穩(wěn)定化技術(shù)及資源取向應(yīng)用于高中生慢性創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的干預(yù)

芮雪

摘要：一名高二年級女生因童年早期經(jīng)歷汶川地震與親人離世，十年之間仍會出現(xiàn)怕黑、感覺房屋晃動、思維插入、閃回、驚恐等創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的癥狀。針對這種慢性創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的個案，輔導老師提供了共情、抱持的咨詢關(guān)系，讓來訪者釋放內(nèi)心的情緒，并采用穩(wěn)定化技術(shù)及資源取向，穩(wěn)定情緒，挖掘來訪者內(nèi)在、外在資源，讓來訪者看到希望，激活內(nèi)在力量。

關(guān)鍵詞：慢性創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙；穩(wěn)定化技術(shù)；資源取向

中圖分類號：G44文獻標識碼：B文章編號：1671-2684（2024）10-0059-05

一、個案概況

小靜（化名），高二學生，女，蒙古族。個子高，中長發(fā)，頭發(fā)偏黃，圓臉，皮膚白，臉上有些紅點（雀斑），眼睛大，長相好看，像俄羅斯套娃，學習還不錯，是班里的班干部。自述最近總睡不著覺，因為寄宿總是擔心媽媽和妹妹會不會發(fā)生不好的事情，平時聽到和生死有關(guān)的事情就很恐懼，一直怕黑，睡覺不敢關(guān)燈或者在同學睡之前上床，有時會覺得房屋晃動，晚上莫名有喘不上氣來的感覺，有一定軀體化癥狀，有時會覺得生活沒有什么意義，尤其是看到妹妹和爸爸、媽媽在一起，覺得自己有些多余?！?·21”東航墜機事件進一步誘發(fā)分離創(chuàng)傷反應(yīng)。

小靜從小和媽媽、外公、外婆在老家生活，四歲經(jīng)歷汶川地震，家里親戚去世，同年外公去世。媽媽工作很忙很少回家。爸爸是軍人，9歲前沒有怎么見過面，9歲后小靜與媽媽回本市才與爸爸一起生活。10歲時媽媽懷有妹妹。媽媽上班還要照顧妹妹，對她的關(guān)注越來越少。

輔導教師觀察：來訪者看起來很乖，說話聲音輕、低，語言表達流暢，思維清晰，有時會回避目光接觸，有些膽怯，遵守咨詢約定但不能定期來訪，不來時會提前請假，提到創(chuàng)傷史默默哭泣。

班主任反映：來訪者很優(yōu)秀，是班里的班委，工作認真負責，主動幫老師做很多事情，懂得察言觀色，和同學相處融洽，學習成績近期有所下滑。

二、分析與評估

來訪者沒有器質(zhì)性病變。根據(jù)區(qū)分心理正常與異常的三原則，可排除精神病性問題。

來訪者SCL-90量表測出抑郁因子分值2.54、焦慮因子分值2.2、恐懼因子分值1.86，SDS抑郁自評量表測試標準分為61，SAS焦慮自評量表測試標準分53。

１.抑郁、自殺風險的評估。來訪者情緒低落，有時覺得生活沒有意義，參考SCL-90及SDS量表因子得分，還要進一步評估來訪的抑郁情緒及自殺風險。來訪者沒有明確的自殺意愿及計劃，有一定社會支持，社會學習功能較強，目前自殺風險不高。

２.焦慮、驚恐障礙的評估。來訪者怕黑，有時胸悶喘不上氣，死亡焦慮明顯，參考SCL-90量表焦慮因子得分，還需要進一步評估焦慮、驚恐障礙，并建議就醫(yī)進行醫(yī)學診斷。

３.慢性創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的評估。來訪者經(jīng)歷汶川地震超過十年，有時還會覺得房屋晃動、警覺提高、睡眠質(zhì)量差，回想當年地震的場景，有閃回和思維插入現(xiàn)象，符合慢性創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的癥狀。

三、輔導目標和方法

（一）輔導目標

短期目標：來訪者有抑郁、焦慮情緒，并有慢性創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的癥狀，通過穩(wěn)定化技術(shù)及資源取向，與來訪者共同確定咨詢目標為穩(wěn)定情緒，減少抑郁、焦慮、恐怖的情緒，維持正常的學習及住宿生活。

長期目標：在穩(wěn)定情緒的基礎(chǔ)上，當來訪者自身能力逐步增強時，通過情緒的表達與釋放，運用心理動力學及客體關(guān)系取向的咨詢通過移情、反移情呈現(xiàn)來訪者早期不安全依戀關(guān)系，并對移情性神經(jīng)癥進行分離創(chuàng)傷修復及內(nèi)在自我同一性的探索。

（二）輔導方法

１.穩(wěn)定化技術(shù)

來訪者因為童年早期親身經(jīng)歷汶川地震的創(chuàng)傷及家庭住址、學校、早年撫養(yǎng)者的更換，缺少穩(wěn)定感，當前最需要的就是給她一個穩(wěn)定的感覺，這對她焦慮、驚恐的情緒會有所緩解，可以在以下幾個方面運用穩(wěn)定化技術(shù)。

（1）咨詢設(shè)置的穩(wěn)定、咨詢老師的穩(wěn)定。來訪者目前咨詢了25次，來訪者前期不能定期咨詢，說明來訪者把早年對父母不安全依戀關(guān)系置換到與咨詢師之間的咨訪關(guān)系上。咨詢師還是同來訪者商量堅持固定時間咨詢，通過設(shè)置定期咨詢增加來訪者的穩(wěn)定感。同時咨詢師要發(fā)揮溫尼科特所說抱持、溫暖而又穩(wěn)定的環(huán)境母親及比昂所說容器的作用，帶給來訪者內(nèi)在和外在的穩(wěn)定感，平復其焦慮、恐懼情緒。

（2）放松訓練、安全島技術(shù)及保險箱技術(shù)。來訪者每次被誘發(fā)分離反應(yīng)時情緒波動比較大，可以通過呼吸放松、肌肉放松及冥想放松的方式緩解焦慮的情緒，當情緒平穩(wěn)后可以進行安全島技術(shù)的訓練。安全島技術(shù)、保險箱技術(shù)都是創(chuàng)傷治療穩(wěn)定化技術(shù)。安全島技術(shù)是一種嘗試讓來訪者逐漸擁有掌控感的方法，非常適用于創(chuàng)傷治療。保險箱技術(shù)是一種讓來訪者把打開的創(chuàng)傷封存起來，以免太多情感激活帶來二次創(chuàng)傷體驗，非常適合本案例來訪者，具體步驟：掌控創(chuàng)傷性經(jīng)歷，“打包封存”，暫時解放；相信一個保險箱；修改保險箱；把壓力放進去；放好保險箱。

２.資源取向輔導

對于創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的來訪者，他們因早年創(chuàng)傷影響了自身的心理韌性，且自我與他人意向整合功能受到損害，心智化水平不高，總是看到不好的一面，并夸大消極的影響，加之來訪者有明顯抑郁情緒，在使用穩(wěn)定化技術(shù)之后要積極挖掘來訪者的資源，提高來訪者的自尊水平，并對來訪者看起來消極的方面積極賦意，引導來訪者使用整合的視角看待問題，尤其是積極的一面，而不是用分裂、投射的防御機制。

四、輔導過程

（一）初始訪談：OH卡牌后的穩(wěn)定化技術(shù)

第一次咨詢原因是來訪者在心理課上抽到了兩張OH卡牌（見圖1），頓時想到爺爺去世那年的汶川地震，淚流不止，咨詢老師要求其前來輔導，來訪者悻然答應(yīng)。

咨詢片段：

咨：上課你抽到這兩張牌，好像很傷心？

來訪者默默流淚，并點頭。

咨：你想到什么了嗎？

訪：第一張牌，我看像墓碑，想起了爺爺，地震……（哭、停頓）

咨：你看起來很難過。

訪：嗯，當時我4歲，只記得房子都塌了下來，我被救了，之后很久沒有見過爺爺……（哭）

咨：聽到你的經(jīng)歷我很難受。

訪：嗯，第二張牌，我覺得像火一樣灼燒，心里很亂很焦灼。（情緒激動）

咨：你看起來很傷心、難受，我也感到很心疼。你說心里像火一樣燒指的是什么？

訪：就是我一聽到和死亡有關(guān)的信息心里就像被抓一樣的難受，喘不上氣來。

咨詢師對來訪者進行呼吸、肌肉放松訓練，之后應(yīng)用安全島技術(shù)。

安全島技術(shù)引導語：請你想象來到一個沒有人的地方。在你內(nèi)心中存在這樣一個空間，這個空間只屬于你所有，沒有經(jīng)你的允許任何人不能進入。它是安全的，沒有人打擾。想象你在一個安全空間里有一個屬于你的屋子，想象一下你要構(gòu)建一個什么樣的屋子？這個屋子由什么材料組成？有沒有院子？院子多大？進去后門在什么地方？有幾扇窗戶……

咨：你想象出這個安全空間了嗎？

訪：想到了。

咨：愿意分享一下嗎？

訪：我的房屋建在一個的島嶼上，由茅草搭成，有兩扇窗，陽光從窗戶中照進來，屋里的擺設(shè)有些模糊，門在后方，推開門可以看到我的花園。

咨：安全屋給你怎樣的感受？

訪：很溫暖、安全和放松。

咨：下次情緒波動時，你還會走進你的安全屋嗎？

訪：我想我會試一下。

咨：現(xiàn)在的感覺怎樣？

訪：好了很多。

由于來訪者通過OH卡牌投射出自己兒童期早年分離創(chuàng)傷，情緒波動較大，咨詢師決定在共情來訪者悲痛情緒后，采用放松訓練及安全島技術(shù)讓來訪平復情緒。安全島技術(shù)的要點是讓來訪者自己創(chuàng)建一個屬于自己的安全空間，就像溫尼科特所說的心理空間一樣，這個空間是安全的，不被打擾的，進而再創(chuàng)造一個安全屋。這個屋子的結(jié)構(gòu)可以通過引導語由咨詢師具象化建構(gòu)給來訪者，也可以由來訪者自己建構(gòu)，本次輔導由來訪者自己建構(gòu)，可能會更安全，同時也可以評估來訪者自我功能水平。屋子就是來訪者自我結(jié)構(gòu)的意象，屋子越有結(jié)構(gòu)說明自我結(jié)構(gòu)越好。來訪者構(gòu)建的是茅草屋，屋內(nèi)結(jié)構(gòu)不清晰，說明來訪者自我功能還需要進一步整合提高。

當來訪者放松了一些之后，咨詢師通過保險箱技術(shù)讓來訪者把十年前爺爺去世、汶川地震的創(chuàng)傷性回憶進行打包，放在來訪者認為安全的（人、物）保險箱里，來訪者情緒明顯緩解了很多。

注意：關(guān)于創(chuàng)傷的回憶不能過多追問具體細節(jié)，以免來訪者遭受二次創(chuàng)傷。

（二）建立關(guān)系，挖掘資源

在第二至第十五次咨詢中，來訪者抑郁的情緒比較嚴重。雖然第一次咨詢通過保險箱技術(shù)對其創(chuàng)傷經(jīng)歷進行了打包，使來訪者焦慮、驚恐狀態(tài)有所緩解，但她還會經(jīng)常莫名地默默流淚，覺得生活看不到希望，咨詢師在與她共情的基礎(chǔ)上幫助來訪者分清內(nèi)在想法與外在現(xiàn)實，并積極挖掘她的資源。

咨詢片段：

訪：這周好一點了，但是做事情還是提不起來興趣，而且總是擔心媽媽、妹妹是不是會有什么事情發(fā)生。

咨：和媽媽、妹妹聯(lián)系嗎？

訪：聯(lián)系，每天都會跟媽媽打電話。

咨：她們最近還好嗎？

訪：挺好的。

咨：看起來你們關(guān)系還不錯啊，你每天會給媽媽打電話？

訪：但她有時候也不能及時回復。

咨：你有點失落？

訪：是的。

咨：你雖然失落但是你很擔心她們的安危？

訪：對，因為住校周末才能回去，見不到她們或者聽不到她們的聲音就會擔心有不好的事情發(fā)生。

咨：你很擔心她們，打完電話后感覺怎么樣？

訪：打完電話覺得她們沒事，就放心了。

咨：你會發(fā)現(xiàn)你之前的擔心……？

訪：好像不需要那么恐慌。

咨：所以你會發(fā)現(xiàn)你內(nèi)心的焦慮、恐懼有時遠遠大于現(xiàn)實？現(xiàn)實并非你想得那么恐懼，是嗎？

訪：點頭。（思考）

咨：我們有時候可能要把內(nèi)在想法與外在現(xiàn)實加以區(qū)分，這樣可能就沒有那么焦慮了。

訪：好的，我也覺得自己每次總是把不好的事情夸大，現(xiàn)在老師這樣一說我好像明白了。

咨：你現(xiàn)在感覺怎么樣？

訪：我現(xiàn)在好多了。（微笑）

咨：你下次再遇到同樣的情況，會想到今天的咨詢嗎？

訪：會的，我覺得非常有幫助。

咨：好，你的自我覺察能力其實很強，這對你緩解焦慮、擔心也很有幫助。

訪：謝謝老師的鼓勵，我現(xiàn)在感覺好多了。

資源取向的咨詢技術(shù)很好地緩解了來訪者焦慮、恐懼和抑郁的情緒，使其自尊水平也明顯提高。但是在挖掘來訪者資源的時候先要承接來訪者焦慮、悲傷與抑郁等情感，讓來訪者有溫暖、安全的感覺，也就是客體關(guān)系理論中溫尼科特及比昂所說的抱持與容納。只有來訪者有了被抱持、容納的感覺才可以慢慢放下防御、信任咨詢師，之后才能看到自己的資源，否則即使咨詢師幫來訪者找資源，來訪者也不會在情感層面認同。

（三）穩(wěn)定狀態(tài)，重建希望

后十次的咨詢，咨詢師繼續(xù)鞏固來訪者情緒的穩(wěn)定性，并從挖掘來訪者外在資源轉(zhuǎn)向挖掘來訪者內(nèi)在資源及未來的資源，從而重建來訪者的希望。

咨詢片段：

咨：對未來有什么期待和規(guī)劃嗎？想考哪個大學呢？

訪：想考回老家，從小就喜歡的職業(yè)是婦產(chǎn)科醫(yī)生。因為我喜歡小孩，而且婦產(chǎn)科醫(yī)生會迎接生命的誕生。

咨：哦，迎接生命的誕生，這很好啊，能再多說說嗎？

訪：汶川地震時我看到很多醫(yī)護人員在拯救生命，覺得很偉大。

咨：你想當婦產(chǎn)科醫(yī)生與你早年經(jīng)歷過地震有些聯(lián)系？

訪：我想是的。我看到很多人喪生，包括我的親戚。（流淚）

咨：你想通過自己的力量挽救生命？

訪：嗯。

咨：所以你也期待生命的誕生？

訪：是的。

咨：因為那代表著生命力。

訪：是的。

咨：你對自己現(xiàn)在的情況怎么看？和這個有什么聯(lián)系嗎？

訪：我想改變我現(xiàn)在這種擔心和恐懼的狀態(tài)。

咨：你現(xiàn)在能來主動咨詢不就是自己想努力改變嗎？也可以算是自我的救贖？

訪：是的。我也希望可以告別過去，迎接屬于我的生活與未來。

咨：我對你的未來也很有信心，希望這個期待可以一直給你力量，點亮你內(nèi)心。

訪：謝謝老師，我現(xiàn)在覺得有了很大的信心和力量。

五、輔導反思

來訪者由于早年親身經(jīng)歷了汶川地震與親人的離世，十年后當外界壓力較大或者聽到有關(guān)死亡的信息仍會出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。對慢性創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙來訪者的咨詢有以下幾點思考。

創(chuàng)傷的內(nèi)容不能過于具體化，在咨詢中巨大創(chuàng)傷的呈現(xiàn)要根據(jù)來訪者自己的節(jié)奏，來訪者不提的內(nèi)容不能過多提問，以免出現(xiàn)二次創(chuàng)傷。

創(chuàng)傷的內(nèi)容雖然不能具體化，但可以與來訪者的情感進一步共情及加以疏導，關(guān)于來訪者較強烈的焦慮、恐懼、抑郁的情緒要在共情、穩(wěn)定的咨訪關(guān)系基礎(chǔ)上，進行穩(wěn)定化技術(shù)的處理，幫助來訪者穩(wěn)定情緒，維持正常的學習和生活。

資源取向的咨詢也要承接來訪者的情緒，不能過于生硬地為了找資源而找資源，否則咨詢師沒有成為一個很好的容器，沒能抱持和容納來訪者的情緒，其創(chuàng)傷的情緒沒有被理解和尊重，就談不上釋放和認同自身資源。

在挖掘資源時，不僅要挖掘來訪者現(xiàn)實中的資源，還要挖掘來訪者未來的資源，如對人生未來的規(guī)劃與期待等；同時僅僅挖掘來訪者外在的現(xiàn)實資源也是不夠的，外在的資源是有限的，但內(nèi)在的資源是無窮的，如果可以繼續(xù)進行中長程的咨詢，慢慢挖掘來訪者內(nèi)在世界的資源可以更好地修復分離創(chuàng)傷，重建自我認識，整合人格，提高心智水平。

青少年的咨詢還要考慮家長的參與，聯(lián)合咨詢。中學生正處于自我同一性快速發(fā)展的時期，人格尚未形成，情緒情感容易沖動，又面對學業(yè)、人際、家庭等各種壓力。有很多研究表明，家庭的關(guān)系、父母的態(tài)度、教養(yǎng)方式、依戀方式、心理控制及父母情感調(diào)節(jié)能力都會直接影響到孩子的心理健康水平，所以青少年的咨詢最好在5次左右的咨詢之后，能邀請家長一同前來咨詢一次或者電話咨詢，父母的理解和改變以及與孩子的溝通對青少年的咨詢起到至關(guān)重要的作用。

參考文獻

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編輯/衛(wèi) 虹 終校/孫雅晨