況，未來可考慮使用可穿戴設(shè)備[39]等觀察并記錄凍結(jié)步態(tài)出現(xiàn)的頻率、持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度等。PDQ-39 對(duì)患者認(rèn)知能力的評(píng)價(jià)不夠全面，未來可以使用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表、簡易智能精神狀態(tài)檢查[40]等認(rèn)知評(píng)估量表進(jìn)一步評(píng)估患者的認(rèn)知情況，深入研究凍結(jié)步態(tài)患者認(rèn)知與運(yùn)動(dòng)的相關(guān)關(guān)系。本研究為單中心研究，未來可以考慮建立多中心、大樣本的隊(duì)列，進(jìn)一步探討有凍結(jié)步態(tài)的帕金森病患者運(yùn)動(dòng)功能與生活質(zhì)量的差異及相應(yīng)的康復(fù)干預(yù)策略。

4 結(jié)論

伴有凍結(jié)步態(tài)的早中期帕金森病患者較無凍結(jié)步態(tài)的帕金森病患者平衡功能下降，跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加；凍結(jié)步態(tài)可能與帕金森病患者的認(rèn)知功能相關(guān)。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。