健康信念模式在慢性病病人中的應(yīng)用

劉 莉,許子華

慢性病即慢性非傳染性疾病,主要包括慢性呼吸系統(tǒng)疾病、癌癥、心腦血管疾病、糖尿病等[1]。中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告(2020 年)中的數(shù)據(jù)顯示,2019年我國因慢性病導(dǎo)致死亡的病人例數(shù)占總死亡例數(shù)的88.5%,其中慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腦血管病、癌癥病人死亡占80.7%[2]。國家衛(wèi)生健康委員會在《健康中國行動(2019—2030年)》發(fā)展戰(zhàn)略中提出,慢性病已成為我國居民的主要死亡原因和疾病負(fù)擔(dān)。不僅嚴(yán)重影響居民的生命質(zhì)量,還加重了慢性病病人自身、家庭以及整個社會的照護負(fù)擔(dān)。對慢性病人群進行針對性的健康教育,從而提高其自我管理能力逐漸成為慢性病預(yù)防和護理領(lǐng)域研究的熱點[1]?；诮】敌拍钅Ｊ降慕】到逃云洫毺氐纳鐣睦韺W(xué)特征,可使病人正確認(rèn)識到個人的健康問題,建立正確的健康信念,進而改變自身的不良行為[3],已成為慢性病預(yù)防和治療的重要部分。因此,本研究就健康信念模式在慢性病病人中的應(yīng)用現(xiàn)狀進行綜述,旨在為實施更好的慢性病護理提供參考。

1 健康信念模式的概念與背景

健康信念模式(health belief model,HBM)是運用社會心理學(xué)的方法解釋健康相關(guān)行為的重要理論模式,是指可以通過改變個體的健康信念使病人了解采取健康行為給自身帶來的益處,促進個體行為發(fā)生改變,進而使個體趨于健康[4]。該模式以心理學(xué)為基礎(chǔ),由刺激理論和認(rèn)知理論綜合而成[5],最早由美國社會心理學(xué)家在20 世紀(jì)五六十年代提出,后經(jīng)Becher、Rosenstock等社會心理學(xué)家修訂逐步完善,早期用來解釋人們的預(yù)防保健行為及無癥狀疾病的篩查,后來逐漸被用來研究人們對癥狀和已診斷疾病的反應(yīng)行為[6]。該模式遵循認(rèn)知理論原則,強調(diào)期望和信念對行為的主導(dǎo)作用,指出主觀心理過程是人們采納有利于健康行為的動因和基礎(chǔ)[4],并將健康行為研究的關(guān)注點由曾經(jīng)的客觀事實(個體的外在行為)轉(zhuǎn)向了個體的主觀世界(個體的內(nèi)在感知)[7]。因此,如果個體具有正確的健康信念,就會接受勸導(dǎo),恢復(fù)健康信心,提高對治療計劃的依從性,進而改變不良行為習(xí)慣,改善健康水平[8]。

國內(nèi)外研究將該理論廣泛應(yīng)用于臨床領(lǐng)域。國內(nèi)相關(guān)研究起步較晚,主要應(yīng)用于慢性病病人、在校大學(xué)生以及護理工作者等,其中慢性病以癌癥、糖尿病、心腦血管疾病和慢性呼吸系統(tǒng)疾病較常見,且大部分為干預(yù)性研究。隨著近年來醫(yī)學(xué)研究的不斷發(fā)展,其評價指標(biāo)由單一性轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄻有浴庵饕獙⒃摾碚搼?yīng)用于重大傳染病的防治及疫苗的接種、在校大學(xué)生健康行為、兒童及女性疾病的防治、艾滋病的預(yù)防和篩查、口腔健康行為、骨質(zhì)疏松的防治等方面。其在慢性病方面的應(yīng)用較國內(nèi)分散且數(shù)量少,以癌癥、骨質(zhì)疏松、糖尿病及心血管疾病較常見。

2 健康信念模式的要素

健康信念模式強調(diào)感知在行為決策中的重要性,了解健康信念模式,需要了解其中影響健康行為的因素,包括感知易感性和嚴(yán)重性、感知效益和障礙、自我效能、提示因素以及人口學(xué)、社會心理學(xué)因素[5]。

2.1 感知易感性和嚴(yán)重性(perceived susceptibility and severity)

感知易感性是指個體對自身患疾病可能性的判斷。人們越是感到自己患某種疾病的可能性大,越有可能采取行動避免該疾病的發(fā)生。如果是在確診疾病的狀態(tài)下,此維度用來闡述對于疾病再次發(fā)生的估計、診斷的信念和一般的疾病易感性[9]。感知嚴(yán)重性是指對疾病后果的感知,包括疾病對軀體健康的不良影響和疾病引起的心理、社會后果,如體力、形象、生活、工作和社交等方面的影響。個體如果認(rèn)為某病后果嚴(yán)重,則更有可能采取行動防止疾病的發(fā)生、發(fā)展。人們對容易發(fā)生的、嚴(yán)重的疾病往往更加重視,更易采取預(yù)防措施[6]。

感知易感性和嚴(yán)重性是從疾病的易感性和嚴(yán)重性入手,以疾病的高發(fā)病率和疾病引起的低生活質(zhì)量等方面為切入點對病人進行指導(dǎo),使其認(rèn)識到疾病對健康的威脅。該步驟的感知度越高,則個體對目前行為的恐懼程度越重,是促使個體行為改變的直接原因,也是健康教育成敗的關(guān)鍵[5]。

2.2 感知效益和障礙(perceived benefits and action)

感知效益和障礙是個體對采納或放棄某種行為帶來益處的主觀判斷,即對健康行動利弊的比較。健康行為的益處是指行為對健康狀況的改善情況及由此帶來的其他好處;行為的障礙因素則指采納行為所付出的代價,包括有形代價和無形代價,例如勞累、經(jīng)濟支出增加、隨意支配時間減少等[6]。

采納健康行為帶來的益處越多,個體越有可能改變行為,并制訂明確的行為方式和路線。同時,也提醒個體改變行為所面臨的困難和障礙是行為鞏固性和持久性的必要前提,但感知障礙過多,也會使個體健康行為受到阻礙[5]。

2.3 提示因素(cues to action)

提示因素也稱行動線索,是指促進健康行為發(fā)生的因素,是激發(fā)或喚起個體采取健康行動的“導(dǎo)火索”。例如內(nèi)在的癥狀、外在疾病的社會大規(guī)模宣傳活動、他人的勸告、醫(yī)生的暗示和建議、朋友或家庭成員的支持以及報紙雜志和網(wǎng)絡(luò)上的文章等都有可能誘發(fā)個體采取健康行為。隨著提示因素的增多,個體也更有可能采取健康行為[5]。因此,提示因素是健康行為發(fā)生的決定因素[6]。

2.4 自我效能(self-efficacy)

20 世紀(jì)七八十年代,Rosenstock 等[10]將自我效能作為一個獨立變量補充至健康信念模式,使得健康信念模式得以完善。自我效能由美國心理學(xué)家班杜拉(Bandura)于20世紀(jì)70年代提出,是指對自我能力有正確的評價和判斷,相信自己能控制內(nèi)外因素,執(zhí)行一個實現(xiàn)期望結(jié)果的健康行為[11]。自我效能越高,自信心越強,采納建議改變健康行為的可能性就越大。自我效能概念的添加使健康信念模式更好地解釋了健康行為,為干預(yù)危險因素、預(yù)測干預(yù)效果和健康教育項目干預(yù)方案的設(shè)計提供了思路[5]。

2.5 人口、社會心理學(xué)因素

年齡、性別、種族等人口學(xué)因素,個性、社會地位、社會壓力、同伴影響等社會心理學(xué)因素以及人群所具有的關(guān)于疾病的知識和以往的經(jīng)驗,都會對個體采納健康行為產(chǎn)生影響[5]。社會文化及人口學(xué)等因素可以作用于信念因素,從而改變對個體行為的影響程度[12]。對于疾病認(rèn)知淺薄的病人,可通過其不同的人口學(xué)特點運用一系列的知識圖表、手冊,健康宣教講座,同伴教育引導(dǎo)等向其介紹當(dāng)前疾病知識,提高病人對疾病的正確認(rèn)識,了解疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸以及并發(fā)癥等危害,幫助其建立健康信念[13-14]。

3 健康信念模式在慢性病病人中的應(yīng)用

3.1 健康信念模式在糖尿病病人中的應(yīng)用

健康信念模式已廣泛應(yīng)用于糖尿病病人,對病人的血糖、自我管理能力、生活質(zhì)量及自我護理能力均有明顯改善[15]。劉敏等[16]將健康信念模式應(yīng)用于118例2型糖尿病病人,試驗組采用健康信念模式,對照組采用常規(guī)健康教育,對比兩組病人干預(yù)前后自我管理情況、血糖水平和滿意度,研究結(jié)果顯示將健康信念模式應(yīng)用于2型糖尿病病人,不僅能夠提高病人自我管理能力、改善血糖控制情況,還能提高病人的滿意度。麻倩等[17]構(gòu)建了基于健康信念模式的結(jié)構(gòu)方程模型,結(jié)果顯示基于健康信念模式的模型具有較好的整體及內(nèi)在結(jié)構(gòu)適配度,其能較好地預(yù)測和解釋糖尿病病人的自我管理行為。張鯤鵬等[18]將基于健康信念模式的健康教育應(yīng)用于有糖尿病足高風(fēng)險性的老年病人,結(jié)果顯示應(yīng)用健康信念模式進行健康教育可以提高病人對糖尿病足的警惕性,進而提高相關(guān)預(yù)防行為的執(zhí)行力,減少足部并發(fā)癥的發(fā)生。郭曉娟等[19]將健康信念模式應(yīng)用于老年2型糖尿病病人,結(jié)果表明其有助于提高老年2型糖尿病病人的自我護理能力,有利于病人更好地學(xué)習(xí)糖尿病相關(guān)知識,提高病人的生活質(zhì)量。Hu等[20]研究顯示,健康信念模式中感知的嚴(yán)重程度、獲益和障礙是影響2型糖尿病病人自我護理行為的關(guān)鍵因素,應(yīng)加強對糖尿病病人的健康教育,提高糖尿病病人的自我護理水平。Dehghani-Tafti等[21]研究也顯示,健康信念模式可作為設(shè)計和實施糖尿病病人血糖干預(yù)方法的框架,且健康信念模式對糖尿病病人自我護理行為的預(yù)測效果良好。因此,控制糖尿病病人血糖水平不僅需要積極的治療,還需要加強糖尿病病人對糖尿病嚴(yán)重性、危險性的認(rèn)識,積極防治糖尿病并發(fā)癥,提高病人的自我效能,從而更好地控制血糖水平、減少并發(fā)癥發(fā)生、提高生活質(zhì)量。

3.2 健康信念模式在心腦血管疾病病人中的應(yīng)用

基于健康信念模式的健康教育可以引導(dǎo)病人學(xué)習(xí)心腦血管疾病的相關(guān)知識,通過提高病人的自我效能,改善其癥狀及自我管理行為,消除不利因素,減輕疾病負(fù)擔(dān),進而提高病人生活質(zhì)量[22]。余紅等[23]選擇腦卒中偏癱病人進行研究,結(jié)果顯示將健康信念模式應(yīng)用于早期腦卒中偏癱病人的肢體功能康復(fù)中,可明顯提高康復(fù)效果。相關(guān)研究結(jié)果顯示,將健康信念模式應(yīng)用于心臟病病人粉塵相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防中有利于明確危險因素,以此為框架實施干預(yù)可明顯降低心血管疾病病人粉塵相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病率[24]。沈瑩等[25]研究顯示,基于健康信念模式的健康教育可明顯提高高血壓病人的健康信念,改善血壓水平。王海顏等[26]研究顯示,采用健康信念模式對老年高血壓病人進行健康教育,能加強病人對高血壓知識的掌握,提升病人自我管理能力,改善病人血壓水平,并可有效對病情進行控制。Zhao等[27]研究顯示,健康信念模式能有效預(yù)測高血壓病人服藥依從性。Yang等[28]研究顯示,在基于健康信念模式的干預(yù)中,高水平的自我效能和感知嚴(yán)重性以及低水平的感知障礙可提高高血壓病人的治療依從性,其中自我效能是影響降壓依從性的重要中介變量之一。Khorsandi等[29]研究也顯示,以健康信念模式為基礎(chǔ)的健康教育可有效幫助老年病人控制血壓,增強老年高血壓病人的健康信念及自我保健行為;感知易感性和嚴(yán)重性、自我效能、感知效益和障礙是影響高血壓病人自我護理行為的重要因素。建議制訂提高民眾健康信念的健康教育計劃,實施依據(jù)健康信念模式的個性化干預(yù)策略,針對不同人口學(xué)特征和心理認(rèn)知特點人群進行健康教育,以加強全民自我保健行為,降低心血管疾病發(fā)病率和減少并發(fā)癥發(fā)生。

3.3 健康信念模式在慢性阻塞性肺疾病病人中的應(yīng)用

在慢性呼吸系統(tǒng)疾病中慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)常見且具有代表性,健康信念模式常應(yīng)用于COPD 病人中,因此本研究主要針對該部分進行綜述。COPD 雖不能根治,可逆性氣流受限無法完全解除,但在給予有效的肺康復(fù)干預(yù)后能較大程度地改善病人肺功能狀況[30]。相反若病情控制不佳,會影響病人遠期療效。健康信念模式能使病人對自身情況有更全面的認(rèn)識,幫助病人樹立和強化健康信念,鼓勵病人積極參與健康行為,可有效提升病人的自我護理能力、改善負(fù)面情緒、提高自我效能,從而提高康復(fù)效果及生活質(zhì)量[31]。卞蕊[32]選取104例處于穩(wěn)定期的COPD 病人為研究對象,根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為試驗組和對照組各52例,對照組采用一般護理,試驗組采用健康信念模式的護理干預(yù),結(jié)果顯示對穩(wěn)定期COPD 病人實施健康信念模式的護理干預(yù),有助于提高病人健康知識的掌握程度,促進自我護理能力的提高,改善病人的生活質(zhì)量,進一步提高病人對呼吸鍛煉的依從性,減輕病人的痛苦。安莉等[33]將健康信念模式應(yīng)用于COPD 病人,結(jié)果顯示聯(lián)合健康信念模式教育的呼吸功能鍛煉應(yīng)用于穩(wěn)定期COPD 病人中的效果明顯,可有效改善病人的肺功能,提高病人自我效能,促進病人采取健康行為。Wang等[34]研究也顯示,在中重度COPD 病人中,基于健康信念模式的護理干預(yù)可增強病人疾病管理的健康信念和自我效能感,減輕呼吸困難,提高運動耐量和日常生活能力。Simon[35]研究顯示,健康信念模式可提高COPD 病人的治療依從性。吉梅等[36]研究結(jié)果表明,在健康信念模式指導(dǎo)下的健康教育可明顯改善COPD 病人的疲勞程度及焦慮情況。也有研究證明,基于健康信念模式的干預(yù)可緩解進入穩(wěn)定期COPD 病人的焦慮、抑郁情況及疾病癥狀,提高病人生活質(zhì)量[37]。因此,基于健康信念模式的護理干預(yù)可有效緩解病人的呼吸狀況,增強呼吸鍛煉依從性,緩解疲勞和焦慮感。建議臨床中結(jié)合COPD 病人的具體病情,將基于健康信念模式的健康教育與呼吸功能鍛煉聯(lián)合應(yīng)用。

3.4 健康信念模式在癌癥病人中的應(yīng)用

癌癥作為一種慢性病,在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率很高,是導(dǎo)致死亡的重要原因[38]。健康信念模式可對健康行為產(chǎn)生影響,作用于癌癥的預(yù)防、維持和治療行為,加強了病人早期的檢查意識,促進了癌癥的早期發(fā)現(xiàn),提高了病人治療的依從性,促進恢復(fù)和健康,改善了病人的心理狀態(tài)和生活質(zhì)量。癌癥等慢性疾病都應(yīng)通過早期覺察危險因素來預(yù)防,做到早發(fā)現(xiàn)、早治療[38-39]。夏嘉蔚等[40]研究發(fā)現(xiàn),健康信念模式中障礙認(rèn)知與行為線索對社區(qū)女性宮頸癌篩查行為有影響,可通過改善障礙認(rèn)知與行為線索促進個體參與癌癥篩查,并給出個性化的健康指導(dǎo)方案。Guvenc等[41]研究顯示,基于健康信念模式的篩查可有效評估婦女的健康信念,了解女性對疾病和檢查的看法,有助醫(yī)護人員制訂更有效的宮頸癌普查計劃。Bai等[42]研究顯示,感知障礙和行動線索是與結(jié)腸鏡檢查參與相關(guān)的確定因素,可基于健康信念模式制訂篩查策略,以改善結(jié)腸癌高危人群的篩查情況。Masoudiyekta等[43]研究顯示,基于健康信念模式的各要素和乳腺癌防治存在顯著相關(guān)性,缺乏認(rèn)知的婦女迫切需要正規(guī)的教育計劃,使其增加對乳腺癌的敏感性。Hajian等[44]研究也顯示,應(yīng)將健康信念模式等心理學(xué)理論進行推廣,增加對女性接受乳腺X 線檢查障礙因素的關(guān)注,如費用、羞恥感和可及性,并改善目標(biāo)人群對早期乳腺癌篩查益處的認(rèn)識和積極態(tài)度。滕飛燕等[45]采用回顧法對醫(yī)院行手術(shù)治療的106例結(jié)直腸癌病人的資料進行了分析,結(jié)果顯示,接受手術(shù)治療的結(jié)直腸癌病人采取健康信念的居家式自我護理,有利于病人術(shù)后恢復(fù),改善其健康行為,提高其生活質(zhì)量及滿意度。王冰等[8]將健康信念模式應(yīng)用于在醫(yī)院擬手術(shù)的肺癌病人,結(jié)果顯示基于健康信念模式的干預(yù)可促進肺癌病人呼吸功能鍛煉行為,改善其呼吸功能。胡曉燕等[46]研究結(jié)果也證明,健康信念模式護理不僅能夠提高肺癌病人呼吸功能鍛煉的依從性,還能改善肺功能及生活質(zhì)量。癌癥病人在治療中出現(xiàn)情緒波動是必然的,對于疾病認(rèn)知的改變有助于改善病人心理狀態(tài)[47]。譚慧儀等[48]選取86例乳腺癌病人作為研究對象,根據(jù)治療期間不同的護理模式將其分為兩組,每組43例,分別實施常規(guī)護理和健康信念模式護理干預(yù),結(jié)果顯示在乳腺癌病人內(nèi)分泌治療護理中應(yīng)用健康信念模式護理干預(yù),可明顯提高病人的治療依從性,改善其焦慮、抑郁情況及生活質(zhì)量,且護理滿意度較高。針對癌癥病人而言早期篩查至關(guān)重要,大量研究顯示基于健康信念模式的干預(yù)可促進個體積極參與癌癥篩查,并改善病人的就醫(yī)心理,可在提高篩查及治療依從性的同時,減輕病人的負(fù)性情緒。因此,建議在癌癥篩查以及防治方面積極應(yīng)用健康信念模式。

4 小結(jié)與展望

健康信念模式是指個體通過接受勸導(dǎo)建立健康信念,從而改變不良行為方式。健康信念模式是比較成熟的健康教育模型,且是國內(nèi)外比較熱門的健康研究模型之一。目前,健康信念模式在糖尿病、心腦血管疾病、癌癥、呼吸系統(tǒng)慢性疾病中應(yīng)用廣泛,并且主要為國內(nèi)研究。該模式能有效提高病人的自我管理能力,進而改善疾病癥狀和預(yù)后,提高病人的生活質(zhì)量、緩解負(fù)性情緒。此外,健康信念模式還可協(xié)助設(shè)計預(yù)防疾病和改變行為的方案[30]。相比于普通健康教育的單一模式,健康信念模式教育可提高病人生理、心理、社會功能方面轉(zhuǎn)變的主觀能動性,提升自我效能,進一步建立正確的健康信念[49];并且在健康信念模式的健康教育中更強調(diào)個性化和針對性,可以提高病人在治療中的滿意度,從而有助于建立良好的護患關(guān)系[50]。

由于目前健康信念模式未形成統(tǒng)一的流程,且實際應(yīng)用于臨床的程序比較復(fù)雜,耗費時間也較常規(guī)模式長,面對快節(jié)奏的臨床工作,目前還沒有在臨床大規(guī)模應(yīng)用[14]。需要進一步規(guī)范干預(yù)時間與干預(yù)內(nèi)容,形成可行的、可持續(xù)發(fā)展的科學(xué)模式。該模式相關(guān)研究的指標(biāo)多為主觀性指標(biāo),在研究中應(yīng)多結(jié)合客觀指標(biāo),以增加研究結(jié)果的客觀性。除此之外,在健康信念模式的干預(yù)中可能存在增加個體感知易感性和嚴(yán)重性后,增強了個體拒絕就醫(yī)行為等特殊情況,所以需要具體情況具體分析,更加重視在個性化分析后采取措施。

當(dāng)今隨著我國人口老齡化的發(fā)展,慢性病群體將會日益擴大,病人自我護理行為的重要性也日漸突出[51],需要進一步提升病人的健康信念和健康行為。未來可將健康信念模式更加廣泛、深入、高效地應(yīng)用于慢性病領(lǐng)域。