快速康復(fù)外科在微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用價(jià)值

李曉夢(mèng) 仝小娟 李夢(mèng)

濮陽市中醫(yī)醫(yī)院骨科，濮陽 457000

腰椎退行性疾病在臨床上發(fā)病率較高，與腰椎自然老化關(guān)系密切，主要包括腰椎滑脫及腰椎管狹窄等，常見臨床表現(xiàn)包括腰腿疼及下肢運(yùn)動(dòng)障礙等，嚴(yán)重威脅患者日常生活及工作［1-3］。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，工作及生活方式逐漸發(fā)生變化，腰椎退行性病變患者年齡趨于年輕化。微創(chuàng)腰椎融合術(shù)適合腰椎退行性病變保守治療無效者，療效確切，受到廣泛歡迎［4-5］。但手術(shù)仍屬于有創(chuàng)治療，圍手術(shù)期存在出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，患者也因?qū)κ中g(shù)恐懼、擔(dān)憂療效、手術(shù)費(fèi)用等因素而出現(xiàn)焦躁不安等負(fù)面情緒。故調(diào)整護(hù)理方案，以加快康復(fù)速度，降低患者身體及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為術(shù)后長期康復(fù)鍛煉提供更好的手術(shù)效果［6-7］?？焖倏祻?fù)外科是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，針對(duì)患者實(shí)際情況制定的圍手術(shù)期護(hù)理方案，能夠促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。本次研究旨在分析將快速康復(fù)外科用于微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)中的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

1.臨床對(duì)象

本研究為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。本研究選取2021 年3 月至2022 年10 月于濮陽市中醫(yī)醫(yī)院采取微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)治療的患者96 例。對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理，觀察組采取快速康復(fù)外科聯(lián)合常規(guī)護(hù)理。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查顯示存在單節(jié)段腰椎間盤變性，與癥狀相符，正規(guī)保守治療≥3個(gè)月無效；（2）腰椎不穩(wěn)定、腰椎間盤源性腰痛、腰椎管狹窄，因椎間盤塌陷導(dǎo)致的椎間孔狹窄，單側(cè)椎間孔內(nèi)/外椎間盤突出癥；（3）意識(shí)清楚，無精神系統(tǒng)疾病；（4）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能障礙；（2）合并腰椎滑脫或結(jié)核等疾??；（3）既往嚴(yán)重神經(jīng)??；（4）重度骨質(zhì)疏松；（5）≥Ⅱ度腰椎滑脫；（6）嚴(yán)重腰椎脊柱側(cè)彎畸形。比較兩組年齡、性別、融合節(jié)段等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)治療的患者一般資料比較

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理批號(hào)20201210。

2.方法

2.1.對(duì)照組采取常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理 （1）術(shù)前護(hù)理：常規(guī)健康教育，囑咐患者戒煙戒酒，術(shù)前8 h禁食禁水，清潔灌腸，囑其保持良好睡眠，注意休息，對(duì)患者負(fù)面情緒進(jìn)行心理疏導(dǎo)。（2）術(shù)后護(hù)理：①術(shù)后4 h，若患者無任何不適，可予以清淡易消化飲食，術(shù)后次日予以正常飲食，以低脂高蛋白且富含維生素的飲食為主；②觀察并記錄輸入液體量，避免輸注過量，觀察是否存在惡心嘔吐等藥物不良反應(yīng)；③病房?jī)?nèi)保持清潔，及時(shí)保暖，適當(dāng)提高室溫，指導(dǎo)并協(xié)助患者保持舒適體位；④術(shù)后自控鎮(zhèn)痛，定期清創(chuàng)、換藥，肛門排氣后，置胃管，術(shù)后3～5 d 拔除；⑤術(shù)后5～7 d，囑咐家屬協(xié)助患者術(shù)后鍛煉、下床活動(dòng)；⑥做好出院指導(dǎo)，囑其定期復(fù)診，有任何不適隨診。

2.2.觀察組采取快速康復(fù)外科融入常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理 （1）術(shù)前護(hù)理：①術(shù)前采用簡(jiǎn)單話語與患者溝通，且通過視頻、圖文等形式告知患者微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)大致流程、圍手術(shù)期護(hù)理及注意事項(xiàng)，向其介紹手術(shù)治療目的、術(shù)后康復(fù)方案，耐心回答患者及家屬提出的問題，每周二、四、六14：00 在病友群內(nèi)推送手術(shù)及康復(fù)相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，由護(hù)理人員輪流在病友群值班答疑解惑。②了解患者資料，分析其出現(xiàn)負(fù)面情緒的影響因素，采取針對(duì)性措施，滿足患者合理要求，獲得患者、家屬理解與信任，緩解心理壓力，提升其睡眠質(zhì)量。③術(shù)前予以200～400 ml糖類液體靜注或口服，維持患者體內(nèi)水電解質(zhì)平衡，持續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征，囑其做好營養(yǎng)支持，攝取充足營養(yǎng)，特別注意補(bǔ)充鈣質(zhì)，適當(dāng)提升飲食計(jì)劃中牛肉、雞蛋或肝臟等食物攝入量，加大維生素E 攝入量。④術(shù)前30 min，將手術(shù)室室溫調(diào)節(jié)至24 ℃，沖洗液維持在37 ℃，做好保暖。⑤術(shù)前48 h，經(jīng)視覺模擬評(píng)分法評(píng)估疼痛，評(píng)分≥4分，應(yīng)用地佐辛行超前鎮(zhèn)痛護(hù)理；囑其可通過閱讀、看視頻、聽音樂等方式分散疼痛注意力，減少噪音，避免對(duì)疼痛的刺激。⑥切皮前1 h，經(jīng)靜脈予以頭孢呋辛1.5 g。（2）術(shù)后護(hù)理：①術(shù)后6 h，協(xié)助患者開展床上運(yùn)動(dòng)，比如翻身、活動(dòng)四肢、臥位改半坐臥位、仰臥抬骨盆、抱膝觸胸、側(cè)臥位抬腿。②術(shù)后1 d，支腿抬高試驗(yàn)、肱四頭肌收縮訓(xùn)練等，2 次/d，每次15～20 min。③術(shù)后2 d，應(yīng)用雙下肢氣泵，20～30 min/次，2～3次/d，避免發(fā)生下肢深靜脈血栓。④術(shù)后3 d，直腿屈伸髖運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)角度40°～90°，10～30 次/min，每次訓(xùn)練30 min，每日訓(xùn)練3～5 次，慢走訓(xùn)練，每走路1 min 休息5 min。⑤術(shù)后1 周，抬胸挺腹運(yùn)動(dòng)，以胸部或腰部離開床面一拳為運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)，20～30 次/min，持續(xù)訓(xùn)練20～30 min，每日訓(xùn)練3～5 次，堅(jiān)持訓(xùn)練≥3 周。⑥術(shù)后每周五14：00—16：00 舉辦線上健康知識(shí)講座；鍛煉期間除二便及鍛煉時(shí)間外，盡量臥床休息，術(shù)后至少3 周后方可解開腰圍保護(hù)。⑦術(shù)后48 h 經(jīng)環(huán)氧合酶（COX）抑制劑口服鎮(zhèn)痛，或予以自控鎮(zhèn)痛，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量，依據(jù)患者體質(zhì)量補(bǔ)液。⑧術(shù)后即可鼓勵(lì)患者飲用少量清水，待其意識(shí)恢復(fù)蘇醒后鼓勵(lì)其進(jìn)食。⑨手術(shù)結(jié)束時(shí)予以局麻藥物對(duì)切開及螺釘部位行浸潤鎮(zhèn)痛。⑩術(shù)后確保創(chuàng)口輔料清潔、干燥，若發(fā)現(xiàn)滲血或污染等情況，及時(shí)聯(lián)絡(luò)醫(yī)師，盡快處理；做好出院指導(dǎo)，囑其定期復(fù)診，有任何不適隨診，術(shù)后第1 個(gè)月每周隨訪1 次，每次20 min，術(shù)后第2～3個(gè)月每?jī)芍茈S訪1次，每次20 min，術(shù)后第4～6個(gè)月每個(gè)月隨訪1次，每次20 min，根據(jù)隨訪結(jié)果調(diào)整護(hù)理內(nèi)容，對(duì)患者康復(fù)情況進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)；干預(yù)至術(shù)后6個(gè)月。

3.觀察指標(biāo)

（1）日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評(píng)分比較：在術(shù)前、術(shù)后72 h、術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月由護(hù)理人員采用JOA 評(píng)分進(jìn)行評(píng)估［8］，包含腰痛（0～3 分）、腿痛或麻（0～3 分）、步行（0～3 分）、直腿抬高（0～2 分）、感覺障礙（0～2 分）、運(yùn)動(dòng)障礙（0～2 分）、臥位轉(zhuǎn)身（0～2 分）、立位（0～2 分）、洗漱（0～2 分）、身體前傾立位（0～2 分）、坐位（0～2 分）、舉持物（0～2 分）、膀胱功能（計(jì)為0、-3、-6分），0～29分，分值越高，提示該患者腰椎功能越好；本次研究該量表Cronbach’s α 為0.745～0.929，條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）為0.819～0.954，量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI）為0.960、0.914。（2）腰椎Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry Disability Index，ODI）比較［9］：在術(shù)前、術(shù)后72 h、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月由護(hù)理人員采用ODI評(píng)估患者腰椎功能障礙程度，包含疼痛強(qiáng)度、生理自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活及旅游10 個(gè)項(xiàng)目，單項(xiàng)0～5 分，分值越高，提示腰椎功能越差；本次研究該量表Cronbach’s α為0.743～0.949，I-CVI為0.822～0.968，S-CVI為0.959、0.903。（3）Roland-Morris 功能障礙問卷表（Roland-Morris Disability Questionnaire，RMDQ）評(píng)分比較：在術(shù)前、術(shù)后72 h、術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月由護(hù)理人員采用RMDQ 進(jìn)行評(píng)估［10］，該表包括限制活動(dòng)范圍（4 個(gè)問題）、限制體位（2 個(gè)問題）、限制勞動(dòng)（2 個(gè)問題）、限制自理能力（12 個(gè)問題）、其他（影響食欲、情緒、睡眠以及全身腰痛）（4 個(gè)問題）共5 個(gè)維度、24 個(gè)問題，問題回答是計(jì)為1 分，否計(jì)為0 分，分值越低，生活質(zhì)量越高；本次研究該量表Cronbach’s α為0.712～0.936，I-CVI為0.829～0.955，S-CVI為0.952、0.909。（4）椎間隙高度、冠狀面及矢狀面Cobb 角水平比較：在術(shù)前及末次隨訪時(shí)，復(fù)查CT 腰椎正側(cè)位片，測(cè)量椎間隙高度、冠狀面及矢狀面Cobb角水平。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

經(jīng)SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，經(jīng)（）表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.組間JOA評(píng)分比較（表2）

表2 兩組微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)治療的患者手術(shù)前后JOA評(píng)分比較（分，）

表2 兩組微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)治療的患者手術(shù)前后JOA評(píng)分比較（分，）

注：對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理，觀察組采取快速康復(fù)外科聯(lián)合常規(guī)護(hù)理；JOA為日本骨科協(xié)會(huì)

?

術(shù)前，觀察組JOA 評(píng)分與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后72 h、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月，觀察組JOA評(píng)分均高于對(duì)照組（均P＜0.05）。

2.組間ODI評(píng)分比較（表3）

表3 兩組微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)治療的患者手術(shù)前后ODI評(píng)分比較（分，）

表3 兩組微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)治療的患者手術(shù)前后ODI評(píng)分比較（分，）

注：對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理，觀察組采取快速康復(fù)外科聯(lián)合常規(guī)護(hù)理；ODI為Oswestry功能障礙指數(shù)

?

術(shù)前，觀察組ODI 評(píng)分與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后72 h、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月，觀察組ODI評(píng)分均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。

3.組間RMDQ評(píng)分比較（表4）

表4 兩組微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)治療的患者手術(shù)前后RMDQ評(píng)分比較（分，）

表4 兩組微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)治療的患者手術(shù)前后RMDQ評(píng)分比較（分，）

注：對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理，觀察組采取快速康復(fù)外科聯(lián)合常規(guī)護(hù)理；RMDQ為Roland-Morris功能障礙問卷表

?

術(shù)前，觀察組RMDQ 評(píng)分與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后72 h、術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月，觀察組RMDQ評(píng)分均高于對(duì)照組（均P＜0.05）。

4.組間椎間隙高度、Cobb角比較（表5）

表5 兩組微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)治療的患者手術(shù)前后椎間隙高度、Cobb角比較（）

表5 兩組微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)治療的患者手術(shù)前后椎間隙高度、Cobb角比較（）

注：對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理，觀察組采取快速康復(fù)外科聯(lián)合常規(guī)護(hù)理

?

術(shù)前及術(shù)后，觀察組椎間隙高度、冠狀面及矢狀面Cobb角與對(duì)照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

討論

腰椎退行性病變屬于骨科常見病，很多患者保守?zé)o效后改用手術(shù)治療，而微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)治療具有創(chuàng)傷小、出血量少、疼痛輕等優(yōu)勢(shì)。但手術(shù)屬于創(chuàng)傷性治療，術(shù)前多存在緊張等負(fù)面情緒［11-12］。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前負(fù)面情緒與術(shù)后恢復(fù)情況之間存在一定關(guān)聯(lián)［13］。強(qiáng)化圍手術(shù)期護(hù)理，有助于降低心理應(yīng)激反應(yīng)，促使患者以積極心態(tài)面對(duì)手術(shù)及術(shù)后康復(fù)，從而提升其護(hù)理積極性［14-15］。早在十年前，已有快速康復(fù)外科用于腰椎疾病，應(yīng)用后可縮短患者住院時(shí)間、提升其滿意度的報(bào)道，但與快速康復(fù)外科相關(guān)護(hù)理內(nèi)容并不多［15］。現(xiàn)已有多個(gè)研究報(bào)道適合脊柱外科的快速康復(fù)外科護(hù)理方案，患者住院時(shí)間、功能指標(biāo)均獲得明顯改善［16-18］。

本次研究中，觀察組腰椎功能改善效果、生活質(zhì)量提升程度均高于對(duì)照組，術(shù)后兩組椎間隙高度及矢狀面Cobb 角均高于術(shù)前，但兩組術(shù)前及術(shù)后組間數(shù)據(jù)差異不明顯。將快速康復(fù)外科用于微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中，其鎮(zhèn)痛效果明顯好于常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理，而且阿片類鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用量也有一定減少［19-21］。將快速康復(fù)外科用于圍手術(shù)期護(hù)理方案干預(yù)，需根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況、醫(yī)保、患者依從性等方面調(diào)整護(hù)理方案，比如縮短術(shù)前禁食禁水時(shí)間，保證術(shù)前營養(yǎng)均衡，適當(dāng)提高牛肉等鈣質(zhì)豐富食物的攝取量，滿足患者對(duì)營養(yǎng)攝取需求，有助于提升其營養(yǎng)狀況［22-25］。超前鎮(zhèn)痛則可減弱中樞自主神經(jīng)敏感性，緩解術(shù)后疼痛［26-28］?？焖倏祻?fù)外科融入微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中時(shí)需從患者依從性等方面進(jìn)行綜合考慮，且研究證實(shí)其可有效提升對(duì)腰椎功能的改善效果，降低腰椎功能障礙程度，提升患者生活質(zhì)量。而在了解患者當(dāng)前恢復(fù)效果時(shí)調(diào)整護(hù)理方案，有助于滿足患者個(gè)體化需求，提升術(shù)后康復(fù)方案的精準(zhǔn)性，促使護(hù)理方案更加貼合實(shí)際需求［29-31］。

總之，腰椎退行性病變?cè)谂R床上發(fā)病率較高，圍手術(shù)期存在焦慮不安等負(fù)面情緒，術(shù)后存在并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于預(yù)后，將快速康復(fù)外科融入微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中，可有提升腰椎功能，優(yōu)化生活質(zhì)量，促進(jìn)患者盡快康復(fù)。但本次研究存在樣本量較小、未將不同類型疾病單獨(dú)研究等情況，如有需要，可擴(kuò)大樣本量，分別研究不同類型疾病的圍手術(shù)期護(hù)理方案，以供進(jìn)一步研究。

作者貢獻(xiàn)聲明李曉夢(mèng)：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，統(tǒng)計(jì)分析，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)；仝小娟、李夢(mèng)：實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，支持性貢獻(xiàn)