腹腔鏡膽囊切除術中應用右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯的效果觀察

楊小民

【摘要】 目的 探究腹腔鏡膽囊切除術中應用右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯的效果。方法 將吉水縣人民醫(yī)院2019年1月—2021年12月收治并擇期行腹腔鏡膽囊切除術的74例患者，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組37例。對照組采用羅哌卡因腹橫肌平面阻滯，觀察組采用右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯，比較2組圍手術期血流動力學參數(shù)、術后48 h疼痛評分、鎮(zhèn)痛泵首次按壓時間和按壓次數(shù)及不良反應。結果 觀察組氣腹前（T0）至氣管拔管后10 min（T3）平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）和心率（heart rate，HR）參數(shù)低于對照組（P<0.05）;觀察組術后6 h疼痛評分低于對照組（P<0.05）;觀察組鎮(zhèn)痛泵首次按壓時間長于對照組（P<0.05）;觀察組48 h內按壓次數(shù)少于對照組（P<0.05）;觀察組不良反應發(fā)生率為2.70%，略低于對照組的8.11%（P>0.05）。結論 腹腔鏡膽囊切除術中應用右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯效果較好，可維持患者血流動力學穩(wěn)定，延長神經阻滯時間，緩解術后疼痛，亦不會增加不良反應發(fā)生率。

【關鍵詞】 腹腔鏡膽囊切除術;腹橫肌平面阻滯;右美托咪定;羅哌卡因;血流動力學

文章編號：1672-1721（2024）07-0094-03? ? ?文獻標志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R614

腹腔鏡膽囊切除術是治療膽囊結石、急性膽囊炎等膽囊疾病的首選術式，具有術野清晰、創(chuàng)傷小，術后恢復快等顯著優(yōu)勢，已被廣大患者認可。腹橫肌平面阻滯是將局部麻醉藥物注射到腹橫肌平面內，以阻斷腹壁外周傳入神經痛覺傳導的一種區(qū)域阻滯方法，能夠為腹腔鏡手術患者提供良好的術后鎮(zhèn)痛。

既往腹橫肌平面阻滯常用的局部麻醉藥物有羅哌卡因、布比卡因和左旋布比卡因等，其中羅哌卡因具有起效快、攝取率低、中樞神經系統(tǒng)毒性小等特點，已成為麻醉醫(yī)師在區(qū)域神經阻滯中常用的長效局部麻醉藥物。但羅哌卡因低濃度使用時維持時間短，高濃度使用時可能會增加局部麻醉藥物中毒風險[1-2]，因此，需適當添加麻醉佐劑以維持麻醉效果，降低神經毒性，減少其他不良反應的發(fā)生。

右美托咪定作為一種高選擇性的α2受體激動劑，具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感、降低應激反應的作用，可復合各類局部麻醉藥物使用。但關于右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因在腹腔鏡膽囊切除術腹橫肌平面阻滯中的具體應用效果還需進一步探討。

本研究以74例患者為研究對象，通過觀察腹腔鏡膽囊切除術中應用右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯的效果，以期為優(yōu)化臨床腹腔鏡膽囊切除的麻醉管理及預后提供一定的理論基礎，從而更好地幫助患者術后康復。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇吉水縣人民醫(yī)院2019年1月—2021年12月收治并行腹腔鏡膽囊切除術的74例患者作為研究對象，運用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各37例。對照組男性17例，女性20例;年齡22～60歲，平均（47.89±9.78）歲;體質量指數(shù)18.0～28.0 kg/m2，平均（23.79±5.12）kg/m2;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American society of anaesthesio-logists，ASA）分級，Ⅰ級19例，Ⅱ級18例;手術時間30～120 min，平均（60.34±10.34）min。觀察組男性19例，女性18例;年齡范圍25～64歲，平均（48.01±10.23）歲;體質量指數(shù)19.0～28.0 kg/m2，平均（23.52±4.10）kg/m2;ASA分級，Ⅰ級23例，Ⅱ級14例;手術時間30～90 min，平均（59.80±11.34）min。2組人口學特征、麻醉分級、手術時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：擬行腹腔鏡膽囊切除手術患者;ASA為Ⅰ級—Ⅱ級;術前心電圖、血常規(guī)、心臟彩超等常規(guī)檢查無異常;無局麻藥物過敏或鎮(zhèn)痛藥物依賴等;注射部位無感染。

排除標準：存在精神、認知等功能障礙;存在嚴重的心、肝、腎等功能障礙;凝血功能異常。

1.3 方法

2組患者術前常規(guī)禁食禁飲，入室后建立靜脈通路，檢測無創(chuàng)動脈血壓、血氧飽和度、呼吸頻率、心電圖等。手術均由同一組醫(yī)師完成，采用三孔腹腔鏡膽囊切除法。靜脈注射咪達唑侖2 mg、舒芬太尼5 μg后，在超聲引導下行雙側腹橫肌平面阻滯。常規(guī)消毒腹壁皮膚，將經無菌手術貼膜包裹的高頻線陣超聲探頭緊貼于肋緣下平行放置，自肋緣向外側腋中線移動，獲得腹直肌和腹橫肌圖像。采用平面內法，22 G、50 mm神經阻滯針于探頭外或內側進針，當針尖穿過腱膜到達腹直肌與腹橫肌之間的筋膜平面，回抽無氣、無血后，對照組每側給予質量分數(shù)為0.2%的羅哌卡因20 mL，觀察組每側給予質量分數(shù)為0.2%的羅哌卡因+0.5 μg/kg右美托咪定20 mL。確認阻滯成功后行麻醉誘導，靜脈緩慢推注舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、羅庫溴銨0.5 mg/kg，行可視喉鏡氣管插管進行機械通氣。潮氣量為8～10 mL/kg，氧流量2～3 L/min，呼吸頻率10～12次/min，吸呼比1∶2，保持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。持續(xù)靜脈泵注鹽酸瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min），丙泊酚注射液4～8 mg/（kg·h）以維持麻醉。密切關注患者血壓、心率等，并據此調節(jié)麻醉藥物濃度以維持血流動力學穩(wěn)定。待患者意識恢復、潮氣量≥7 mL/kg，拔除氣道導管。術后均接鎮(zhèn)痛泵以維持鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵內藥物為嗎啡0.02 mg/kg，鎖定時間30 min，4 h限量和每次追加劑量分別為8 mg、1 mg。

1.4 觀察指標

（1）圍手術期血流動力學。監(jiān)測并比較腹橫肌平面阻滯前（T0）、氣腹前（T1）、氣腹建立后30 min（T2）及氣管拔管后10 min（T3）患者MAP和HR變化。（2）術后48 h疼痛評分。于術后6 h、24 h及48 h運用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）法評估2組疼痛情況，總分0～10分，分值越低提示疼痛越輕。（3）鎮(zhèn)痛泵首次按壓時間和按壓次數(shù)。記錄2組術后鎮(zhèn)痛泵首次按壓時間及48 h內鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。（4）不良反應。包括術中高血壓、低血壓、心動過速、心動過緩及術后惡心嘔吐等。

1.5 統(tǒng)計學方法

研究所得數(shù)據整理后交由專人采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以x±s表示，行t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者圍手術期血流動力學指標水平比較

2組T0時點MAP和HR水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組T1—T3時點上述指標水平均低于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 2組患者術后48 h疼痛評分比較

觀察組術后6 h疼痛評分低于對照組（P<0.05）;

術后24 h及48 h疼痛評分與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 2組患者鎮(zhèn)痛泵首次按壓時間和按壓次數(shù)比較

觀察組鎮(zhèn)痛泵首次按壓時間長于對照組（P<0.05），術后48 h內按壓次數(shù)少于對照組（P<0.05），見表3。

2.4 2組患者不良反應比較

觀察組出現(xiàn)1例惡心嘔吐患者，不良反應發(fā)生率為2.70%（1/37）。對照組出現(xiàn)3例惡心嘔吐患者，不良反應發(fā)生率為8.11%（3/37）。2組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.264，P=0.607）。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術是膽道外科常見手術，適用于各種急慢性膽囊炎、膽囊隆起性病變等。與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術相比，腹腔鏡膽囊切除術具有創(chuàng)口小而美觀、腹腔內粘連發(fā)生率低、恢復快等諸多優(yōu)點。但麻醉和手術創(chuàng)傷等可引起一系列應激反應，導致患者血壓升高、心率加快、內環(huán)境紊亂等，影響組織器官灌注和患者術后康復。由于上腹部痛覺神經比較敏感，術后患者多數(shù)會有明顯的切口疼痛而引起不適，嚴重者可導致患者內環(huán)境紊亂，免疫功能下降等，不利于術后康復。本研究試圖在腹腔鏡膽囊切除術患者臨床麻醉過程中，尋求更好的方法以減輕圍手術期應激反應，緩解患者術后疼痛，減少不良事件的發(fā)生，幫助患者早日康復。

腹橫肌平面阻滯是腹腔鏡膽囊切除術應用較多的區(qū)域神經阻滯技術，可預防外周與中樞神經痛覺敏化的形成，減輕機體痛感，抑制應激反應，尤其適用于下腹部手術。羅哌卡因是腹橫肌平面阻滯中常用的一種長效酰胺類局部麻醉藥物，阻滯效果較好，具有感覺-運動分離特性，且對神經組織和心肌組織的毒性較小[3]，但較高濃度的羅哌卡因可導致局部麻醉藥物中毒。趙楠楠等[4]報道指出，在30例腹部手術實施2.5 mg/kg羅哌卡因腹橫肌平面阻滯患者中，有3例出現(xiàn)局部麻醉藥物中毒現(xiàn)象。在臨床實施腹橫肌平面阻滯過程中需添加適當?shù)妮o助劑以改善羅哌卡因的神經阻滯效果，保證麻醉的安全性。右美托咪定是臨床常用的神經阻滯佐劑，是高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，主要通過激動中樞神經系統(tǒng)的藍斑核腎上腺素能α2A-AR受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，通過抑制交感神經和去甲腎上腺素的釋放，使外周疼痛傳導通道中斷，實現(xiàn)鎮(zhèn)痛的作用。右美托咪定能使脊髓上的腎上腺素能α2A-AR受體激動，繼而使痛覺感受器敏感性降低，改善患者疼痛情況。右美托咪定可抑制P物質及其他傷害性肽類釋放，抑制脊髓背角傷害性刺激的傳遞，疼痛信號轉導終止。有研究[5]指出，右美托咪定可減輕圍手術期應激反應，抑制炎癥因子如腫瘤壞死因子-α的釋放，改善患者術后認知功能。桂強軍等[6]研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定用于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術腹橫肌平面阻滯時，不僅術中丙泊酚和瑞芬太尼的用量減少，能夠緩解患者疼痛，術后24 h的40項恢復質量評分降低，而且患者去甲腎上腺素、皮質醇和白細胞介素-6水平均下降，圍手術期應激反應明顯改善。本研究顯示，觀察組術后6 h疼痛評分低于對照組（P<0.05），鎮(zhèn)痛泵首次按壓時間長于對照組（P<0.05），術后48 h內按壓次數(shù)少于對照組（P<0.05），提示右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯可延長神經阻滯時間，與林曉峰等[7]研究結果一致，可能與減輕炎癥反應、抑制疼痛信號傳導有關。觀察組T1—T3時點MAP和HR參數(shù)低于對照組（P<0.05），提示右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯可穩(wěn)定血流動力學。2組不良反應比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明右美托咪定不會增加術中和術后不良反應與張曉青等[8]研究有所出入，可能與樣本量有關。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術中應用右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯可穩(wěn)定機體血流動力學，緩解患者術后疼痛，具有一定的臨床推廣價值。

參考文獻

[1] NIU J Y，YANG N，YU J M.Pre-emptive with posterior transversus abdominis plane block for laparoscopic cholecystectomy：a different perspective[J].Asian J Surg，2021，44（10）：1307.

[2] SHIM J W，KO J，BAE J H，et al.Pre-emptive multimodal analgesic bundle with transversus abdominis plane block enhances early recovery after laparoscopic cholecystectomy[J].Asian J Surg，2022，45（1）：250-256.

[3] 江冬梅，宋一榮，賓豐.右美托咪定復合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯用于婦科腹腔鏡術后鎮(zhèn)痛的效果觀察[J].臨床醫(yī)學工程，2022，29（6）：813-814.

[4] 趙楠楠，李海，時迎斌，等.不同劑量右美托咪定復合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡膽囊切除術患者鎮(zhèn)痛效果研究[J].中國醫(yī)刊，2021，56（7）：775-778.

[5] 陳浩，李慧利，周長浩，等.不同劑量右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯在腹腔鏡胃腸手術中的鎮(zhèn)痛效果及對患者認知功能的影響[J].中國醫(yī)藥，2021，16（4）：575-578.

[6] 桂強軍，李劍文，劉文貴.右美托咪定復合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡子宮肌瘤剔除術患者應激反應及早期康復的影響[J].川北醫(yī)學院學報，2021，36（1）：115-118.

[7] 林曉峰，羅德興，惠強.B超引導下多點腹橫肌平面阻滯聯(lián)合右美托咪定對腹腔鏡膽囊切除術患者術后恢復的影響[J].廣東醫(yī)學，2019，40（7）：990-993.

[8] 張曉青，趙倩，李玉芳，等.右美托咪定復合甲磺酸羅哌卡因在腹橫肌平面聯(lián)合腹直肌鞘阻滯中對腹腔鏡膽囊切除術患者的影響[J].中國醫(yī)刊，2020，55（1）：108-112.

（編輯：郭曉添）