基于“相火在位”理論探討藏腎疏肝法治療潰瘍性結(jié)腸炎

屈鈺珂,唐旭東,俞赟豐,龍 丹,朱 瑩

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,湖南 長(zhǎng)沙 410021)

潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative colitis,UC)是一種慢性結(jié)直腸非特異性炎癥性疾病,病變主要累及大腸黏膜及黏膜下層,臨床上以反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹瀉、黏液膿血便為主要表現(xiàn)[1]。本病病因尚未明確,可能與多因素導(dǎo)致的腸道免疫失衡相關(guān)[2]。當(dāng)前潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì),其因病因不明、臨床表現(xiàn)多樣化、病情遷延難愈等問(wèn)題已成為我國(guó)消化系統(tǒng)的疑難病種[3]。目前西醫(yī)治療以氨基水楊酸、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等控制炎癥反應(yīng)及調(diào)節(jié)免疫方法為主,雖然可實(shí)現(xiàn)部分臨床緩解,但仍存在較高臨床復(fù)發(fā)率及合并多種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[4]。UC屬于中醫(yī)“腸癖”“泄瀉”“腹痛”“便血”等范疇,中醫(yī)對(duì)本病病因病機(jī)認(rèn)識(shí)具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)相火學(xué)說(shuō)理論內(nèi)涵豐富,其中“相火在位”涉及腎肝兩臟的藏疏配合,通過(guò)重新整合肝腎二者關(guān)系,有望從“相火在位”角度為中醫(yī)治療潰瘍性結(jié)腸炎提供新的理論指導(dǎo)及方藥借鑒。

1 “相火在位”的理論內(nèi)涵

1.1 “相火在位”的概念 相火概念最早記載于《素問(wèn)·天元紀(jì)大論》曰：“君火以明,相火以位”,《格致余論·相火論》記載：“以位而言,生于虛無(wú),守位稟命,因其動(dòng)而可見(jiàn),故謂之相火”[5]。君火藏于心,君火配于上位故守而不動(dòng)以司神明,而相火灼燃于君主之下,游行與臟腑之間故動(dòng)而不守以溫煦全身,君相二火,各守本位,以司其職。因此相火并不歸屬固定臟腑器官,而是代君行事,隨行于三焦經(jīng)絡(luò)上下內(nèi)外之間,五臟六腑均依賴相火的推動(dòng)溫煦之能,故相火可視為元陽(yáng)之火周行五臟的統(tǒng)稱。朱丹溪稱：“天非此火不能生物,人非此火不能有生?！毕嗷鹱鳛楦髋K腑生化不息的能量來(lái)源,為促進(jìn)人體生長(zhǎng)發(fā)育與維持組織氣化代謝提供了物質(zhì)保障,是生命實(shí)現(xiàn)生化運(yùn)轉(zhuǎn)、更新代謝的重要前提。生理情況下,相火在位,為生命源泉之火,火守六腑,氣轉(zhuǎn)五臟,氣火流轉(zhuǎn),方可御敵擋邪,自有百病不侵。病理狀態(tài)下,朱丹溪認(rèn)為“相火易起,五性厥陽(yáng)之火相扇,則妄動(dòng)矣?！比粝嗷鹗?相火亢妄,藩灼炎上,火攻六腑,氣逆五臟,氣火調(diào)轉(zhuǎn),正邪抗?fàn)巹t百病諸起;另一方面,李東垣在《脾胃論》中指出：“火與元?dú)獠粌闪?一勝則一負(fù)。”相火失位,則會(huì)化為賊火,消耗元?dú)?損傷正元,元?dú)饧葌?邪氣自當(dāng)乘虛而入,久則正虛邪滯,怪病叢生[6];《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“壯火食氣,氣食少火,少火生氣,壯火散氣?！比粝嗷鹗?相火虛衰,五臟無(wú)以溫運(yùn)化養(yǎng),生命原動(dòng)力不足,自有陰寒凝結(jié),穢濁聚集,難免病墜三陰,耗氣損命,生機(jī)難復(fù)。故相火在位是相火發(fā)揮氣火流轉(zhuǎn)、預(yù)疾防病的首要前提。

1.2 腎藏肝疏是實(shí)現(xiàn)“相火在位”的前提 關(guān)于相火的來(lái)源,朱震亨在《格致余論》中論述：“主閉藏者腎也,司疏泄者肝也,二者皆有相火?！薄秱畱医狻ぞ砹吩唬骸笆肿闵訇?yáng)之相火,蟄藏于癸水也?！币庠谡f(shuō)明相火是由腎中精元?dú)饣?寄源于下焦肝腎兩臟,此二者為相火發(fā)源的重要場(chǎng)所。《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注》曰：“少陽(yáng)三焦之氣,生于命門(mén),游行于外內(nèi),合于包絡(luò)而為相火。少陽(yáng)初生之氣歸于上焦而主納,歸于中焦而主化,納化水谷之精微,而生此精,以養(yǎng)此形”[7]。一方面,藏寄命門(mén)相火需依靠肝疏泄氣機(jī)之性方得宣發(fā),相火得肝風(fēng)疏泄之令則化為少陽(yáng)膽火,繼而漫布三焦、流竄五臟六腑及皮筋膜肉之間發(fā)揮溫煦生化、流運(yùn)轉(zhuǎn)樞之能;另一方面相火隨氣機(jī)輸布三焦,宣降上焦肺腑之氣機(jī)、運(yùn)化中焦脾胃之精微、暖藏下焦腎腑之真陽(yáng),三焦精微共聚下焦命門(mén),腎水得溫氣化成形,奉化腎精而源源不竭,故而相火之源得以生生不息?！度f(wàn)病回春》記載：“相火者,輔助之火也,生于虛無(wú),寄于肝腎之間,聽(tīng)命而行”[8]。相火敷布與流轉(zhuǎn)雖依賴多臟腑共同協(xié)作,然下焦肝腎二臟為相火源成、流布的核心兩環(huán),其中腎為相火起源之本,肝為相火疏泄之主臟,直接影響膽腑行令相火之職。相火失其腎封藏之腎精,則化源不及,相火衰弱;失其肝疏泄之氣津,則相火行令失其掌管之能,或見(jiàn)相火亢旺、灼烈五臟,或見(jiàn)相火異位、化生紊亂,故欲維持相火在位的正常生理狀態(tài),需著重協(xié)調(diào)下焦腎肝二臟的藏疏關(guān)系,使腎精封藏,肝疏膽腑,方可使相火在位,行令三焦,氣火流轉(zhuǎn),發(fā)揮溫運(yùn)生息之能。

1.3 “相火在位”與免疫調(diào)節(jié)的關(guān)系 《內(nèi)經(jīng)》曰：“正氣存內(nèi),邪不可干?！毕嗷鸶拍钆c人體免疫系統(tǒng)存在一定關(guān)聯(lián)性,人體免疫功能涉及免疫防御、免疫監(jiān)視、免疫穩(wěn)定等功能,這與相火在位暗含的氣火流轉(zhuǎn)、敷布三焦、御邪抗敵等生理特點(diǎn)具有相似性[9]。相火失位導(dǎo)致氣火攻逐、相爭(zhēng)相亢,這與免疫系統(tǒng)過(guò)度反應(yīng),由保護(hù)性免疫轉(zhuǎn)為人體組織、細(xì)胞自我免疫攻擊的表現(xiàn)十分契合[10];若相火溫煦失權(quán)、生化無(wú)力,人體免疫體系增殖分化不足,無(wú)法做出適當(dāng)?shù)拿庖邞?yīng)答清除外來(lái)病邪,則易導(dǎo)致免疫低下及免疫缺陷等,相火失位最終可導(dǎo)致免疫紊亂,正邪共聚,邪侵毒犯,正衰邪亢,發(fā)為復(fù)雜的免疫系統(tǒng)相關(guān)疾病[11],故糾正相火失位的病理狀態(tài)在一定程度上可調(diào)節(jié)免疫、恢復(fù)免疫平衡從而達(dá)到治病目的。胡駿等[12]認(rèn)為相火源于命門(mén)腎精、通行三焦,相火妄動(dòng)之“不辨自我”是各組織免疫攻擊損害的根本原因;趙昌林[13]認(rèn)為肝主疏泄是調(diào)節(jié)人體免疫功能活動(dòng)的核心環(huán)節(jié),肝疏泄失職是導(dǎo)致免疫功能下降紊亂、誘導(dǎo)免疫相關(guān)疾病發(fā)生甚至惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的重要原因之一;董燕平教授將免疫細(xì)胞歸屬“腎藏精”概念,并運(yùn)用相火免疫理論指導(dǎo)免疫相關(guān)疾病治療,臨床療效顯著[9]。綜上,相火在位理論與免疫調(diào)節(jié)密切相關(guān),而從腎藏肝疏探討免疫相關(guān)疾病治療具有重要的臨床意義。

2 “腎失封藏、相火妄動(dòng)”為潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病根本

潰瘍性結(jié)腸炎屬于腸道免疫失衡的一種疾病,相關(guān)研究表明,免疫功能失調(diào)在UC發(fā)病機(jī)制中起著中心位置,其中腸道菌群失衡、黏膜免疫系統(tǒng)過(guò)度活躍以及黏膜防御機(jī)制不足等先天性和適應(yīng)性免疫系統(tǒng)紊亂是UC發(fā)病的重要原因[14]。中醫(yī)認(rèn)為黏膜作為臟腑組織之間起著連接、保護(hù)作用的膜狀結(jié)構(gòu),可歸屬于廣泛的三焦范疇,三焦為氣津疏散之通道,屬少陽(yáng)所司,少陽(yáng)膽腑所行令之相火可游行三焦,其中腸腑擁有最大的網(wǎng)膜結(jié)構(gòu),亦為人體能量吸收、轉(zhuǎn)化的重要場(chǎng)所,故可視為中焦相火敷布的具象解剖位置[15]。腸道黏膜的免疫失衡與相火源成、敷布關(guān)系密切,相火化源不足,則無(wú)力敷布三焦,相火抗邪驅(qū)動(dòng)力不足,則黏膜免疫防御機(jī)制低下,無(wú)以趨化相關(guān)免疫細(xì)胞,導(dǎo)致腸腑免疫呈低弱化進(jìn)展;另一方面,相火亢妄失位,化為病理性妄火,燃灼腸腑,促擾正氣邪化,導(dǎo)致正邪相爭(zhēng),出現(xiàn)黏膜免疫機(jī)制的過(guò)度防御,促進(jìn)變態(tài)炎性的持續(xù)性進(jìn)展,最終導(dǎo)致腸腑黏膜免疫紊亂的病理狀態(tài)[16]。

《局方發(fā)揮》曰：“所謂下迫者,即里急后重之謂也,其病屬火,相火所為也。”腎精虧耗,封藏不足是UC致病的首要病機(jī),腎失封藏,無(wú)以氣化,相火生成不足,敷布三焦無(wú)權(quán),另一方面腎水不得溫煦,乙癸同源,肝失腎水之溫養(yǎng),疏泄不及則無(wú)以權(quán)司少陽(yáng)膽腑,相火失令,亢妄三焦,繼而燃灼腸腑,肝失疏泄則氣津留滯,熱蒸濕動(dòng),濕熱蘊(yùn)結(jié),化瘀阻絡(luò),纏綿腸腑,繼而結(jié)毒損膜,穿腸溢血,發(fā)為腹痛、下利膿血等典型臨床表現(xiàn),是UC急性發(fā)作期的核心病機(jī);相火失位,化為妄火,濕熱瘀膠著,耗傷元?dú)庠?yáng),加之正氣虛衰,腎精化源不足,相火漸弱,正邪相亢相安,寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜是為UC后期病情纏綿難愈,并見(jiàn)發(fā)作期與緩解期呈現(xiàn)交替發(fā)作特點(diǎn)的重要病機(jī)[17]。臨床研究表明,運(yùn)用補(bǔ)腎溫陽(yáng)法治療UC能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫,緩解腸道炎癥反應(yīng),促進(jìn)腸黏膜損傷恢復(fù)[18];而采取“溫清共用法”治療UC可有效緩解臨床相關(guān)癥狀,能在較短時(shí)間內(nèi)停用西藥相關(guān)支持,減少不良反應(yīng)[19]。綜上所述,UC的發(fā)病可從相火失位進(jìn)行考慮,其發(fā)病機(jī)制涉及本虛標(biāo)實(shí),其中濕熱蘊(yùn)腸、瘀毒互結(jié)為病機(jī)之標(biāo),腎失封藏、相火妄動(dòng)為病機(jī)之本。

3 “藏腎疏肝”為潰瘍性結(jié)腸炎核心治法

3.1 填補(bǔ)下焦,封髓藏腎 腎精虧耗,腎失封藏為UC相火虛衰、膽火不布的原發(fā)宿因,腎精不足,化氣失司,陽(yáng)氣不攝,癥見(jiàn)久瀉久痢,大便稀薄,夾有白凍,甚則滑脫不禁,腹痛綿綿,喜溫喜按,食少納差,形寒肢冷,腰酸膝軟,舌質(zhì)淡胖,苔薄白潤(rùn),脈沉細(xì)等癥,治療上以填補(bǔ)下焦,封髓藏腎為先,可選用金匱腎氣丸、陽(yáng)和丸、四神丸等方化裁填補(bǔ)腎精、溫助腎陽(yáng),藥用熟地黃、吳茱萸、菟絲子、補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、肉桂之類。《雷公炮制藥性解》中記載：“熟地黃為補(bǔ)血之劑,而心與肝,藏血生血者也,故能入焉。”熟地黃甘苦溫平,除善補(bǔ)血填髓、滋益腎精外,亦可補(bǔ)血柔肝,是為滋養(yǎng)肝腎的佳品,若腎精虧極日久,草木平補(bǔ)乏效,可酌加龜板膠、鹿角膠等血肉有情之品峻補(bǔ)精血。腎精既養(yǎng),然不得溫煦氣化則相火難生,故填補(bǔ)腎精的同時(shí),當(dāng)佐以助陽(yáng)化氣之品?！侗静輦湟费匀夤穑骸叭敫?、腎血,補(bǔ)命門(mén)相火之不足?！比夤鹦翜丶冴?yáng),常與熟地黃、鹿角膠相配伍,可溫補(bǔ)命門(mén)、助化相火。相火既衰,火不暖土,累及脾陽(yáng),脾腎兩衰,水濕下走腸道,見(jiàn)出腸鳴轆轆、下利稀薄、完谷不化者,可加入肉豆蔻、干姜、砂仁之品,其中肉豆蔻辛溫氣香,味苦而澀,《本草經(jīng)解》言其：“功專燥脾溫胃澀腸?！惫蕿闇啬I暖脾、澀腸止瀉的專藥,砂仁溫脾暖腎,亦可燥化脾濕,另可酌加木香、炒麥芽調(diào)暢氣機(jī)、健運(yùn)脾滯,防止氣滯濕阻,阻礙脾陽(yáng)運(yùn)化。

3.2 清遏余邪,疏肝斂陽(yáng)

3.2.1 清熱疏肝以消妄火：《四圣懸樞》認(rèn)為“肝脾郁陷,致成下痢膿血之疾?！备螝馐栊共患?少陽(yáng)膽火失司,木郁化火,繼而相火亢妄,藩灼腸腑是UC急性發(fā)作期主要病機(jī)之一。UC患者多伴隨不同程度焦慮、抑郁甚至躁郁等,心理因素對(duì)UC病情發(fā)展有直接影響作用[20],這與肝失疏泄、氣郁化火的病機(jī)相切合。肝郁化熱,相火亢逆,癥見(jiàn)腹部脹痛,便下膿血,里急后重,肛門(mén)灼熱,口干口苦,抑郁煩躁,舌質(zhì)紅,苔黃燥,脈弦數(shù)等,治以調(diào)暢氣機(jī)、疏肝瀉熱,方用丹梔逍遙散、柴胡疏肝散、金鈴子散等加減,常用柴胡、貫葉金絲桃、郁金、佛手、合歡皮等品疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī),使木郁得疏,化火乏源。相火既亢,燃灼三焦,欲清暢木郁之氣火,可酌情加入黃連、黃芩、梔子、百合等寒涼清解之品,此類藥物多善清消三焦妄火,力雄而效速,其中百合味甘性寒,清涼甘潤(rùn),清熱而不傷陰,養(yǎng)陰而不留邪,亦可除煩安神,為治療郁熱傷陰擾神之佳品。妄火亂攻,破血妄行,UC急性期見(jiàn)下利鮮血,淋漓不止者,可加入生地黃、牡丹皮、地榆炭涼血止血以治其標(biāo)?！度f(wàn)病回春》曰：“相火乃元?dú)庵\,無(wú)時(shí)而不煎熬真陰?！盪C病程后期,相火亢妄,燃灼津液見(jiàn)口干煩渴者,可合用竹葉石膏湯、麥門(mén)冬湯,清透余熱的同時(shí),滋養(yǎng)消灼之陰液,攻補(bǔ)兼施,寓消于補(bǔ)。

3.2.2 利濕化濁以斂妄火：三焦乃氣津之通道,相火妄攻三焦,時(shí)?；鞀A濕邪,熱濕蒸動(dòng),如油裹面,難解難分,故熱得濕邪,繼而稽留不去,亢妄難斂是導(dǎo)致UC持續(xù)性進(jìn)展的關(guān)鍵因素?！峨s病廣要》言：“濕熱而始變,則有赤白諸般之色而為下痢?！睗駸崮z著,夾雜致病,癥見(jiàn)腹痛腹瀉,下痢赤白,頭身困重,小便短赤,舌質(zhì)紅,邊有齒痕,苔黃膩,脈滑數(shù)等。葉天士在《溫?zé)崞分性疲骸盎驖B濕于熱下,不與熱搏,勢(shì)必孤矣?！惫手委煗駸嶙C的關(guān)鍵在于分消濕熱,其中利濕于內(nèi)外,能使?jié)駸峁码x,不使二者相搏,可選方溫膽湯、三仁湯、平胃散等,其中藥用法半夏、茯苓、陳皮之類乃燥濕于中焦,此為利濕于內(nèi);藥用薏苡仁、滑石、通草之類乃滲濕于下焦,導(dǎo)濕邪從小便而去,此為利濕于外,濕邪通過(guò)內(nèi)外分消可速離機(jī)體,與熱分解,妄火無(wú)以與濕搏結(jié),勢(shì)孤力弱,此時(shí)酌加疏肝清熱之品,可促使妄火斂降,以平其亢妄之性。若燥利濕邪乏效,濕邪化濁,繼而彌漫腸腑,可選用藿香、佩蘭、砂仁、白豆蔻之類,此類藥物氣味清靈,芳香醒脾,可宣化腑濁,開(kāi)透腸竅,為祛濕化濁之佳品。“百病皆為痰作祟”,濕熱夾雜,易煉液為痰,故祛濕的同時(shí)要兼顧清化痰濁,可酌情加入竹茹、浙貝母、白芥子等藥,使痰祛濕化,痰濕同治,痰熱自當(dāng)分解。

3.2.3 散瘀解毒以降妄火：相火離位,濕熱郁滯腸絡(luò),熱極易化火釀毒,火毒灼傷血絡(luò),瘀毒互結(jié)腸腑是導(dǎo)致UC后期病情纏綿難愈、預(yù)后不佳的核心病機(jī)。《證治準(zhǔn)繩》言：“濕蒸熱瘀則為滯下,熱極腐化則為膿血?！薄堆C論》曰：“毒聚腸胃,將腸胃膏脂血肉,蒸化為膿?！别龆究稍谝欢ǔ潭壬戏聪蛑纪?使妄火斂降失司,共同構(gòu)成UC后期發(fā)病的病理因素,癥見(jiàn)腹痛劇烈,痢下鮮紫膿血,里急后重明顯,伴發(fā)熱急驟,煩躁神昏,舌質(zhì)紅絳,苔黃燥,脈滑數(shù)等,治以活絡(luò)散瘀、清熱解毒,方選白頭翁湯、大黃黃連瀉心湯、薏仁敗醬散等,藥用白頭翁、秦皮、黃柏、敗醬草、赤芍之類[21]。其中白頭翁性寒味苦,可清熱解毒、涼血止痢,尤與一般清熱之品相比,更善于清解熱毒、散化瘀積,故《本草新編》言：“芩、連、梔子不足以解其毒,必用白頭翁,以化大腸之熱,而又不損脾氣之陰,逐瘀積而留津液”[22]。熱毒瘀結(jié),久則變生膿腫,化為腸癰見(jiàn)膿血赤稠,味腥臭穢者,巧用敗醬草、赤小豆解毒活血、消腫排膿,《藥性論》曰：“敗醬草治毒風(fēng)頑痹,主破多年瘀血,能化膿為水?！比舳拘吧钪亍⑻N(yùn)結(jié)不散,可酌情加入蒲公英、土茯苓潰散毒邪,防止毒深潰腐,難解難分。瘀毒二者相互依存,病理互傳,不可單治其一,當(dāng)同消同散,方能清散余邪,斂降妄火。

4 小 結(jié)

相火理論作為中醫(yī)傳統(tǒng)經(jīng)典理論,其在中醫(yī)范圍內(nèi)所探討的生理病理進(jìn)程與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)免疫系統(tǒng)具有一定契合度,筆者深入梳理“相火在位”的理論內(nèi)涵,并結(jié)合潰瘍性結(jié)腸炎的病理特點(diǎn),認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病機(jī)制與相火失位導(dǎo)致的腸腑免疫失衡紊亂關(guān)系密切[23-25],其中以“腎失封藏、相火妄動(dòng)”為其病機(jī)根本,而濕熱蘊(yùn)腸、瘀毒互結(jié)等病理產(chǎn)物蓄積為病機(jī)之標(biāo)。根據(jù)相火失位的病機(jī)根源,確立“藏腎疏肝”法為潰瘍性結(jié)腸炎的核心治法,治療上采用封髓藏腎法補(bǔ)其相火虧虛以固其本,結(jié)合疏肝斂陽(yáng)法以促相火源成、流布,并配合清熱、利濕、散瘀、解毒等法除其郁遏,通過(guò)“消、斂、降妄火”以治其標(biāo),肝腎同調(diào),標(biāo)本同治,綜合協(xié)調(diào)腎肝二者的封藏、疏泄關(guān)系,以期恢復(fù)相火在位、氣火周流的正常生理流轉(zhuǎn),為UC的中醫(yī)辨治提供新的理論指導(dǎo)與方藥思路。