“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)走向健康治理的實(shí)現(xiàn)機(jī)制
——基于三明醫(yī)改的縱向案例研究

莊 琦 翟紹果 黃春柳 徐天舒

內(nèi)容提要：回顧中國(guó)新醫(yī)改歷程,以福建省三明市“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革最為典型?；凇耙?結(jié)構(gòu)-功能”系統(tǒng)理論分析框架,本文分析三明醫(yī)改的行動(dòng)策略與治理過(guò)程,進(jìn)而揭示“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)走向健康治理的實(shí)現(xiàn)機(jī)制。研究結(jié)果表明,醫(yī)療衛(wèi)生體制改革需要以人民健康為中心的價(jià)值導(dǎo)向樹(shù)立政府元治理主體權(quán)威,通過(guò)健康治理引導(dǎo)下的目標(biāo)轉(zhuǎn)型推動(dòng)三醫(yī)統(tǒng)合型聯(lián)動(dòng),以“法治-數(shù)治-群治”協(xié)同的行動(dòng)策略促進(jìn)健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。在此基礎(chǔ)上,政府要切實(shí)承擔(dān)并履行保護(hù)人民健康的責(zé)任,處理好“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)的動(dòng)態(tài)演進(jìn)性和次序性,促成健康治理社會(huì)動(dòng)員,構(gòu)建健康治理合作網(wǎng)絡(luò)。

一、問(wèn)題提出

黨的二十大報(bào)告強(qiáng)調(diào),要“把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置”,并為進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指明了方向,即“促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理?！贬t(yī)療衛(wèi)生體制改革是世界性的難題,面對(duì)這一改革“難啃的硬骨頭”,中國(guó)政府從新世紀(jì)伊始便致力于探索一條不同以往的醫(yī)改新路徑。2009年4月,《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》對(duì)新醫(yī)改的必要性、指導(dǎo)思想、原則目標(biāo)、體系完善、制度建設(shè)等進(jìn)行了闡述。在黨中央、國(guó)務(wù)院的積極引導(dǎo)和地方政府的踴躍探索下,改革試驗(yàn)如火如荼地展開(kāi),并涌現(xiàn)出眾多的醫(yī)改典型。其中,以福建省三明市的醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥(“三醫(yī)”)聯(lián)動(dòng)改革經(jīng)驗(yàn)擴(kuò)散范圍最廣,影響范圍最大。2021年3月23日,習(xí)近平總書記在三明考察時(shí)指出:“三明醫(yī)改體現(xiàn)了人民至上、敢為人先,其經(jīng)驗(yàn)值得各地因地制宜借鑒?！?/p>

那么,如何借鑒推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)?目前國(guó)內(nèi)外有較多學(xué)者對(duì)三明醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)、做法與改革成效進(jìn)行了總結(jié)評(píng)價(jià)。在研究?jī)?nèi)容方面,既有研究側(cè)重于從藥品集中采購(gòu)制[1]、支付方式改革[2-4]、醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制[5]、年薪制[6-7]等方面介紹三明醫(yī)改的具體改革經(jīng)驗(yàn),也有研究側(cè)重于對(duì)三明“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革的綜合效果進(jìn)行評(píng)價(jià),在總結(jié)改革經(jīng)驗(yàn)和問(wèn)題的基礎(chǔ)上,提出政策建議并探討未來(lái)發(fā)展方向[8-9]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革理論上與齒輪傳動(dòng)機(jī)理相契合,認(rèn)為只有協(xié)調(diào)好各改革主體之間的利益關(guān)系才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥相互促進(jìn)和共同發(fā)展[10]。基于“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)的節(jié)點(diǎn)、規(guī)則與目標(biāo),有學(xué)者提出通過(guò)“自我治理—合作治理—協(xié)同治理”的聯(lián)動(dòng)路徑走向健康治理是“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)未來(lái)發(fā)展的趨勢(shì)[11]。另外,也有學(xué)者從政策、行政體制與治理結(jié)構(gòu)三個(gè)層次構(gòu)建分析“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)的框架,認(rèn)為三明醫(yī)改其實(shí)質(zhì)是行政管理體制的聯(lián)動(dòng)[12]。在研究視角方面,有學(xué)者基于政策試驗(yàn)或政策創(chuàng)新擴(kuò)散角度對(duì)三明醫(yī)改成效經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行剖析[13-15],認(rèn)為府際部門間的博弈、中央政府支持、政策、企業(yè)家精神等為三明醫(yī)改的政策創(chuàng)新擴(kuò)散創(chuàng)造條件。也有部分學(xué)者從衛(wèi)生治理[16]、協(xié)同治理[2]、元治理[17]、整體性治理[18]等角度對(duì)三明醫(yī)改的治理模式進(jìn)行理論論證,并就治理經(jīng)驗(yàn)的整合推廣提出了相應(yīng)的政策建議。

綜上所述,現(xiàn)有研究為考察醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提供了豐富的理論支撐,但這些研究側(cè)重于從理論抽象角度構(gòu)建“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)的分析框架,缺乏從系統(tǒng)要素、結(jié)構(gòu)與功能范疇對(duì)健康治理的行動(dòng)策略進(jìn)行邏輯一致的分析,即鮮有研究關(guān)注到三明醫(yī)改健康治理體系的構(gòu)建過(guò)程,忽視了健康治理推進(jìn)的動(dòng)態(tài)演進(jìn)性和次序性,對(duì)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)產(chǎn)生健康治理效能的內(nèi)在邏輯研究不足。在“全國(guó)醫(yī)改看三明、三明醫(yī)改再出發(fā)”的政策擴(kuò)散語(yǔ)境中,三明醫(yī)改實(shí)踐為“三醫(yī)”如何實(shí)現(xiàn)聯(lián)動(dòng)提供了可行路徑。以此為線索,本文借助系統(tǒng)理論視角,從“要素-結(jié)構(gòu)-功能”的角度審視三明醫(yī)改的發(fā)展歷程,將三明醫(yī)改的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)上升為一般政策經(jīng)驗(yàn),以期為全國(guó)醫(yī)改提供可復(fù)制、可持續(xù)、可推廣的樣板,也為進(jìn)一步深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革探明方向,為推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)提供理論與實(shí)踐支撐。

二、理論基礎(chǔ)與分析框架

治理不同于管理。聯(lián)合國(guó)全球治理委員會(huì)認(rèn)為,“治理是各種公共的或私人的個(gè)人和機(jī)構(gòu)管理其共同事務(wù)的諸多方式的綜合,它是使相互沖突的或不同的利益的調(diào)和并且采取聯(lián)合行動(dòng)的持續(xù)的過(guò)程”[19]。作為一種新的研究范式,學(xué)界既有從橫向的行政(政府)治理、市場(chǎng)治理、社群(社會(huì))治理等維度對(duì)治理進(jìn)行解構(gòu)[20],也有從縱向的治理主體、治理機(jī)制和治理效果三個(gè)層次對(duì)其進(jìn)行分析[21]。治理作為一種系統(tǒng),具有多重要素有機(jī)互動(dòng)的外在特征[22],而系統(tǒng)不可或缺的是要素、結(jié)構(gòu)和功能三大范疇。世界衛(wèi)生組織(WHO)將醫(yī)療衛(wèi)生治理定義為利益相關(guān)者能夠參與政策、方案和實(shí)踐的制定和部署,從而實(shí)現(xiàn)公平和可持續(xù)的衛(wèi)生系統(tǒng)[23]。然而,由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的多樣性,要在錯(cuò)綜復(fù)雜的利益相關(guān)者關(guān)系中尋找改革的最大公約數(shù)和最佳平衡點(diǎn),單純依靠衛(wèi)生系統(tǒng)很難解決所有的健康挑戰(zhàn)[24]。因此,在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中,必須保持政府、醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療之間適當(dāng)?shù)钠胶?通過(guò)政府、市場(chǎng)與社會(huì)的互動(dòng)協(xié)同,行政、市場(chǎng)和社群機(jī)制的互補(bǔ)嵌入[25],最終實(shí)現(xiàn)各利益相關(guān)人之間的合作共贏。在國(guó)家治理與健康中國(guó)的語(yǔ)境下,健康不僅是一種身體狀態(tài),也是一種重要的治理能力[26]。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)是“促進(jìn)、恢復(fù)或維持健康”[27]。實(shí)現(xiàn)從“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)走向健康治理,促進(jìn)健康福祉最大化是提升國(guó)家治理能力的必然要求。

目前,國(guó)際上主要基于新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)、政治與公共管理學(xué)、發(fā)展學(xué)等視角構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生治理的評(píng)估框架[28],如借鑒“委托-代理”理論,對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生治理中委托人和代理人相互作用的結(jié)果進(jìn)行分析[29];基于問(wèn)責(zé)制對(duì)衛(wèi)生治理的財(cái)務(wù)、績(jī)效與政治目標(biāo)實(shí)現(xiàn)等維度進(jìn)行評(píng)估[30];基于“投入-過(guò)程-產(chǎn)出”框架分析低收入國(guó)家衛(wèi)生治理水平等[31]。如上所述,治理作為多重要素有機(jī)互動(dòng)的系統(tǒng),有必要結(jié)合具體行動(dòng)對(duì)治理系統(tǒng)的要素、結(jié)構(gòu)與功能進(jìn)行深入剖析。在醫(yī)改過(guò)程中,治理的系統(tǒng)性具體表現(xiàn)為所有的醫(yī)療衛(wèi)生治理體系都必須在自身的社會(huì)價(jià)值與各種驅(qū)動(dòng)因素之間尋求一種平衡[16],即需要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保三方面健康資源要素整合、健康服務(wù)結(jié)構(gòu)優(yōu)化以及健康治理功能完善。本文結(jié)合系統(tǒng)理論的三大范疇,構(gòu)建包括治理要素、治理結(jié)構(gòu)、治理功能的分析框架(如圖1所示)。其中,健康治理要素即系統(tǒng)內(nèi)部包括醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療的三大資源要素;治理結(jié)構(gòu)指“三醫(yī)”通過(guò)合作產(chǎn)生效果形成的互嵌機(jī)制,即健康資源在醫(yī)療、醫(yī)保與醫(yī)藥之間的分配與交換[11];治理功能是指充分吸納融合系統(tǒng)內(nèi)外資源要素而推動(dòng)健康保障水平提升的作用。

圖1 健康治理“要素-結(jié)構(gòu)-功能”的過(guò)程分析框架

三、研究設(shè)計(jì)

(一)研究方法

本文采用縱向單案例研究方法,研究醫(yī)保、醫(yī)藥和醫(yī)療走向聯(lián)動(dòng)的現(xiàn)實(shí)路徑以及“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)如何推動(dòng)健康治理體系的建構(gòu)。首先,探究“三醫(yī)”如何走向聯(lián)動(dòng),如何實(shí)現(xiàn)向健康治理轉(zhuǎn)變,這屬于典型的“如何”和“怎么樣”(how)的問(wèn)題,具有歸納性和探索性的特征,適用于可解釋機(jī)制或過(guò)程研究的案例研究方法[32]。其次,健康治理絕不是一個(gè)一蹴而就的過(guò)程,采用縱向單案例研究有助于厘清醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的動(dòng)態(tài)演進(jìn)性和次序性,挖掘其背后“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)產(chǎn)生健康治理效能的內(nèi)在邏輯。最后,通過(guò)對(duì)三明市地方政府醫(yī)改實(shí)踐的歸因分析與探討,凝練可供推廣的醫(yī)改實(shí)踐策略,歸納“三醫(yī)”如何實(shí)現(xiàn)聯(lián)動(dòng)、又如何達(dá)成健康治理的關(guān)鍵機(jī)制。

(二)案例選擇

三明市地處福建省中西部山區(qū),屬于典型的老工業(yè)基地,退休職工多、青壯年外流、企業(yè)效益不高,“未富先老”問(wèn)題較為突出。醫(yī)改之前,三明市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保贍養(yǎng)比為2.06∶1,遠(yuǎn)低于福建省確定的2.5∶1風(fēng)險(xiǎn)線[33]。隨著三明市醫(yī)院醫(yī)藥總收入和患者個(gè)人自付比例飛速增長(zhǎng),老百姓“看病難、看病貴”的問(wèn)題越來(lái)越突出。2009年,三明市職工醫(yī)保基金出現(xiàn)“收不抵支”狀況,連續(xù)兩年虧損,甚至出現(xiàn)基金“穿底”風(fēng)險(xiǎn)。2012年2月,三明市委、市政府正式啟動(dòng)醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療的“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革,經(jīng)過(guò)一系列綜合性、系統(tǒng)性、創(chuàng)新性改革,患者、政府、醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥生產(chǎn)和流通企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等各方主體之間的利益得到重新調(diào)整、分配與鉤嵌,初步實(shí)現(xiàn)了患者、醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)保多方共贏。本文以三明醫(yī)改作為分析案例,理由有以下兩點(diǎn):

一是三明醫(yī)改的成功給“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)提供了可借鑒的實(shí)現(xiàn)策略。2021年,國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點(diǎn)工作任務(wù)》,提出要“進(jìn)一步推廣三明市醫(yī)改經(jīng)驗(yàn),加快推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革”;同年,三明市醫(yī)改案例被評(píng)為“中國(guó)改革2021年度地方全面深化改革典型案例”。可見(jiàn),三明醫(yī)改已然成為可供全國(guó)各地醫(yī)療衛(wèi)生改革實(shí)踐借鑒的經(jīng)驗(yàn)樣板。

二是三明醫(yī)改刻畫了健康治理的基本形態(tài)。在三明醫(yī)改的實(shí)踐過(guò)程中,醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)從過(guò)去的“以藥養(yǎng)醫(yī)、以藥補(bǔ)醫(yī)”轉(zhuǎn)向以患者健康為追求,醫(yī)療行為從“治已病”轉(zhuǎn)向“治已病與治未病”并重,最終向“以人民健康為中心”轉(zhuǎn)變。在此基礎(chǔ)上,以“疾病預(yù)防、醫(yī)療救治、健康管理”為核心的醫(yī)防協(xié)同融合服務(wù)模式逐漸成型。由此可見(jiàn),三明醫(yī)改刻畫出了健康治理的基本形態(tài)。

總而言之,三明醫(yī)改無(wú)論是作為國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的地方政策創(chuàng)新,還是國(guó)家健康治理體系的建設(shè)實(shí)踐,均獲得了來(lái)自中央政府與廣大人民群眾的肯定。因此,本文將通過(guò)對(duì)其改革過(guò)程的深入分析,挖掘三明醫(yī)改實(shí)踐中所蘊(yùn)含的“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)實(shí)現(xiàn)機(jī)制、健康治理體系的構(gòu)建路徑以及“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)勢(shì)能轉(zhuǎn)化為健康治理效能的機(jī)制。

(三)數(shù)據(jù)來(lái)源

本文數(shù)據(jù)主要來(lái)源為政府官網(wǎng)公開(kāi)資料,具體包括2011—2021年三明市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行情況、三明統(tǒng)計(jì)年鑒、福建統(tǒng)計(jì)年鑒、全國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào),三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組提供的詹積富有關(guān)“三明醫(yī)改操盤手講三明醫(yī)改”講座資料,以及環(huán)亞經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)有限公司(CEIC)中國(guó)經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)庫(kù)。在數(shù)據(jù)分析過(guò)程中,本文重點(diǎn)對(duì)三明醫(yī)改治理成效進(jìn)行縱向時(shí)間比較和橫向地區(qū)對(duì)比分析,為研究“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)走向健康治理提供扎實(shí)豐富的解釋。

四、案例分析:三明醫(yī)改的動(dòng)因與治理歷程

(一)改革動(dòng)因:問(wèn)題情境的現(xiàn)實(shí)寫照

中國(guó)特色社會(huì)主義進(jìn)入新時(shí)代,社會(huì)主要矛盾轉(zhuǎn)化為人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域,伴隨著物質(zhì)生產(chǎn)與醫(yī)療水平的不斷提高和改善,政府、醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥生產(chǎn)和流通企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等主體的健康供給能力應(yīng)當(dāng)和患者的健康需求達(dá)成可持續(xù)性均衡,但實(shí)際卻是人民群眾快速增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求與醫(yī)療資源分布不均衡、醫(yī)療服務(wù)能力和水平不高之間的供需矛盾日益尖銳,老百姓“看病難,看病貴”的問(wèn)題十分突出。因此,滿足群眾健康需求成為醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的動(dòng)力。就三明市而言,推動(dòng)三明市醫(yī)療衛(wèi)生改革實(shí)踐的動(dòng)力是資源服務(wù)和功能網(wǎng)絡(luò)所存在的一系列問(wèn)題,這些問(wèn)題嚴(yán)重影響對(duì)群眾健康需求的滿足,且缺乏解決方案和經(jīng)驗(yàn),因此,可稱之為問(wèn)題情景的現(xiàn)實(shí)寫照,其具體表現(xiàn)如下:

衛(wèi)生健康資源配置倒掛。三明市作為山區(qū)地市,其六成的常住人口居住于鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村,但鄉(xiāng)村基層的醫(yī)療資源卻遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn),如基層床位數(shù)不到總床位的1/4,專業(yè)技術(shù)人員占不到總量的1/5,基層群眾難以享受到公平可及的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),醫(yī)療資源呈倒掛狀態(tài)。

衛(wèi)生健康服務(wù)效率低下。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本用藥目錄可用品種少,與上級(jí)醫(yī)院用藥無(wú)法對(duì)接,導(dǎo)致病人向下轉(zhuǎn)診困難。市、縣疾控中心承擔(dān)大量公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目,而公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)沒(méi)有對(duì)這些機(jī)構(gòu)予以補(bǔ)助,不利于這些機(jī)構(gòu)開(kāi)展公益性服務(wù)項(xiàng)目,實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)?zāi)芰ζ毡檩^弱。

衛(wèi)生健康功能網(wǎng)絡(luò)破碎。醫(yī)院除了要發(fā)揮社會(huì)公益功能外,還要獨(dú)立承擔(dān)醫(yī)療設(shè)備等硬件設(shè)施建設(shè),使之不得不營(yíng)利來(lái)維持自身的運(yùn)營(yíng),“以藥養(yǎng)醫(yī)”由此生成?！按筇幏健⒋髾z查”等現(xiàn)象在加重醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)的同時(shí)無(wú)法改善人們的健康水平。最終,三明市的衛(wèi)生健康服務(wù)陷入醫(yī)保基金匱乏、醫(yī)藥價(jià)格虛高、醫(yī)療服務(wù)低效的功能網(wǎng)絡(luò)破碎狀態(tài)。

(二)健康治理要素的整合鏈接:以醫(yī)藥改革為契機(jī),促進(jìn)“三醫(yī)”內(nèi)部互律

基于疾病的負(fù)外部性和健康的正外部性,以及衛(wèi)生資源有限性所帶來(lái)的條件約束,需要公共衛(wèi)生的協(xié)同治理。在三明市開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生體系改革之前,全市22家縣級(jí)及以上醫(yī)院醫(yī)藥總收入為16.9億元,其中藥品耗材收入、檢查檢驗(yàn)收入、醫(yī)療服務(wù)性收入分別占60.1%、21.6%、18.3%[34],先后有8個(gè)醫(yī)院院長(zhǎng)被查出涉嫌嚴(yán)重的藥品腐敗。醫(yī)藥流通領(lǐng)域的巨額存量利益引發(fā)了嚴(yán)重的腐敗問(wèn)題,原本應(yīng)服務(wù)于公共健康需求的醫(yī)療資源成為套取醫(yī)?；鹨约耙浴按筇幏健敝\取私利的工具[35]。對(duì)此,三明醫(yī)改以藥品改革為切入點(diǎn),實(shí)施“兩票制”(指藥品從藥廠賣到一級(jí)經(jīng)銷商開(kāi)一次發(fā)票,經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開(kāi)一次發(fā)票。整個(gè)流通只允許有這兩次發(fā)票)壓縮醫(yī)藥流通過(guò)程中巨大的盈利空間:首先,在縣級(jí)及以上醫(yī)院實(shí)施藥品零差率銷售改革,并通過(guò)適當(dāng)提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格、增加政府投入等途徑彌補(bǔ)醫(yī)院減少的合理收入;其次,建立跨地區(qū)藥品采購(gòu)聯(lián)盟,斬?cái)嗨幤泛歪t(yī)院之間的利益鏈條,擠壓流通環(huán)節(jié)價(jià)格水分;最后,對(duì)輔助性、營(yíng)養(yǎng)性、高回扣、“療效不確切、價(jià)格很確切”的129種“神藥”品規(guī)(企業(yè))進(jìn)行監(jiān)控,并將存在回扣品種藥品的生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)列入黑名單。

得益于擠掉藥品流通領(lǐng)域水分、整治回扣和不正確的醫(yī)療行為等治理措施,2016年三明市公立醫(yī)院藥品耗材收入占比降低為33.17%,醫(yī)療服務(wù)性收入達(dá)到了10.35億元,占比為39.92%(見(jiàn)圖2),“灰色收入”向“陽(yáng)光收入”轉(zhuǎn)變,“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”的新機(jī)制逐漸建立。2021年,三明市醫(yī)藥總收入中醫(yī)療服務(wù)性收入、藥品耗材費(fèi)用、檢查化驗(yàn)收入占比分別為41.82%、32.26%、25.92%,醫(yī)藥收入結(jié)構(gòu)趨于合理化。另外,三明市通過(guò)開(kāi)源節(jié)流的方式釋放醫(yī)改治理的紅利,提高了資金配置效率。如圖3所示,三明市公立醫(yī)院醫(yī)療總費(fèi)用從2011年的16.9億元增長(zhǎng)至2016年的30.46億元,年平均增長(zhǎng)率為7.25%,且在環(huán)比增長(zhǎng)率方面低于同期福建省與全國(guó)醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)水平。三明市自2012年至2020年,實(shí)際醫(yī)療總費(fèi)用為232.74 億元。如按照“十二五”期間(2011—2015年)福建省全省醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)率中位數(shù)16.35%計(jì)算,三明市十年間醫(yī)療總費(fèi)用將高達(dá)349.74 億元,三明醫(yī)改相對(duì)節(jié)約了117.0億元。

圖2 2011年、2016年、2021年三明市縣級(jí)以上公立醫(yī)院醫(yī)藥收入結(jié)構(gòu)

圖3 2011—2020年三明市、福建省、全國(guó)醫(yī)療總費(fèi)用及環(huán)比增長(zhǎng)

以醫(yī)藥改革為契機(jī),醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保實(shí)現(xiàn)了內(nèi)部的相互制約。通過(guò)政府主導(dǎo)下對(duì)藥品生產(chǎn)、供應(yīng)、流通、使用等各個(gè)環(huán)節(jié)的控制舉措,強(qiáng)化了藥品成本管理。制度化的監(jiān)管控制使得藥品耗材費(fèi)用大幅下降,為提高醫(yī)療服務(wù)收入騰出了空間,同時(shí)也規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng),實(shí)現(xiàn)了各級(jí)醫(yī)療資源的有序協(xié)同,醫(yī)療資源逐漸扭轉(zhuǎn)倒掛的狀態(tài),醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也因醫(yī)療資源的充分供給而不斷改進(jìn),正?；尼t(yī)藥和醫(yī)療引導(dǎo)著醫(yī)療保障形成多層次、多來(lái)源、科學(xué)支付的運(yùn)行機(jī)制。至此,醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥建立起了相互制約的內(nèi)部互律機(jī)制,推動(dòng)健康治理要素的整合鏈接。

(三)健康治理結(jié)構(gòu)的優(yōu)化增效:發(fā)揮醫(yī)保改革調(diào)控閥作用,促進(jìn)“三醫(yī)”互嵌

醫(yī)保作為全體參保者的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制,是連接醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給方與需求方的重要紐帶,在醫(yī)改中具有基礎(chǔ)性作用[36]。但在開(kāi)展醫(yī)改之前,三明市的城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民在繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、享受待遇、診療目錄、診療標(biāo)準(zhǔn)等方面存在明顯的差異。醫(yī)保不僅沒(méi)有分擔(dān)健康風(fēng)險(xiǎn),反而造成了不同群體之間的健康不平等。對(duì)此,首先,三明市通過(guò)“三保合一”實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保和新農(nóng)合的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一,并將醫(yī)保基金統(tǒng)一交由醫(yī)療保障基金管理中心管理。此外,醫(yī)保管理中心還承擔(dān)藥品集中采購(gòu)、臨床用藥需求報(bào)批等職責(zé),解決了醫(yī)院、供應(yīng)商、醫(yī)保之間的“三角債”問(wèn)題。其次,三明市通過(guò)普通門診統(tǒng)籌方案,打破門診與住院的界限,明確將城鎮(zhèn)職工參保人員、城鄉(xiāng)居民參保人員的普通門診費(fèi)用納入醫(yī)?；饒?bào)銷范圍。與此同時(shí),三明市根據(jù)醫(yī)院級(jí)別差異(1)一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院等級(jí)不同,起付線(異地)不同,支付比例不同。資料來(lái)源:三明市醫(yī)保局.三明市職工醫(yī)保政策指南。設(shè)置不同的起付線標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例標(biāo)準(zhǔn),引導(dǎo)病人在基層就醫(yī)[37]。最后,三明市還將全市22家縣級(jí)及以上公立醫(yī)院納入中國(guó)疾病診斷相關(guān)分組(C-DRG)收付費(fèi)改革試點(diǎn),按照“同病、同治、同質(zhì)、同價(jià)”的原則,實(shí)行醫(yī)保和患者與醫(yī)院同時(shí)按病種定額結(jié)算,減少醫(yī)患糾紛帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。此外,三明市將醫(yī)保基金總額包干給總醫(yī)院,醫(yī)?；鸾Y(jié)余部分可直接納入醫(yī)療服務(wù)性收入,健康促進(jìn)經(jīng)費(fèi)可從成本中列支[38],以此加強(qiáng)醫(yī)共體內(nèi)部的醫(yī)防融合,控制醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng),減輕患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)[39]。

得益于以“三保合一”、門診統(tǒng)籌等以醫(yī)保為基礎(chǔ)的治理措施,三明市老百姓看病負(fù)擔(dān)減輕、報(bào)銷比例提高,切實(shí)解決了群眾“看病難,看病貴”的問(wèn)題。在報(bào)銷比例方面,2021年三明市公立醫(yī)院城鎮(zhèn)職工參保住院患者醫(yī)?；饘?shí)際報(bào)銷比例為75.08%,城鄉(xiāng)居民參保住院患者醫(yī)?；饘?shí)際報(bào)銷比例為70.5%,分別較2011年增加2.82百分點(diǎn)、24.24百分點(diǎn)。在次均費(fèi)用方面,城鎮(zhèn)職工住院次均費(fèi)用除受2020年、2021年新冠疫情影響外,總體呈現(xiàn)下降趨勢(shì);城鄉(xiāng)居民住院次均費(fèi)用呈小幅上升趨勢(shì),但隨著報(bào)銷比例的提高,居民實(shí)質(zhì)就醫(yī)負(fù)擔(dān)并未增加(見(jiàn)表1)。在自付費(fèi)用負(fù)擔(dān)方面,2011—2021年城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民個(gè)人自付額整體增幅不大,自付費(fèi)用負(fù)擔(dān)整體呈下降趨勢(shì),城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民自付費(fèi)用負(fù)擔(dān)年均下降率分別為7.13%、5.84%、6.83%(見(jiàn)圖4)。

表1 2011—2021年三明市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民住院次均費(fèi)用變化情況

醫(yī)保是連接健康服務(wù)供方和需方的紐帶、引導(dǎo)健康服務(wù)供方的價(jià)格杠桿和影響健康服務(wù)行為的調(diào)控閥。三明醫(yī)改借助醫(yī)保藥品目錄談判機(jī)制優(yōu)化醫(yī)藥質(zhì)量與價(jià)格,使之與群眾的健康需求相適應(yīng),又通過(guò)醫(yī)保費(fèi)用支付機(jī)制改進(jìn)來(lái)提高醫(yī)療服務(wù)效率,同時(shí),還利用醫(yī)療與醫(yī)藥間的藥品招標(biāo)采購(gòu)制度治理藥價(jià)虛高,最終優(yōu)化健康資源在醫(yī)療市場(chǎng)的交換和配置。在要素互律實(shí)現(xiàn)自我優(yōu)化基礎(chǔ)上,通過(guò)發(fā)揮醫(yī)保調(diào)控閥作用,“三醫(yī)”建立起了彼此之間合作生效的互嵌機(jī)制,推動(dòng)了健康治理結(jié)構(gòu)的優(yōu)化增效。

(四)健康治理功能的協(xié)同共創(chuàng):以醫(yī)療改革為統(tǒng)領(lǐng),促進(jìn)“三醫(yī)”內(nèi)外互融

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是健康維持的重要手段,除了疾病治療服務(wù),還應(yīng)具備預(yù)防保健和康復(fù)護(hù)理功能。醫(yī)療質(zhì)量的高低直接關(guān)系公眾健康水平。但在改革之前,三明市的醫(yī)務(wù)人員績(jī)效工資來(lái)自醫(yī)療總收入,因此,在逐利動(dòng)機(jī)的推動(dòng)下,大處方、大檢查、多化驗(yàn)、多用藥等違規(guī)行醫(yī)現(xiàn)象層出不窮。對(duì)此,三明醫(yī)改從三個(gè)方面逐步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)體系。首先,完善公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制。適當(dāng)上調(diào)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來(lái)補(bǔ)償藥品零差率銷售帶來(lái)的收入降低,并采取財(cái)政負(fù)擔(dān)硬件建設(shè)、醫(yī)院負(fù)擔(dān)軟件運(yùn)營(yíng)的工作思路,降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本。其次,實(shí)行“全員目標(biāo)年薪制”,保障醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇。三明市改革工資總額核定辦法、醫(yī)院內(nèi)部分配制度和醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度,醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇按照技術(shù)崗位和級(jí)別實(shí)施“541”的差異化分配格局,并通過(guò)醫(yī)院工資總額控制,遏制過(guò)度醫(yī)療。院長(zhǎng)和醫(yī)技人員薪酬實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)整的基數(shù)的目標(biāo)年薪制,以此引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員將自身利益得失與患者的健康水平相關(guān)聯(lián)[40]。最后,構(gòu)建緊密型醫(yī)療共同體,全面開(kāi)展分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度。2017年以來(lái),三明市整合縣域內(nèi)所有縣、鄉(xiāng)、村公立醫(yī)療機(jī)構(gòu),建成一個(gè)責(zé)任共擔(dān)、利益共享的緊密型縣域醫(yī)共體。三明市以緊密型醫(yī)聯(lián)體(醫(yī)共體)為載體,打破了行政、財(cái)政、人事等方面的壁壘,賦予總醫(yī)院辦醫(yī)自主權(quán),規(guī)避了松散型醫(yī)聯(lián)體存在的“跑馬圈地”、惡性競(jìng)爭(zhēng)問(wèn)題,推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、人才、病種有序有效下沉,構(gòu)建“醫(yī)防融合”機(jī)制,以促進(jìn)“全民大健康”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

得益于公立醫(yī)院改革、緊密型醫(yī)共體等治理措施,患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)減輕,健康服務(wù)效率得到了有效提升。實(shí)施目標(biāo)年薪制使三明市公立醫(yī)院在崗職工的平均收入大幅提升。如表2所示,醫(yī)生年人均收入以13.55%的速度穩(wěn)步增長(zhǎng),2020年醫(yī)生年人均收入為16.93萬(wàn)元。醫(yī)藥收入結(jié)構(gòu)的合理化以及醫(yī)務(wù)人員收入大幅增長(zhǎng),大大提高了醫(yī)院、醫(yī)生作為醫(yī)改治理參與者的積極性,在一定程度上促使醫(yī)療服務(wù)行為的轉(zhuǎn)變以及醫(yī)療服務(wù)能力的提升。另外,在每千人擁有的機(jī)構(gòu)床位數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)方面,三明市高于同期福建省水平,在每千人擁有的機(jī)構(gòu)床位數(shù)方面也高于全國(guó)水平(見(jiàn)圖5)。2021年,三明市縣級(jí)及以上公立醫(yī)院入院282.05千人次,門急診7 216.15千人次,且除2021年外兩者增長(zhǎng)速度整體呈下降趨勢(shì)(見(jiàn)圖6)。此外,2021年三明市縣級(jí)及以上公立醫(yī)院次均門診費(fèi)和次均住院費(fèi)用分別為187.3元、718.37元,低于同期全國(guó)公立醫(yī)院次均門診費(fèi)和次均住院費(fèi)用,且在平均增長(zhǎng)率方面低于全國(guó)平均水平(見(jiàn)表3)。

表2 2011—2020年三明市縣級(jí)及以上公立醫(yī)院職工工資變化情況

圖5 2021年三明、福建、全國(guó)每千人擁有床位數(shù)及醫(yī)師數(shù)

圖6 2013—2021年三明市縣級(jí)及以上醫(yī)院入院人次與門急診人次

以醫(yī)院為載體、醫(yī)務(wù)人員為主體的醫(yī)療,連接著醫(yī)療保險(xiǎn)的使用及藥品生產(chǎn)與銷售,左右著醫(yī)療保險(xiǎn)支出以及藥品的選用,在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革中處于統(tǒng)領(lǐng)地位[41]。三明醫(yī)改通過(guò)醫(yī)療服務(wù)串聯(lián)起醫(yī)藥與醫(yī)保之外的醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的利益主體,借助社會(huì)化管理、法律法規(guī)完善以及數(shù)字化技術(shù)等手段,使之圍繞健康服務(wù)進(jìn)行資源共享與協(xié)同行動(dòng),最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療體制優(yōu)化、經(jīng)辦效率提高、醫(yī)藥與醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)走向規(guī)范。至此,醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥建立起以健康服務(wù)為核心,充分吸納關(guān)涉醫(yī)藥、醫(yī)保和醫(yī)療的主體、資源等要素的網(wǎng)絡(luò),以外部要素的互融推動(dòng)健康治理功能系統(tǒng)提升。

五、結(jié)論與討論

(一)研究結(jié)論

本文圍繞“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)如何實(shí)現(xiàn)健康治理這一核心問(wèn)題展開(kāi),針對(duì)三明市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革實(shí)踐,通過(guò)縱向案例分析方法,系統(tǒng)探索了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保走向聯(lián)動(dòng)的形成過(guò)程,分析了“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)產(chǎn)生健康治理效能的內(nèi)在邏輯(如圖7)。本文主要有以下幾點(diǎn)發(fā)現(xiàn):

圖7 系統(tǒng)視角下從“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)到健康治理的實(shí)現(xiàn)機(jī)制

1.堅(jiān)持以人民健康為中心的價(jià)值導(dǎo)向,樹(shù)立政府元治理主體權(quán)威

理念是行動(dòng)的先導(dǎo),健康治理的復(fù)雜結(jié)構(gòu)與復(fù)雜利益關(guān)系雖然決定了醫(yī)改目標(biāo)的多元性,但歸根到底是以保護(hù)人民健康為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。三明醫(yī)改始終堅(jiān)持“以人為本,以人民健康為中心”的價(jià)值導(dǎo)向,將“大健康”理念融入改革各項(xiàng)決策中,促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展與健康治理效能提升。醫(yī)改涉及不同利益主體、不同利益訴求,如何在復(fù)雜深刻的利益關(guān)系中找出改革最大公約數(shù)和最佳平衡點(diǎn),這是“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革必須解決的首要問(wèn)題。在改革啟動(dòng)之初,三明市就明確政府作為元治理主體的核心作用,將黨委、政府確定為領(lǐng)導(dǎo)和推進(jìn)醫(yī)改的第一責(zé)任人,把醫(yī)改放在黨委、政府工作的重要位置,將其納入全面深化改革體系。同時(shí),整合政府部門與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)相關(guān)的職能,成立深化醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組,明確政府辦醫(yī)責(zé)任與監(jiān)管責(zé)任。

由此可見(jiàn),“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)走向健康治理,關(guān)鍵是要堅(jiān)持以政府為主導(dǎo),樹(shù)立政府元治理主體權(quán)威。一方面,健康事業(yè)蘊(yùn)含公共性、普惠性,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有準(zhǔn)公共物品的屬性,而政府作為公共利益的代表人,需要承擔(dān)起保護(hù)人民健康的責(zé)任,強(qiáng)化其在公立醫(yī)院建設(shè)、公共衛(wèi)生服務(wù)、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置系統(tǒng)建設(shè)等方面的投入責(zé)任,始終堅(jiān)持醫(yī)改公益性方向,把人民健康放在首位。另一方面,在強(qiáng)化跨部門合作治理基礎(chǔ)上,要厘清、細(xì)化各職能部門的權(quán)力與責(zé)任邊界,確保政策聯(lián)動(dòng)、部門協(xié)同,兩者同向發(fā)力。

2.堅(jiān)持以健康治理為導(dǎo)向的目標(biāo)轉(zhuǎn)型,推動(dòng)“三醫(yī)”實(shí)現(xiàn)統(tǒng)合型聯(lián)動(dòng)

醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥關(guān)乎健康福祉,成為新時(shí)代健康治理的重要領(lǐng)域。在以健康治理為目標(biāo)指引下,醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療在改革過(guò)程中走向統(tǒng)合型聯(lián)動(dòng),不斷生成健康治理效能。

從藥物招采走向健康適宜的藥品體制改革,實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)”內(nèi)部互律與要素整合。醫(yī)藥流通領(lǐng)域由于藥品監(jiān)管機(jī)制和價(jià)格談判機(jī)制的不完善、不透明,在巨額存量利益面前極易衍生腐敗問(wèn)題。三明市不斷完善全國(guó)性跨區(qū)域聯(lián)采機(jī)制,推動(dòng)三明采購(gòu)聯(lián)盟擴(kuò)容擴(kuò)圍,通過(guò)“兩票制”“招采合一”和聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)等方式,提高藥品市場(chǎng)以及價(jià)格談判機(jī)制的透明度,實(shí)現(xiàn)“降藥價(jià)、提效率、惠民生”。實(shí)現(xiàn)藥品質(zhì)量?jī)?yōu)化與成本降低是撬動(dòng)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)齒輪嚙合的起點(diǎn),在此基礎(chǔ)上還需要通過(guò)加強(qiáng)資金與人才投入,結(jié)合發(fā)揮中西醫(yī)特色與優(yōu)勢(shì),促進(jìn)健康適宜的藥品研發(fā)創(chuàng)新。最終,隨著藥品質(zhì)量?jī)?yōu)化與成本降低,疾病有藥可治、患者有藥可用的大醫(yī)藥的聯(lián)動(dòng)成型,醫(yī)療和醫(yī)保也回歸于患者的健康需求,“三醫(yī)”內(nèi)部的互律關(guān)系逐漸催生出要素整合型聯(lián)動(dòng)。

從費(fèi)用管理走向醫(yī)保治理的醫(yī)保體制改革,實(shí)現(xiàn)了“三醫(yī)”之間互嵌與結(jié)構(gòu)優(yōu)化。醫(yī)保作為“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)的紐帶、杠桿與調(diào)控閥[36],通過(guò)談判機(jī)制、支付機(jī)制、激勵(lì)約束機(jī)制等為“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)貢獻(xiàn)結(jié)構(gòu)性動(dòng)力來(lái)源。三明市通過(guò)實(shí)施“三保合一”、“招采合一”、醫(yī)保“雙打包”支付機(jī)制、普通門診統(tǒng)籌等舉措,吸納更多優(yōu)質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入醫(yī)保支付體系,優(yōu)化了醫(yī)保基金的支付方式,使病后報(bào)銷和病前預(yù)防趨于平衡,此外,還推動(dòng)了醫(yī)保藥品目錄優(yōu)化更新,并借助醫(yī)?；鸾Y(jié)余部分打包支付給醫(yī)院的制度設(shè)計(jì)激勵(lì)約束醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為,在客觀上形成了以待遇倒逼和支付激勵(lì)的行為治理效應(yīng)。從“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)走向健康治理需要以醫(yī)保治理為杠桿紐帶,通過(guò)制度設(shè)計(jì)、標(biāo)準(zhǔn)制定,推動(dòng)“醫(yī)保-醫(yī)療-醫(yī)藥”的互動(dòng)關(guān)系,為發(fā)揮健康保障功效的目標(biāo)而不斷優(yōu)化健康資源的配置效率。最終,隨著醫(yī)?？刭M(fèi)與健康風(fēng)險(xiǎn)分散功能的發(fā)揮,“三醫(yī)”之間相互嵌入的結(jié)構(gòu)優(yōu)化型聯(lián)動(dòng)逐漸成形。

從疾病治療走向健康管理的衛(wèi)生體制改革,實(shí)現(xiàn)了“三醫(yī)”之外互融與功能共創(chuàng)。健康治理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)需要“三醫(yī)”要素與結(jié)構(gòu)的互律互嵌,但最為根本的是動(dòng)能向勢(shì)能的轉(zhuǎn)化,即健康服務(wù)效能的提升。三明市結(jié)合地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技能、崗位差異、服務(wù)內(nèi)容、實(shí)際工作量、患者滿意度等不斷完善醫(yī)院薪酬制度[41],調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性,提高服務(wù)質(zhì)量。以此為基礎(chǔ),通過(guò)強(qiáng)化分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制推動(dòng)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè),引導(dǎo)醫(yī)療資源下沉,構(gòu)建區(qū)域一體化的健康管護(hù)網(wǎng)絡(luò)。最終,醫(yī)療服務(wù)聚焦城鄉(xiāng)居民的健康管理,圍繞人群健康績(jī)效提高,“三醫(yī)”之外的醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)主體通過(guò)社會(huì)化管理、法律法規(guī)等途徑開(kāi)展資源共享與協(xié)同治理,“三醫(yī)”之外各類要素協(xié)同互融,健康治理的功能共創(chuàng)型聯(lián)動(dòng)由此形成。

3.堅(jiān)持法治、數(shù)治、群治協(xié)同的行動(dòng)策略,促進(jìn)健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展

健康治理絕不是一個(gè)單兵突進(jìn)的過(guò)程,需要“三醫(yī)”系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)與法治、數(shù)治、群治等子系統(tǒng)全方位協(xié)同融合,促進(jìn)健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。首先,三明市依據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生治理領(lǐng)域法律法規(guī),通過(guò)政策聯(lián)動(dòng),加強(qiáng)衛(wèi)健、醫(yī)保、藥監(jiān)、市場(chǎng)監(jiān)管、公安、審計(jì)等部門聯(lián)動(dòng),規(guī)范醫(yī)藥與醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng),嚴(yán)厲打擊欺詐騙取醫(yī)?；稹⑦^(guò)度治療、藥品價(jià)格壟斷、制售假劣藥品等違法犯罪行為。其次,三明市高度重視衛(wèi)生信息化建設(shè),打造集“健康檔案”“健康服務(wù)”“健康資訊”三位一體的數(shù)字化健康醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,提升健康醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量。再次,匯聚社會(huì)協(xié)同力量,鼓勵(lì)社會(huì)資本興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、健康服務(wù)產(chǎn)業(yè),從而豐富醫(yī)療服務(wù)方式,加強(qiáng)與醫(yī)學(xué)院校、醫(yī)院以及專門培訓(xùn)機(jī)構(gòu)合作,強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生人才的培養(yǎng),助力醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力與水平的提升,實(shí)現(xiàn)高校、科研院所與醫(yī)改治理的協(xié)同發(fā)展。最終,通過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)系統(tǒng)的協(xié)同融合,“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)超越內(nèi)部要素結(jié)構(gòu)的互律互嵌機(jī)制,形成健康治理網(wǎng)絡(luò),進(jìn)而實(shí)現(xiàn)全民健康水平提升的治理目標(biāo)。

(二)理論貢獻(xiàn)

第一,本文通過(guò)構(gòu)建基于“要素-結(jié)構(gòu)-功能”的健康治理框架,揭示了健康治理體系構(gòu)建的過(guò)程邏輯。首先,已有研究為實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)、構(gòu)建健康治理體系,以及滿足公眾的差異化需求,提供了協(xié)同治理邏輯、“基本-補(bǔ)充”邏輯、“共識(shí)-互動(dòng)”邏輯、系統(tǒng)工程邏輯等多種實(shí)踐模式[42-45],卻鮮有考察醫(yī)療衛(wèi)生體系改革期間內(nèi)健康治理的體系構(gòu)建過(guò)程。為此,本文以系統(tǒng)論視角解構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生改革在醫(yī)藥、醫(yī)保和醫(yī)療三個(gè)維度的行動(dòng),明確了健康治理體系構(gòu)建的階段性路徑,強(qiáng)調(diào)健康需求與供給的動(dòng)態(tài)耦合,這對(duì)健康治理具有一定意義。其次,健康治理的推進(jìn)必然依據(jù)具體治理場(chǎng)景,具備內(nèi)生性與擴(kuò)散性。因此,健康治理在系統(tǒng)設(shè)計(jì)、運(yùn)行機(jī)制和實(shí)現(xiàn)路徑方面需要比其他類型治理系統(tǒng)更接近實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)知識(shí)。區(qū)別于已有研究強(qiáng)調(diào)特定制度、組織、個(gè)體等因素決定醫(yī)療衛(wèi)生改革或健康治理的關(guān)鍵要素[45-46],本文通過(guò)治理系統(tǒng)設(shè)計(jì),同時(shí)串聯(lián)起醫(yī)療衛(wèi)生改革的現(xiàn)實(shí)實(shí)踐與醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保的聯(lián)動(dòng)路徑,強(qiáng)化了健康治理理論在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革這一宏觀語(yǔ)境中的應(yīng)用。

第二,本文基于“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)產(chǎn)生健康治理成效提煉出互律、互嵌和互融機(jī)制,這既是對(duì)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)邏輯的一種補(bǔ)充,也是對(duì)基層開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生改革實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的探索。傳統(tǒng)政策邏輯下醫(yī)療衛(wèi)生改革是以內(nèi)部動(dòng)力為主,將“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)置于中央與地方行政權(quán)力劃分的多層級(jí)治理框架中,總結(jié)基層政府實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新實(shí)踐的成功經(jīng)驗(yàn),而本文所提煉的互律、互嵌和互融邏輯則強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)的演進(jìn)和次序,將健康治理同架構(gòu)于醫(yī)療衛(wèi)生體系改革之中[47],“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)不再是析出自現(xiàn)實(shí)案例的具體舉措,而是成為鏈接整個(gè)健康治理系統(tǒng)的核心基底。

(三)實(shí)踐啟示

本文為實(shí)現(xiàn)從“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)走向健康治理提供三方面實(shí)踐啟示:(1)理念重塑。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革要始終堅(jiān)持以人民健康為中心的價(jià)值理念,將醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保作為公共物品向人民群眾提供,同時(shí)明確政府及各方利益主體的權(quán)責(zé)利等關(guān)系,樹(shù)立政府元治理權(quán)威,確保健康治理行動(dòng)策略得以堅(jiān)定不移地切實(shí)履行。(2)行動(dòng)策略。“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)走向健康治理需要“三醫(yī)”互律、互嵌,“三醫(yī)”之外各類要素協(xié)同互融,三明醫(yī)改以醫(yī)藥為契機(jī),以醫(yī)保為基礎(chǔ),以醫(yī)療為統(tǒng)領(lǐng)的行動(dòng)策略在可操作性與適應(yīng)性方面具有較強(qiáng)擴(kuò)散價(jià)值,其他醫(yī)療衛(wèi)生體制改革同樣可以在治理矛盾與沖突中找到合適的切入點(diǎn),既要“重癥下猛藥”,更要綿綿用力、久久為功,探索前進(jìn)。(3)路徑參考。三明醫(yī)改健康治理的歷程以健康治理要素互律整合為開(kāi)端,進(jìn)而促進(jìn)健康治理結(jié)構(gòu)互嵌優(yōu)化,再到健康治理功能互融共創(chuàng),其呈現(xiàn)出的健康治理“要素鏈接—結(jié)構(gòu)優(yōu)化—功能共創(chuàng)”演進(jìn)路徑也為其他醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提供了參考,為推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)提供了實(shí)踐支撐。

(四)研究局限與未來(lái)展望

盡管本文對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革語(yǔ)境中“三醫(yī)”如何實(shí)現(xiàn)聯(lián)動(dòng)以及如何從“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)實(shí)現(xiàn)健康治理的機(jī)制進(jìn)行了有益的探討,但仍有一些不足之處有待未來(lái)的研究繼續(xù)完善。比如,本文在討論醫(yī)療衛(wèi)生體制改革如何實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)時(shí),將醫(yī)藥改革實(shí)現(xiàn)健康資源整合、醫(yī)保改革實(shí)現(xiàn)健康服務(wù)增效、醫(yī)療改革實(shí)現(xiàn)健康網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建看作是自然的因果關(guān)系,且更為聚焦于如何從“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)向健康治理系統(tǒng)轉(zhuǎn)變,事實(shí)上,地方改革實(shí)踐過(guò)程中醫(yī)藥、醫(yī)保和醫(yī)療改革并非一蹴而就,治理情境中一些個(gè)體特質(zhì)、當(dāng)?shù)亓?xí)慣、特有主體等都對(duì)健康治理的存在推動(dòng)作用,但為了保證研究主線的核心聚焦、清晰,本文并沒(méi)有將所有細(xì)節(jié)吸納其中,未來(lái)研究可以繼續(xù)細(xì)化不同治理情境組態(tài)下“三醫(yī)”實(shí)現(xiàn)聯(lián)動(dòng)的機(jī)制種類和路徑,以及健康治理的實(shí)現(xiàn)機(jī)制。