單鉤針下壓式勾線疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療兒童腹股溝斜疝的體會(huì)

卞軍 施偉棟 張向?qū)?丁文澤 姚遠(yuǎn) 王興程

西安市兒童醫(yī)院 西安交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院普外科，西安 710003

小兒腹股溝斜疝是小兒普外科常見(jiàn)病、多發(fā)病。研究報(bào)道，腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小且可以發(fā)現(xiàn)異時(shí)疝［1］，已經(jīng)成為目前主要的手術(shù)方式，特別是單孔腹腔鏡下，疝鉤針經(jīng)皮腹膜外疝囊內(nèi)環(huán)口結(jié)扎術(shù)因其操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、患兒創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)被大多數(shù)小兒外科醫(yī)生接受并成為主流的手術(shù)方式［2-4］。不同的醫(yī)院及醫(yī)生由于理念及使用的疝氣鉤針的不同，手術(shù)中對(duì)疝囊結(jié)扎處理過(guò)程中的技巧不同，其中有腹膜外勾線和腹膜內(nèi)勾線。根據(jù)手術(shù)的最終目的和手術(shù)理念評(píng)價(jià)，腹膜內(nèi)勾線及完全腹膜外疝囊高位結(jié)扎是該手術(shù)發(fā)展的最終趨勢(shì)［2］。多項(xiàng)研究表明，破壞腹膜的完整性會(huì)增加復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)［5-6］。盡管如此，由于鉤針的設(shè)計(jì)和手術(shù)醫(yī)生的操作技巧，完全腹膜外疝囊高位結(jié)扎存在一定的手術(shù)難度，較多的醫(yī)生采用腹腔內(nèi)勾線或常規(guī)腹膜內(nèi)上挑勾線，因容易鉤掛腹膜，需要反復(fù)勾線和牽拉嘗試，部分鉤掛腹膜未及時(shí)發(fā)現(xiàn)可引起腹膜撕裂及腹膜后裂孔疝并發(fā)腸壞死等并發(fā)癥［3］。為了避免此類(lèi)問(wèn)題的出現(xiàn)，西安市兒童醫(yī)院對(duì)手術(shù)中勾線方式技巧實(shí)施改進(jìn)及采用下壓式勾線。此方式不僅能避免手術(shù)中反復(fù)勾線增加手術(shù)時(shí)間，還能有效地預(yù)防因腹膜外勾線不慎鉤掛腹膜引起后腹膜撕裂。筆者2018年5月至2019年5月采用單鉤針下壓式勾線在全腹膜外疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療兒童腹股溝斜疝419例，報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料

選取2018 年5 月至2019 年5 月，西安市兒童醫(yī)院普外一科同一組外科醫(yī)生行腹腔鏡下單鉤針手術(shù)治療兒童腹股溝斜疝419 例患兒的臨床資料。其中男370 例，女49 例，最小年齡8 個(gè)月，最大年齡15 歲，平均年齡3 歲6 個(gè)月；左側(cè)160例，右側(cè)220例，雙側(cè)39例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒以入院前發(fā)現(xiàn)腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊就診，雙側(cè)陰囊透光試驗(yàn)陰性，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：嵌頓疝、隱睪、滑疝。手術(shù)方式均于術(shù)前向家長(zhǎng)說(shuō)明單鉤針下壓式勾線在全腹膜外疝囊高位結(jié)扎方式的操作過(guò)程，并簽署知情同意書(shū)。

本研究經(jīng)西安市兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核，符合倫理原則，同意開(kāi)展，倫理審批編號(hào)20230069。

2.方法

第一步：氣管插管全身麻醉后，取頭低足高位，取臍部6 點(diǎn)皺褶處5 mm 縱向切口，插入5 mm Trocar，建立CO2氣腹，壓力為8～10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），后置入30°腹腔鏡探查兩側(cè)內(nèi)環(huán)口閉合及疝囊異常情況。

第二步：取未閉合內(nèi)環(huán)口約12 點(diǎn)對(duì)應(yīng)腹橫紋皮膚投影處，尖刀挑開(kāi)1 mm切口；推出疝氣針的針芯并勾掛4號(hào)絲線的中點(diǎn)，收回針芯，將帶線的疝氣針經(jīng)確定的皮膚切口扎入，當(dāng)針尖到達(dá)腹膜外時(shí)，將針尖沿疝囊內(nèi)側(cè)在腹膜外潛行，通過(guò)輸精管及精索上面，不穿破腹膜情況下直達(dá)疝囊外側(cè)，推出針芯，絲線脫落到腹膜外，收回針芯，沿原路退出疝氣針，并查看有無(wú)破損、曠置的腹膜，特別注意有無(wú)結(jié)扎到精索及輸精管［術(shù)中采用杭州康基醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的一次性使用腹壁縫合器（腹壁套管針）Ⅱ型，見(jiàn)圖1］。

圖1 一次性使用腹壁縫合器（腹壁套管針）Ⅱ型

第三步：針尖退至入點(diǎn)的腹膜外時(shí)，轉(zhuǎn)向疝囊外側(cè)緣，沿腹膜外潛行，直至疝氣針遠(yuǎn)端接觸到預(yù)留在腹膜外的雙股4 號(hào)線，推出針芯，針芯溝槽向下，見(jiàn)圖2A；下壓雙股絲線，使絲線嵌入“S”溝槽，收回針芯使絲線入針套，見(jiàn)圖2B；將針套和針芯一起提拉，見(jiàn)圖2C；最后將疝氣針退出到皮膚外，推出針芯，脫去絲線，助手牽拉同側(cè)睪丸并擠出疝囊內(nèi)氣體，經(jīng)腹膜外打結(jié)，結(jié)扎疝囊，見(jiàn)圖2D。

圖2 推出針芯，圖中黑色箭頭所示針芯溝槽向下（A）、收回嵌入絲線溝槽的針芯至針套中（B）、腹膜外逐漸收緊絲線（C）、經(jīng)腹膜外打結(jié)，高位結(jié)扎疝囊（D）

第四步：再次牽拉同側(cè)睪丸及陰囊，查看結(jié)扎的疝囊口是否有松動(dòng)，剪去皮膚外多余的絲線，必要時(shí)同法行對(duì)側(cè)疝囊高位結(jié)扎術(shù)，查看無(wú)異常情況后，撤出腹腔鏡，臍部切口肌肉及皮下各用可吸收線縫合一針，腹橫紋處1 mm 的切口用鑷子用力夾閉一下即可。以上步驟主要以男性患兒為例，女性患兒勾線方法同男性患兒。

結(jié)果

419 例患兒均順利完成手術(shù)，女孩單側(cè)手術(shù)時(shí)間為（4.0±1.0）min，雙側(cè)為（6.0±1.2）min；男孩單側(cè)手術(shù)時(shí)間為（6.0±1.0）min，雙側(cè)為（9.0±1.5）min。見(jiàn)表1。術(shù)中均未出現(xiàn)多次鉤掛腹膜和后腹膜撕裂的并發(fā)癥，隨著下壓勾線技巧的掌握，據(jù)統(tǒng)計(jì)，17例多次勾線是由于最初下壓勾線時(shí)未掌握技巧所致。隨著手術(shù)技巧的掌握，腹膜外一次性勾線成功率不斷提升，96%患兒可以達(dá)到一次性勾線成功。術(shù)后門(mén)診隨訪，最短時(shí)間半年，最長(zhǎng)時(shí)間2 年，出現(xiàn)復(fù)發(fā)2 例，見(jiàn)圖3。均為二次形成新的疝囊所致，經(jīng)過(guò)二次手術(shù)及常規(guī)腹腔鏡手術(shù)后增加緊縮外環(huán)口的方式得到有效治療，隨訪1年無(wú)復(fù)發(fā)。

表1 419例腹股溝斜疝患兒手術(shù)時(shí)間比較

圖3 圖中黑色箭頭所示為術(shù)后復(fù)發(fā)疝囊

小兒腹股溝斜疝發(fā)生的原因是患兒存在開(kāi)放的鞘狀突，無(wú)腹股溝管筋膜及肌肉的缺陷［7-8］，手術(shù)的原則是完整結(jié)扎疝囊即可［9］。目前，腹腔鏡輔助下采用疝氣鉤針完成腹膜外疝囊高位結(jié)扎術(shù)是主流的手術(shù)方式［2］。不過(guò)，由于鉤針設(shè)計(jì)的不同和醫(yī)生操作方式不同，術(shù)中出現(xiàn)不同的手術(shù)技巧。其中，不同鉤針手術(shù)操作的區(qū)別主要體現(xiàn)在術(shù)中腹腔內(nèi)的勾線方式，一種采用腹膜外勾線，也稱(chēng)為完整腹膜疝囊高位結(jié)扎，常規(guī)采用鉤針溝槽上挑式勾線，由于腹膜比較薄弱，鉤針上挑時(shí)會(huì)出現(xiàn)腹膜下壓到溝槽，針芯收回時(shí)將腹膜牽拉，退針困難，需要二次乃至三次反復(fù)勾線，不僅會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，還會(huì)出現(xiàn)腹膜表淺血管撕裂，更嚴(yán)重的是用力退針時(shí)會(huì)撕裂腹膜；另一種采用腹腔內(nèi)勾線或者抓線，是目前常見(jiàn)的手術(shù)中勾線技巧，此方式疝囊內(nèi)側(cè)預(yù)留的線是置于腹腔內(nèi)，疝囊外側(cè)勾線需要鉤針從預(yù)留線的腹膜缺損處穿入腹腔勾線或者是抓線，需要精準(zhǔn)定位腹膜缺損處，增加手術(shù)時(shí)間和難度，其次存在鉤針在勾線時(shí)左右搖擺，增大勾線過(guò)程中出現(xiàn)預(yù)留線腹膜缺損處撕裂的風(fēng)險(xiǎn)，另外，內(nèi)外側(cè)線出現(xiàn)錯(cuò)層時(shí)，腹膜缺損處勾線牽拉有導(dǎo)致腹膜在缺損處卷入和撕裂的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重的后腹膜撕裂會(huì)引起后腹膜裂孔疝并發(fā)腸壞死的可能［3］。劉潔等［10］報(bào)道196 例小兒腹股溝斜疝治療中出現(xiàn)2 例后腹膜撕裂，為了最大可能避免出現(xiàn)后腹膜撕裂，建議采用腹腔內(nèi)勾線時(shí)，鉤針需要緊貼腹膜?，F(xiàn)階段，使用較多的是國(guó)內(nèi)醫(yī)生比較認(rèn)可的醫(yī)用疝氣鉤針，是由廈門(mén)施愛(ài)德醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的雙溝針，國(guó)內(nèi)有較多的醫(yī)生對(duì)使用該器械的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行的總結(jié)分析，如劉潔等［11］單孔腹腔鏡下雙溝針與單鉤針治療兒童腹股溝斜疝對(duì)比研究，崔釗等［12］免水分離的雙溝套扎針輔助單孔腹腔鏡內(nèi)環(huán)腹膜外結(jié)扎術(shù)，張世偉等［13］改良單孔疝針經(jīng)皮腹膜外結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝疝均認(rèn)為是安全有效的。這種鉤針能有效地避免結(jié)扎時(shí)由雙通道引起的皮下結(jié)節(jié)，可以相對(duì)容易地在腹膜外通過(guò)輸精管及精索。但是，該器械采用腹腔內(nèi)勾線，存在扎破腹膜勾線造成腹膜的不完整性和勾線時(shí)引起腹膜撕裂的可能性。劉雪來(lái)等［14］水分離腹壁縫合器輔助單孔腹腔鏡腹股溝斜疝內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)中提到，雙溝針經(jīng)皮腹膜外疝環(huán)結(jié)扎術(shù)在操作過(guò)程中，存在凹槽對(duì)準(zhǔn)腸壁表面或腹壁內(nèi)面的預(yù)滯線并卡入其內(nèi)同時(shí)鉤掛腸壁或腹膜的風(fēng)險(xiǎn)。為了解決此問(wèn)題，Li S 等［15］將鉤針改為雙臂的微型抓鉗，此改良很好地避免了勾線鉤掛腹膜的發(fā)生。但是，抓鉗需要刺破腹膜，同時(shí)存在疝囊內(nèi)外側(cè)線不在同一腹膜外層次，牽拉線時(shí)腹膜被卷入預(yù)留裂孔內(nèi)，并且抓取預(yù)留線時(shí)鉤針左右晃動(dòng)引起后腹膜撕裂的問(wèn)題并沒(méi)有得到有效解決。

單鉤針下壓式勾線與目前常規(guī)使用的雙溝針疝氣針、水分離腹壁縫合器、微型抓鉗及單鉤針上挑式勾線等操作方式比較，雖然從手術(shù)的操作中，通過(guò)輸精管和精索時(shí)的安全性、術(shù)中損傷的大小、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后患者的復(fù)發(fā)率等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但是，此手術(shù)技巧能有效避免術(shù)中反復(fù)勾線及術(shù)中可能鉤掛腹膜引起腹膜撕裂的發(fā)生［11］。從研究趨勢(shì)來(lái)看，不斷有學(xué)者強(qiáng)調(diào)腹膜完整的重要性，術(shù)中操作達(dá)到腹膜完整性是更多醫(yī)生的目標(biāo)［5-6］。從腹膜撕裂所造成的不良后果來(lái)看，保證腹膜的完整性是該手術(shù)必須注意的重要事項(xiàng)。

上挑式勾線可導(dǎo)致針芯卡槽鉤掛腹膜，需要反復(fù)勾線，引起出血、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，嚴(yán)重的會(huì)引起腹膜撕裂。鑒于此，我們?cè)诓捎谩癝”鉤針完成兒童腹股溝斜疝高位結(jié)扎術(shù)時(shí)，將先前的上挑勾線改為下壓式勾線。因預(yù)留的線是在腹膜外脂肪和腹膜之間，下壓勾線即使勾掛腹膜外脂肪也不會(huì)影響腹膜的完整性和手術(shù)的安全性。下壓勾線能將預(yù)留的線嵌入溝槽內(nèi)，此操作方法能完全避免勾掛腹膜引起后腹膜撕裂的問(wèn)題，不過(guò)下壓勾線也要掌握一定的手術(shù)技巧，需要不斷實(shí)踐及總結(jié)才能熟練掌握。

手術(shù)技巧：（1）采用設(shè)計(jì)更加合理的疝氣針；（2）腹膜外脫線時(shí)選擇在腹膜外無(wú)血管區(qū)域，推出內(nèi)芯，雙線滑脫到“S”溝槽的頂端自然脫落；（3）勾線區(qū)域亦選擇在腹膜外無(wú)血管區(qū)域；（4）勾線時(shí)，鉤針需要越過(guò)預(yù)留的絲線使針套的斜面近端剛好越過(guò)絲線內(nèi)側(cè)緣，推出針芯，讓“S”溝槽顯露出；（5）回退針套使針套斜面的遠(yuǎn)端越過(guò)絲線的外側(cè)緣，隨后下壓和輕推針套，使套針的斜面插入絲線底；（6）下壓溝槽后，再次讓針套斜面遠(yuǎn)端向前推，伸入到絲線下，抽拉針芯，預(yù)留線嵌在溝槽即可，避免下壓力量過(guò)大勾住太多組織；（7）勾住絲線“S”鉤針退回針套內(nèi)；（8）左右擺動(dòng)鉤針，讓勾線與腹膜外組織充分分離。

總之，單“S”鉤針下壓式勾線在全腹膜外疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療兒童腹股溝斜疝具有同類(lèi)型鉤針手術(shù)安全性及優(yōu)越性的同時(shí)，由于下壓時(shí)，溝槽正對(duì)腹膜外脂肪，因此能有效地避免勾掛后腹膜引起后腹膜撕裂等問(wèn)題發(fā)生，從而最大限度地避免出血、復(fù)發(fā)和后腹膜裂孔疝并發(fā)腸壞死的發(fā)生。本研究為單中心研究，病例有限，但是術(shù)中有效的操作技巧值得我們繼續(xù)探討。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明卞軍：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，對(duì)文章的知識(shí)性?xún)?nèi)容作批評(píng)性審閱，統(tǒng)計(jì)分析，獲取研究經(jīng)費(fèi)，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)；施偉棟：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，對(duì)文章的知識(shí)性?xún)?nèi)容作批評(píng)性審閱，指導(dǎo)；張向?qū)帯⒍∥臐桑翰杉瘮?shù)據(jù)；姚遠(yuǎn)：分析/解釋數(shù)據(jù)；王興程：采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，對(duì)文章的知識(shí)性?xún)?nèi)容作批評(píng)性審閱，指導(dǎo)