飲食日記營(yíng)養(yǎng)管理在脊柱結(jié)核患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用

范玉云 周夢(mèng)雯 盧春麗 肖華

廣州醫(yī)科大學(xué)結(jié)核病防治研究院 廣州市胸科醫(yī)院結(jié)核外科診療中心，廣州 510095

脊柱結(jié)核是最常見的骨結(jié)核，約占骨結(jié)核患者的50%，雖然藥物治療對(duì)于早期的脊柱結(jié)核有一定的療效［1］，但脊柱結(jié)核晚期椎體破壞會(huì)導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)、脊髓損傷、脊柱畸形，故除規(guī)范化抗結(jié)核治療外，手術(shù)也是脊柱結(jié)核的重要治療手段［2］。營(yíng)養(yǎng)不良是結(jié)核病的危險(xiǎn)因素，而結(jié)核病會(huì)因代謝需求增加和厭食癥導(dǎo)致繼發(fā)性消瘦［3-4］。約50%以上患者存在營(yíng)養(yǎng)不良［5］，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體免疫能力下降［6］。營(yíng)養(yǎng)不良是繼發(fā)性免疫缺陷的最常見原因，它會(huì)影響先天免疫和適應(yīng)性免疫［7-8］。營(yíng)養(yǎng)不良是術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素［9-12］。基于以上原因，我們通過(guò)對(duì)脊柱結(jié)核患者圍手術(shù)期進(jìn)行賦能教育，指導(dǎo)患者進(jìn)行飲食日記，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象

選取2021年8月至2022年6月入住廣州市胸科醫(yī)院骨外科病房的99 例脊柱結(jié)核患者作為研究對(duì)象。所有患者均在氣管插管全身麻醉下經(jīng)前/后入路進(jìn)行手術(shù)。2021 年8 月至12 月入院的48 例患者作為對(duì)照組，2022 年1 月至6月入院的患者作為觀察組。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合脊柱結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)；②營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002）評(píng)分≥3 分；③年齡18～80 歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①有慢性呼吸衰竭、肺性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥；②需要持續(xù)無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)通氣，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。兩組患者一般資料見表1，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。所有患者均知情同意、愿意參與本研究，本研究符合《赫爾辛基宣言》的基本原則要求。

表1 兩組脊柱結(jié)核患者一般資料分布

2.研究方法

本研究采用歷史對(duì)照研究整群抽樣方法，資料收集如下。

2.1.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 采用的篩查工具為中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)臨床診療指南推薦的住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查篩查工具［13］，即NRS2002，它被中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)和歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)多個(gè)指南及共識(shí)推薦。它由3 個(gè)部分構(gòu)成：第一部分是營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分，也是對(duì)飲食狀態(tài)及體質(zhì)量的評(píng)價(jià)［體質(zhì)量指數(shù)（BMI），3 個(gè)月內(nèi)、2個(gè)月內(nèi)及1個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量和1周內(nèi)攝食量改變情況］；第二部分是疾病嚴(yán)重程度評(píng)分，根據(jù)疾病嚴(yán)重程度給予分值（包括疾病狀態(tài)、并發(fā)癥、合并癥等）；第三部分是年齡評(píng)分，年齡≥70 歲加1 分?？偡肿罡邽? 分，評(píng)分≥3 分認(rèn)為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。項(xiàng)目按照NRS2002方案進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。所有患者入院24 h內(nèi)及術(shù)后2周均進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。

2.2.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 包括總蛋白（total protein，TP）、血清白蛋白（albumin，ALB）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin，TRF）、前白蛋白（prealbumin，PAB）。

3.干預(yù)措施

3.1.對(duì)照組 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，包括入院24 h內(nèi)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果給患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)知識(shí)宣教，以高熱量、高蛋白、高維生素、高膳食纖維飲食為原則來(lái)指導(dǎo)患者，宣教內(nèi)容教材為常規(guī)營(yíng)養(yǎng)宣教單張，包括結(jié)核病的基本知識(shí)、結(jié)核病的膳食營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、生活方式、飲食行為習(xí)慣等內(nèi)容。術(shù)前8 h 開始禁食，術(shù)后6 h患者清醒后進(jìn)食。

3.2.觀察組 入院24 h內(nèi)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果給予針對(duì)性的宣教。首先，讓患者從知道過(guò)渡到相信：向患者講解結(jié)核與營(yíng)養(yǎng)的關(guān)系、營(yíng)養(yǎng)支持與疾病轉(zhuǎn)歸的重要性，指導(dǎo)患者及家屬通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)獲得食物各類營(yíng)養(yǎng)素的含量，特別是三大營(yíng)養(yǎng)素，還有食物烹飪方式。其次，患者和/或家屬對(duì)知識(shí)的掌握：患者或家屬陪護(hù)能說(shuō)出蛋白質(zhì)含量高的常見食物及進(jìn)食食物種類多樣化的重要性，能說(shuō)出每天盡量進(jìn)食12 種食物，每周25 種食物以上。能根據(jù)患者自己體質(zhì)量計(jì)算出每天需要能量目標(biāo)量等（能量35～50 kcal/kg，蛋白質(zhì)含量1.2～2.0 g/kg）。再次，讓患者行動(dòng)起來(lái)：患者統(tǒng)一食用患者食堂的餐飲，患者食堂餐單上標(biāo)有食物的熱量及蛋白質(zhì)含量，餐單為紙質(zhì)版發(fā)給患者，患者根據(jù)自身營(yíng)養(yǎng)及喜好，對(duì)食物進(jìn)行選擇，并記錄每餐的食物熱卡及蛋白質(zhì)含量。當(dāng)日均攝入量不足目標(biāo)需要量的60%超過(guò)3 d 時(shí)，患者主動(dòng)告知護(hù)士，護(hù)士根據(jù)患者當(dāng)前情況，指導(dǎo)患者針對(duì)性選擇口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（oral nutritional supplement，ONS）和/或報(bào)告醫(yī)生及營(yíng)養(yǎng)師，根據(jù)情況按照五階梯治療給予營(yíng)養(yǎng)支持［14］。護(hù)士三餐后大概1 h 查看患者的飲食日記，查看患者的記錄情況，并詢問(wèn)患者當(dāng)時(shí)進(jìn)食情況，有些患者有時(shí)候忘記當(dāng)時(shí)進(jìn)食狀態(tài)，所以不能間隔時(shí)間太長(zhǎng)，并根據(jù)患者進(jìn)食種類和量給予指導(dǎo)或表?yè)P(yáng)，增加患者的自信心和營(yíng)養(yǎng)知識(shí)。護(hù)士觀察患者胃腸道反應(yīng)、耐受、吸收、排便等情況，并根據(jù)患者的胃腸道反應(yīng)給予講解和指導(dǎo)。對(duì)乳糖不耐受的患者，進(jìn)食純牛奶容易腹瀉，指導(dǎo)其進(jìn)食酸奶或通過(guò)啜飲的方法循序漸進(jìn)對(duì)乳糖進(jìn)行脫敏療法；對(duì)于長(zhǎng)期進(jìn)食少的患者，給患者講解一口吃不出一個(gè)胖子，增加飲食量需階梯式、根據(jù)自身身體耐受情況增加食量。突然大量地進(jìn)食一些高蛋白飲食容易出現(xiàn)胃腸道不耐受，進(jìn)而出現(xiàn)便秘或腹瀉，有些患者喝了高蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)素，出現(xiàn)大便干燥、難排，指導(dǎo)患者增加飲水量和膳食纖維進(jìn)食量；如果出現(xiàn)腹瀉，這些癥狀也不用擔(dān)心，不需要治療，只要減少進(jìn)食該食物，該癥狀就可以消失。在加速康復(fù)外科的理念下，患者也不需要長(zhǎng)時(shí)間禁食，患者術(shù)前1 d可正常飲食，術(shù)前8 h 禁食脂肪類固體食物，術(shù)前6 h 開始禁食淀粉類固體食物及牛奶和配方奶即可，術(shù)前2 h可以飲用碳水化合物飲品200 ml；術(shù)后患者清醒后恢復(fù)正常飲食。

4.觀察指標(biāo)

兩組患者入院后24 h 內(nèi)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)檢測(cè)（TP、ALB、TRF、PAB）；術(shù)后2 周進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)檢測(cè)（TP、ALB、TRF、PAB）。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)兩次錄入與核對(duì)；采用描述性統(tǒng)計(jì)分析兩組患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征和評(píng)分情況，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；兩組營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)等計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分比較

觀察組通過(guò)飲食日記營(yíng)養(yǎng)管理，術(shù)后2 周有33.33%的患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分＜3 分，明顯高于對(duì)照組的12.50%，χ2檢驗(yàn)顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。細(xì)化評(píng)分結(jié)果發(fā)現(xiàn)，主要改變的維度是在營(yíng)養(yǎng)狀況處，而疾病狀況變化不大，年齡無(wú)改變（表3）。

表2 兩組脊柱結(jié)核患者術(shù)后2周營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)NRS2002評(píng)分比較[例（%）]

表3 兩組脊柱結(jié)核患者術(shù)前術(shù)后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002評(píng)分比較（分，）

表3 兩組脊柱結(jié)核患者術(shù)前術(shù)后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002評(píng)分比較（分，）

注：對(duì)照組實(shí)施常規(guī)圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施飲食日記營(yíng)養(yǎng)管理；NRS2002為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002

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2.兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

兩組患者血清TP、ALB、TRF、PAB比較：兩組TP水平均有上升，但組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組ALB、TRF、PAB 有上升，對(duì)照組ALB、TRF 有下降，PAB 有上升，兩組術(shù)后2 周對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）（表4）。

表4 兩組脊柱結(jié)核患者術(shù)前術(shù)后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（）

表4 兩組脊柱結(jié)核患者術(shù)前術(shù)后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（）

注：對(duì)照組實(shí)施常規(guī)圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施飲食日記營(yíng)養(yǎng)管理

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討論

結(jié)核病屬于慢性消耗性疾病，患者膳食結(jié)構(gòu)和營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入情況與患者本身的營(yíng)養(yǎng)狀況和疾病康復(fù)情況息息相關(guān)。結(jié)核病與機(jī)體營(yíng)養(yǎng)之間相互影響、互為因果的雙向關(guān)系已越來(lái)越被患者及醫(yī)護(hù)人員所了解和重視，對(duì)結(jié)核病患者進(jìn)行個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)及治療已成為臨床輔助治療及患者自我疾病管理的關(guān)鍵。世界衛(wèi)生組織（WHO）于2013 年首次提出：當(dāng)結(jié)核病患者并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，營(yíng)養(yǎng)支持被認(rèn)為是結(jié)核病治療的關(guān)鍵因素［15］。因此，營(yíng)養(yǎng)管理實(shí)施在脊柱結(jié)核圍手術(shù)期刻不容緩。為更好地實(shí)施脊柱結(jié)核患者的營(yíng)養(yǎng)管理，本研究通過(guò)對(duì)圍手術(shù)期結(jié)核患者進(jìn)行賦能教育。賦能教育是指通過(guò)為患者提供知識(shí)、技能與資源，使其能夠積極地參與決策，通過(guò)行動(dòng)來(lái)改變自身的不利處境，提升個(gè)人的權(quán)力及能力，使自己從無(wú)權(quán)的被動(dòng)者轉(zhuǎn)變?yōu)槟芸刂谱约荷?，影響他人、組織及社會(huì)的主動(dòng)者［16］。WHO 將賦能（empowerment）定義為：患者采取自我護(hù)理策略是為了改善慢性病患者的健康結(jié)局及生活質(zhì)量而形成的一種積極的合作關(guān)系及患者的自我護(hù)理策略［17］。這一策略的核心觀點(diǎn)是：?jiǎn)酒鸹颊邔?duì)疾病管理的知覺，培育患者的自控感。提升其適應(yīng)疾病的能力，繼而使患者獲得良好的生活質(zhì)量［18-20］。該理論在國(guó)內(nèi)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于慢性病健康教育管理中。結(jié)核病不僅僅是慢性消耗性疾病，它還是感染性傳染病，疾病的治療過(guò)程往往需要一年以上，在我國(guó)醫(yī)護(hù)缺口大的時(shí)期，醫(yī)護(hù)長(zhǎng)期跟蹤將消耗大量精力，也不切實(shí)際，賦能無(wú)疑是一個(gè)解決該問(wèn)題的突破口，這就需要患者進(jìn)行長(zhǎng)期有效的自我管理。通過(guò)賦能患者進(jìn)行飲食日記，讓患者參與到治療中，讓患者時(shí)時(shí)刻刻掌握自己的營(yíng)養(yǎng)狀況是一種自我管理的過(guò)程。

1.飲食日記營(yíng)養(yǎng)管理可以改善營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況

陳洋等［21］研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)手術(shù)管理，術(shù)后1 周內(nèi)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高達(dá)94.6%。許靜涌等［13］指出：給予有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NRS2002 評(píng)分≥3 分）患者營(yíng)養(yǎng)支持，可以改善結(jié)局指標(biāo)。王奕妍和隋延霞［22］通過(guò)對(duì)術(shù)前有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者給予營(yíng)養(yǎng)支持（包括腸內(nèi)和/或腸外營(yíng)養(yǎng)支持）后發(fā)現(xiàn)患者住院天數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低。陳桂英等［23］通過(guò)3 d 飲食日記結(jié)合個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可以改善患者營(yíng)養(yǎng)水平，優(yōu)化飲食攝入，提高患者飲食管理能力，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過(guò)使用NRS2002 進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NRS2002 評(píng)分≥3 分）的患者進(jìn)行飲食日記營(yíng)養(yǎng)管理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，通過(guò)飲食日記營(yíng)養(yǎng)管理，脊柱結(jié)核術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率比沒有使用營(yíng)養(yǎng)管理的患者發(fā)生率低。給予患者賦能教育，讓患者參與到自身的營(yíng)養(yǎng)管理，患者進(jìn)行飲食日記，時(shí)時(shí)刻刻能掌握自身進(jìn)食量是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，而每餐的進(jìn)食量可能影響到自身的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況，無(wú)形中患者對(duì)自身營(yíng)養(yǎng)狀況起到監(jiān)督作用。

2.飲食日記營(yíng)養(yǎng)管理可以改善營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)狀況

本研究中，對(duì)照組手術(shù)后2 周的ALB 較入院時(shí)有所下降，觀察組手術(shù)后2 周ALB 略高于入院時(shí)。脊柱結(jié)核患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)機(jī)體組織損傷較大，術(shù)中伴隨一定程度出血，增加了患者術(shù)后發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的可能性，加之手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)，ALB 合成減緩，而機(jī)體的分解代謝增強(qiáng)［24］。ALB半衰期較長(zhǎng)，為20 d 左右，手術(shù)后患者因?yàn)閭谔弁础⑿g(shù)中麻醉刺激胃腸功能沒有立刻恢復(fù)，患者食欲沒有恢復(fù)，進(jìn)食相對(duì)減少。所以，圍手術(shù)期如果不給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，患者可能出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)下降。觀察組手術(shù)后2 周的TRF 比對(duì)照組改善明顯，TRF 的半衰期約為8 d，能夠較敏感地反映蛋白質(zhì)質(zhì)量。通過(guò)飲食日記，觀察組患者經(jīng)過(guò)術(shù)后2 周的營(yíng)養(yǎng)調(diào)節(jié)，營(yíng)養(yǎng)狀況較入院時(shí)已經(jīng)明顯改善。對(duì)照組和觀察組手術(shù)后2周的PAB都均有上升?；颊呓?jīng)過(guò)手術(shù)后2周時(shí)長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)攝入基本恢復(fù)如前，這跟PAB 的半衰期為1.9 d、能較敏感地反映蛋白質(zhì)質(zhì)量的急性改變有關(guān)。而通過(guò)飲食日記營(yíng)養(yǎng)管理的觀察組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的改善比對(duì)照組更明顯。通過(guò)飲食日記營(yíng)養(yǎng)管理，讓患者對(duì)自己的飲食進(jìn)行登記，教會(huì)患者總結(jié)飲食量，每日統(tǒng)計(jì)自己進(jìn)食的能量和蛋白質(zhì)含量，患者隨時(shí)能知道自己當(dāng)天或近幾天的飲食情況，使得患者看見自己的努力改善飲食狀況體現(xiàn)在飲食日記上。讓患者去自我管理自己的飲食，既能提高其對(duì)飲食改善的依從性，又能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)治療的目的，同時(shí)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)狀況得到改善，進(jìn)一步促進(jìn)身體其他機(jī)能的恢復(fù)，改善臨床結(jié)局［25］。

飲食日記營(yíng)養(yǎng)管理仍需久久為功，雖然飲食日記營(yíng)養(yǎng)管理能讓患者掌握營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)，改變飲食習(xí)慣，改善營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，促進(jìn)身體愈合，患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)狀況都有明顯改善，但仍沒有達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，比如觀察組患者51 例患者術(shù)后2 周仍然有34 例患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，這與患者本身體質(zhì)量輕、BMI＜18.5 kg/m2、短時(shí)間內(nèi)BMI 無(wú)法達(dá)到18.5 kg/m2以上及患者術(shù)后因?yàn)椴∏樵蛉匀恍枰P床有關(guān)。因此，出院后隨訪跟蹤營(yíng)養(yǎng)狀況仍然不能忽視，這是我們下一步研究的方向。

作者貢獻(xiàn)聲明范玉云：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，統(tǒng)計(jì)分析，支持性貢獻(xiàn)；周夢(mèng)雯：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，行政、技術(shù)或材料支持；盧春麗：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱；肖華：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)