持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理對降低產(chǎn)婦自然分娩后尿潴留發(fā)生率的效果研究

曾麗玲 莊幼青 饒金 李雪然

廣東省婦幼保健院產(chǎn)科，廣州 510010

產(chǎn)后尿潴留是分娩后較常見的并發(fā)癥［1］，常指在分娩后6 h內(nèi)或在剖宮產(chǎn)的情況下拔除導(dǎo)管后無法排尿，需要導(dǎo)尿處理［2］，發(fā)生率為1.5%～45.0%。產(chǎn)后尿潴留發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括：器械助產(chǎn)、手轉(zhuǎn)胎頭、會(huì)陰側(cè)切或撕裂傷、產(chǎn)程延長、分娩鎮(zhèn)痛、嬰兒出生體質(zhì)量＞3.5 kg、不良情緒等［3-4］。尿潴留會(huì)影響子宮收縮，易發(fā)生產(chǎn)后出血，增加泌尿系統(tǒng)感染，產(chǎn)婦容易產(chǎn)生焦慮、煩躁、緊張等不良情緒，嚴(yán)重者還可能發(fā)生腎功能損壞或發(fā)生膀胱破裂［5-6］。因此，積極采取預(yù)防措施和及時(shí)處理已發(fā)生的尿潴留具有重要意義。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)已被廣泛應(yīng)用于臨床質(zhì)量改進(jìn)的管理方法，并具有較良好的效果［7］，本研究對持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率的影響進(jìn)行探討，報(bào)道如下。

對象及方法

1.研究對象

本研究為臨床觀察研究，選取2021 年1 月至12 月于廣東省婦幼保健院自然分娩的產(chǎn)婦作為觀察對象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①自然分娩者；②意識清楚，無智力障礙，知情同意，積極配合治療者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①分娩時(shí)留置導(dǎo)尿管者；②產(chǎn)時(shí)出血大于500 ml 者；③病情危重者。將產(chǎn)一區(qū)符合條件的3 062例產(chǎn)婦作為試驗(yàn)組和產(chǎn)二區(qū)符合條件的3 112例產(chǎn)婦作為對照組。兩個(gè)病區(qū)管理者及護(hù)士年資、學(xué)歷、床護(hù)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。試驗(yàn)組產(chǎn)婦年齡（29.52±4.25）歲；其中順產(chǎn)占92.65%（2 837/3 062），吸引產(chǎn)占3.95%（121/3 062），鉗/臀助產(chǎn)占3.40%（104/ 3062）；會(huì)陰傷口情況：無傷口占8.69%（266/3 062），Ⅰ度裂傷占70.28%（2 152/3 062），Ⅱ度裂傷、側(cè)切占21.03%（644/3 062）。對照組產(chǎn)婦年齡（29.68±4.09）歲，其中順產(chǎn)占93.89%（2 922/3 112），吸引產(chǎn)占2.92%（91/3 112），鉗/臀助產(chǎn)占3.18%（99/3 112）；會(huì)陰傷口情況：無傷口占7.84%（244/3 112），Ⅰ度裂傷占70.02%（2 179/3 112），Ⅱ度裂傷、側(cè)切占22.14%（689/3 112）。兩組產(chǎn)婦一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

本研究經(jīng)廣東省婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查，編號廣東省婦幼保健院醫(yī)倫第［202301279］號。

2.干預(yù)方法

2.1.對照組 對照組實(shí)施常規(guī)尿潴留護(hù)理措施，從入室到解小便，每半小時(shí)主管護(hù)士評估產(chǎn)婦膀胱、子宮收縮、陰道出血情況、會(huì)陰傷口情況，指導(dǎo)產(chǎn)后盡早解小便，并進(jìn)行防跌倒等相關(guān)知識宣教。當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)尿急無法自解小便，可以通過緩解產(chǎn)婦緊張情緒、聽流水聲、熱敷膀胱、開塞露塞肛門、維生素B1 或新斯的明肌肉注射等干預(yù)措施促進(jìn)排尿，經(jīng)誘導(dǎo)排尿無效，予留置導(dǎo)尿護(hù)理。

2.2.試驗(yàn)組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理，具體措施如下。

2.2.1.成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理小組 由科護(hù)士長擔(dān)任組長成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理小組，成員共5 名，包括科室質(zhì)量控制員、護(hù)理文書書寫質(zhì)控管理人員、組長2 名。質(zhì)控員負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集及分析，組長負(fù)責(zé)護(hù)理措施實(shí)施。

2.2.2. 針對問題進(jìn)行根因分析 回顧性分析本院2020 年1 月至12 月發(fā)生尿潴留（124 例）及留置導(dǎo)尿（63 例）的產(chǎn)婦進(jìn)行根本原因分析，主要原因包括產(chǎn)科因素（鉗產(chǎn)、吸引產(chǎn)、會(huì)陰側(cè)切）、護(hù)士因素（經(jīng)驗(yàn)不足、膀胱評估不準(zhǔn)確、干預(yù)措施不足）、產(chǎn)婦因素（傷口疼痛、焦慮緊張情況、疲憊）等，從而提高護(hù)士對高危因素的評估及識別率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)尿潴留患者。

2.2.3.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施 根據(jù)護(hù)士可調(diào)控的相關(guān)因素從3個(gè)方面制定改進(jìn)措施：⑴加強(qiáng)尿潴留護(hù)理常規(guī)的培訓(xùn)，形成標(biāo)準(zhǔn)化流程，并由經(jīng)驗(yàn)豐富的組長進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享。①分娩后飲水量指導(dǎo)：指導(dǎo)產(chǎn)婦少量多次飲水（每次約200 ml），當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)強(qiáng)烈尿意感，應(yīng)減少飲水量，避免短時(shí)間內(nèi)膀胱快速充盈，導(dǎo)致無法自解小便［8］。②膀胱充盈度的評估方法：通過子宮高度、膀胱高度及產(chǎn)婦自主感覺進(jìn)行分析判斷。當(dāng)子宮高度較前無增加，產(chǎn)婦出現(xiàn)尿意感或在按壓子宮時(shí)有較強(qiáng)尿意，下腹部未觸及膀胱者，此時(shí)為膀胱輕度充盈，可協(xié)助產(chǎn)婦解小便；當(dāng)子宮高度較前增加1～2 指，膀胱輕微脹痛，較強(qiáng)尿意，恥骨聯(lián)合上方可觸及膀胱，此時(shí)膀胱中度充盈，若2 次以上未能自解小便，及時(shí)進(jìn)行藥物、理療等干預(yù)，即發(fā)生產(chǎn)后尿潴留，需要開啟《產(chǎn)后尿潴留評估及護(hù)理計(jì)劃單》；當(dāng)子宮高度較前增加3 指以上，膀胱脹痛、強(qiáng)烈尿意，腹部拒按或按壓腹部產(chǎn)婦無知覺、無尿意感，在臍恥之間觸摸到充盈的膀胱，為重度充盈，需在短時(shí)間內(nèi)留置導(dǎo)尿［8］。③因分娩過程過度用力、出血、傷口疼痛及分娩后體內(nèi)血液循環(huán)的改變、排尿性暈厥等因素［9］，產(chǎn)婦容易出現(xiàn)體力不支、頭暈疲憊，科室規(guī)定產(chǎn)婦第一次解小便在床上進(jìn)行，如需下床，在護(hù)士的指導(dǎo)下按“起床三部曲”下床活動(dòng)，并告知防暈厥、跌倒知識。④尿潴留的干預(yù)措施：首先全面評估產(chǎn)婦情況，包括傷口疼痛、精神狀態(tài)、進(jìn)食情況、配合意愿等。通過查閱文獻(xiàn)結(jié)合科室實(shí)際情況制定《產(chǎn)后尿潴留評估及護(hù)理計(jì)劃單》，具體措施包括聆聽音樂緩解緊張情緒，熱奄包熱敷膀胱、冷敷貼外敷會(huì)陰腫脹處，低頻脈沖刺激理療，口服止痛藥緩解傷口疼痛、開塞露塞肛門、新斯的明或維生素B1 肌肉注射，導(dǎo)尿等［10-12］。⑵責(zé)任護(hù)士對發(fā)生尿潴留的產(chǎn)婦進(jìn)行個(gè)案分析，每月底進(jìn)行分析匯報(bào)，提出存在的問題及改進(jìn)的措施，培訓(xùn)新的知識點(diǎn)，由護(hù)理組長進(jìn)行定期督導(dǎo)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。⑶形成《產(chǎn)后尿潴留評估及護(hù)理計(jì)劃單》《產(chǎn)后尿潴留護(hù)理常規(guī)》。

3.評價(jià)指標(biāo)

⑴統(tǒng)計(jì)產(chǎn)婦尿潴留發(fā)生率、留置尿管率；⑵由護(hù)理文書質(zhì)控員評估發(fā)生尿潴留產(chǎn)婦的《產(chǎn)后尿潴留評估及護(hù)理計(jì)劃單》規(guī)范使用率。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)，應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。描述性統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率描述，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述。兩組對比分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級資料用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。給出檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量及其對應(yīng)P值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組與對照組尿潴留、留置尿管、尿潴留產(chǎn)婦護(hù)理單使用規(guī)范情況對比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

改進(jìn)前后對比發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦尿潴留、留置尿管、尿潴留產(chǎn)婦護(hù)理單使用規(guī)范情況對比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 改進(jìn)前后自然分娩產(chǎn)婦尿潴留發(fā)生情況對比（%）

討論

1.將尿潴留設(shè)為科室質(zhì)控敏感指標(biāo)，有助于提高產(chǎn)后尿潴留護(hù)理質(zhì)量

護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)是護(hù)理質(zhì)量的量化指標(biāo)，也是醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理的重要方法。研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)可用于在持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)中提高護(hù)理質(zhì)量，值得臨床推廣［13］。通過每月統(tǒng)計(jì)尿潴留發(fā)生率，可以清晰地了解科室尿潴留護(hù)理質(zhì)量，為管理者提供重點(diǎn)質(zhì)量改進(jìn)方向。通過對每例尿潴留個(gè)案進(jìn)行分析，找出根本原因，通過群策群力改進(jìn)，定期督導(dǎo)措施執(zhí)行情況，形成科室常規(guī)流程制度。本研究發(fā)現(xiàn)，因會(huì)陰傷口疼痛而發(fā)生尿潴留約10 例，護(hù)士提出緩解疼痛的改進(jìn)措施，提供冷敷墊緩解產(chǎn)婦會(huì)陰傷口疼痛，必要時(shí)口服對乙酰氨基酚片鎮(zhèn)痛治療，在發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦無法自解小便時(shí)，可以增加評估產(chǎn)婦疼痛情況，當(dāng)疼痛數(shù)字評分大于3分，根據(jù)產(chǎn)婦意愿及醫(yī)囑提供合適的鎮(zhèn)痛措施。后期臨床實(shí)踐追蹤發(fā)現(xiàn)部分產(chǎn)婦通過鎮(zhèn)痛處理后能夠順利自解小便，大部分研究未將疼痛列為產(chǎn)后發(fā)生尿潴留的危險(xiǎn)因素［2，14］，建議將疼痛作為尿潴留影響因素進(jìn)行研究探討。

2.標(biāo)準(zhǔn)化流程，定期督導(dǎo)，有助于降低產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率

標(biāo)準(zhǔn)化將帶來更高的可靠性、更高的效率和更好的結(jié)果［15］，對尿潴留發(fā)生高危因素進(jìn)行評估［16］，科室通過制定《產(chǎn)后尿潴留評估及護(hù)理計(jì)劃單》，護(hù)士根據(jù)要求按時(shí)評估膀胱、子宮、陰道出血、膀胱脹痛等情況，根據(jù)尿潴留不同程度，選擇科室已開展項(xiàng)目進(jìn)行誘導(dǎo)排尿護(hù)理措施［17］，護(hù)理組長定期督導(dǎo)護(hù)士流程執(zhí)行情況，及時(shí)提出存在問題及改進(jìn)措施，從而提高護(hù)士文書書寫規(guī)范及臨床思維，提升護(hù)理水平，從而降低尿潴留的發(fā)生率，與Zhang 和Zhu［18］通過構(gòu)建護(hù)理流程提高護(hù)理工作效率研究結(jié)論一致。

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)作為臨床護(hù)理重要的管理工具，具有科學(xué)、有效等優(yōu)點(diǎn)［19］，將其應(yīng)用于產(chǎn)后尿潴留質(zhì)量控制中能夠有效降低產(chǎn)后產(chǎn)婦尿潴留的發(fā)生率，并能提高護(hù)士尿潴留護(hù)理知識水平，保障產(chǎn)婦舒適及安全。

作者貢獻(xiàn)聲明曾麗玲：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，起草文章，行政、技術(shù)或材料支持；莊幼青：采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)分析；饒金：實(shí)施研究，獲取研究經(jīng)費(fèi)，支持性貢獻(xiàn)；李雪然：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)