名中醫(yī)崔向?qū)帍摹昂头ā敝委熉晕秆捉?jīng)驗

焦林珂,崔向?qū)?王玉玲,沈子煥,陳 琛,丁 帆

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 100053;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,北京 100029)

依據(jù)西醫(yī)學(xué)病理診斷可將慢性胃炎分為慢性萎縮性和非萎縮性兩類,其患病率隨著年齡增長而逐年升高,2017年的中國慢性胃炎共識意見指出目前我國基于內(nèi)鏡診斷的慢性胃炎患病率高達(dá)90%[1]。2020年的美國心臟協(xié)會報告指出HP型慢性胃炎可增加缺血性心臟病患者不良事件的發(fā)生風(fēng)險[2]。另一方面,阿司匹林的應(yīng)用又可損傷胃腸黏膜[3],因此,治療慢性胃炎對心血管病患者的預(yù)后尤為重要。目前西醫(yī)治療慢性胃炎較為單一,對于遠(yuǎn)期療效并不理想。中醫(yī)中藥采用整體觀念和辨證施治,調(diào)理人體內(nèi)環(huán)境,緩解癥狀,使胃黏膜得到修復(fù)和逆轉(zhuǎn),兼消炎、滅菌之效,具有防癌、抗癌作用,療效確切且不良反應(yīng)小。

“和法”作為中醫(yī)學(xué)中的治療大法,源于《中庸》“致中和”思想,指通過平調(diào)寒熱、補(bǔ)瀉互用等多種治療手法,以求使機(jī)體臟腑氣血、陰陽、寒熱達(dá)到相對穩(wěn)定、平和的狀態(tài)[4],其核心思想為“和其不和也”,對現(xiàn)代臨床具有重要指導(dǎo)意義。崔向?qū)幟嗅t(yī)是中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心血管科主任醫(yī)師,北京市名中醫(yī),師從全國名老中醫(yī)邵念方、史載祥和馮興華教授,對于心血管疾病和慢性胃炎的治療頗有研究。心血管門診中有不少以胸痛為首發(fā)癥狀前來就診的慢性胃炎患者,以及許多合并慢性胃炎的心血管病患者,崔教授在診療此類患者中主張“先和其胃”,認(rèn)為“脾胃一調(diào)百病安”,善從“和法”,講究整體辨治,往往取得較好療效。筆者在跟師學(xué)習(xí)中受益匪淺,現(xiàn)將崔老師運(yùn)用“和法”論治慢性胃炎的經(jīng)驗及相關(guān)思路總結(jié)如下。

1 “和法”概述

中醫(yī)講求整體辨治,強(qiáng)調(diào)以“和”為度的理念,使人體達(dá)到“致中和”的生理狀態(tài)[5-6]?！昂头ā彼枷胱钤绯尚斡凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》,貫穿于整個中醫(yī)學(xué)理論體系,如《調(diào)經(jīng)論》：“血氣不和,百病乃變化由生”以及《生氣通天論》：“陰平陽秘,精神乃治”,并將其總結(jié)為“因而和之,是為圣度”[7]。東漢張仲景在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上創(chuàng)立“和法”的代表方劑——小柴胡湯、半夏瀉心湯等,并提出“調(diào)和脾胃”的治則。清代程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟》中對“和法”進(jìn)行補(bǔ)充：“有清而和者,有溫而和者,有消而和者,有補(bǔ)而和者,有燥而和者,有潤而和者,有兼表而和者,有兼攻而和者”,論述了“和法”的具體應(yīng)用[8]。隨著近現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,人們對“和法”的應(yīng)用愈之廣泛,并對其進(jìn)行總結(jié),認(rèn)為“和法”包含和解少陽、調(diào)和肝脾、寒熱并用、調(diào)和腸胃等多種治則,以求達(dá)到“陰平陽秘、氣血調(diào)和”的狀態(tài),充分體現(xiàn)了“不和則為病,治病以求和”的治療理念[9-10]。

2 慢性胃炎當(dāng)從“和法論治”

根據(jù)臨床癥狀不同,可將慢性胃炎歸屬于中醫(yī)學(xué)“胃脘痛、痞滿、嘈雜”等范疇[11]。飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、脾胃虛弱、外邪犯胃、藥物損傷,是其發(fā)病的主要原因,病位在胃,與肝、脾關(guān)系密切[12]。飲食不節(jié),食滯內(nèi)停,釀生痰濕;情志失調(diào),肝失疏泄,橫逆犯胃;外邪犯胃,邪氣困阻,胃失和降;脾胃虛弱,運(yùn)化失司,腐熟無權(quán);藥物損傷,過耗胃氣,損傷胃陰。以上原因最終導(dǎo)致中焦轉(zhuǎn)運(yùn)失常,氣火痰濕瘀滯,形成本虛標(biāo)實之慢性胃炎。臨證中雖有氣血、寒熱、虛實之辨,但多見兼夾為病。另外,脾胃居于中焦,灌溉四傍,為全身氣機(jī)升降的樞紐,脾胃和,則五臟安,人體上下協(xié)調(diào)。若脾胃失和,則會出現(xiàn)升降失司,燥濕不濟(jì),寒熱互存等病理變化,治療上單用一法,恐難取效,故當(dāng)以中醫(yī)“和法”理論為指導(dǎo),根據(jù)患者臨床表現(xiàn)辨證施治,使人體臟腑機(jī)能趨于平衡[13]。

3 “和法”治療慢性胃炎具體應(yīng)用

胃為陽土,喜通喜降、喜潤惡燥;脾臟為陰,屬太陰濕土,喜燥惡濕,其與胃升降相因,燥濕相濟(jì),相輔相成,多脾胃同病,或升降失常、或寒熱錯雜、或虛實相因[14]。在治療上當(dāng)結(jié)合脾胃的生理特性,勿滋膩、勿傷陰、勿過涼、勿過燥,故運(yùn)用中醫(yī)“和法”,通過調(diào)和肝胃、平調(diào)寒熱、補(bǔ)瀉兼施等方法“和其不和”,達(dá)到“以平為期”的生理狀態(tài),具體應(yīng)用如下。

3.1 理氣疏肝和胃 肝胃氣滯者,理氣疏肝而和之。癥見胃脘脹滿或脹痛,連及兩脅,與情緒相關(guān),飯后飽脹,噯氣頻作,善太息,矢氣多,大便不暢,舌暗,苔薄白,脈弦。治以理氣疏肝和胃,方選柴胡疏肝散合半夏厚樸湯加減。選用半夏、枳實、厚樸、蘇梗、陳皮、木香、檳榔、柴胡、香附、佛手、香櫞等。噯氣頻者加旋覆花、代赭石;泛酸者加浙貝母、烏賊骨、瓦楞子;兩肋脹痛者加青皮、川楝子、延胡索、郁金、預(yù)知子;胃痛明顯者加延胡索、百合、烏藥;兼有膽結(jié)石者加金錢草、郁金、海金沙、雞內(nèi)金、赤芍[15-16]。

肝胃氣滯(肝胃不和)是慢性胃炎的最常見證型,“肝為起病之源,胃為傳病之所”,肝郁則氣滯,氣滯必礙胃,胃脘痞滿脹痛就是氣機(jī)不通的臨床表現(xiàn),治療當(dāng)用理氣藥行氣消脹除滿。兼寒者或體內(nèi)素有寒邪,或肝的陽氣不足,癥見畏寒喜暖,頭痛或肢體疼痛而遇寒增重,飲食寒涼則泛吐酸水或干嘔吐涎,乃肝陽不足而寒濁凝聚或上逆,可加吳茱萸溫肝化濁降逆。兼熱者癥見心煩喜涼,嘔吐酸苦,手足心煩熱,睡眠不安,乃素體肝熱,或因肝氣橫逆郁結(jié),久而化熱,可加丹皮、山梔深入血分,從內(nèi)清泄肝經(jīng)郁熱。兼痰者或素有痰濕之邪,或肝氣病克制脾土,致脾運(yùn)不健,釀濕而生痰,癥見頭目眩暈昏蒙,胸悶脘痞納少,時時欲嘔,咳吐痰涎,舌苔黏膩,可加半夏、茯苓燥濕化痰。

3.2 解郁清肝和胃 肝胃郁熱者,解郁清肝而和之。癥見胃脘燒灼、嘈雜不寧,或反酸燒心,或口干口苦,或煩躁易怒,大便秘結(jié)。舌質(zhì)紅,苔黃,脈弦數(shù)。治以清肝解郁和胃,方選常用化肝煎合左金丸加減。藥用青皮、白芍、陳皮、丹皮、梔子、澤瀉、土貝母、黃芩、黃連、吳茱萸等。吞酸重者,可酌加煅牡蠣、烏賊骨以制酸止痛;脅肋痛者,可合用金鈴子散、四逆散,以增強(qiáng)理氣疏肝之效。

肝者,“其味酸,故嘔逆之物必亦味酸”,肝氣橫逆,沖犯胃脘,導(dǎo)致胃氣上逆,則見嘔逆泛酸;由于肝熱之氣上沖,必有熱象,如胃脘部或劍突下尤覺灼熱、嘈雜,或嘔吐酸苦,或心煩不安,或逆氣上沖,挾酸苦涎水沿食道達(dá)于咽喉,或噯氣、呃逆、燒心。原發(fā)病位在肝,故急躁脅痛、口苦咽干均可出現(xiàn)?！毒霸廊珪诽峒盎渭澹骸爸闻瓪鈧?因而氣逆動火,致為煩熱脅痛、脹滿、動血等證”[17]。先有“肝郁”病,然后郁久化熱,肝膽木火陽氣橫逆犯胃,漸成肝胃郁熱之證?；渭?即取其從內(nèi)向外將清肝除熱之功。方中青皮、陳皮、浙貝母理氣解郁以散熱;丹皮、山梔、澤瀉,從里向外、向下清瀉肝經(jīng)郁熱;熱久必傷陰,故用芍藥滋養(yǎng)肝陰?！兜は姆ā诽峒白蠼鹜瑁骸爸胃位?一名回令丸”,主治肝郁化火,橫逆犯胃,胃失和降[18]。全方寒熱并用,辛開苦降,溫通而不助熱,瀉火而不涼遏,使肝火得清,胃氣得降。

3.3 平調(diào)寒熱和胃 脾胃濕熱者,平調(diào)寒熱而和之。癥見脘痞腹脹,納呆少食,身重困倦,或口干口苦,或胸中煩悶,小便短赤,大便黏滯,舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)等一派濕熱之象。治以理氣化濕、平調(diào)寒熱,方選用黃連溫膽湯合半夏瀉心湯加減。藥用黃連、黃芩、半夏、陳皮、茯苓、枳實、蒼術(shù)、砂仁、海金沙、金錢草等。脾濕和胃熱臨床辨證中當(dāng)把握孰輕孰重,濕象偏重者可加蒼術(shù)、白術(shù)、草豆蔻、砂仁、藿香、佩蘭、石菖蒲等;熱象偏重者可加蒲公英、連翹、虎杖、金錢草、龍膽草等;膽郁較甚者可加茵陳、郁金、金錢草、旋覆花、代赭石、枳實、厚樸等。

《濕熱病篇》所云：“濕熱之邪,由表傷者,十之一二,由口鼻入者,十之八九”,隨著現(xiàn)代生活水平的提高,恣嗜肥甘或嗜食辛辣等導(dǎo)致脾胃損傷、蘊(yùn)濕生熱者漸多,且多為青壯年,體質(zhì)強(qiáng)壯、陽氣旺盛,又易暴飲暴食,其感受外邪后易從陽化熱,同時工作壓力大易使肝郁氣滯,氣郁更易生熱化火,導(dǎo)致慢性胃炎的脾胃濕熱證日趨增多。此證型雖屬實證,但因患病日久,已非純熱證,往往寒熱錯雜,癥見胃中灼熱脹痛,時痛時止,喜冷飲冷食,但食后不舒或便溏,胃中熱,但手足冷,遣方用藥時,不能一味寒涼清熱,當(dāng)佐少量溫藥如干姜、吳茱萸、桂枝等平調(diào)寒熱。

3.4 活血化瘀和胃 胃絡(luò)瘀阻者,活血化瘀而和之。癥見脘腹痞滿,胃痛拒按,且痛有定處,面色暗,或見黑便,舌質(zhì)暗紅,可見瘀斑,脈弦澀。方選用失笑散合丹參飲加減。藥用丹參、砂仁、蒲黃、莪術(shù)、五靈脂、三七粉、延胡索、川芎、當(dāng)歸等。失笑散中五靈脂通利血脈,散瘀止痛;蒲黃行血消瘀,兩藥相須為用,為化瘀散結(jié)止痛的常用藥對,主治瘀血停滯證[19]。

葉天士《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》云：“初病氣結(jié)在經(jīng),久病血傷入絡(luò)”“凡氣既久阻,血亦應(yīng)病,循經(jīng)之脈絡(luò)自痹”,陽明胃經(jīng)乃多氣多血之經(jīng),病初起在氣,氣滯日久影響血絡(luò)通暢,以致血瘀胃絡(luò),故慢性胃炎久病在血,即“久病入絡(luò)”“胃病久發(fā),必有聚瘀”[20]。崔教授認(rèn)為發(fā)展到中晚期的胃炎,尤其是經(jīng)久不愈的萎縮性胃炎,腸腺上皮化生,以及異型增生和胃息肉患者,瘀阻胃絡(luò)在其發(fā)病中占有很重要的地位,活血化瘀為其遣方之要法。血瘀甚者,可酌加桃仁、莪術(shù)、三棱,并適當(dāng)運(yùn)用散結(jié)類蟲藥緩消癥塊,如地龍、水蛭等;氣虛顯著者,破血之品當(dāng)減量,并伍黃芪、黨參等益氣活血;兼有氣滯者,伍枳殼、木香、郁金、延胡索等理氣活血;若兼寒,可加桂枝、干姜、吳茱萸等溫陽通脈。

3.5 溫中散寒和胃 脾胃虛寒者,溫中散寒而和之。癥見胃脘隱痛、纏綿不休、喜按喜溫,受涼或勞累后易發(fā)甚或加重,或泛吐清水,納呆神疲,四肢乏倦,或手足不溫,便溏。舌質(zhì)淡,苔薄白,脈細(xì)弱。治以溫中散寒和胃,方選用附子理中丸、黃芪建中湯、厚樸溫中湯加減。

秦伯未《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》言治寒邪和虛寒也不同,“治寒邪主溫散,治虛寒主溫養(yǎng)”。因此針對久病體虛,尤其是病程遷延不愈,最終并發(fā)潰瘍病的患者,多數(shù)脾胃虛寒,主張用黃芪建中湯溫養(yǎng)中焦;而針對由外感寒邪或飲食生冷引起的胃痛,為中焦受寒而致者,此屬實證,治療宜溫中散寒,方用厚樸溫中湯。黃芪建中湯全方以甘味為主,補(bǔ)養(yǎng)中氣,因其性溫,故曰“溫養(yǎng)”,重在治脾,治脾虛寒證[21]。而厚樸溫中湯全方雖性溫?zé)?但以辛味香散為主,故曰“溫散”,重在治胃,治胃實證。

3.6 益氣養(yǎng)陰和胃 胃陰虧虛者,益氣養(yǎng)陰而和之。癥見胃痛隱隱,痞滿不適,口燥咽干或口渴,腹脹,噯氣,大便干結(jié)。舌紅少津,脈弦細(xì)。治以益氣養(yǎng)陰和胃,方選《臨證指南醫(yī)案》葉氏養(yǎng)胃湯。選用沙參、麥冬、石斛、玉竹、白芍、烏梅、山楂肉、木瓜、山萸肉、天花粉、白芍等。

慢性萎縮性胃炎及其前期患者,常胃酸缺乏,食欲不振,以胃陰虛證為多;至中晚期(病理檢查提示中重度),則以陰虛木橫型多見,崔教授借鑒朱良春先生經(jīng)驗：遵葉天士“養(yǎng)胃陰”之說,選用甘寒濡潤之品,滋養(yǎng)胃陰使胃氣下行,又注重調(diào)理氣化樞機(jī)。用酸苦泄肝如白芍、烏梅為對,甘涼養(yǎng)胃如北沙參、麥冬為對,天花粉、枸杞子為對,結(jié)合調(diào)理氣機(jī)之綠萼梅、佛手為對[22]。

4 結(jié)合病理與現(xiàn)代藥理

“胃鏡乃中醫(yī)舌診之延伸”,針對胃鏡下提示有胃黏膜充血水腫者,可用黃芩、半枝蓮、白花蛇舌草、茯苓、薏苡仁等以清熱解毒、利水化濕[23];提示有胃黏膜糜爛、潰瘍者,可用白及、木蝴蝶、鳳凰衣等以斂瘡生肌;提示有胃黏膜蒼白、萎縮者,可用石斛、麥冬等養(yǎng)陰益胃;提示有胃黏膜出血或滲血者,可用三七粉、赤芍、五靈脂等止血化瘀;提示有胃黏膜脫垂者,可用黃芪、柴胡、升麻等補(bǔ)氣升提;提示有腸上皮化生和不典型增生者[24],可用半枝蓮、海金沙、三棱、莪術(shù)、赤芍、丹參等活血化瘀、軟堅散結(jié)[25];提示有胃息肉或癌變者,可用半枝蓮、白花蛇舌草、龍葵、威靈仙等清熱解毒、防癌抗癌。

現(xiàn)代人飲食失節(jié)者漸多,青中年者甚之,工作壓力大、喜食高糖高脂等肥甘厚膩之品,損傷脾胃,釀生氣、火、痰、濕、瘀等病理因素,致使中焦氣機(jī)升降失常,門診中尤以此類多見,崔教授在治療上以“和法”理論為指導(dǎo),以調(diào)和氣機(jī)貫穿始終,自擬和胃消痞方：法半夏、黃芩、黃連、干姜、黨參、枳實、厚樸、木香、蘇梗、香附、茯苓、旋覆花、代赭石,以清肝理氣、和胃降逆,臨床應(yīng)用,辨證加減,常常效如桴鼓。

5 典型病例

于某,女,43歲。2023年3月21日初診。主訴：上腹胃脘部燒灼痛半年余?；颊甙肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)上腹胃脘部燒灼痛,夜間可疼醒,呃逆,反酸燒心,自覺心下跳動?？诳?納欠佳,飯后胃脹,兩肋脹,眠差,噩夢多。平素脾氣差,易起急。大便偏干,日一行。舌質(zhì)紅,苔黃厚,脈弦。輔助檢查：2023年3月7日胃鏡報告提示：慢性萎縮性胃炎,輕度活動性胃炎,腸上皮化生。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎;中醫(yī)診斷：胃脘痛(肝胃不和證)。治以疏肝理氣、和胃降逆,方選和胃消痞方加減,方藥：法半夏、枳實各15 g,黃芩、厚樸、木香、香附、浙貝母各10 g,黃連6 g,紫蘇梗、旋覆花各20 g,代赭石、海螵蛸、酸棗仁、生龍骨、煅牡蠣各30 g,吳茱萸3 g。14劑,水煎服,早晚分服。2023年4月5日二診：仍有心下跳動感,情緒波動后明顯,上腹胃脘部疼痛減輕,偶有隱痛,呃逆、反酸燒心明顯緩解,口苦較前減輕,納眠較前改善,二便調(diào)。舌淡紅,苔黃,脈弦。予初診方去黃芩、浙貝母、海螵蛸,加柴胡、桂枝各10 g,茯苓30 g,14劑,煎服方法同前。2023年4月20日三診：患者訴諸證好轉(zhuǎn),心下跳動感減輕,胃脘痛不明顯,納眠可,二便調(diào)。舌淡紅,苔薄,脈弦。予二診方去枳實,加黨參15 g,14劑續(xù)服以鞏固療效。

按：患者中年女性,平素脾氣急躁,導(dǎo)致肝之疏泄失常,加之既往飲食不節(jié),損傷脾胃,形成肝胃不和之證。脾胃乃全身氣機(jī)升降之樞紐,氣機(jī)受阻,“不通則痛”,故患者首見胃痛之表現(xiàn);肝氣橫逆,上沖于胃,則見呃逆;肝膽互為表里,“肝之余氣泄于膽”,氣郁日久化火,熏蒸膽汁上逆,故見反酸燒心、口苦;母病及子,子病及母,肝胃不和,心神受擾、失于濡養(yǎng),則見眠差、多夢;心下跳動、胃脹、兩肋脹等癥狀皆為肝氣不舒、胃氣不和之表現(xiàn);胃脘灼痛,舌質(zhì)紅,苔黃厚,脈弦乃患病日久、氣郁化火之熱象。四診合參,辨病為胃脘痛,證屬肝胃不和,治以疏肝理氣和胃,因患病日久,兼有熱象,故治療上除行氣消脹外,當(dāng)加清熱之品,方選導(dǎo)師自擬和胃消痞方加減。方中枳實、厚樸、紫蘇梗、木香、香附主理氣消脹除滿;半夏、旋覆花、代赭石、浙貝母、海螵蛸主和胃降逆制酸;黃芩、黃連主清中焦之熱;酸棗仁、龍骨、牡蠣主重鎮(zhèn)安神助眠;因患者反酸明顯,故用煅牡蠣以增制酸之效;最后加吳茱萸乃取左金丸之意,寒熱并用,辛開苦降,使全方瀉火而不涼遏,溫通而不助熱。二診時患者胃脘部疼痛不適、反酸燒心、納眠不佳等癥狀均明顯改善,故去黃芩、浙貝母、海螵蛸等苦寒降逆之品以防傷及脾胃。但患者仍覺心下跳動,考慮為脾胃受損,中焦不運(yùn),化生水飲,水氣相搏于心下所致,加柴胡、桂枝、茯苓,取柴胡龍骨牡蠣湯之意,用桂枝以溫陽化飲、合柴胡以解半表半里之郁。三診時患者訴諸證皆好轉(zhuǎn),故去枳實以防破氣太過,另加黨參健脾補(bǔ)氣,使得行中有補(bǔ),繼以鞏固療效。

6 小 結(jié)

中醫(yī)認(rèn)為慢性胃炎主要由飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、脾胃虛弱、外邪犯胃、藥物損傷所致,與肝、脾、胃關(guān)系密切,中焦轉(zhuǎn)運(yùn)失常、氣火痰濕瘀滯是其核心病機(jī),多種病理因素常兼夾致病。脾胃和,則五臟安,“和法”作為中醫(yī)學(xué)中的治療大法,講求“治病以求和”,指通過平調(diào)寒熱、補(bǔ)瀉兼施等多種手法使機(jī)體臟腑達(dá)到“以平為期”的生理狀態(tài),對于慢性胃炎的治療具有重要指導(dǎo)意義。崔教授認(rèn)為“諸病不已,必尋道脾胃之中”,脾胃一調(diào)則百病安,因此對于慢性胃炎患者的治療主張“先和其胃”,并指出治療應(yīng)當(dāng)結(jié)合脾胃生理特性,勿滋膩、勿傷陰、勿過涼、勿過燥,故善用“和法”思想,具體通過理氣疏肝和胃、解郁清肝和胃、平調(diào)寒熱和胃、活血化瘀和胃、溫中散寒和胃、益氣養(yǎng)陰和胃等多種方法“和其不和”。崔教授在治療上以調(diào)和氣機(jī)貫穿始終,根據(jù)患者臨床表現(xiàn),并結(jié)合現(xiàn)代病理、藥理,辨證施治,能明顯改善患者癥狀,提高生活質(zhì)量,收效甚佳。