基于“高梁之變,足生大丁”探討銀屑病合并代謝綜合征辨治思路

劉懷偉,孫麗蘊(yùn)

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院,北京 100010)

銀屑病是一種以紅斑、鱗屑、浸潤(rùn)為主要表現(xiàn)的皮膚病,常病情遷延、容易復(fù)發(fā)。代謝綜合征(Metabolic syndrome,MS)是一種以中心性肥胖為主,伴有胰島素抵抗、血脂異常、高血壓的癥候群,為常見的基礎(chǔ)病[1]。隨著近年來(lái)對(duì)銀屑病研究的深入,眾多學(xué)者發(fā)現(xiàn)銀屑病與代謝綜合征之間關(guān)系密切[2]：與非銀屑病人群相比,銀屑病患者患MS的風(fēng)險(xiǎn)升高,近二十年來(lái)全球銀屑病合并代謝綜合征的患病率為32%;且隨著銀屑病病情的加重,合并的患者比例越高[3-6]。銀屑病是一種全身性系統(tǒng)性炎性疾病,存在T細(xì)胞分化異常、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、炎性細(xì)胞因子聚集等炎癥反應(yīng)[7];現(xiàn)代研究認(rèn)為銀屑病與代謝綜合征可能涉及重疊的遺傳易感性及相似的炎癥途徑[2,8],包括內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、促炎細(xì)胞因子釋放、活性氧過量產(chǎn)生、脂肪細(xì)胞因子水平改變、腸道微生物群失調(diào)等多種途徑參與彼此的進(jìn)程。

中醫(yī)治療銀屑病有明顯優(yōu)勢(shì),廣泛應(yīng)用于臨床[9]。銀屑病中醫(yī)病名為“白疕”,隋唐時(shí)期醫(yī)家多從“風(fēng)、濕、毒”外感邪氣論治,《諸病源候論》認(rèn)為此病因“風(fēng)濕邪氣,客于腠理,復(fù)值寒濕,與血?dú)庀嗖彼Ｖ撩髑鍟r(shí)期,“血虛”“血燥”等內(nèi)因得到重視,《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為此病“固由風(fēng)邪客皮膚,亦有血燥難榮外”,內(nèi)外合邪致病成為主流觀點(diǎn)。趙炳南教授認(rèn)為“內(nèi)有蘊(yùn)熱、郁于血分”為銀屑病的基本病機(jī),將銀屑病分為血熱、血燥、血瘀三種證型[10],提出了銀屑病“從血論治”的思路,逐漸獲得臨床共識(shí)?！氨嫜獮橹鳌币约膊∽钪饕钠p“紅斑”為觀察要點(diǎn),可系統(tǒng)反映出銀屑病的病情進(jìn)展[11],但部分銀屑病患者表現(xiàn)出肥胖、眩暈、代謝指標(biāo)失常等內(nèi)科表現(xiàn),僅從血論治難概全貌。本文基于“高梁之變,足生大丁”,探討濁邪在銀屑病合并代謝綜合征中的作用,可為銀屑病合并代謝綜合征的防治提供新的思路,爰抒管窺,以期拋磚引玉。

1 “高梁之變”生濁邪

《素問·生氣通天論》提到“高梁之變,足生大丁”,描述了膏粱厚味攝入失節(jié),導(dǎo)致肌膚生瘡的狀態(tài)。王冰注曰：“高,膏也。梁,粱也……膏粱之人,內(nèi)多滯熱,皮厚肉密,故內(nèi)變?yōu)槎∫印！标P(guān)于“足生大丁”,歷代醫(yī)家存在爭(zhēng)議,其爭(zhēng)論點(diǎn)在于“丁”是否僅生于足[12],林億在《新校正》云：“按丁生之處,不常于足。蓋謂膏粱之變,饒生大丁,非偏著足也”,聯(lián)系《素問·通評(píng)虛實(shí)論》中有關(guān)高梁之疾的論述,水谷異化,蓄為內(nèi)熱,逆于肉理,可遍發(fā)周身,僅指足部難窺其貌。關(guān)于“丁”多解釋為疔疽及瘡瘍等皮外科表現(xiàn),銀屑病自古以來(lái)屬于瘍科范疇,其皮損色赤質(zhì)厚,難以消退,呈熱邪壅膚之象,其發(fā)病特點(diǎn)和疾病性質(zhì)與“丁”相似。縱觀“高梁之變,足生大丁”,歷代醫(yī)家多從糖尿病足、痛風(fēng)、中風(fēng)來(lái)解釋,筆者認(rèn)為可以用來(lái)描述濁邪引發(fā)銀屑病合并代謝綜合征的現(xiàn)象,拓寬了該理論的臨床意義。

濁邪源于“高梁之變”?！皾帷弊衷凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》中兼顧生理及病理意義。其生理意義指水谷精微物質(zhì),如“受谷者濁,受氣者清”“清陽(yáng)發(fā)腠理,濁陰走五臟”都說(shuō)明“濁”來(lái)源于水谷,匯成營(yíng)氣供養(yǎng)四肢百骸。然谷濁有余,贅生濁邪,則生“高粱之變”。正如《靈樞·陰陽(yáng)清濁》曰：“清者其氣滑,濁者其氣澀”,及《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證治》所云：“清邪居上,濁邪居下”。濁邪具有膠著、黏滯的特點(diǎn),是一種源于水谷精微過剩,有別于痰濕、血瘀的病理因素[13]。濁邪與多種病理產(chǎn)物互衍相息,易停滯壅塞,氣血津液代謝皆受阻,氣機(jī)郁閉生內(nèi)熱,津液不化生痰濕,血行稽遲生血瘀。

《素問·通評(píng)虛實(shí)論》曰：“凡治消癉,仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發(fā)逆,甘肥貴人,則高梁之疾也”,膏粱余積,變化多端。代謝綜合征表現(xiàn)為多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)冗余、代謝失常的癥候群,中醫(yī)多從“脂肥”“膏濁”“消癉”“眩暈”認(rèn)識(shí)。然分而論之難窺全貌,仝小林教授等醫(yī)家從“膏濁病”來(lái)描述,認(rèn)為膏粱厚味為引起代謝綜合征的主要原因[14-15]。膏粱冗積,飲食精微不歸正化,濁異化為濁邪,贅化為膏脂,充溢肌腠,則成腹型肥胖,即“多氣而皮緩”之膏人。膏濁雖為實(shí)邪,但易壅滯脾胃,致氣血津液運(yùn)化乏源,呈虛實(shí)夾雜之象。濁邪化生郁熱,暗耗臟腑,最后可發(fā)展為消渴。蒙蔽腦竅,清陽(yáng)不升,則見眩暈。部分醫(yī)家在現(xiàn)代理化檢查的基礎(chǔ)上豐富濁邪概念為糖濁、脂濁、尿酸濁等,清濁不分,形成血糖異常、血脂異常、血流變異常、高尿酸血癥等[14]。

2 濁邪入血引發(fā)銀屑病

濁邪入血為膏梁之變誘發(fā)銀屑病的關(guān)鍵病機(jī)。《論衡·道虛》曰：“夫血脈之藏于身也,猶江河之流也;江河之流,濁而不清,血脈之動(dòng),亦擾而不安?！睗嵝靶罘e,致津液輸布障礙、血液運(yùn)行稽滯,郁而化熱,產(chǎn)生熱毒、痰濕、瘀血等實(shí)邪,濁邪同濕熱瘀為伍,氤氳脈道,侵及血分,達(dá)到“血濁”的狀態(tài)：濁攜郁熱入血,血離脈道而出;脈道因濁邪阻滯,滯澀成瘀;津血異化,肌膚失濡化燥。此類銀屑病患者,因厚重黏稠濁邪始終存在,單純的血熱、血燥、血瘀證不足以概括其全部特征,可以濁熱入血、濁瘀互結(jié)、濁聚膚燥、郁熱化毒、濁淫關(guān)節(jié)、濁熱釀膿描述其進(jìn)程,濁邪與熱毒、痰濕、瘀血相合參與銀屑病進(jìn)行期、靜止期、消退期全程。

2.1 膏粱化濁郁而生熱,燔灼血液引發(fā)紅斑 濁熱入血為濁邪導(dǎo)致銀屑病的始動(dòng)階段,多表現(xiàn)在疾病進(jìn)行期。肆食膏粱,濁邪由生,濁易生熱。《靈樞·衛(wèi)氣失?！吩唬骸案嗾叨鄽?多氣者熱”,《素問·奇病論》言：“肥者令人內(nèi)熱”,膏肥者因脂濁堆積皮下多縱腹垂腴、皮膚縱緩,同時(shí)濁氣積聚,易郁而化熱,侵及臟腑見口舌生瘡、消谷善饑、大便秘結(jié);侵襲氣分則見心煩口渴、面紅耳赤、動(dòng)則喘喝;濁熱入血燔灼蒸騰,熱血膠結(jié)濁邪溢出脈外,外壅肌膚,發(fā)為紅斑,濁邪通過玄府溢出體表,紅斑表面多伴有糜爛、滲出,鱗屑黏膩。濁熱并存,舌苔黃膩、脈弦滑。濁邪為“高梁之變”的產(chǎn)物,又是痰瘀等病理產(chǎn)物的來(lái)源,使氣機(jī)怫郁,加重郁熱。

若濁熱蘊(yùn)蓄不解,熱極化毒,則熱邪流竄于營(yíng)血,故見周身皮膚焮紅,表現(xiàn)為紅皮病型銀屑病;《諸病源候論·卷三十五》云：“濕熱相搏,故頭面身體皆生瘡。其瘡處如皰,須臾生汁,熱盛者,則變?yōu)槟摗?熱毒與濕濁同時(shí)存在,釀氣血為腐膿,濕濁與熱毒結(jié)聚,發(fā)為膿皰,表現(xiàn)為膿皰型銀屑病。若濁邪流竄浸淫關(guān)節(jié),則表現(xiàn)為關(guān)節(jié)型銀屑病[16],《張氏醫(yī)通》中提到：“肥人肢節(jié)病,多是風(fēng)濕與痰飲流注經(jīng)絡(luò)而痛……壯年人性燥親嗜膏粱厚味”。代謝綜合征患者體態(tài)呈“肥人”征象,體內(nèi)濁邪蘊(yùn)結(jié),郁阻氣血,郁熱與濕濁相合,流竄關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)。濁為陰邪,痹阻經(jīng)絡(luò),不通則痛,兼見關(guān)節(jié)活動(dòng)受限;熱邪與濕濁留滯關(guān)節(jié)則見腫脹灼熱。

2.2 濁邪結(jié)聚滯澀血脈,有形實(shí)邪凝聚斑塊 濁瘀互結(jié),皮損肥厚,斑塊紫暗,遷延不退為銀屑病靜止期。濁本性澀,濁邪入血,脈道不利,日久則變生瘀血。加之素有熱邪煎薄血液,血受燒煉,其血必凝,形成濁邪與血瘀互結(jié)的病理過程。又如《醫(yī)碥》云：“氣本清,滯而痰凝,血瘀則濁矣”,血瘀可加重濁邪,二者互為因果,致血行稽遲,這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)的銀屑病患者的皮膚微循環(huán)血流、血液流變學(xué)指標(biāo)較健康人群升高一致[17]。濁瘀又可化生痰濕,張景岳言：“氣血濁逆,津液不清,熏蒸成聚而變?yōu)樘怠?濁瘀痰三者同根互衍,濁邪與痰濕、瘀血結(jié)聚于皮膚,形成朱丹溪所言：“痰挾瘀血,遂成窠囊”,表現(xiàn)為慢性肥厚性斑塊,皮損顏色暗紅,難以消退,鱗屑板結(jié)、肌膚甲錯(cuò)、唇色紫黯。濁易凝滯、又易伴生有形實(shí)邪,濁邪在血,如淤泥沉積江河,結(jié)于脈管,產(chǎn)生血管內(nèi)斑塊,傷于心脈,易引發(fā)胸痹;傷于腦絡(luò),易引發(fā)中風(fēng)等癥。

2.3 濁邪彌漫損傷脾胃,津血虧虛肌膚失養(yǎng) 銀屑病消退期,熱邪漸退,紅斑變淡,斑塊變薄,津血失布,遺留大量銀白色鱗屑。膏粱濁邪黏滯,易積聚于脾胃,損其運(yùn)化,“內(nèi)傷脾胃,百病由生”,脾胃居中焦為氣機(jī)斡旋之樞紐,捭上啟下,暢通三焦,和濟(jì)水火之機(jī),升降金木之軸。《靈樞·本藏》載：“三焦膀胱者,腠理毫毛其應(yīng)”,三焦氣化不利,水液代謝失司,津液布散不均,難以濡潤(rùn)皮膚;熱邪暗耗陰血,脈內(nèi)血液異化成瘀,津血失布,血不潤(rùn)膚,皮膚失養(yǎng),皮損干燥,上覆較多銀白色鱗屑,瘙癢纏綿。濁熱漸退,紅斑顏色變淡;濁瘀漸散,斑塊浸潤(rùn)變薄;此期患者呈脾虛之象,雖體型豐腴,但實(shí)則多為水濕停聚皮下,甚至可見周身水腫。脾失健運(yùn),多見少氣懶言,頭暈困倦,濁邪困脾,見脘腹脹滿、大便黏膩不爽,濁邪傷脾,脾虛不運(yùn),更生濕濁。

3 化濁法在銀屑病防治中的作用

濁邪源于“高梁之變”,伴生痰濕、熱邪、血瘀等致病因素,為溝通銀屑病與代謝綜合征的橋梁,可參與銀屑病的不同時(shí)期。當(dāng)重視化濁法在銀屑病治療中的作用,根據(jù)不同病程階段的特點(diǎn)分別施以分消泄?jié)?、通?yáng)化濁、扶脾化濁法。

3.1 分消泄?jié)?給濁邪以出路 銀屑病進(jìn)行期,熱邪煽動(dòng),濁邪彌漫洶涌,此時(shí)當(dāng)使用分消泄?jié)嶂?給實(shí)邪以出路。吳鞠通在《溫病條辨》提到：“濕為濁邪,最善彌漫三焦”,濕濁同源,均為有形之實(shí)邪,同具有彌散、黏著的特點(diǎn)。兼見頭暈昏蒙、視物模糊、脘痞嘔惡者,臨證可用三仁湯、藿樸夏苓湯化裁,可加藿香、佩蘭、石菖蒲、香薷、荷葉、木瓜等增強(qiáng)芳香化濁之力,以求“治之以蘭,除陳氣也”。兼見小便不利、濕熱下注者可使用萆薢滲濕湯、龍膽瀉肝湯加減,酌加茵陳、瞿麥、土茯苓、白茅根、澤瀉等利下泄?jié)嶂?。兼見大便黏膩不?可加大黃、虎杖等通腑泄?jié)?使實(shí)邪從腸腑而下。若見情緒低落,思維遲鈍,情志不暢、肢體困重不利者,在分消泄?jié)岬幕A(chǔ)上,可加用百合、合歡花、酸棗仁、夜交藤等安神定志[18]。若濁氣蘊(yùn)積生濁毒,可以在分消泄?jié)岬幕A(chǔ)上加用蟲類藥,如全蝎、蜈蚣等藥攻伐毒邪。銀屑病患者素體血熱,又存在濁邪及伴生的病理產(chǎn)物阻滯氣機(jī),通過分消泄?jié)峥梢話咔鍤鉅I(yíng)之間障礙,給邪氣以出路,促進(jìn)血熱透散,達(dá)到“透熱轉(zhuǎn)氣”的狀態(tài)[19]。

3.2 通陽(yáng)化濁,溫散凝滯津血 銀屑病靜止期,濁邪攜痰瘀結(jié)聚皮膚,當(dāng)通陽(yáng)以化頑濁。濁為陰邪,易形成慢性暗紅色皮革樣肥厚斑塊,遷延難愈?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論篇》提及“陽(yáng)化氣,陰成形”,皮膚肥厚斑塊可由濁痰瘀“陰成形”太過所致[20],患者可見口淡不渴、面白舌淡、畏寒肢冷,當(dāng)通陽(yáng)化氣,以利三焦。《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“氣血者,喜溫而惡寒,寒者氣不能行,溫者化而去之”,可用桂枝、薤白、蔥白以通流陽(yáng)氣,同時(shí)配合龍骨、牡蠣、夏枯草、浙貝母等軟堅(jiān)散結(jié)之品;斑塊肥厚,必有血瘀存在,需輔以三棱、莪術(shù)、蘇木、鬼箭羽助凝滯之津血周流;同時(shí)配合丹參、三七、山楂、紅曲米通脈化濁,去滯生新[21]。濁邪彌漫三焦,氣化失司,阻礙玄府開闔,陽(yáng)氣郁閉,故病情冬重夏輕,此時(shí)可配合辛溫通陽(yáng)解表之品,如炙麻黃、桂枝、白芷、防風(fēng)之品。需要注意的是,通陽(yáng)藥物多性溫,銀屑病有血熱之基,以防引動(dòng)內(nèi)熱,皮損擴(kuò)散,臨床當(dāng)辨證應(yīng)用。

3.3 健運(yùn)脾胃,行津血以化濁 銀屑病消退期,熱勢(shì)漸退,虛象徐現(xiàn),當(dāng)理脾健運(yùn)化濁。濁雖為有形實(shí)邪,但易損傷脾胃與三焦陽(yáng)氣,使機(jī)體呈現(xiàn)虛實(shí)夾雜之象。濁邪傷脾,脾虛失運(yùn),更生濁邪,惡性循環(huán),津血不歸正化,肌膚失養(yǎng),鱗屑遍布?！锻饪普凇吩唬骸巴饪朴纫哉{(diào)理脾胃為要”,土居中央而貫四旁,脾胃斡旋,濕濁從化。濁邪可蒙蔽脾陽(yáng),使脾虛失于運(yùn)化,此時(shí)化濁為標(biāo),健脾為本,予以參苓白術(shù)散、健脾除濕湯加減[9],或加以薏苡仁、炒白術(shù)、山藥、白扁豆、茯苓、陳皮等藥物。艾儒棣教授從脾胃論治銀屑病,健運(yùn)脾胃伴隨治療全程[22]。此類銀屑病患者紅斑發(fā)為潮紅或淡紅,鱗屑油膩或干燥,常表現(xiàn)為食欲不振、形體肥胖、氣虛乏力,舌淡胖邊有齒印,苔厚膩,當(dāng)調(diào)理脾胃以治本,恢復(fù)脾胃運(yùn)化,濁邪化生乏源。若濁熱積聚胃腸,中焦實(shí)熱,可使用瀉黃散加減,酌情加石膏、黃連、知母、梔子等瀉中焦脾胃之熱,輔以藿香、防風(fēng)宣透濁邪[23]。

3.4 治未病,先乏濁邪之源 《醫(yī)學(xué)源流論·表里上下論》提到“善醫(yī)者,知病勢(shì)之盛而必傳也,預(yù)為之防,無(wú)使結(jié)聚,無(wú)使泛濫,無(wú)使并合,此上工治未病之說(shuō)也”,中醫(yī)學(xué)很早就提出“治未病”思想,包括未病先防、既病防變、病后防復(fù)三個(gè)方面。濁邪源于膏粱谷精之壅滯,通過健康飲食宣教,絕濁邪之源,為避免“高梁之變,足生大丁”的根本方式。有多篇報(bào)道提及通過調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)可有效改善銀屑?。航ㄗh無(wú)麩質(zhì)飲食、素食飲食和地中海飲食,限制飽和脂肪酸的攝入,增加抗氧化的微量元素的攝入等[24-25]?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩缇吞峒笆朝煹睦砟睿骸肮热夤?食養(yǎng)盡之”,基于中醫(yī)以平為期理念,倡導(dǎo)對(duì)銀屑病患者“辨證施食”,令濁邪難以化生。

4 小 結(jié)

《丹溪心法》言：“有諸內(nèi)者必形諸外”,銀屑病患者皮疹遍發(fā)全身,炎癥反應(yīng)明顯,可并發(fā)多種合并癥,臨床不能將其單純的視為一種皮膚病,應(yīng)認(rèn)識(shí)到其是一種系統(tǒng)性炎癥性疾病,伴有全身代謝的紊亂。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)病證結(jié)合、同病異治、異病同治,基于“高梁之變,足生大丁”現(xiàn)象探討濁邪作為溝通銀屑病與代謝綜合征共同的致病因素,濁邪參與疾病全程,并在不同病期根據(jù)病勢(shì)特點(diǎn)側(cè)重選用不同化濁法治療。銀屑病病程長(zhǎng)、極易復(fù)發(fā),多并發(fā)代謝性疾病、心血管疾病、抑郁癥、腫瘤等多種疾病[26-29],健康的飲食管理當(dāng)伴隨患者一生,構(gòu)建中西醫(yī)結(jié)合銀屑病及共病慢病管理模式,重視對(duì)銀屑病患者的健康宣教,謹(jǐn)防“高梁之變”,以期達(dá)到“治未病”的效果。