外科圍術(shù)期病人口渴不適的研究進(jìn)展

高夢(mèng)徽，寧 寧，陳佳麗，李佩芳，張 林，朱紅彥

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 610041；2.四川省骨科醫(yī)院

口渴是一種癥狀，更是一種不舒適的體驗(yàn)。圍術(shù)期不舒適癥狀排名中，術(shù)前口渴排名第2 位[1]。術(shù)后口渴是一種不適的癥狀，其發(fā)生率為75.0%～89.6%[2-3]?？诳什贿m（thirsty discomfort）是人體的一面鏡子，是人體對(duì)體液變化的一種穩(wěn)態(tài)反應(yīng)，是一種更敏感的脫水指標(biāo)?？诳什贿m與人體的疾病、病理指標(biāo)相關(guān)，例如嚴(yán)重腹瀉、低鉀血癥、高鈣血癥、急性腎損傷等[4]。醫(yī)生可以通過(guò)口渴不適的癥狀、液體的出入量以及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等綜合評(píng)估病人病情[5]。加速康復(fù)外科的目的之一是減輕病人圍術(shù)期的各種應(yīng)激反應(yīng)，改善病人體驗(yàn)[6]，基于此，現(xiàn)從口渴不適的起源、相關(guān)概念、機(jī)制、現(xiàn)狀、評(píng)估工具及干預(yù)策略等進(jìn)行綜述，以期為后續(xù)圍術(shù)期口渴不適的研究提供參考。

1 口渴不適的起源

18 世紀(jì)起，人類就對(duì)口渴開(kāi)始了研究。1817 年前，有學(xué)者提出口渴是一種內(nèi)在的感覺(jué)，一種本能的感覺(jué)。1821 年，《與生命相關(guān)的科學(xué)詞典》中將口渴定義為“生活中的情感”?？诳什粌H僅是口干這一維度的感受，越來(lái)越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)口渴包含很多元素，影響口腔的舒適感，大家在自己的研究中逐漸將這些元素顯現(xiàn)出來(lái)。1969 年，有學(xué)者提出口干、喉嚨干、干澀是口渴的重要組成部分[7]。1980 年，Roll 的研究在詢問(wèn)研究對(duì)象時(shí)提到“你形容你嘴里的味道如何，正常還是不舒服？”。1984 年，Phillips 等[8]提到口渴的表現(xiàn)為多重感覺(jué)的組合，包括口喉干燥、發(fā)癢、嘴唇干裂、頭暈、疲倦、易怒、感覺(jué)“空腹”等。1992 年，口渴被定義為由于身體水分不足而引起的生理和行為[9]。2002 年，有學(xué)者認(rèn)為口渴感是一種主觀癥狀，在有關(guān)癥狀管理模型基礎(chǔ)上將口渴分為口渴的強(qiáng)度、24 h 內(nèi)口渴的頻次、口渴持續(xù)的時(shí)間和口渴引起的痛苦程度4 個(gè)維度。2010年，一篇關(guān)于國(guó)內(nèi)普外科術(shù)后胃腸減壓期的研究中提到口渴不適這一概念，并且認(rèn)為這是24 h 內(nèi)最痛苦的癥狀[10]。2013 年，Waldréus 等[11]將口渴的性質(zhì)（通過(guò)病人自己描述口渴的感覺(jué)）加入描述口渴的維度中。2016 年，De Silva 等[12]研究提到病人術(shù)后口渴的體驗(yàn)為“滿嘴漿糊”“穿越沙漠的駱駝”。2017 年，對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣病人的研究發(fā)現(xiàn)，病人嘴唇開(kāi)裂十分痛苦[13]。以上研究顯示，口渴一直都不是單一維度關(guān)于口干程度的描述，口渴是一種主觀感受，這種感受包含眾多影響口腔舒適感的因素。

2 圍術(shù)期口渴不適的核心癥狀

圍術(shù)期口渴不適的核心癥狀包括為口干、嘴唇干、舌頭厚、唾液厚、喉嚨干、口腔異味和喝水欲望。Martins 等[13]從圍術(shù)期病人口渴不適的30 個(gè)具有代表性的口渴不適癥狀中通過(guò)信效度驗(yàn)證最終選出了7 個(gè)最具代表性的癥狀作為口渴不適的組成部分。

3 口渴不適的機(jī)制

口渴是由大腦、壓力感受器、口咽部和胃腸道感覺(jué)感受器、血液滲透壓、交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張醛固酮系統(tǒng)等共同參與調(diào)節(jié)完成。大腦的終板是調(diào)節(jié)口渴的主要部位，控制水?dāng)z入的神經(jīng)元有穹窿下器官(subfornical organ，SFO)、終板的血管器官(the organum vasculosum，OVL)和中位視前核(the median preoptic nucleus，MnPO)。這些區(qū)域的激活會(huì)引發(fā)口渴、交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活、荷爾蒙加壓素和催產(chǎn)素的釋放。壓力感受器能檢測(cè)到血管內(nèi)血液的量，通過(guò)腦神經(jīng)Ⅸ和Ⅹ投射到大腦口渴區(qū)域，通過(guò)誘導(dǎo)或抑制口渴來(lái)應(yīng)對(duì)血壓的下降或上升。飲水的感覺(jué)感受器一個(gè)在口咽部[14-15]，一個(gè)在胃腸道中。液體進(jìn)入口腔通過(guò)喉嚨，咽喉部發(fā)出吞咽液體的信號(hào)會(huì)暫時(shí)抑制大腦的口渴調(diào)節(jié)中樞，口渴感在幾秒內(nèi)得到緩解，大腦終板會(huì)通過(guò)飲水量來(lái)預(yù)判人體水分的需要量；水從胃腸道到完全被人體吸收需要40～50 min[16]，大腦終板會(huì)確認(rèn)所攝入的液體是否達(dá)到人體需要量。當(dāng)攝入水分充分后，腸道中的低滲透性刺激會(huì)抑制穹窿下器官口渴神經(jīng)元[17-18]，人體停止飲水；如果攝入水分不充足，口渴會(huì)持續(xù)，這是胃腸道液體滲透性導(dǎo)致的抑制[19]。細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外脫水會(huì)引起口渴。細(xì)胞內(nèi)脫水是由于血液滲透壓的增加引起細(xì)胞內(nèi)水分的流失導(dǎo)致口渴，穹窿下器官和終板的血管器官能檢測(cè)到這一信號(hào)，刺激飲水來(lái)糾正；細(xì)胞外脫水是由于血容量的減少，激活大血管中的壓力感受器和誘發(fā)腎素-血管緊張醛固酮系統(tǒng)[20]，需要補(bǔ)充水分和鹽才能糾正。正常情況下，每天唾液分泌量為1.0～1.5 L，具有濕潤(rùn)和清潔保護(hù)口腔的作用，其中的溶菌酶、硫氰酸鹽具有殺菌、抑菌作用，當(dāng)唾液分泌減少，引起口腔干燥、嘴唇干燥、喉嚨干燥、唾液黏稠，口腔中厭氧菌生長(zhǎng)，舌苔上的微生物加速分解產(chǎn)生有機(jī)酸等，出現(xiàn)口腔異味，降低口腔的舒適度[21]。

4 口渴不適的現(xiàn)狀

國(guó)外，歐洲德國(guó)一個(gè)涉及22 個(gè)心臟中心的2 120例心臟術(shù)后病人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，85.1%的病人出現(xiàn)口渴，是發(fā)生率最高的不適癥狀[22]。Puntillo 等[23]發(fā)現(xiàn)危重病人中等強(qiáng)度以上的口渴發(fā)生率＞70%，位居不適癥狀發(fā)生率的第2 位；國(guó)內(nèi)，分化型甲狀腺癌病人術(shù)后，口干在所有癥狀發(fā)生率中排名第2 位，同時(shí)在消化系統(tǒng)癥狀群中口干發(fā)生率最高，為95%[24]。在醫(yī)護(hù)人員的角度，更多關(guān)注圍術(shù)期其他并發(fā)癥，如疼痛、惡心、嘔吐，口渴被錯(cuò)誤地認(rèn)為是應(yīng)該發(fā)生的，不用去處理；從麻醉師的角度，通常注意手術(shù)后的三大不適癥狀：疼痛、惡心和嘔吐，口渴雖然有發(fā)生但沒(méi)有被關(guān)注[25]。因此，大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員缺乏口渴相關(guān)知識(shí)及圍術(shù)期口渴管理規(guī)范[26-27]。吳金玉等[28]在對(duì)四川省骨科護(hù)士進(jìn)行圍術(shù)期口渴調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，75.37%的護(hù)士不清楚口渴的臨床表現(xiàn)，不清楚口渴的評(píng)估和干預(yù)措施的占49%；另外一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，麻醉復(fù)蘇室護(hù)士對(duì)全身麻醉術(shù)后病人口干癥方面有知識(shí)需求的占90.32%[29]。所以，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員在面對(duì)病人口渴時(shí)，沒(méi)有行之有效的口渴護(hù)理措施。只有13%～18%的病人會(huì)主動(dòng)表明口渴，究其原因，一部分為既往家人或朋友手術(shù)都會(huì)被告知不能喝水，目的就是為了減少不必要的風(fēng)險(xiǎn)和意外；一部分是擔(dān)心惡心嘔吐[12]。當(dāng)病人術(shù)后表現(xiàn)出口渴跡象時(shí)，比如口干、嘴唇和喉嚨干燥、唾液黏、舌頭厚等[30]，通常會(huì)選擇持續(xù)忍受這種痛苦。

5 圍術(shù)期病人口渴不適管理策略

5.1 口渴不適評(píng)估工具

5.1.1 主觀評(píng)估工具

1）數(shù)字評(píng)價(jià)量表（Numerical Rating Scale，NRS）、視覺(jué)模擬評(píng)分（Visual Analogue Scale，VAS）：通過(guò)0～10 或者是0～100 的數(shù)值去量化病人的主觀口渴感受，“0”代表無(wú)癥狀，“10”或“100”均代表口渴程度或口腔舒適度[31-32]；2）口干量表（Xerostomia Inventory，XI）：包含11 個(gè)條目，是對(duì)口腔干燥情況的多角度評(píng)估[33]；3）透析口渴量表（Dialysis Thirst Inventory，DTI）[34]、包含7 個(gè)條目，主要圍繞透析前、中、后口渴的感受和口渴出現(xiàn)的時(shí)間進(jìn)行評(píng)估[34-35]；4）口渴痛苦量表（the Turkish version of the Thirst Distress Scale，TDS-T）[36]：包含6 個(gè)條目，主要圍繞口渴時(shí)的主觀體驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估；5）心力衰竭口渴窘迫量表（the Thirst Distress Scale for Patients with Heart Failure,TDS-HF）：由9 個(gè)條目組成，漢化版共8 個(gè)條目，該量表是在TDS 的基礎(chǔ)上添加了心力衰竭病人的特異性口渴癥狀[37-38]；6）圍術(shù)期口渴不適量表（Perioperative Thirst Discomfort Scale，PTDS）：由Martins 等[13]于2017 年編制，該量表包含“您是否趕到時(shí)嘴巴干”“您是否感到口干”“您是否感到舌苔厚”“您是否感到唾液黏稠”“您是否感到喉嚨干”“您是否感到口氣臭”“您是否想喝水”7 個(gè)條目，主要應(yīng)用于圍術(shù)期的病人[39]。

5.1.2 客觀評(píng)估工具

5.1.2.1 唾液收集法

1）靜息狀態(tài)下唾液收集：病人在采樣前90 min 避免刷牙、吃東西、喝水、吸煙,收集時(shí)間為5 min，包括排泄法（讓唾液滴入有刻度配有漏斗的試管中）、吐痰法（讓病人每分鐘吐1 次或2 次到有刻度的試管中）、拭子吸收法（把預(yù)先稱好重量的拭子放到口腔中，收集結(jié)束取出拭子重新稱重）3 種方式收集唾液，根據(jù)唾液量判斷口腔干燥情況[40]。2）刺激狀態(tài)下唾液收集：包括2種方式，嚼蠟法為病人咀嚼石蠟（1～2 g）1 min 后，收集、測(cè)量5 min 唾液量；檸檬酸法為每隔30 s 將2%的檸檬酸溶液滴到舌頭上，刺激唾液并收集5 min 的唾液量。通過(guò)唾液量計(jì)算唾液流速判斷口腔干燥情況[41-42]。

5.1.2.2 設(shè)備儀器

唾液腺ECT 功能檢查是一種無(wú)創(chuàng)性的唾液腺功能檢查法[41]。1）口腔濕度測(cè)試儀測(cè)量：病人測(cè)量前休息5 min，在舌背部進(jìn)行測(cè)量，需測(cè)試3 次，每次2 s；2）唾液濕度測(cè)試儀：病人測(cè)量前休息5 min，在舌背部進(jìn)行測(cè)量，測(cè)試5 次，每次10 s[43]。

5.2 口渴不適干預(yù)策略

5.2.1 安全飲水評(píng)估

包括意識(shí)評(píng)估（通過(guò)問(wèn)答判斷病人是否清醒，觀察病人的反應(yīng)、警覺(jué)性）、運(yùn)動(dòng)評(píng)估（讓病人移動(dòng)上肢和下肢）、氣道評(píng)估（將手放在病人的腹部和胸部，讓其咳嗽，評(píng)估腹部和胸部肌肉的力量；對(duì)于患兒可以將食指和中指放在甲狀軟骨和舌骨上，讓其做吞咽動(dòng)作，檢查吞咽時(shí)喉部是否抬高）及惡心和嘔吐評(píng)估（詢問(wèn)病人是否惡心、嘔吐）[44-51]。

5.2.2 干預(yù)措施

1)術(shù)前服用碳水化合物可顯著降低病人術(shù)前和術(shù)后口渴程度[52]；2)禁飲、禁食＞2 h 以上，可用30 mL 冰棒緩解口渴[53]；3)麻醉前3 h 給予薄荷口香糖[54]；4)充足的補(bǔ)液[55]；5)用棉簽或紗布蘸水濕潤(rùn)口唇[56]；6)甘油生理鹽水噴霧[57]；7)薄荷冰棒（1 000 mL 過(guò)濾水+0.05%薄荷醇5 mg+0.05%糖精5 mg＋2%谷物醇200 mg）[50]，口渴包（維生素C 噴霧劑+潤(rùn)唇膏+薄荷漱口水）[58]；8)溫?zé)崦砘螯S瓜片外敷嘴唇，檸檬水噴霧（500 mL溫水+10 g 檸檬切片），0.45%鹽水噴霧[59]；9)按壓水泉穴、魚(yú)際穴、尺澤穴[60]；10)無(wú)菌冰生理鹽水噴霧[61]；11)液體石蠟或者凡士林涂抹嘴唇，漱口、刷牙[55]；碳酸水[62]；12)玄麥柑橘湯噴霧（玄參20 g、麥冬15 g、桔梗10 g、甘草6 g）[63]；13)酸棗仁口腔噴霧（1.9 g 炒酸棗仁顆粒劑和1 g 甘草顆粒劑溶于120 mL 溫水中）[64]；14)增液布津湯噴霧（麥冬15 g、玉竹10 g、桑葉10 g、沙參10 g、黃 芪10 g、烏 梅10 g、枸 杞 子10 g 濃 煎2 次 取汁）[65]；15)兩面針漱口水（兩面針9 g、葛根12 g、香薷6 g、白及3 g、薄荷10 g）[66]；16)4 ℃椰汁水噴霧[67]；17)養(yǎng)陰潤(rùn)燥噴霧（烏梅30 g、金銀花15 g、玄參15 g、麥冬15 g、桔梗6 g、甘草6 g）[68]；18)一枝黃花含漱液（一枝黃花1 kg 浸泡4 h 煎煮2 次）[69]；19)烏梅噴霧劑[70]；20)青蘭方中藥?kù)F化（佩蘭3 g、薄荷3 g、白芷3 g、麥冬3 g、土牛膝3 g、崗梅3 g、山豆根3 g、毛冬青3 g、甘草2 g）[71]；21)金玉漱口液（金銀花30 g、薄荷15 g、玉竹15 g、甘草10 g）[72]；22）雙糖口干緩解含漱液[73]；23)陳皮水（陳皮5 g+200 mL 開(kāi)水浸泡）[74]；24)桑杏湯含漱液（桑葉3 g、杏仁4.5 g、沙參6 g、象貝3 g、香豉3 g、梔皮3 g、梨皮3 g等）[75]；25)口腔濕潤(rùn)裝置[76]；26)口腔噴霧面罩[77]。

6 小結(jié)

在外科圍術(shù)期，口渴不適具有發(fā)生率高、程度重、多維度的特點(diǎn)。目前，國(guó)外口渴不適的量表研發(fā)、臨床應(yīng)用、管理模式、干預(yù)措施已有發(fā)展，研究場(chǎng)所多集中在重癥監(jiān)護(hù)室、麻醉復(fù)蘇室。國(guó)內(nèi)關(guān)于口渴不適的研究不均衡，主要集中在心臟外科、重癥監(jiān)護(hù)室、內(nèi)科疾病方面；量表多為國(guó)外量表漢化，并未在臨床普及；醫(yī)務(wù)人員關(guān)注度低，臨床缺乏健全的管理策略和培訓(xùn)措施。我國(guó)地域遼闊、民族眾多，民風(fēng)民俗各有差異，飲食和健康理念各有不同，可以引進(jìn)國(guó)外的高質(zhì)量量表在國(guó)內(nèi)進(jìn)行驗(yàn)證，同時(shí)發(fā)掘我國(guó)圍術(shù)期口渴不適的維度、構(gòu)建適合我國(guó)國(guó)民的口渴不適量表，提升癥狀管理的精準(zhǔn)性。另外，因口渴不適辨證不同，中醫(yī)展現(xiàn)出豐富的干預(yù)內(nèi)容，但還需要通過(guò)大量的臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。此外，口渴不適機(jī)制中還有很多未解之謎，以期通過(guò)研究成果促進(jìn)調(diào)整管理策略，完善醫(yī)務(wù)人員知識(shí)架構(gòu)，提高病人就醫(yī)過(guò)程的舒適度和滿意度。