急性呼吸窘迫綜合征俯臥位通氣病人壓力性損傷預(yù)防的研究進展

楊亞坤，呂攀攀，劉 娟，趙金娜，曲媛媛，宋 燕

中國人民解放軍火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心，北京 100088

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）指排除心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素所致的急性、進行性、缺氧性呼吸衰竭[1]。臨床主要表現(xiàn)為呼吸窘迫、呼吸頻率加快和頑固性低氧血癥。成人急性呼吸窘迫綜合征機械通氣指南指出，俯臥位通氣（prone position ventilation，PPV）是治療急性呼吸窘迫綜合征病人的主要措施之一[2]。由于俯臥位通氣具有經(jīng)濟、有效等優(yōu)勢，被越來越多應(yīng)用于臨床中。俯臥位通氣具有良好的治療效果，但會增加壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險。相關(guān)研究表明，壓力性損傷是俯臥位通氣病人的主要并發(fā)癥，發(fā)生率為25.7%，在營養(yǎng)狀況差以及需要長時間俯臥位通氣的病人中發(fā)生率更高[3]。一項系統(tǒng)綜述表明，俯臥位通氣病人發(fā)生壓力性損傷風(fēng)險是非俯臥位通氣者的1.22 倍[4]。在臨床實踐中，如何安全、有效地實施俯臥位通氣，預(yù)防壓力性損傷仍是一項難題。本研究就俯臥位通氣預(yù)防壓力性損傷的護理研究進行綜述，以期為臨床醫(yī)護人員的工作提供借鑒。

1 俯臥位通氣治療急性呼吸窘迫綜合征的病理生理機制

俯臥位通氣通過改變病人膈肌運動方式，使局部肺組織復(fù)張，同時通過改善病人胸廓和腹部運動，增加功能殘氣量，改善通氣與血流灌注比和肺內(nèi)分流，從而提高氧合指數(shù)[5]。急性呼吸窘迫綜合征病人在救治過程中，可通過調(diào)整體位增加肺毛細血管的血流與通氣比例，改善因急性呼吸窘迫綜合征導(dǎo)致的肺泡通氣血流不均的狀態(tài)[6]。也有研究表明，將病人由仰臥位轉(zhuǎn)為俯臥位時氣體將從肺前部向后部轉(zhuǎn)移，同時使未受損的肺間質(zhì)內(nèi)充滿含氧的血液，從而改善病人通氣功能和血流狀態(tài)[7]。因此，俯臥位通氣可通過復(fù)張塌陷肺泡，減少肺內(nèi)分流，改善肺順應(yīng)性等機制改善氧合、高碳酸血癥及右心功能，有利于肺保護性通氣策略的實施等作用，成為急性呼吸窘迫綜合征病人一種重要的治療手段[8-10]。

2 俯臥位通氣病人皮膚壓力性損傷的好發(fā)部位

采取俯臥位通氣治療時，皮膚損害的好發(fā)部位通常為前額、眼、面頰、鼻及下頜、雙側(cè)耳郭、兩側(cè)肋骨、胸部、乳房、生殖器、膝部和腳趾等骨隆突處和下垂部位，尤其是病人顏面部，處于低垂部位易出現(xiàn)水腫，導(dǎo)致受壓后容易破損[11]。Girard 等[12]研究顯示，29%的病人壓力性損傷發(fā)生在面部，18%發(fā)生在前胸部，20%發(fā)生在骶骨，12%發(fā)生在腳跟，其他解剖部位為25%。Shearer 等[13]報道了143 例接受俯臥位通氣治療病人壓力性損傷（pressure injury，PI）的發(fā)生情況，47.6%的俯臥位通氣病人發(fā)生壓力性損傷，其中最常見部位是臉頰(84%)，其次為耳朵(50%)和鼻子（20.6%)。因此，在采取俯臥位通氣時要重點關(guān)注及保護以上部位，減少壓力性損傷的發(fā)生。

3 影響俯臥位通氣病人皮膚壓力性損傷的危險因素

3.1 護理人員因素

在臨床上需要采取俯臥位通氣病人往往病情比較復(fù)雜，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，其不僅需要足夠的護理人員，同時對護理人員的綜合能力也有很大的挑戰(zhàn)。整個俯臥位通氣技術(shù)在干預(yù)過程中工作強度大、技術(shù)要求高、風(fēng)險系數(shù)高，即使在重癥監(jiān)護室病房中也屬于重點及難點之一。研究表明，只有經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的護士采取標準化的操作流程，才能保障俯臥位通氣的安全實施[14]。由于受護理經(jīng)驗、知識技能等因素影響，如果沒有熟練的操作和精細的護理，就會增加病人并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 病人因素

俯臥位通氣治療時通常需要將病人鎮(zhèn)靜程度評估(Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS)評分控制在-4～-2 分[15]。在使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的同時，病人相應(yīng)的感知覺、活動能力下降，需長時間處于被動體位。通常實施俯臥位的病人由于病情原因，血流動力學(xué)極不穩(wěn)定性，加之大劑量血管活性藥物的使用，會導(dǎo)致營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、毛細血管通透性增加，從而使機體組織有明顯水腫。與此同時，血糖控制不佳、高齡等因素也會增加病人壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險。

3.3 潮濕刺激因素

急性呼吸窘迫綜合征病人疾病進展快，感染是加重病情的主要原因之一。感染會導(dǎo)致病人體溫升高和易出汗，而多汗導(dǎo)致病人的皮膚處于潮濕的環(huán)境中；同時，在安置俯臥位時，會有較多的口腔分泌物流出使病人顏面部皮膚常處于潮濕環(huán)境。皮膚角質(zhì)層受潮濕環(huán)境的影響，自身的屏障功能下降，會產(chǎn)生大量細菌容易侵襲并繁殖，造成皮膚抵抗力變差[11]。因此，對俯臥位通氣的病人，應(yīng)定期對病人皮膚進行清潔，保持皮膚干燥，勤換被服及衣物。在病人的口鼻腔下放置棉墊或吸水紙，及時清除口鼻腔的分泌物，減少口腔分泌物對皮膚造成刺激。

3.4 俯臥位通氣的時間因素

急性呼吸窘迫綜合征管理指南推薦俯臥位通氣治療每天至少持續(xù)12 h 以上[16]，在重度急性呼吸窘迫綜合征病人的早期治療中，進行較長時間(至少16 h)的俯臥位通氣能夠顯著降低病人28 d 和90 d 的病死率[17]。但是，長時間的俯臥位通氣會對病人局部皮膚產(chǎn)生壓迫，導(dǎo)致局部皮膚感知力急劇下降，壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險增加。時間越長，發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險越高，病人預(yù)后越差[18]。

3.5 導(dǎo)管壓迫因素

急性呼吸窘迫綜合征行俯臥位通氣病人在治療過程中通常會放置人工氣道、胃腸管、深靜脈置管、動脈置管、導(dǎo)尿管、引流管以及各種輸液管路，病情嚴重的病人甚至還有體外膜肺氧合系統(tǒng)（ECMO）管路，如管理不當，極易發(fā)生醫(yī)療器械性壓力性損傷。

4 預(yù)防俯臥位通氣病人壓力性損傷的方法

4.1 制定規(guī)范，提高護理人員的綜合能力

張 倩 倩 等[19]以SSKIN（skin inspection，surface，keep moving，incontinence/moisture，nutrition）集 束 化方案為指導(dǎo)，基于國內(nèi)外文獻分析結(jié)果，并結(jié)合專家意見，構(gòu)建了俯臥位通氣病人面部壓力性損傷護理方案，結(jié)果顯示此方案能有效減少壓力性損傷的發(fā)生。李亞軍等[20]自行設(shè)計了急性呼吸窘迫綜合征病人俯臥位通氣實施核查單，并將核查單應(yīng)用于重癥監(jiān)護室行俯臥位通氣治療的急性呼吸窘迫綜合征病人中，壓力性損傷發(fā)生率由41.2%下降至5.3%，可有效減少俯臥位通氣相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。唐夢芹[21]制定的俯臥位通氣的操作流程，包括病人的評估、操作前準備、操作步驟、并發(fā)癥及注意事項和俯臥位通氣結(jié)束5 項內(nèi)容，效果顯著，能有效減少病人并發(fā)癥的發(fā)生。因此，醫(yī)務(wù)人員可以結(jié)合臨床工作經(jīng)驗，通過查閱大量的文獻資料，邀請有俯臥位通氣病人護理經(jīng)驗的護士、重癥監(jiān)護室專科護士及護理管理者共同商討等，制定出可行的、適合臨床的操作流程和規(guī)范。同時，采取講座、情景模擬、工作坊等形式對全科人員進行培訓(xùn)，以提高俯臥位通氣護理管理質(zhì)量。

4.2 實施前進行全面評估

相關(guān)研究指出，對于俯臥位通氣病人，翻身時需對膝部、胸部等高危部位進行評估，根據(jù)病人實際情況選擇在骨隆突處使用合適敷料[22]。胡愛紅等[23]在俯臥位通氣實施前先系統(tǒng)評估容易受壓部位，根據(jù)評估結(jié)果進行分析預(yù)防性使用泡沫敷料或水膠體敷料，在實施俯臥位過程中，每隔1 h 將病人抬起1 min，面部偏向另一側(cè)，每隔30 min 改變1 次面部方向，此方法可降低壓力性損傷的發(fā)生率。因此，在實施俯臥位前，要全面評估病人的病情、配合程度、肌力等情況。還要評估生命體征、有無低血壓、血管活性藥物的用量、有無低蛋白血癥等。同時，需評估管路的種類、位置、固定情況，對于并發(fā)癥的預(yù)防至關(guān)重要。

4.3 合理使用減壓工具

廖浩等[24]研制的俯臥位通氣墊針對機械通氣及危重病人多管道進行個性化設(shè)計，其胸腹墊及組合墊（頭墊、肢體墊）是由加硬海綿墊加聚氨酯（PU）皮制作而成，既有一定的支撐硬度，又有一定的彈性，可以避免較長時間俯臥位通氣導(dǎo)致的壓力性損傷。李尊柱等[25]為病人頭部墊25.0 cm×23.0 cm×2.5 cm 碟型頭枕防壓力性損傷脂肪墊，軀干下墊68.0 cm×43.0 cm×2.2 cm臀位防壓力性損傷脂肪墊；對腹型肥胖且體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥35 kg/m2的病人，在INTEX 游泳圈（外徑122 cm、內(nèi)徑45 cm）上放置68.0 cm×43.0 cm×2.2 cm脂肪墊作為墊枕，將病人腹部懸置于游泳圈內(nèi)，可減少壓力性損傷的發(fā)生。研究表明，將薄型軟質(zhì)泡沫硅膠敷料覆蓋于病人面部受壓處，并定時進行頭部位置更換可有效減少壓力性損傷的發(fā)生[26]。因此，俯臥位通氣病人均應(yīng)使用交替式減壓氣墊床，合理選用減壓墊、頭枕及敷料，可在很大程度上起到預(yù)防壓力性損傷的作用，提高了病人舒適度，減輕護理工作量。

4.4 改良體位

邱瓔等[27]將傳統(tǒng)的180°水平俯臥位改良成左右側(cè)交替150°傾斜左右交替變換病人體位，減少同一部位皮膚持續(xù)受壓的時間，同時減輕了墊高側(cè)皮膚承受的壓力，從而有效降低壓力性損傷的發(fā)生率。劉會玲等[28]將病人的臀部、肩部后移轉(zhuǎn)至向左傾斜位，R 型墊墊向身體胸前使身體向左傾斜維持4 h 后，用同樣的方法使身體向右傾斜維持4 h，結(jié)果顯示其減少了壓力性損傷的發(fā)生。鄭曉倩等[29]一項改良式俯臥位通氣研究表明，采用頭高腳低30°俯臥，左右30°側(cè)俯臥交替進行，每個體位維持2 h，16 h 后改為仰臥位，壓力性損傷發(fā)生率為17.14%；而采取0°持續(xù)俯臥位通氣16 h，壓力性損傷的發(fā)生率為42.42%。許艷等[30]在常規(guī)俯臥位翻身流程中，當病人面向?qū)?cè)呈90°側(cè)臥時將翻身移位滑動布一半鋪好，俯臥位后鋪平翻身移動滑布，滑布下予2 個軟枕順著病人縱軸方向置于一側(cè)肩部及髂部，使病人一側(cè)墊高（俯臥位150°左右），每隔2～4 h 將軟枕墊更換至另一側(cè)，減少了壓力性損傷的發(fā)生。郭阿茜等[31]將急性呼吸窘迫綜合征病人取25°頭高足低俯臥位通氣，該體位既可以有效改善氧合，也可以降低病人壓力性損傷及呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率。改良體位研究提示，在執(zhí)行俯臥位通氣的過程中，不局限于傳統(tǒng)的體位和角度，通過轉(zhuǎn)變體位增大皮膚受力的面積，降低局部皮膚的壓力，減少皮膚摩擦力和剪切力，減少了壓力性損傷的發(fā)生。

5 壓力性損傷的評估方法

5.1 壓力性損傷風(fēng)險評估量表

壓力性損傷的預(yù)防重于治療已為全球共識，早期風(fēng)險識別是壓力性損傷預(yù)防措施落實的第一步。臨床中使用的風(fēng)險評估量表種類繁多，常見的包括Braden量表、Norden 量表、Waterlow 量表。但上述量表在危重癥護理環(huán)境中使用存在一定局限性，因此一些專門根據(jù)重癥病人病情特點設(shè)計的壓力性損傷風(fēng)險評估工具被逐漸應(yīng)用在臨床中[32]。Cubbin & Jackson 量表在Norton 量表的基礎(chǔ)上結(jié)合重癥病人特點設(shè)計，考慮到俯臥位通氣的應(yīng)用場景主要為重癥監(jiān)護室，可將Cubbin & Jackson 量表作為結(jié)構(gòu)化評估工具，結(jié)合俯臥位通氣病人壓力性損傷的相關(guān)危險因素綜合評估[33-34]。改良版Cubbin & Jackson 量表是基于Cubbin &Jackson 量表增加“既往病史”“氧需求狀況”2 個條目后形成，其能夠評估機械通氣病人在移動或休息時是否存在氧含量不足的情況，從而進一步判斷機械通氣病人血流動力學(xué)及氧合狀況，提高壓力性損傷風(fēng)險預(yù)測準確性[35]。改良版Cubbin & Jackson 量表在結(jié)合病人一般情況、血流動力學(xué)、呼吸及氧需求等方面能夠準確評估壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險。還有學(xué)者認為，EVARUCI 量表對重癥病人壓力性損傷風(fēng)險預(yù)測能力優(yōu) 于Braden、Norton 等 評 估 量 表[36]。EVARUCI 壓 力性損傷風(fēng)險評估量表考慮到體溫、血壓、臥位方式及重癥監(jiān)護室住院時間等因素的影響，指標全面，條目簡單，操作簡便，具有較高的實用性。因此，采用俯臥位通氣的病人應(yīng)根據(jù)病人的個體情況，選擇適合的評估量表。

5.2 壓力性損傷客觀評價工具

局部發(fā)熱是壓力性損傷發(fā)展的預(yù)警信號之一，紅外熱成像技術(shù)（IRT）是一種非侵入性且安全的臨床創(chuàng)傷評估法，與視覺評估相比，紅外熱成像技術(shù)能更早、更準確地識別溫度變化，及時發(fā)現(xiàn)損傷皮膚與正常皮膚之間的溫度差，為護理人員提供及時、有效的數(shù)據(jù)，從而早期識別壓力性損傷的發(fā)生[37]。發(fā)生壓力性損傷時細胞水平的變化會導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和水腫，床旁超聲作為無創(chuàng)、無輻射、可視化工具，可幫助護理人員早期識別深層壓力性損傷、肉眼無法準確判斷的損傷分期、性質(zhì)和范圍等[38]。對于危重癥病人而言，常易出現(xiàn)因血流低灌注引起皮膚和皮下組織死亡，激光多普勒技術(shù)具有創(chuàng)傷性小、可重復(fù)性高的特點及優(yōu)勢，能監(jiān)測皮膚灌注壓來客觀評價微血管功能，達到早期識別重癥病人壓力性損傷的風(fēng)險[39]。采用俯臥位通氣的病人病情重，更容易出現(xiàn)組織微循環(huán)障礙，經(jīng)皮血氧監(jiān)測儀可直接檢測出局部皮膚的經(jīng)皮血氧飽和度，從而反映組織氧代謝情況，該技術(shù)具有無創(chuàng)、安全、簡便、快捷等優(yōu)點[40]。以上評估工具各有優(yōu)缺點，臨床人員可根據(jù)不同工具的應(yīng)用價值、操作難度及靈敏度等選擇最適合的評估工具。

6 小結(jié)

綜上所述，俯臥位通氣作為一種治療體位，在急性呼吸窘迫綜合征病人中的應(yīng)用已取得了較好成效。臨床護理工作者在實施過程中，需要針對不同疾病病人，尋找對應(yīng)的危險因素，并制定個體化的流程和實施方案，在保證俯臥位通氣安全實施的前提下，有效預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。