認(rèn)知行為療法對(duì)肺癌患者焦慮、抑郁及生活質(zhì)量干預(yù)效果的meta分析

李金平 肖歡

1湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院（湖南省人民醫(yī)院）手術(shù)室，長(zhǎng)沙 410000；2湖南省人民醫(yī)院（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）耳鼻咽喉頭頸外科，長(zhǎng)沙 410000

肺癌是人類(lèi)最為常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率逐年上升且病死率高［1-2］。我國(guó)肺癌的標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率和病死率分別為56.3/10 萬(wàn)和49.4/10 萬(wàn)，分別位居我國(guó)癌癥發(fā)病譜和死因譜的首位。預(yù)計(jì)到2025年，我國(guó)肺癌患者將達(dá)100萬(wàn)，目前肺癌整體5 年生存率僅為10%～15%，給社會(huì)、家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)［3］。由于肺癌的高發(fā)病率和病死率，大部分患者在確診時(shí)會(huì)產(chǎn)生巨大的心理壓力，引發(fā)一系列不良心理問(wèn)題［4］。我國(guó)肺癌患者焦慮、抑郁檢出率為48.3%，因?yàn)榉伟┑闹委熃o患者帶來(lái)生理和經(jīng)濟(jì)的雙重負(fù)擔(dān)，給患者造成嚴(yán)重的心理痛苦，影響患者的心理健康狀態(tài)和生活質(zhì)量［5-7］。認(rèn)知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）是一種通過(guò)改變個(gè)人固有的、錯(cuò)誤的認(rèn)知和行為，幫助患者改寫(xiě)、重塑認(rèn)知，并在認(rèn)知與行為間建立良性循環(huán)，從而緩解不良情緒或行為的心理療法［8］。近年來(lái)，CBT逐漸應(yīng)用于肺癌患者的不良心理問(wèn)題干預(yù)中，可以有效改善肺癌患者的焦慮、抑郁，提高生活質(zhì)量，但目前研究的樣本量偏少，病例相對(duì)分散，研究結(jié)果尚存在分歧［9］。本研究旨在系統(tǒng)評(píng)價(jià)CBT 在肺癌患者中的應(yīng)用效果，為臨床進(jìn)一步改善該類(lèi)患者心理健康提供參考依據(jù)。

資料與方法

1.納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類(lèi)型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②研究對(duì)象為確診肺癌的患者，年齡＞18 歲；③干預(yù)措施明確提及將認(rèn)知行為療法作為試驗(yàn)組干預(yù)措施并對(duì)具體的實(shí)施內(nèi)容有所描述，對(duì)照組為常規(guī)心理護(hù)理或其他心理療法；④不施加語(yǔ)言限制。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法獲取全文；②重復(fù)發(fā)表；③僅在國(guó)內(nèi)外會(huì)議發(fā)表但未公開(kāi)發(fā)表；④評(píng)價(jià)質(zhì)量不高；⑤部分信息缺失無(wú)法聯(lián)系原作者。

2.檢索策略

檢索Web of Science、PubMed、Embase、CINAHL、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、MEDLINE 數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于CBT 應(yīng)用于肺癌患者的研究，檢索時(shí)限為以上數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2023 年4 月1 日。中英文檢索式：（認(rèn)知行為療法or 認(rèn)知行為or 認(rèn)知行為干預(yù)）and（肺癌or小細(xì)胞癌or鱗癌or非小細(xì)胞癌）and（焦慮or焦慮情緒or 焦慮狀態(tài)）and（抑郁or 抑郁情緒or 抑郁狀態(tài)）。英文檢索式：（CBT or cognitive-behavioral therapy or cognitive behavior therapy or cognitive behavioral therapy）and（lung cancer or pulmonary cancer or lung carcinoma or pulmonary carcinoma）and（anxiety）and（depression）。

3.文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2 位研究者獨(dú)立篩選檢索到的所有研究的標(biāo)題和摘要，確定需要納入的研究，記錄排除原因，產(chǎn)生分歧時(shí)通過(guò)第3 位研究者討論并解決。本研究使用PRISMA 流程圖說(shuō)明納入和排除的文獻(xiàn)，使用標(biāo)準(zhǔn)化表格從納入的研究中提取數(shù)據(jù)，以評(píng)估研究質(zhì)量和證據(jù)質(zhì)量。提取的信息包括研究設(shè)計(jì)、目的、假設(shè)、患者特征、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、招募和研究完成率、干預(yù)和控制措施以及結(jié)果（評(píng)估方法、結(jié)果、結(jié)論）。

4.文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

由2 位研究者通過(guò)使用Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)工具對(duì)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、對(duì)研究對(duì)象或干預(yù)者實(shí)施盲法、對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施盲法、數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告結(jié)果和其他偏倚來(lái)源。評(píng)價(jià)結(jié)果表示為“偏倚風(fēng)險(xiǎn)低”“偏倚風(fēng)險(xiǎn)高”或“不清楚”。其中，研究者會(huì)特別注意混雜因素和偏倚：選擇偏倚、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)不完整、選擇性結(jié)果報(bào)告和干預(yù)隨機(jī)化。如果任何一篇文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高，則認(rèn)為總體偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高。通過(guò)推薦評(píng)估、發(fā)展和評(píng)估分級(jí)框架來(lái)評(píng)估每個(gè)結(jié)果的證據(jù)的總體確定性。通過(guò)與第3位作者達(dá)成共識(shí)，解決分歧。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.4 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的整合與分析，連續(xù)型變量采用均數(shù)差（MD），效應(yīng)指標(biāo)采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）進(jìn)行合并。若P＜0.10 或I2＞50%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型匯總數(shù)據(jù)，并進(jìn)一步分析其異質(zhì)性來(lái)源，進(jìn)行敏感性分析或亞組分析；若P＞0.10 或I2＜50%，采用固定效應(yīng)模型。采用漏斗圖評(píng)價(jià)結(jié)果是否存在發(fā)表偏倚。

結(jié)果

1.文獻(xiàn)檢索結(jié)果

根據(jù)制定的搜索策略，共檢索到141 篇文獻(xiàn)，并檢索了27篇文獻(xiàn)全文，檢索過(guò)程見(jiàn)圖1。27篇文獻(xiàn)中9篇文獻(xiàn)［10-18］符合納入標(biāo)準(zhǔn)，共800例患者。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.納入文獻(xiàn)特征

所納入的9 篇文獻(xiàn)［10-18］發(fā)表于2015—2022 年，研究文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

3.方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

3.1.偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 納入的9 篇文獻(xiàn)［10-18］在分配隱藏、對(duì)研究者或結(jié)果實(shí)施盲法中的偏倚風(fēng)險(xiǎn)高，見(jiàn)圖2。

圖2 9篇納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

3.2.發(fā)表偏倚評(píng)估 將主要結(jié)局指標(biāo)焦慮、抑郁進(jìn)行漏斗圖繪制，結(jié)果顯示：漏斗圖兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)，考慮納入文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚的可能性。見(jiàn)圖3、4。

圖3 9篇納入文獻(xiàn)的焦慮漏斗圖

圖4 9篇納入文獻(xiàn)的焦慮、抑郁漏斗圖

4.主要結(jié)局指標(biāo)

4.1.焦慮 9篇文獻(xiàn)［10-18］報(bào)告了CBT對(duì)肺癌患者焦慮的影響，共800 例患者，由于焦慮測(cè)量工具存在差異，因此采用SMD進(jìn)行效應(yīng)分析。結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理措施相比，CBT 可緩解肺癌患者的焦慮，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=-0.70；95%CI-0.85～-0.55；P＜0.000 01），因異質(zhì)性高（I2=92%），遂選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，逐篇剔除進(jìn)行敏感性分析，2篇對(duì)結(jié)果影響較大，剔除后，其異質(zhì)性檢驗(yàn)P＜0.000 01，I2=36%，選擇固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)仍差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=-0.80；95%CI-0.97～-0.63；P＜0.000 01）。見(jiàn)圖5。

圖5 認(rèn)知行為療法（CBT）對(duì)肺癌患者焦慮干預(yù)效果森林圖

4.2.抑郁 9篇文獻(xiàn)［10-18］報(bào)告了CBT對(duì)肺癌患者抑郁的影響，共800 例患者，由于抑郁測(cè)量工具存在差異，因此，采用SMD進(jìn)行效應(yīng)分析。結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理措施相比，CBT 可緩解肺癌患者的抑郁，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=-1.25；95%CI-1.99～-0.52；P=0.000 8），因異質(zhì)性高（I2=95%），遂選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，進(jìn)行敏感性分析后，結(jié)果仍穩(wěn)定。見(jiàn)圖6。

圖6 認(rèn)知行為療法（CBT）對(duì)肺癌患者抑郁干預(yù)效果森林圖

4.3.生活質(zhì)量 6 篇文獻(xiàn)［11，13，15-18］報(bào)告了CBT 對(duì)肺癌患者生活質(zhì)量的影響，共503 例患者，由于抑郁測(cè)量工具存在差異，因此采用SMD進(jìn)行效應(yīng)分析。結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理措施相比，CBT 可改善肺癌患者的生活質(zhì)量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=0.71；95%CI0.53～0.90；P＜ 0.000 01），因異質(zhì)性高（I2=90%），遂選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，逐篇剔除進(jìn)行敏感性分析后，2 篇文獻(xiàn)對(duì)結(jié)果影響較大，剔除后，其異質(zhì)性檢驗(yàn)P＜0.000 01，I2=42%，選擇固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)仍差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=0.89；95%CI0.62～1.16；P＜ 0.000 01）。見(jiàn)圖7。

圖7 認(rèn)知行為療法（CBT）對(duì)肺癌患者生活質(zhì)量干預(yù)效果森林圖

5.亞組分析

9篇文獻(xiàn)［10-18］中焦慮、抑郁及生活質(zhì)量測(cè)量的量表均有多種，根據(jù)各結(jié)局指標(biāo)使用的測(cè)量工具不同，進(jìn)行亞組分析。

5.1.焦慮評(píng)估工具亞組分析 1 篇文獻(xiàn)［10］焦慮測(cè)量使用7 項(xiàng)廣泛性焦慮障礙量表（GAD-7），5 篇［11-15］使用焦慮自評(píng)量表（SAS），2 篇［16，18］使用漢密爾頓焦慮量表（HAMA），1 篇［17］使用綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）。在本研究中，SAS、HAMA 對(duì)評(píng)估肺癌患者焦慮改善效果有效。見(jiàn)圖8。

圖8 認(rèn)知行為療法（CBT）對(duì)肺癌患者焦慮評(píng)估工具亞組分析森林圖

5.2.抑郁評(píng)估工具亞組分析 1 篇文獻(xiàn)［10］的抑郁測(cè)量使用9 項(xiàng)患者健康問(wèn)卷（PHQ-9），5 篇［10-15］使用抑郁自評(píng)量表（SDS），2 篇［16，18］使用漢密爾頓抑郁量表（HAMD），1 篇［17］使用HADS。在本研究中，不同測(cè)量工具對(duì)評(píng)估肺癌患者的抑郁改善效果均有效。見(jiàn)圖9。

圖9 認(rèn)知行為療法（CBT）對(duì)肺癌患者抑郁評(píng)估工具亞組分析森林圖

5.3.生活質(zhì)量評(píng)估工具亞組分析 1 篇文獻(xiàn)［11］的生活質(zhì)量評(píng)估使用簡(jiǎn)化生活質(zhì)量測(cè)定量表（SF-36），2 篇［13，15］使用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷（GQLI-74），4 篇［14，16-18］使用生活質(zhì)量核心量表（QLQ-C30），其中1 篇［14］未給出該總量表均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差，固無(wú)法納入進(jìn)行亞組分析。在本研究中，SF-36、GQLI-74 均對(duì)肺癌患者生活質(zhì)量評(píng)定有效。見(jiàn)圖10。

圖10 認(rèn)知行為療法（CBT）對(duì)肺癌患者生活質(zhì)量評(píng)估工具亞組分析森林圖

討論

1.方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

9 篇文獻(xiàn)［10-18］均采用隨機(jī)方法進(jìn)行分組，其中1 篇［14］使用分配隱藏，由于干預(yù)性質(zhì)原因，均未對(duì)研究對(duì)象或干預(yù)者實(shí)施盲法；9篇文獻(xiàn)［10-18］均數(shù)據(jù)完整、無(wú)選擇性報(bào)告偏倚，各研究基線均具有可比性。綜合來(lái)看，由于納入研究的樣本數(shù)據(jù)量不多、均為單中心；其次，由于多項(xiàng)研究間的結(jié)局指標(biāo)測(cè)量量表不一致，導(dǎo)致研究間的異質(zhì)性高。因此，還需要開(kāi)展多中心、大樣本、同質(zhì)化的高質(zhì)量研究，進(jìn)一步探討CBT對(duì)肺癌患者焦慮、抑郁及生質(zhì)量的干預(yù)效果。

2.CBT能夠改善肺癌患者的焦慮及抑郁情緒

確診肺癌及后續(xù)的化療、手術(shù)對(duì)患者而言均是強(qiáng)烈的應(yīng)激源，患者不但要承受身體上的痛苦，還要承受巨大的精神心理壓力，即使痊愈，也會(huì)存在復(fù)發(fā)恐懼［19］。本研究中，以CBT 為干預(yù)措施，選擇焦慮、抑郁為主要結(jié)局指標(biāo)，干預(yù)時(shí)間為2～12周不等，CBT干預(yù)類(lèi)型分為階段性、團(tuán)體、圓桌等。由于各研究采用的CBT干預(yù)類(lèi)型、干預(yù)時(shí)間、評(píng)價(jià)工具不同，因此干預(yù)結(jié)果存在高異質(zhì)性。

本研究對(duì)9 篇納入文獻(xiàn)［10-18］所使用的評(píng)估工具進(jìn)行亞組分析，發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性減小，說(shuō)明各研究使用的評(píng)估工具是異質(zhì)性的來(lái)源之一。但meta 分析效應(yīng)量合并結(jié)果仍顯示：CBT 可以有效改善肺癌患者的焦慮、抑郁情緒，這與王越等［20］的分析結(jié)果一致。CBT 可以識(shí)別患者的不良認(rèn)知，幫助患者重建正確認(rèn)知，并且可以幫助患者建立應(yīng)對(duì)技能，解決患者的行為問(wèn)題。同時(shí)，CBT 還強(qiáng)調(diào)認(rèn)知和行為之間的相互影響，并通過(guò)改變行為來(lái)促進(jìn)認(rèn)知的改變［21］。CBT 可以通過(guò)認(rèn)知重建、應(yīng)對(duì)技巧、問(wèn)題化解決等技術(shù)引導(dǎo)患者，用積極想法代替消極想法，改變思維過(guò)程和思維方式，以此幫助癌癥患者緩解心理困擾和改善行為［22］。需要注意的是，在進(jìn)行認(rèn)知和行為改變過(guò)程中，需要結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施針對(duì)性干預(yù)，如焦慮內(nèi)涵界定、心理指導(dǎo)、錯(cuò)誤修正等，此外，收集與威脅認(rèn)知有關(guān)的駁斥證據(jù)，或采取再度構(gòu)建的方式形成新的安全認(rèn)知體系［23］。

3.CBT能夠提高肺癌患者的生活質(zhì)量

生活質(zhì)量是對(duì)由患者個(gè)人或群體所感受到軀體、心理、社會(huì)各方面良好適應(yīng)狀態(tài)的綜合測(cè)量［24］。肺癌患者的生活質(zhì)量與焦慮、抑郁等負(fù)性情緒之間存在相關(guān)性，肺癌的高發(fā)生率和病死率讓罹患肺癌的患者在經(jīng)歷疾病帶來(lái)軀體疼痛的同時(shí)，還會(huì)存在復(fù)發(fā)恐懼，身心都承受巨大壓力，從而出現(xiàn)食欲下降、睡眠紊亂，還有可能因化療導(dǎo)致的脫發(fā)、皮炎等使患者畏懼社交，造成生活質(zhì)量急劇下降［25］。CBT 認(rèn)為思維（認(rèn)知）、感受（情感）和行為是相互作用的，認(rèn)知決定了感受和行為，感受和行為又會(huì)影響認(rèn)知，通過(guò)幫助患者發(fā)展不同的認(rèn)知和行為方式，以減輕其心理痛苦。將CBT 應(yīng)用于肺癌患者，可以使患者了解疾病治療、康復(fù)的相關(guān)知識(shí)，建立新的認(rèn)知模式，幫助患者解決困惑；還采用呼吸、肌肉等放松療法進(jìn)行干預(yù)，將認(rèn)知與行為二者聯(lián)系起來(lái)，減輕癌癥復(fù)發(fā)恐懼，一步步改善患者的焦慮、抑郁情緒，從而促進(jìn)患者身心健康，提高生活質(zhì)量［20］。由于本研究納入的文獻(xiàn)［10-18］對(duì)生活質(zhì)量的干預(yù)時(shí)間多為短期，無(wú)法探究干預(yù)時(shí)間對(duì)生活質(zhì)量提高的影響。因此，建議在今后的研究中可以針對(duì)干預(yù)時(shí)間的長(zhǎng)短對(duì)生活質(zhì)量干預(yù)效果進(jìn)行具體細(xì)化分析，評(píng)價(jià)其效果。

當(dāng)前證據(jù)表明，CBT 可以改善肺癌患者的焦慮、抑郁，提高生活質(zhì)量［10-18］。但存在發(fā)表偏倚、異質(zhì)性高、質(zhì)量較低等問(wèn)題，還需要開(kāi)展多中心、大樣本、同質(zhì)化的高質(zhì)量研究，進(jìn)一步探討CBT 對(duì)肺癌患者焦慮、抑郁及生活質(zhì)量的干預(yù)效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明李金平：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，統(tǒng)計(jì)分析；肖歡：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，對(duì)文章的知識(shí)性?xún)?nèi)容作批評(píng)性審閱，獲取研究經(jīng)費(fèi)，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)