中醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”現(xiàn)狀與對(duì)策研究

袁有樹,吳國(guó)平,王志偉

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,北京 102400;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院,北京 102400; 3.北京中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)家中醫(yī)藥發(fā)展與戰(zhàn)略研究院,北京 102400)

“三醫(yī)”通常是指“醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥”,我國(guó)最早在2000年2月21日國(guó)務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》中提出,從藥品生產(chǎn)流通改革、醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革三方面推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,確立了“三醫(yī)”改革的概念與思路[1]。2000年7月26日,時(shí)任國(guó)務(wù)院副總理的李嵐清在全國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會(huì)議上提出“同步推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通體制三項(xiàng)改革”,明確了“三醫(yī)”改革的同步性[2]。2007年9月22日,在由勞動(dòng)和社會(huì)保障部、財(cái)政部、國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部等20多個(gè)部門主辦的“中國(guó)社會(huì)保障論壇”上,衛(wèi)生部副部長(zhǎng)高強(qiáng)首度公開了“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”醫(yī)改思路[3]。“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革是指醫(yī)保體制改革、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和藥品流通體制改革的聯(lián)動(dòng)[4],是中國(guó)政府為滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的美好健康生活需要而針對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)采取的有力舉措。

中醫(yī)藥作為我國(guó)獨(dú)具特色的衛(wèi)生資源,是中國(guó)特色醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)不可或缺的重要組成部分,擔(dān)負(fù)著維護(hù)和增進(jìn)人民健康的重要使命。近年來,黨和國(guó)家高度重視中醫(yī)藥發(fā)展,相繼印發(fā)了《關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》《加快中醫(yī)藥特色發(fā)展若干政策措施》《“十四五”中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)劃》等系列利好政策,充分肯定了中醫(yī)藥的多元價(jià)值與重要作用,表明了扶持和促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的鮮明態(tài)度和堅(jiān)強(qiáng)決心。

2023年2月國(guó)務(wù)院印發(fā)《中醫(yī)藥振興發(fā)展重大工程實(shí)施方案》,提出“加快推進(jìn)有利于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革,完善更好發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的醫(yī)改政策”。在國(guó)家促進(jìn)中醫(yī)藥振興發(fā)展與建設(shè)健康中國(guó)戰(zhàn)略指引下,理清中醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”存在的現(xiàn)實(shí)困難與體制機(jī)制障礙,探索推動(dòng)中醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的有效路徑和運(yùn)行機(jī)制,充分發(fā)揮中醫(yī)藥在健全中國(guó)特色醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系中的重要作用,有利于加快形成普惠、便民、高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,為人民群眾帶去更多獲得感、幸福感。

1 中醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”現(xiàn)狀

2012年衛(wèi)生部陳竺部長(zhǎng)在全國(guó)中醫(yī)藥工作會(huì)議上提出“準(zhǔn)確把握衛(wèi)生改革發(fā)展的新形勢(shì)和新任務(wù),在深化醫(yī)改中進(jìn)一步發(fā)揮好中醫(yī)藥作用,把中醫(yī)藥更好地融合到醫(yī)改大局當(dāng)中”。此后中醫(yī)藥在醫(yī)改中邊緣化的格局才得以改善。與西醫(yī)藥相比,中醫(yī)藥融入醫(yī)改的時(shí)間不長(zhǎng),相關(guān)方對(duì)中醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的必要性、必然性和緊迫性缺乏足夠的認(rèn)識(shí),聯(lián)動(dòng)改革的自覺性與程度還不夠高,中醫(yī)藥領(lǐng)域的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革還存在諸多問題[5]。

1.1 中醫(yī)醫(yī)療與醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革現(xiàn)狀

1.1.1 中藥制劑跨院調(diào)劑使用困難影響分級(jí)診療落實(shí)

根據(jù)2022年5月國(guó)家藥品監(jiān)督管理局印發(fā)的《中華人民共和國(guó)藥品管理法實(shí)施條例(修訂草案征求意見稿)》,醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑只能憑醫(yī)師處方在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用,除非發(fā)生災(zāi)情、疫情、突發(fā)事件或者臨床急需而市場(chǎng)沒有供應(yīng)時(shí),經(jīng)省、自治區(qū)、直轄市人民政府藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn),在規(guī)定期限內(nèi),醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑可以在省、自治區(qū)、直轄市內(nèi)指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間調(diào)劑使用。在此背景下,中藥院內(nèi)制劑尚未實(shí)現(xiàn)在區(qū)域醫(yī)療中心、托管醫(yī)院、緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)跨院聯(lián)動(dòng)使用,當(dāng)上級(jí)醫(yī)院專家下沉基層開展診療服務(wù),其在原單位使用的療效明顯的制劑在基層醫(yī)院無(wú)法開具,將迫使患者回流其第一執(zhí)業(yè)單位,不利于分級(jí)診療的落實(shí)與中醫(yī)藥的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

1.1.2 中藥價(jià)格上漲增加中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)成本

2022年3月國(guó)家藥監(jiān)局與農(nóng)業(yè)農(nóng)村部等四部門聯(lián)合發(fā)布《中藥材生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》(2022年第22號(hào))，要求中藥材種植、采收與加工的規(guī)范化與全過程管理，有效提升了我國(guó)藥品標(biāo)準(zhǔn)水平與質(zhì)量，有利于保證公眾用藥安全。但不斷增加的檢項(xiàng)與逐步提高的品質(zhì)及性狀要求，致使多種中藥材不合格率增加，市場(chǎng)合格品一時(shí)極度短缺導(dǎo)致了中藥材價(jià)格快速上漲。其次，2021年1月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動(dòng)藥品集中帶量采購(gòu)工作常態(tài)化制度化開展的意見》，為中成藥集中采購(gòu)提供了基本遵循。但在原料保障體系尚未成熟之前，集采政策將刺激中標(biāo)企業(yè)和農(nóng)戶提前加大中藥材儲(chǔ)備，一定程度上也會(huì)促使中藥材市場(chǎng)價(jià)格進(jìn)一步上漲。中藥材價(jià)格上漲又將導(dǎo)致以中藥材為原料的中成藥、中藥飲片、中藥制劑成本增加，最終作用到中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)成本與患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)上，進(jìn)而影響中醫(yī)藥事業(yè)的傳承創(chuàng)新發(fā)展。

1.1.3 中藥飲片處方管理制度不完善制約臨床治療效果

中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)工作是提升處方質(zhì)量、促進(jìn)合理用藥、保障安全用藥的重要途徑，也是新醫(yī)改背景下嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的有效手段。根據(jù)《國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥飲片處方質(zhì)量管理強(qiáng)化合理使用的通知》要求，各級(jí)中醫(yī)藥管理部門要根據(jù)有關(guān)文件精神，建立健全系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化和持續(xù)改進(jìn)的中藥飲片處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度，按照全行業(yè)管理和屬地化原則，定期和不定期組織專家或委托行業(yè)協(xié)會(huì)、學(xué)術(shù)組織進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。但在實(shí)際過程中，由于中藥飲片處方名稱不統(tǒng)一、中藥飲片處方集編制與管理缺失、缺乏統(tǒng)一的中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)[6]等原因，中藥飲片調(diào)劑給付混亂，調(diào)劑差錯(cuò)率較高，不僅直接影響臨床治療效果，甚至產(chǎn)生醫(yī)療安全隱患和醫(yī)患糾紛。

1.2 中醫(yī)醫(yī)保與醫(yī)療聯(lián)動(dòng)改革現(xiàn)狀

1.2.1 中醫(yī)診療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷數(shù)量較少

2021年12月，國(guó)家醫(yī)療保障局聯(lián)合國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》，明確要求加大對(duì)中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的傾斜力度，鼓勵(lì)各地將療效確切、體現(xiàn)中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)的中醫(yī)適宜技術(shù)納入醫(yī)保支付范圍，但實(shí)踐中納入醫(yī)保報(bào)銷的中醫(yī)診療項(xiàng)目仍舊較少。如《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄(2022年)》中，共收錄診療項(xiàng)目4337項(xiàng)，其中綜合醫(yī)療服務(wù)類120項(xiàng)，醫(yī)技診療類1164項(xiàng)，臨床診療類2921項(xiàng)，中醫(yī)及民族醫(yī)診療類僅132項(xiàng)[7]。

1.2.2 中醫(yī)醫(yī)保支付方式改革出現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)療補(bǔ)償不足

2021年11月，國(guó)家醫(yī)療保障局印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，DRG/DIP付費(fèi)方式已成為全國(guó)醫(yī)保付費(fèi)方式的主流。在此背景下，開展中醫(yī)DRG/DIP為主導(dǎo)的付費(fèi)方式改革成為中醫(yī)醫(yī)保支付改革的必然趨勢(shì)，但由于按疾病診斷相關(guān)分組與按病種分值付費(fèi)均以西醫(yī)診斷與診療體系為主，與中醫(yī)藥診治特點(diǎn)與發(fā)展規(guī)律難以適配，致使中醫(yī)診療項(xiàng)目獲得醫(yī)?；鹬Ц兜谋壤^低，醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值未能獲得充分補(bǔ)償，導(dǎo)致中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)虧損[8]。醫(yī)保資源價(jià)格配置與中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的非對(duì)稱，在一定程度上制約了中醫(yī)藥的發(fā)展。

1.2.3 中醫(yī)預(yù)防性診療項(xiàng)目納入醫(yī)保支付存在困難

2019年7月國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于實(shí)施健康中國(guó)行動(dòng)的意見》，明確提出構(gòu)建我國(guó)的健康服務(wù)體系需從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變，從注重“治已病”向注重“治未病”轉(zhuǎn)變，主張以中醫(yī)“治未病”理論為指導(dǎo)對(duì)個(gè)體(或群體)健康狀況及影響健康的危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面連續(xù)的檢測(cè)、評(píng)估和干預(yù)，建立健全生命周期的健康服務(wù)體系。但我國(guó)現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)將重點(diǎn)放在了疾病治療方面，大多預(yù)防、保健類項(xiàng)目不在醫(yī)保報(bào)銷范圍，納入醫(yī)保范圍的中醫(yī)治未病服務(wù)項(xiàng)目屈指可數(shù)。如廣東省在2022版《基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》中僅將中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、中醫(yī)健康調(diào)養(yǎng)咨詢、膏方診查納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，不利于發(fā)揮中醫(yī)藥在疾病預(yù)防上的特色優(yōu)勢(shì)。

1.3 中醫(yī)醫(yī)保與醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革現(xiàn)狀

1.3.1 納入醫(yī)保藥品目錄的中藥品種有待增加

我國(guó)雖已在《醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》中明確：根據(jù)臨床用藥需求及醫(yī)保基金承受能力，將符合條件的中藥飲片、中成藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑等納入醫(yī)保藥品目錄，更好地保障參保群眾用藥需求。但根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布的2022年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)顯示《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2022年)》收載西藥1586種，中成藥1381種，中藥飲片僅892種[9]。《2022版國(guó)家醫(yī)保藥品目錄》中共有17個(gè)國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥進(jìn)入醫(yī)保，包括10個(gè)化學(xué)藥、6個(gè)中成藥、1個(gè)治療用生物制品[5]。此外，2022年8月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)醫(yī)保中藥配方顆粒統(tǒng)一編碼規(guī)則和方法的通知》，規(guī)定統(tǒng)一中藥配方顆粒編碼規(guī)則和方法，對(duì)促進(jìn)中藥配方顆粒的充分推廣使用、適時(shí)落地集采都有直接、根本的支持，但中藥配方顆粒納入醫(yī)保支付范圍并未在全國(guó)所有省市得以落地執(zhí)行。與西醫(yī)相比，現(xiàn)階段納入醫(yī)保支付的中藥品種數(shù)量仍有待增加，在一定程度上影響了人民群眾對(duì)中藥的選擇，不利于提高人民群眾對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)的滿意度與認(rèn)可度。

1.3.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑缺乏合理定價(jià)及調(diào)價(jià)機(jī)制

2023年1月國(guó)家藥監(jiān)局印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥科學(xué)監(jiān)管促進(jìn)中藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的若干措施》指出，要加快推進(jìn)中醫(yī)藥理論、人用經(jīng)驗(yàn)、臨床試驗(yàn)“三結(jié)合”審評(píng)證據(jù)體系建設(shè)，建立完善以臨床價(jià)值為導(dǎo)向的多元化中藥評(píng)價(jià)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和臨床療效評(píng)價(jià)方法，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制定提供有力依據(jù)，幫助促進(jìn)中藥制劑快速應(yīng)用于臨床。但是由于中藥制劑價(jià)格是按照歷史成本價(jià)格核算制定的，隨著物價(jià)上漲和中藥原材料價(jià)格上漲，現(xiàn)行中藥制劑普遍存在銷售價(jià)格低于生產(chǎn)成本的情況，已經(jīng)造成明顯虧損。加之，國(guó)家沒有出臺(tái)切實(shí)可行、科學(xué)合理的中藥制劑調(diào)價(jià)機(jī)制，最終造成在一些疾病治療中舍棄療效顯著的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑，致使中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)難以凸顯[10]。

1.3.3 中藥飲片加成率下調(diào)降低DRG支付中治率系數(shù)

中藥飲片加成是國(guó)家對(duì)醫(yī)院使用中藥的補(bǔ)償機(jī)制，是補(bǔ)償醫(yī)療收入的重要組成部分，用于保障中醫(yī)醫(yī)院正常運(yùn)行和提升西醫(yī)醫(yī)院使用中藥的積極性。2021年12月31日，國(guó)家醫(yī)保局和國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》，明確將符合條件的中藥飲片納入醫(yī)保支付范圍，并規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售加價(jià)率不超過25%。由于目前在住院方面醫(yī)保按照DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，并實(shí)行“中治率”與醫(yī)保支付掛鉤機(jī)制，即將中醫(yī)疾病住院病例中的中醫(yī)治療率系數(shù)作為入組條件(中醫(yī)治療率系數(shù)為中藥飲片、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及中成藥費(fèi)用占住院費(fèi)用的比例)，當(dāng)“中醫(yī)治療率系數(shù)”高于10%，被分入中醫(yī)扶持組；“中醫(yī)治療率系數(shù)”低于10%，則不被分入中醫(yī)扶持組。中藥飲片加成新政的執(zhí)行，使得醫(yī)院中藥飲片零售價(jià)快速下降，“中醫(yī)治療率系數(shù)”較難達(dá)到10%，醫(yī)院難以獲得醫(yī)保政策扶持[11]。

1.4 中醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”現(xiàn)狀

1.4.1 中醫(yī)藥“三醫(yī)”行政管理體制不聯(lián)動(dòng)

在現(xiàn)實(shí)中，中醫(yī)藥“三醫(yī)”的行政主管部門并不統(tǒng)一，中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)的主管部門是中醫(yī)藥管理局，醫(yī)療保險(xiǎn)屬醫(yī)療保障局主管，中醫(yī)藥生產(chǎn)和流通的政策管理部門既包括藥品監(jiān)督管理局，也包括商務(wù)部、發(fā)改委等其他相關(guān)部委。由于涉及多個(gè)部門、多個(gè)層級(jí)和多個(gè)參與主體，不同的行政主管部門制定政策的出發(fā)點(diǎn)不同、使用的政策工具不同、政策目標(biāo)也不盡相同，必然產(chǎn)生政策沖突，聯(lián)動(dòng)仍然缺乏合力[12]。

1.4.2 中醫(yī)藥“三醫(yī)”數(shù)字化跨部門治理困難

中醫(yī)藥健康領(lǐng)域數(shù)字化建設(shè)相對(duì)滯后，在醫(yī)療領(lǐng)域，智慧中醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)電子病歷建設(shè)水平與完善度仍待提高。在醫(yī)保領(lǐng)域，以信息化為基礎(chǔ)的中醫(yī)疾病診斷與中藥編碼規(guī)范度、完善度不高，中醫(yī)醫(yī)保支付時(shí)實(shí)現(xiàn)“帶碼入庫(kù)”與“帶碼結(jié)算”順暢度還需提升。在醫(yī)藥領(lǐng)域，中藥來源可查、去向可追的信息化追溯體系建設(shè)尚不完善。此外，貫通中醫(yī)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥行業(yè)的數(shù)據(jù)平臺(tái)還未形成，信息資源分散，數(shù)據(jù)質(zhì)量參差不齊，三個(gè)領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通仍存在困難，且技術(shù)壁壘明顯，與數(shù)字中國(guó)、中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展、全民健康信息化要求存在較大差距[13]。

2 中醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”對(duì)策建議

2.1 促進(jìn)醫(yī)療與醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)

2.1.1 打通院內(nèi)制劑區(qū)域內(nèi)流通應(yīng)用渠道

建議省市中醫(yī)局同藥監(jiān)局開展可調(diào)劑使用制劑品種遴選并形成目錄，允許目錄內(nèi)的中藥制劑在市轄范圍內(nèi)醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療集團(tuán)、?？坡?lián)盟內(nèi)調(diào)劑使用，規(guī)定調(diào)劑使用期限，期滿后實(shí)行再次備案。為保證其質(zhì)量與合理用藥，調(diào)劑雙方遵循權(quán)責(zé)一致與協(xié)同監(jiān)管原則簽訂質(zhì)量保障協(xié)議，調(diào)出方在醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑配制與運(yùn)輸方面加強(qiáng)監(jiān)管，調(diào)入方在醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑貯藏與使用方面加強(qiáng)監(jiān)管。

2.1.2 保障中藥原料價(jià)格平衡與供應(yīng)充足

建立中藥材儲(chǔ)備制度，制定儲(chǔ)備中藥材目錄和確定定點(diǎn)儲(chǔ)備企業(yè)名單，組織相關(guān)專家定期對(duì)中藥材儲(chǔ)備品種和定點(diǎn)儲(chǔ)備企業(yè)進(jìn)行評(píng)估，確保質(zhì)量安全。設(shè)立專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)基金，形成“政府-企業(yè)”聯(lián)動(dòng)的中藥材儲(chǔ)備模式，保障中藥原料平衡供應(yīng)，平抑市場(chǎng)價(jià)格大幅波動(dòng)。組織與引導(dǎo)中國(guó)中藥協(xié)會(huì)等行業(yè)協(xié)會(huì)、企業(yè)單位合作建立國(guó)家統(tǒng)一的系統(tǒng)化、集約化、智能化的中藥材綜合大數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)，制定中藥材監(jiān)控及預(yù)警機(jī)制，全面監(jiān)測(cè)現(xiàn)代中藥健康產(chǎn)業(yè)鏈、創(chuàng)新鏈、供應(yīng)鏈協(xié)同發(fā)展情況，加強(qiáng)中藥材供需信息發(fā)布和引導(dǎo)，保證中藥材市場(chǎng)的有序發(fā)展。

2.1.3 健全中藥飲片處方臨床應(yīng)用管理制度

采取措施廣泛推行實(shí)施中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《中藥飲片處方用名規(guī)范》，規(guī)定在中藥飲片生產(chǎn)、流通和臨床使用過程中使用規(guī)范的中藥飲片處方用名[14]。通過文獻(xiàn)分析與專家共識(shí)等方式，探索構(gòu)建包含藥物基本情況、炮制規(guī)格、用法用量、使用禁忌、藥物聯(lián)用注意事項(xiàng)的《中藥飲片處方集》，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)師開具處方、藥師調(diào)配與點(diǎn)評(píng)處方提供依據(jù)，促進(jìn)臨床合理用藥[15]。加大中藥飲片處方臨床應(yīng)用管理制度的建設(shè)力度，根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典》《處方管理辦法》《中藥處方格式及書寫規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)，組織撰寫、出版并發(fā)行《中藥飲片處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度》，推動(dòng)中藥飲片合理應(yīng)用。

2.2 促進(jìn)醫(yī)保與醫(yī)療聯(lián)動(dòng)

2.2.1 積極發(fā)揮醫(yī)保對(duì)中醫(yī)診療服務(wù)的補(bǔ)償與扶持作用

持續(xù)對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)實(shí)行醫(yī)保支付政策傾斜和醫(yī)保報(bào)銷比例傾斜，根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰?，對(duì)來源于古代經(jīng)典、至今仍廣泛應(yīng)用、療效確切、體現(xiàn)中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)以及創(chuàng)新性、經(jīng)濟(jì)性優(yōu)勢(shì)突出的中醫(yī)新技術(shù)，開辟綠色通道納入醫(yī)保支付范圍。在醫(yī)保中出臺(tái)相應(yīng)政策支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展中醫(yī)康復(fù)、中醫(yī)治未病、中醫(yī)護(hù)理等特色服務(wù)項(xiàng)目，助力提升基層中醫(yī)藥服務(wù)能力。

2.2.2 完善建立符合中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的醫(yī)保支付制度

在醫(yī)?；鹂傤~預(yù)付下，通過提升中醫(yī)補(bǔ)償系數(shù)引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，增強(qiáng)醫(yī)保對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的激勵(lì)作用。加快建立中醫(yī)診斷分組規(guī)則、完善中醫(yī)診斷編碼步伐，著眼于中醫(yī)的傳承發(fā)展，遴選能體現(xiàn)中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)、突出療效的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，結(jié)合臨床專家和醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見，明確優(yōu)勢(shì)病種治愈標(biāo)準(zhǔn)、完善中醫(yī)病種分組并納入醫(yī)保，制定合理的支付政策，形成符合中醫(yī)特色的醫(yī)保支付制度。

2.2.3 有效促進(jìn)中醫(yī)預(yù)防性項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷范圍

爭(zhēng)取將更多中醫(yī)預(yù)防、保健與養(yǎng)生項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提高中醫(yī)治未病服務(wù)可及性與使用頻率，縮短民眾對(duì)新增治未病項(xiàng)目接受的時(shí)間，提高群眾認(rèn)可度，促進(jìn)中醫(yī)治未病優(yōu)勢(shì)進(jìn)一步發(fā)揮。同時(shí)，對(duì)新增中醫(yī)治未病服務(wù)項(xiàng)目開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定合理價(jià)格，科學(xué)確定服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)保報(bào)銷比例，降低醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)，防止治未病項(xiàng)目過度使用[16]。

2.3 促進(jìn)醫(yī)保與醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)

2.3.1 積極擴(kuò)增醫(yī)保藥品目錄中藥品種數(shù)量

簡(jiǎn)化中藥制劑備案制審批申報(bào)流程，縮短申報(bào)時(shí)間，提高工作效率，幫助提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)掘新的中藥制劑的積極性[17]。突出中西藥并重原則，擴(kuò)大中藥飲片目錄，盡量覆蓋臨床各科各病種。鼓勵(lì)創(chuàng)新，對(duì)滿足重大需求，解決重大難題，發(fā)揮中醫(yī)藥特色的新藥品種給予政策性傾斜。支持與引導(dǎo)各省級(jí)醫(yī)保部門綜合考慮臨床需要、基金支付能力和價(jià)格等因素，將符合國(guó)家或省級(jí)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的中藥配方顆粒納入醫(yī)保報(bào)銷。

2.3.2 建立科學(xué)合理的院內(nèi)中藥制劑定價(jià)調(diào)價(jià)機(jī)制

考慮中醫(yī)專業(yè)技術(shù)價(jià)值投入、成果轉(zhuǎn)化及知識(shí)產(chǎn)權(quán)等方面成本，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)先進(jìn)行成本核算，再委托有資質(zhì)的第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)核，在保證利于中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新的合理利潤(rùn)空間基礎(chǔ)上制定價(jià)格。組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康委以及中醫(yī)藥管理部門等協(xié)商建立制劑價(jià)格聯(lián)動(dòng)調(diào)控機(jī)制，研究制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，并按成本變化等情況動(dòng)態(tài)調(diào)整并確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑個(gè)人自付比例。

2.3.3 加大DRG支付政策中中醫(yī)藥服務(wù)傾斜程度

在中醫(yī)傾斜醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇方面，根據(jù)三級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院績(jī)效考核情況，對(duì)所在市域范圍排名靠前的中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大傾斜力度。在中醫(yī)藥服務(wù)的傾斜程度方面，將中治率作為設(shè)置傾斜系數(shù)的重要參考指標(biāo)，并適當(dāng)提高DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)中設(shè)置的中醫(yī)激勵(lì)系數(shù)，有效解決DRG付費(fèi)方式下中醫(yī)類服務(wù)的合理補(bǔ)償問題。一是將中治率進(jìn)一步細(xì)化，分段設(shè)置激勵(lì)系數(shù)，避免部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?yàn)橹兄温什贿_(dá)標(biāo)未能獲得政策補(bǔ)償[18]。二是對(duì)超過所在市域平均中治率的病組做傾斜，實(shí)施中醫(yī)藥服務(wù)傾斜系數(shù)基礎(chǔ)點(diǎn)數(shù)上浮5%～8%的政策，從而引導(dǎo)中醫(yī)醫(yī)院在優(yōu)勢(shì)病組中更好使用中醫(yī)治療方式[19]。

2.4 促進(jìn)中醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”

2.4.1 構(gòu)建中醫(yī)藥多部門協(xié)同治理發(fā)展格局

中醫(yī)藥發(fā)展涉及行政治理主體層級(jí)多、個(gè)數(shù)多，政策作用主體的類型和數(shù)量也較多，推動(dòng)中醫(yī)藥高質(zhì)量發(fā)展需要構(gòu)建黨委領(lǐng)導(dǎo)下中醫(yī)藥主管部門主導(dǎo)、相關(guān)部門協(xié)同、社會(huì)和公眾廣泛參與的治理格局[20]。強(qiáng)化衛(wèi)生健康、發(fā)展改革、財(cái)政、人社、藥監(jiān)、商務(wù)等行政主管部門間協(xié)調(diào)機(jī)制建設(shè)，采用廳際協(xié)調(diào)機(jī)制和部門溝通協(xié)調(diào)機(jī)制加強(qiáng)政策目標(biāo)一致性或?qū)⒗鏇_突最小化，從而進(jìn)一步整合和優(yōu)化多主體的力量與互動(dòng)關(guān)系。

2.4.2 推動(dòng)中醫(yī)藥業(yè)務(wù)與數(shù)字技術(shù)深度融合

以綠色集約、高效智能、應(yīng)用驅(qū)動(dòng)為導(dǎo)向，依托現(xiàn)有資源建好國(guó)家和省級(jí)中醫(yī)藥數(shù)據(jù)中心，強(qiáng)化數(shù)字轉(zhuǎn)型和智能升級(jí)，為構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的中醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系提供強(qiáng)力支撐。構(gòu)建規(guī)范接入?yún)^(qū)域全民健康信息，橫跨藥品監(jiān)管、衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障等部門，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)流程再造、服務(wù)無(wú)縫銜接、供需精準(zhǔn)對(duì)接的信息平臺(tái)，暢通部門、區(qū)域、行業(yè)之間的數(shù)據(jù)共享通道，加快打破醫(yī)藥及醫(yī)保之間的信息壁壘，推動(dòng)便民惠民服務(wù)向縱深發(fā)展[21]，提高中醫(yī)藥服務(wù)的工作效率、服務(wù)能力和管理水平。

3 小結(jié)

深化中醫(yī)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，有利于為人民群眾提供公平可及、系統(tǒng)連續(xù)、內(nèi)涵豐富的中醫(yī)藥健康服務(wù)，是黨中央、國(guó)務(wù)院致力于滿足人民群眾中醫(yī)藥服務(wù)需求的決策部署。筆者認(rèn)為，中醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”應(yīng)以醫(yī)保支付方式改革，提升中醫(yī)醫(yī)療核心競(jìng)爭(zhēng)力；以中藥供給保障，支撐中醫(yī)醫(yī)療水平提升；以中醫(yī)藥價(jià)格調(diào)控，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)利用。以此為基礎(chǔ)謀劃“三醫(yī)”各領(lǐng)域的改革思路，并建立三者間的協(xié)調(diào)運(yùn)行機(jī)制，才能確保中醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”取得突破性進(jìn)展。

現(xiàn)階段，中醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”有共識(shí)缺合力，有原則性要求缺具體操作方法，聯(lián)動(dòng)實(shí)踐中缺少有力抓手，聯(lián)動(dòng)成效上缺乏評(píng)價(jià)體系，聯(lián)動(dòng)改革尚未取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。后續(xù)還需要在國(guó)家中醫(yī)藥綜合改革示范區(qū)、國(guó)家中醫(yī)藥綜合改革試驗(yàn)區(qū)、全國(guó)基層中醫(yī)藥工作示范市(縣)等，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展工作的探索和研究，著力破解制約中醫(yī)藥醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同聯(lián)動(dòng)的難點(diǎn)、堵點(diǎn)。同時(shí)，通過先行先試不斷探索總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)成果，轉(zhuǎn)化成為可復(fù)制可推廣的制度機(jī)制在全國(guó)廣泛應(yīng)用，推動(dòng)中醫(yī)藥“三醫(yī)”協(xié)同治理水平整體提升，助力實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥振興發(fā)展。