乳腺癌改良根治術(shù)中發(fā)生低體溫風(fēng)險列線圖預(yù)測模型的構(gòu)建

汪倩倩,王 水,嚴(yán)麗潔 （南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院麻醉手術(shù)科，江蘇 南京 210000）

隨著乳腺癌防治知識的普及，人們健康意識不斷提高，乳腺癌早期發(fā)現(xiàn)率呈逐年升高趨勢，且趨于年輕化[1]。據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌在女性癌癥中占24.2%，居首位，我國女性乳腺癌年發(fā)病例數(shù)約30.4萬例[2-3]。目前根治術(shù)是乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，可控制病情，延緩腫瘤進(jìn)展，然而手術(shù)會造成乳房缺失，破壞身體完整性，同時也會出現(xiàn)上肢活動無力、壓力性損傷和術(shù)中低體溫等并發(fā)癥，且術(shù)中低體溫發(fā)生率較高，為30%～50%[4-7]。術(shù)中低體溫是指在麻醉和手術(shù)期間體溫低于36 ℃，可引起呼吸抑制、術(shù)后寒戰(zhàn)，并影響患者術(shù)后蘇醒和凝血功能，增加切口感染風(fēng)險及延長術(shù)后住院時間[8]。因此，預(yù)防術(shù)中低體溫對于提高手術(shù)療效，確?；颊甙踩哂兄匾饬x。近年來，國內(nèi)外學(xué)者對乳腺癌患者術(shù)中發(fā)生低體溫進(jìn)行了研究[7,9]，但多聚焦術(shù)中低體溫的危險因素分析、保溫設(shè)備應(yīng)用及護(hù)理干預(yù)等方面，目前未見相關(guān)風(fēng)險預(yù)測模型的研究報道。列線圖是一種在Logistic回歸分析基礎(chǔ)上構(gòu)建的預(yù)測評分系統(tǒng)，其能夠利用數(shù)據(jù)可視化技術(shù)快速評估臨床不良事件發(fā)生風(fēng)險，近年來被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，可預(yù)測患者疾病的發(fā)生率、進(jìn)展風(fēng)險及預(yù)后等[10]?；诖?，本研究通過收集乳腺癌改良根治術(shù)患者相關(guān)臨床資料，分析乳腺癌改良根治術(shù)中發(fā)生低體溫的危險因素，并構(gòu)建預(yù)測風(fēng)險列線圖模型，旨在為臨床防預(yù)工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2020 年4 月至2023 年3 月我院收治的383 例乳腺癌改良根治術(shù)患者的臨床資料，以術(shù)中是否發(fā)生低體溫將患者分為低體溫組（n=58）和正常組（n=325）。紅外線耳溫槍測量患者進(jìn)入手術(shù)室時、實施麻醉后、手術(shù)開始時鼓膜溫度，手術(shù)開始后每隔15 min測量鼓膜溫度至手術(shù)結(jié)束，任一時間點鼓膜溫度<36 ℃視為低體溫。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批（2019LL122）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，且經(jīng)病理學(xué)檢查確診；②年齡≥18 歲；③具備手術(shù)指征，均行乳腺癌改良根治術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期女性；②臨床資料不全；③術(shù)前意識不清，無法正常溝通交流；④術(shù)前3 d 體溫>38 ℃或<35.0 ℃；⑤TNM分期>Ⅲ期；⑥合并其他惡性腫瘤。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 通過醫(yī)院病歷系統(tǒng)收集患者年齡、BMI（18.5~23.9 kg/m2為正常）、合并癥（糖尿病、甲狀腺功能減退、高血壓）、術(shù)前禁食時間、麻醉方式、術(shù)前基礎(chǔ)體溫（術(shù)前在等待區(qū)腋下溫度36~37 ℃為正常）、術(shù)前心率、術(shù)中室溫、手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、術(shù)中沖洗量、術(shù)中使用保溫毯、術(shù)前貧血、術(shù)前營養(yǎng)不良等資料。

1.2.2 質(zhì)量控制 統(tǒng)一培訓(xùn)參與研究的調(diào)查員，保證研究的一致性，并要求其熟練掌握電子病歷系統(tǒng)使用方法和調(diào)查表填寫方法。手術(shù)室溫度通過手術(shù)室溫濕度控制系統(tǒng)獲取，患者一般資料通過電子病歷系統(tǒng)獲取。在手術(shù)結(jié)束時完成每一份調(diào)查表，由專人保管并抽取其中15%患者數(shù)據(jù)進(jìn)行復(fù)核。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Logistic回歸分析篩選影響因素。采用R 4.3.0 軟件制作列線圖，以Bootstrap法（重復(fù)抽樣1 000次）進(jìn)行內(nèi)部驗證，計算一致性指數(shù)（C-index），采用Hosmer-Lemeshow（H-L）擬合優(yōu)度檢驗評價擬合程度；繪制校準(zhǔn)曲線評估預(yù)測效能；采用受試者工作特征曲線分析預(yù)測價值，計算曲線下面積（area under the curve，AUC）；繪制決策曲線評價臨床有效性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

2 組患者年齡、BMI、術(shù)前禁食時間、合并糖尿病、麻醉方式、術(shù)前心率、合并高血壓、術(shù)中沖洗量、術(shù)中使用保溫毯、術(shù)前貧血、術(shù)前營養(yǎng)不良等資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而2 組患者甲狀腺功能減退、術(shù)前基礎(chǔ)體溫、術(shù)中室溫、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、麻醉時間、術(shù)中輸液量等資料比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 患者臨床資料比較[例（%）]

2.2 Logistic回歸分析

以甲狀腺功能減退、術(shù)前基礎(chǔ)體溫、術(shù)中室溫、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、麻醉時間、術(shù)中輸液量為自變量，以術(shù)中是否發(fā)生低體溫為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，甲狀腺功能減退、術(shù)前基礎(chǔ)體溫異常、術(shù)中室溫<23 ℃、手術(shù)時間>2 h、麻醉時間>3 h、術(shù)中輸液量>1 500 mL 是乳腺癌改良根治術(shù)中發(fā)生低體溫的獨立危險因素（P<0.05），見表2~3。

表2 變量賦值表

表3 術(shù)中發(fā)生低體溫的危險因素分析

2.3 列線圖模型的建立、評價和驗證

2.3.1 列線圖模型的建立 將Logistic回歸分析中篩選出的6 項危險因素單獨列出并以評分的形式量化，建立乳腺癌改良根治術(shù)中發(fā)生低體溫的列線圖模型，其中術(shù)中輸液量>1 500 mL 為100 分，甲狀腺功能減退為93 分，麻醉時間>3 h 為85 分，術(shù)中室溫<23 ℃為84 分，手術(shù)時間>2 h 為79 分，術(shù)前基礎(chǔ)體溫異常75分，總分516分，見圖1。

圖1 預(yù)測乳腺癌改良根治術(shù)中發(fā)生低體溫的列線圖模型

2.3.2 列線圖模型的評價和驗證 列線圖內(nèi)部驗證結(jié)果顯示，C-index為0.834（95%CI：0.802~0.866），接近于1，說明列線圖區(qū)分度較好；校正曲線趨近于理想曲線，說明預(yù)測準(zhǔn)確性良好；H-L擬合優(yōu)度檢驗結(jié)果χ2=11.854，P=0.078，說明列線圖擬合效果較好；內(nèi)部驗證的AUC為0.812（95%CI：0.784~0.840），說明列線圖的預(yù)測效能較高；決策曲線顯示，閾值概率在5%~70%時，凈獲益值較高，見圖2。

圖2 列線圖模型的評價和驗證

3 討論

人體核心溫度來源于物質(zhì)代謝過程所釋放出來的能量，主要是指人體中樞神經(jīng)、腹腔和胸腔的溫度[12]。乳腺癌患者術(shù)中發(fā)生低體溫會引發(fā)術(shù)中寒戰(zhàn)，刺激神經(jīng)系統(tǒng)釋放糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺等物質(zhì)，導(dǎo)致心動過速、心律異常、呼吸抑制等一系列并發(fā)癥，從而降低舒適度；此外，低體溫亦可降低凝血物質(zhì)活性和血小板功能，導(dǎo)致凝血功能異常，增加術(shù)中出血量，造成細(xì)胞功能受損、代謝紊亂，延緩傷口愈合，增加手術(shù)切口感染風(fēng)險，延長住院時間，從而影響手術(shù)治療效果[7,13]。Motamed 等[14]研究發(fā)現(xiàn)，2015 年至2019 年乳腺癌術(shù)中低體溫的平均發(fā)生率為21%；Chishom 等[15]發(fā)現(xiàn)，在乳房重建手術(shù)中患者低體溫發(fā)生率為35.7%。本研究乳腺癌改良根治術(shù)中低體溫發(fā)生率為15.14%(58/383)，低于上述文獻(xiàn)報道，可能與地域、醫(yī)院等級、疾病狀況、治療內(nèi)容、樣本量抽樣方式等不同有關(guān)。因此，臨床迫切需要一種可靠的預(yù)測模型對相關(guān)風(fēng)險進(jìn)行早期定量評估，實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防的目的。

本研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺功能減退、術(shù)前基礎(chǔ)體溫異常、術(shù)中室溫<23 ℃、手術(shù)時間>2 h、麻醉時間>3 h、術(shù)中輸液量>1 500 mL 是乳腺癌改良根治術(shù)中發(fā)生低體溫的獨立危險因素。人體能量代謝與甲狀腺功能密切相關(guān)，甲狀腺功能可影響機體產(chǎn)熱與散熱過程，而發(fā)生低體溫是因自身產(chǎn)熱和散熱失衡所致[16]。故而患者應(yīng)盡早接受主動保溫，如控制室溫、輸液加溫、增加蓋被和使用保溫毯等，以防止低體溫的發(fā)生。方敏等[17]研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)開始時基礎(chǔ)體溫低是術(shù)中發(fā)生低體溫的危險因素，這可能是麻醉后熱量再分布導(dǎo)致，麻醉藥物會擴張外周血管，抑制中樞體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)，導(dǎo)致人體核心熱量被帶至外周，使核心體溫與體表溫度的差異較大，形成熱量再分布。人體與環(huán)境時刻進(jìn)行熱量交換，人體主要通過蒸發(fā)、對流、傳導(dǎo)和輻射等方式散熱，手術(shù)室溫度較低會增加乳腺癌患者體表溫度與環(huán)境之間的輻射及對流，使外周血管擴張，導(dǎo)致機體散熱量超過產(chǎn)熱量，從而導(dǎo)致核心體溫降低[18]。因此，術(shù)前應(yīng)避免手術(shù)室溫度過低，縮小患者體溫與環(huán)境溫度的差異，減少熱量損失。手術(shù)時間越長，則軀體暴露時間越長，長時間、大面積散熱會影響機體代謝；同時，皮膚消毒、臟器熱蒸發(fā)和空氣對流等均會進(jìn)一步加快機體溫度散失，導(dǎo)致體溫下降[19]。本研究中麻醉時間>3 h是乳腺癌改良根治術(shù)中發(fā)生低體溫的危險因素，與普鷹等[8]的研究結(jié)論一致。研究表明，麻醉藥物會削弱機體自主神經(jīng)系統(tǒng)對體溫的調(diào)節(jié)能力，導(dǎo)致人體溫覺反應(yīng)閾值升高和冷覺反應(yīng)閾值降低，進(jìn)而影響循環(huán)和代謝功能[20]。麻醉后人體無法根據(jù)所處環(huán)境調(diào)節(jié)體溫，使核心熱量轉(zhuǎn)移至外周，且長時間處于麻醉狀態(tài)也會增加額外的機體熱量消耗，引發(fā)低體溫。龍漢秋等[21]研究發(fā)現(xiàn)，靜脈總?cè)肓?1 500 mL，則發(fā)生低體溫的風(fēng)險提升1.556倍。術(shù)中靜脈輸注藥物或血液制品時，人體通常處于低溫對流環(huán)境中，會產(chǎn)生“冷稀釋”效應(yīng)，核心體溫降低，機體散熱增加，同時引起發(fā)冷、寒戰(zhàn)等不適癥狀[22]。

列線圖是一種用于評估患者疾病預(yù)后變化情況的可視化數(shù)學(xué)模型，相較于傳統(tǒng)的回歸方程模型，其可以根據(jù)患者的個體情況，準(zhǔn)確地預(yù)測疾病演變的可能性，有助于臨床決策[23]。本研究構(gòu)建的列線圖模型將繁瑣的變量數(shù)據(jù)信息直觀地展現(xiàn)在一個二維平面上，且具備定量化術(shù)后低體溫發(fā)生風(fēng)險的能力，使用者可通過對列線圖中的評分軸作垂直線以獲取單項變量賦分值，再利用總分值點對風(fēng)險軸作垂直線以獲取預(yù)測風(fēng)險值，具有較強的臨床實操性[24]。此外，為了避免列線圖模型過度擬合，增強實用性，本研究對列線圖進(jìn)行了驗證，結(jié)果顯示，列線圖區(qū)分度較好（C-index為0.834），擬合效果較好（χ2=11.854，P=0.078），校正曲線趨近于理想曲線，預(yù)測效能較高（AUC=0.812），閾值概率在5%~70%時，凈獲益值較高。以上結(jié)果均說明本研究建立的列線圖預(yù)測效能良好，臨床實用價值高，有助于臨床提前干預(yù)，從而提高患者整體治療效果，提高醫(yī)療資源的利用率，為醫(yī)護(hù)人員減負(fù)。

綜上，本研究構(gòu)建的列線圖可準(zhǔn)確地預(yù)測乳腺癌改良根治術(shù)中低體溫發(fā)生的風(fēng)險，有助于臨床早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防，從而改善預(yù)后。本研究也存在一些不足：變量納入可能不全，期待未來引入更多的指標(biāo)進(jìn)行分析，以便進(jìn)一步豐富預(yù)測變量；為回顧性研究，病例來源于單中心，可能存在選擇偏倚；此外，未對模型進(jìn)行外部驗證。期待今后擴大樣本量，進(jìn)行更多的臨床試驗加以驗證，以獲得更準(zhǔn)確和穩(wěn)定的預(yù)測模型。